Nghiên cứu biến đổi vận động xoắn và chỉ số chức năng thất trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân suy tim mạn tính

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

Nghiên cứu được tiến hành trên 160 đối tượng, chia làm 2 nhóm:

- Nhóm bệnh: 110 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn tính

- Nhóm chứng: 50 người bình thường có tuổi và giới tương đương nhóm bệnh

- Địa điểm: Tất cả các đối tượng đều được khám bệnh, theo dõi và điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2 1 1 1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm 110 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định suy tim theo khuyến cáo hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 [23] có các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim và EF < 40%

- Hoặc bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim và EF ≥ 40% và có: + BNP > 35 pg/ml và hoặc NT-ProBNP > 125 pg/ml

+ Ít nhất một trong các tiêu chuẩn: Phì đại thất trái và/hoặc nhĩ trái, hoặc rối loạn chức năng tâm trương

2 1 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Các bệnh nhân bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu bao gồm:

- Bệnh nhân có rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhịp chậm < 50 lần/phút, hoặc nhịp nhanh > 100 lần/phút

- Bệnh tim cấu trúc (bệnh van tim và tim bẩm sinh)

- Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý cấp tính, suy tim cấp

- Bệnh nhân đang mang thai

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có hình ảnh siêu âm không rõ nét và không phân tích được

Nghiên cứu được thực hiện trên 50 người bình thường, không mắc bệnh tim mạch hay các bệnh lý ảnh hưởng đến tim, đã được kiểm tra lâm sàng, điện tim và siêu âm tim để đảm bảo tiêu chí sức khỏe.

- Tuổi và giới tương đương nhóm bệnh

- Tiền sử không mắc bệnh tim mạch

- Điện tim, siêu âm tim bình thường

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có bệnh THA, ĐTĐ, TBMMN, bệnh mạch máu, suy thận, suy gan, thiếu máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Có hình ảnh siêu âm không rõ nét và không phân tích được

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh nhóm bệnh và nhóm chứng

- Cỡ mẫu: Nghiên cứu được thực hiện theo cách tính cỡ mẫu thuận tiện

Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đã được thông tin rõ ràng về lợi ích và rủi ro liên quan, đồng thời trải qua quy trình thăm khám tỉ mỉ theo các bước quy định.

- Khai thác tiền sử bản thân:

+ Tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh động mạch vành

+ Tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu

- Khai thác các triệu chứng cơ năng: Khó thở, mệt mỏi, đau ngực, hồi hộp trống ngực

Các đối tượng được thăm khám toàn diện bao gồm:

- Các triệu chứng suy tim: phù, tím môi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, …

- Đo chiều cao, cân nặng: cân nặng đo chính xác đến 0,5kg, chiều cao đo chính xác đến 1cm

+ Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) được tính theo công thức [75]: BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2

+ Diện tích da cơ thể được tính theo công thức Du Bois [76]:

BSA được tính bằng công thức: BSA = 0,007184 x (cân nặng)^0,425 x (chiều cao)^0,725 Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008, huyết áp nên được đo bằng máy đo huyết áp thủy ngân ở cánh tay phải, sau khi đối tượng nghiên cứu đã nghỉ ngơi 10 phút trong một phòng yên tĩnh.

- Tần số tim được ghi trong thời gian thăm dò siêu âm

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút (Six-Minute Walk Test - 6MWT) theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Mỹ năm 2002 yêu cầu người tham gia đi bộ trên đoạn đường phẳng, với khoảng cách được ghi nhận bằng mét Nghiệm pháp này không được thực hiện trên những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, nhồi máu cơ tim trong tháng đầu, suy tim mất bù, nhịp tim vượt quá 120 lần/phút, hoặc huyết áp từ 180/100 mmHg trở lên Đối với những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực ổn định, có thể sử dụng thuốc điều trị giãn vành bằng Nitrat trong quá trình thực hiện nghiệm pháp.

2 2 2 3 Thăm khám cận lâm sàng

Xét nghiệm máu sinh hóa và huyết học được thực hiện bằng cách lấy mẫu máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi bệnh nhân nhịn ăn qua đêm Giá trị xét nghiệm của bệnh nhân sẽ được so sánh với các giá trị bình thường tại phòng xét nghiệm của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, được chuẩn hóa dành riêng cho người Việt Nam.

Các thông số huyết học: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa: NT-proBNP (ng/ml), Glucose (mmol/l),

Ure (mmol/l), Creatinin mỏu (àmol/l), SGOT, SGPT (U/l), Cholesteron toàn phần (mmol/l), Triglycerid (mmol/l), HDL-C (mmol/l), LDL-C (mmol/l)

Chụp X quang tim phổi là phương pháp được áp dụng cho tất cả các đối tượng nghiên cứu Trong đó, chỉ số tim-lồng ngực được tính bằng công thức: Chỉ số tim – lồng ngực = Đường kính ngang lớn nhất của bóng tim/ Đường kính trong lớn nhất của lồng ngực.

Hình 2 1 Hình ảnh X-Quang tim phổi, cách đo chỉ số tim – ngực

(Nguồn Phạm Ngọc Hoa và cộng sự [79])

Ghi điện tim đồ bề mặt 12 chuyển đạo được thực hiện bằng máy điện tim 3 bút Nihon Kohden (Nhật Bản) trước khi tiến hành siêu âm tim, theo hướng dẫn của tác giả Trần Đỗ Trinh và cộng sự.

2 2 2 4 Qui trình siêu âm tim

Trước khi thực hiện siêu âm, bệnh nhân sẽ được giải thích rõ ràng về quy trình và đồng ý tham gia nghiên cứu Người bệnh cần nghỉ ngơi ít nhất 30 phút trước khi tiến hành siêu âm, và siêu âm chỉ được thực hiện khi nhịp tim dưới 100 lần/phút.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng máy siêu âm EPIQ 7C của hãng Phillips Hà Lan, trang bị đầu dò ma trận X5-1 với công nghệ đơn tinh thể Pure Wave, có dải tần số từ 1 đến 5 MHz Máy siêu âm cũng tích hợp hệ thống ghi điện tim đồng thời với hình ảnh siêu âm tim, mang lại kết quả chính xác và đáng tin cậy.

Hình 2 2 Máy siêu âm Phillip EPIQ 7C

 Địa điểm tiến hành : Phòng siêu âm tim của Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

 Kỹ thuật siêu âm tim :

Để thực hiện siêu âm hiệu quả, bệnh nhân nên nằm nghiêng trái với tay để cao lên phía đầu Cần mắc điện tim 3 chuyển đạo và điều chỉnh phù hợp với hình ảnh siêu âm Việc hiệu chỉnh độ sâu, tiêu cự và gain là cần thiết để đảm bảo chất lượng hình ảnh tốt nhất, đồng thời đạt tần số quét từ 60-90 ảnh/giây.

Ghi lại hình ảnh động của 4 chu kỳ tim ở các mặt cắt chuẩn, bao gồm mặt cắt dọc trục dài, mặt cắt dọc trục ngắn, cắt ngang qua thất trái tại mỏm tim và nền tim.

Sau khi ghi hình các mặt cắt chuẩn, chúng tôi tiến hành ghi hình cho phân tích 3D với bệnh nhân nằm nghiêng trái Hình ảnh 2D của mặt cắt 4 buồng tim được điều chỉnh độ sâu, độ rộng và gain, tập trung vào buồng thất trái để có hình ảnh rõ nét với đường viền nội mạc rõ ràng, không có cơ nhú và dây chằng Sau đó, chuyển sang chế độ 3D toàn bộ khối thất trái (nút Fullvolume) với tốc độ khung hình từ 18-30Hz, đảm bảo hình ảnh buồng thất vẫn rõ nét Bệnh nhân được yêu cầu hít sâu, thở ra hết và nín thở để ghi hình toàn bộ thất trái trong 4 chu kỳ tim liên tiếp.

Hình ảnh được lưu trữ dưới dạng đĩa CD hoặc ổ cứng di động để phân tích trên phần mềm TOMTEC Arena của hãng TOMTEC – Đức

* Phân tích hình ảnh siêu âm bằng phần mềm TOMTEC

Phần mềm TOMTEC Arena, thuộc sở hữu của hãng TOMTEC, chuyên về phân tích và hậu xử lý dữ liệu siêu âm tim Đây là phần mềm đầu tiên hỗ trợ hệ thống phân tích ngoại tuyến, cho phép chấp nhận dữ liệu từ nhiều nhà cung cấp khác nhau.

Hình 2 3: Phần mềm TOMTEC tại Khoa Nội tim mạch-Bệnh viện TƯQĐ 108

Sau khi tải hình ảnh siêu âm 2D và 3D lên máy tính, chúng tôi sẽ thực hiện việc đo các thông số chuẩn của siêu âm tim M-mode và 2D, cùng với các thông số liên quan khác.

Các thông số siêu âm tim được đo cho thất trái tại mặt cắt trục dài cạnh ức trái ở liên sườn IV - V, theo hướng dẫn của siêu âm 2D từ Hội siêu âm tim Hoa Kỳ Tốc độ di chuyển hình ảnh trên màn hình là 100 mm/s Kích thước tâm trương được đo tại vị trí tương ứng với điểm khởi đầu sóng R trên điện tâm đồ, trong khi kích thước tâm thu được đo tại vị trí vách liên thất với độ dày tối đa Các thông số chính trong siêu âm tim bao gồm những yếu tố này.

 Đường kính cuối tâm trương của thất trái (Dd), mm Giá trị trung bình

 Đường kính cuối tâm thu của thất trái (Ds), mm Giá trị bình thường 32,4 ± 3,7 mm

 Bề dày vách liên thất cuối tâm trương của thất trái (IVSd), mm

 Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LPWd), mm

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2020, nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện TƯQĐ 108 đã khảo sát 160 đối tượng, bao gồm 110 bệnh nhân suy tim và 50 người khỏe mạnh không mắc bệnh tim mạch.

3 1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3 1 1 Đặc điểm nhân trắc và bệnh nền kèm theo

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân trắc của hai nhóm nghiên cứu

Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI và BSA giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Tuổi trung bình của nhóm bệnh là 65,82 ± 11,77, trong khi của nhóm chứng là 65,16 ± 10,24 Độ tuổi cao nhất trong nhóm bệnh là 89 tuổi và thấp nhất là 20 tuổi; ở nhóm chứng, độ tuổi cao nhất là 88 tuổi và thấp nhất là 26 tuổi Tỷ lệ nam giới trong nhóm bệnh chiếm 66,36%, trong khi nữ giới chiếm 33,64% Tương tự, nhóm chứng có 68,0% nam giới và 32,0% nữ giới.

Thông số Nhóm suy tim

< 40 tuổi 40 - 49 tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi > 70 tuổi

Biểu đồ 3 1 Phân bố theo tuổi của nhóm suy tim

Bệnh nhân suy tim chủ yếu ở lứa tuổi trên 50 tuổi, trong đó nhiều nhất là nhóm ≥ 70 tuổi có 43,64% số bệnh nhân, nhóm 60-69 tuổi chiếm 30,91%

Bảng 3 2 Phân nhóm suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu 2016

Trong số bệnh nhân suy tim có 30 bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%), 30 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm nhẹ 40% ≤

EF ≤ 49% và 50 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm với EF< 40%

Tỷ lệ p hầ n tr ăm

Bảng 3 3 Đặc điểm tỷ lệ các bệnh nền của nhóm suy tim

Trong nhóm bệnh nhân suy tim, tỷ lệ mắc tăng huyết áp chiếm 74,5%, trong khi tỷ lệ bệnh động mạch vành là 49,1% và đái tháo đường là 33,6% Đặc biệt, trong nhóm suy tim với EF Simpson’s ≥ 50%, tỷ lệ tăng huyết áp tăng lên 90%, bệnh động mạch vành đạt 73,3% và đái tháo đường là 40,0%.

Một bệnh Hai bệnh Ba bệnh

Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ mắc (THA, ĐTĐ, ĐMV) ở nhóm suy tim EF

Nhóm suy tim EF Simpson’s ≥ 50% có tỷ lệ cao mắc kết hợp các bệnh ĐTĐ, THA, ĐMV

Bệnh nền Nhóm suy tim chung n = 110

Tăng huyết áp 82 74,5 27 90,0 Đái tháo đường 37 33,6 13 40,0

Tỷ lệ phần trăm % bệnh nền

3 1 2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm suy tim Bảng 3 4 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện của nhóm suy tim

Khi vào viện, 100% bệnh nhân gặp triệu chứng khó thở, trong khi 43,64% có triệu chứng trống ngực Các dấu hiệu thường gặp bao gồm: diện tim to (41,82%), phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính (36,36%), tĩnh mạch cổ nổi (34,54%), gan to (14,54%), phù ngoại vi (17,27%) và rales ở phổi (12,73%) Triệu chứng ho về đêm, cơn hen tim và phù phổi xuất hiện với tỷ lệ thấp.

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhịp tim nhanh ≥ 100ck/phút 22 20,0

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 40 36,36

Huyết áp tâm thu (mmHG)

Huyết áp tâm trương (mmHG) Tần số tim (ck/phút)

Biểu đồ 3 3 Đặc điểm tần số tim và huyết áp của bệnh nhân suy tim

Huyết áp và tần số tim của cả nhóm suy tim và nhóm chứng đều nằm trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, tần số tim của nhóm suy tim cao hơn so với nhóm chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3 5 Tỷ lệ suy tim theo phân độ NYHA

Nhóm suy tim chủ yếu là suy tim NYHA II và NYHA III chiếm 55,46% và 36,36% Suy tim NYHA IV chiếm tỷ lệ thấp

Phân độ NYHA Nhóm suy tim (n0) n %

Bảng 3 6 Phân độ suy tim ở các phân nhóm suy tim theo EF (Simpson’s)

Suy tim NYHA III và IV thường gặp ở nhóm bệnh nhân suy tim với phân số tống máu giảm, trong khi nhóm suy tim có EF Simpson’s ≥ 50% không ghi nhận bệnh nhân suy tim NYHA IV Đặc biệt, suy tim NYHA II chiếm tỷ lệ cao, lên tới 76,67%.

Bảng 3 7 Đặc điểm quãng đường đi bộ trong 6 phút 6WMT

Quãng đường đi bộ 6 phút của bệnh nhân suy tim thấp hơn nhiều so với nhóm chứng, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3 8 Đặc điểm quãng đường đi bộ 6 phút của các nhóm suy tim

Khi chỉ số EF giảm, quãng đường đi bộ trong 6 phút của bệnh nhân cũng giảm theo Nhóm bệnh nhân suy tim với EF ≥ 50% có quãng đường đi bộ ngắn hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt mức ý nghĩa thống kê.

Nhóm suy tim Quãng đường đi bộ 6 phút(m) p

Thông số Nhóm suy tim

3 1 3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm suy tim Bảng 3 9 Kết quả xét nghiệm máu của nhóm bệnh nhân suy tim

Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về công thức máu, lipit máu và điện giải giữa nhóm bệnh nhân suy tim và nhóm chứng Tuy nhiên, nồng độ Glucose, Creatinin, SGOT và SGPT trong máu của nhóm suy tim cao hơn đáng kể so với nhóm chứng, với ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3 10 Đặc điểm chỉ số tim – lồng ngực của nhóm bệnh nhân suy tim

Chỉ số tim – lồng ngực trung bình trên X quang của nhóm suy tim lớn hơn

Thông số Nhóm suy tim

Hemoglobin(G/L) 133,33 ± 18,16 138,68 ± 15,70 >0,05 Bạch cầu (T/L) 0,408 ± 0,073 0,421 ± 0,044 >0,05 Tiểu cầu (T/L) 256,66 ± 73,52 263,08 ± 67,71 >0,05 Glucose (mmol/l) 7,02 ± 3,09 5,39 ± 0,57 0,05 Áp lực ĐMP

Bảng 3 14 Đặc điểm siêu âm Doppler tim, Doppler mô của nhóm bệnh nhân suy tim

Thể tích nhĩ trái, vận tốc dòng hở van 3 lá, thời gian co đẳng tích và thời gian giãn đẳng tích ở nhóm suy tim đều cao hơn so với nhóm chứng Đồng thời, vận tốc sóng e’ trên siêu âm Doppler mô ở thành bên và vách liên thất trong nhóm suy tim cũng giảm so với nhóm chứng, với các giá trị lần lượt là 4,46 ± 1,24 so với 7,47 ± 1,44 và 6,25 ± 2,20 so với 11,04 ±.

Bảng 3 15 Đặc điểm siêu âm Doppler tim, Doppler mô của nhóm suy tim có EF (Simpson’s) ≥ 50% so với nhóm chứng

Thông số Nhóm suy tim

Vận tốc sóng E (cm/s) 66,33 ± 19,28 66,98±15,51 >0,05 Vận tốc sóng A (cm/s) 95,20 ± 22,79 78,68 ±19,30 0,05 Vận tốc sóng A (cm/s) 77,99 ± 28,88 78,68 ± 19,30 >0,05

Nhóm suy tim EF Simpson’s ≥ 50% có chỉ số thể tích nhĩ trái cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (32,25 ± 10,25 so với 16,71 ± 2,19; p < 0,001) và áp lực đổ đầy thất trái E/e’ cũng lớn hơn (11,94 ± 4,29 so với 7,32 ± 1,69, p < 0,05) Ngoài ra, vận tốc sóng e’ của vách và thành bên trong nhóm này thấp hơn so với nhóm chứng (4,87 ± 1,14 so với 7,47 ± 1,44 và 6,78 ± 1,69 so với 11,04 ± 1,68; p < 0,001).

Bảng 3 16 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương của nhóm suy tim

Tất cả bệnh nhân trong nhóm bệnh đều gặp phải rối loạn chức năng tâm trương, với tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương độ I cao nhất, chiếm 58,2% Tiếp theo, rối loạn chức năng tâm trương độ II chiếm 25,5%, trong khi rối loạn chức năng tâm trương độ III có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 16,4%.

Bảng 3 17 Đặc điểm thông số siêu âm 3D của đối tượng nghiên cứu

Khi thực hiện siêu âm 3D, thể tích thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương ở nhóm bệnh nhân suy tim cao hơn so với nhóm chứng Đồng thời, phân số tống máu thất trái đo bằng siêu âm 3D ở nhóm suy tim lại thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Thông số Nhóm suy tim

Rối loạn chức năng tâm trương

Nhóm suy tim (n0) n % Độ I 64 58,2 Độ II 28 25,4 Độ III 18 16,4

3 2 ĐẶC ĐIỂM VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ SỨC CĂNG THẤT TRÁI ĐO TRÊN SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ 3D CỦA NHÓM SUY TIM

3 2 1 Đặc điểm vận động xoắn thất trái ở nhóm suy tim

Bảng 3 18 Đặc điểm các thông số vận động xoắn của thất trái ở nhóm bệnh nhân suy tim

Giá trị tuyệt đối của các thông số vận động xoay của thất trái như Peak-

Kết quả nghiên cứu cho thấy các chỉ số AR (4,56 ± 2,960 so với 10,41 ± 3,060; p