TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH TẮC RUỘT DO U TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH TẮC RUỘT DO U TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG GVHD NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN NGUYỄN THỊ HUYỀN CHI MSSV 145418004 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA Trong cuộc đời của một con người, ai ai cũng có những hoài bão, những ước mơ khát vọng lớ.
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1 Thu thập dữ kiện
Hành chính
- Họ và Tên BN: PHẠM VIẾT CHƯƠNG Giới tính: Nam
- Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
- Địa chỉ: Xuân Thới Thuận, huyện Hóc Môn, Tp.HCM.
Ngày giờ nhập viện
Bệnh nhân vào viện lúc 22 giờ 00 phút, ngày 15/10/2020 tại khoa Cấp Cứu, Bệnh viện Quận Gò Vấp.
Lý do vào viện
Đau bụng nhiều, kèm nôn ói, bụng chướng.
Chẩn đoán ban đầu
* Ban đầu tại khoa Cấp Cứu: Bán tắc ruột do khối u đại tràng
* Tại khoa Ngoại tổng quát: Tắc ruột do ung thư trực tràng/ cao huyết áp.
Bệnh sử
Ba ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy đau bụng dữ dội, khó thở nhẹ và nôn ói sau khi dự tiệc Mặc dù đã được khám và kê đơn thuốc tại phòng mạch, tình trạng không cải thiện, bụng ngày càng chướng Do đó, gia đình đã quyết định đưa bệnh nhân vào cấp cứu tại Bệnh viện Quận Gò Vấp.
Tiền sử
- Bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp 07 năm nay, có uống thuốc theo điều trị nhưng không liên tục
- Thân nhân trong gia đình – dòng họ chưa ghi nhận trường hợp nào mắc bệnh ung thư trực tràng giống bệnh nhân.
Chẩn đoán xác định
Hướng điều trị
Vào lúc 3h00 ngày 16/10/2020, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cấp cứu với phương pháp gây mê nội khí quản Bác sĩ thực hiện rạch da giữa bụng dài khoảng 13cm, cắt bỏ đoạn trực tràng có khối u và khâu kín đầu dưới của trực tràng Đầu đại tràng sigma được đưa ra ngoài qua hậu môn nhân tạo tại hố chậu trái Sau đó, bác sĩ tiến hành tạo hậu môn nhân tạo cho đại tràng sigma, hút rửa ổ bụng và khâu da đóng ổ bụng bằng chỉ Vicryl 3.0 và chỉ Nylon 4.0.
Các chỉ định của điều trị, cận lâm sàng và chăm sóc
Y lệnh điều trị về thuốc:
+ Glucose 5% 500ml x 2 TTM XXX giọt/ phút
+ Alvesin 5E 500ml x 2 TTM XXX giọt/ phút
+ Tazocin 4,5g 1 lọ TTM XXX giọt/ phút
+ Paracetamol 1g 1chai x 2 TTM LXX giọt/ phút
+ Dinh dưỡng: cháo loãng 250ml x 3/ngày
+ Thay băng vết thương ngày 1 lần và khi thấm dịch
+ Chăm sóc hậu môn nhân tạo
+ Chăm sóc sonde dạ dày
+ Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h
Tình trạng hiện tại
+ Thể trạng: Trung bình: BMI = 24.9 (Cân nặng: 68kg, Chiều cao: 1,65m)
+ Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, chóng mặt, than mệt mỏi
+ Dấu sinh hiệu: Mạch: 96 lần/ phút
- Hô hấp: Phổi trong, không ran, bệnh nhân tự thở được
- Tuần hoàn: Tim đều T1, T2 rõ, mạch nhanh 96 lần/phút
Bệnh nhân có vết mổ bụng dài 13cm với dấu hiệu thấm dịch và chân chỉ đỏ Hậu môn tạm thời ở hố chậu trái đã được xẻ miệng, niêm mạc đỏ và vùng da xung quanh cũng có dấu hiệu đỏ Mỗi ngày, phân được thải ra túi.
3 lần, số lượng 500ml, phân vàng hơi lỏng
- Tiết niệu: Có đặt sonde niệu đạo lượng nước tiểu khoảng 2000ml/ ngày, màu vàng sậm
- Thần kinh: Chưa có phát hiện bất thường
- Cơ xương khớp: Bệnh nhân ít vận động do còn đau vết mổ
- Mắt: Nhìn rõ chưa ghi nhận bất thường
- Các yếu tố liên quan:
+ Vệ sinh cá nhân: Vùng phụ cận dơ, không tự làm vệ sinh cá nhân được
+ Ngủ: Bệnh nhân ngủ chập chờn, khó ngủ, ngủ khoảng 5 giờ/ ngày
+ Tâm lý: Lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
+ Dinh dưỡng: Cháo loãng 220ml x 3 lần/ ngày qua sonde dạ dày Uống nước ít khoảng 100ml/ ngày
- Lượng nước nhập: 3010 ml (cháo + nước + dịch truyền)
- Lượng nước xuất: 3316 ml (nước tiểu + da + mồ hôi + hô hấp + phân)
Phân cấp chăm sóc
Bệnh học
A Cơ chế sinh bệnh – bệnh học:
- Ở tất cả các lọai tắc ruột người ta đều thấy những rối lọan sinh lý bệnh Mức độ nặng nhẹ của các rối lọan này phụ thuộc vào:
+ Tắc ruột do nghẽn hay do thắt , ruột đã bị họai tử hay chưa
+ Vị trí tắc: Tắc ở ruột non hay tắc ở ruột già, tắc cao hay tắc thấp
+ Thời điểm đến bệnh viện của bệnh nhân sớm hay muộn
+ Thể trạng, cơ địa của bệnh nhân và các bệnh mạn tính sẵn có
- Các rối lọan sinh lý thuốc hai lọai: Các rối lọan tại chỗ và các rối lọan toàn thân
Rối loạn tại chỗ xảy ra khi lòng ruột bị tắc nghẽn, khiến cho các chất không thể lưu thông, dẫn đến tình trạng ứ trệ và làm ruột dãn ra, trướng lên phía trên chỗ tắc Trong trường hợp tắc ruột do nghẽn, thành ruột không được cung cấp máu, và chỉ sau vài giờ, các tổn thương có thể tiến triển nhanh chóng đến hoại tử ruột.
Rối loạn toàn thân: Nôn làm cho bệnh nhân mất nước và điện giải Một người nặng
Khối lượng dịch tiêu hóa ước tính khoảng 7-8 lít, trong đó chỉ còn 100-200 ml dịch trong phân khi lưu thông ruột bình thường Khi gặp tình trạng tắc ruột, bệnh nhân có thể nôn ra ngoài, bị ứ đọng dịch trong lòng ruột, và mất nước cũng như điện giải huyết tương do thóat huyết tương vào khoang phúc mạc Vai trò của vi khuẩn trở nên rõ rệt hơn trong trường hợp tắc ruột thắt nghẽn.
Ung thư trực tràng là loại ung thư phổ biến thứ hai trong hệ tiêu hóa, chỉ sau ung thư dạ dày, chiếm 1,4% tổng số ca ung thư Bệnh phát triển chậm và thường di căn muộn; nếu được phát hiện sớm và điều trị triệt để, tỷ lệ sống sót sau 5 năm có thể đạt từ 60% đến 80%.
Phần lớn ung thư trực tràng xuất phát từ polyp, nhất là bệnh polyp gia đình
Ung thư cũng có thể xuất phát từ u lành tính, u nhú
Các bệnh nhiễm trùng của trực tràng
Chế độ ăn uống ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, trong đó việc tiêu thụ nhiều thịt và mỡ, ít chất xơ có thể dẫn đến táo bón và ứ đọng phân Sự tiếp xúc thường xuyên của niêm mạc trực tràng với các chất gây ung thư như nitrosamine, indol và scatol sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của ung thư trực tràng.
3 Bệnh tăng huyết áp: a Vai trò của hệ Renin-angiotensin Ở người, có ba loại tang huyết áp kèm theo tang tiết renin, đó là tăng huyết áp do hẹp động mạch thận Có loại tăng huyết áp kèm theo giảm tiết renin, điển hình là hội chứng cường aldosterone tiên phát (hội chứng con)
11 b Vai trò của hệ thần kinh
The catecholamine release system involves key enzymes such as tyrosine hydroxylase, L-DOPA decarboxylase, dopamine beta-hydroxylase, and phenylethanolamine N-methyltransferase Similarly, the serotonin release system also requires the participation of tyrosine hydroxylase and decarboxylase Additionally, sodium plays a crucial role in these biochemical processes.
Chế độ ăn nhiều natri, với thức ăn chứa 2% muối và nước uống có 1% muối, có thể dẫn đến tăng huyết áp Trong điều kiện bình thường, hormone và thận làm việc cùng nhau để điều chỉnh mức natri Khi có sự ứ đọng natri, hệ thống động mạch trở nên nhạy cảm hơn với angiotensin II và noradrenalin, ảnh hưởng đến vai trò của thành mạch trong cơ thể.
Khi tăng huyết áp xảy ra, tiểu động mạch sẽ dày lên, dẫn đến tình trạng hẹp và giãn, điều này có thể gây thoát huyết tương Ngược lại, sự phát triển của collagen trong tiểu động mạch có thể góp phần làm tăng huyết áp Việc sử dụng beta aminioropiomitril có thể giúp hạ huyết áp.
- Prostaglandin loại E và G của thận là những chất chống tăng huyết áp tự nhiên Thiếu những chất này sẽ có tăng huyết áp
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra tăng huyết áp, với sự xuất hiện ở nhiều động vật theo kiểu di truyền otosom và liên quan đến nhiều gen Ở những động vật này, hiện tượng hẹp tiểu động mạch xảy ra rất sớm Đặc biệt, ở con người, yếu tố di truyền về tăng huyết áp cũng được thể hiện rõ ràng.
Sách Bệnh học nội khoa tập II, Trường đại học Y Hà Nội
Sách Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, trường ĐHYD TpHCM, XB 2013
Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét
1 Đau bụng dữ dội, liên tục, cơn thưa hay dày, thường xuất hiện tự nhiên đột ngột quanh rốn và hai mạn sườn, sau đó lan khắp bụng, đau dữ dội như cắn xé, như quặn xoắn, đau theo cơ, hết cơn thấy hoàn toàn bình thường hoặc âm ỉ Bệnh nhân cố tìm tư thế giảm đau nhưng không hiệu quả
- Bệnh đột ngột cảm thấy đau bụng, đau quặn từng cơn, không tìm thấy tư thế giảm đau
Phù hợp với lâm sàng
2 Nôn là phản xạ tự vệ làm giảm áp lực trong lòng ruột, là triệu chứng thường gặp, nôn càng nhiều khi vị trí tắc càng cao
Nôn nhiều lần, không rõ số lượng
Phù hợp với lâm sàng
3 Bí trung đại tiện: trong cơn đau bụng nổi cục chướng nhẹ, sôi bụng
Bí trung đại tiện kèm theo bụng chướng
Phù hợp với lâm sàng bệnh cảnh tắc ruột
4 Bụng chướng: ít ở ruột non, chướng nhiều ở ruột già
Bệnh nhân có chướng bụng
Phù hợp với tắc ruột do ung thư trực tràng
Cận lâm sàng
Kết quả thực tế Nhận xét
RBC 4.04-6.13M/àL 2.42 M/àL Hồng cầu giảm biểu hiện của bệnh thiếu máu nhẹ
HGB 12.2-18.1 g/dl 88 g/dl Tăng do mất nước, do phẫu thuật
WBC 4.6-10.2 K/àL 18.5 K/àL Bạch cầu tăng do cú viờm nhiễm
%NEU 45 - 74 % 8.8 % Tăng do nhiễm trùng
Na + 135-145mmol/L 122 mmol/L Giảm do bệnh nhân nôn ói
Ca TP 2.2 - 2.6 mmol/L 2.8 mmol/L Bilirubin total 0.3 - 1 mg% 1.30 àmol/L
AST (GOT)
