SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Tổng quan về bệnh xơ cứng bì hệ thống
Xơ cứng bì, có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp với nghĩa "cứng da", là một bệnh lý đặc trưng bởi sự tiến triển của tình trạng da bị xơ cứng Hippocrates, vào khoảng thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, là người đầu tiên ghi nhận trường hợp tương tự như xơ cứng bì hệ thống, với dấu hiệu da dày lên.
Vào năm 1752, Carlo Curzio đã lần đầu tiên mô tả chi tiết về bệnh xơ cứng bì thông qua trường hợp của một nữ bệnh nhân 17 tuổi ở Naples, Italy Bệnh nhân này có biểu hiện da căng cứng quá mức trên toàn cơ thể, giống như gỗ, dẫn đến khó khăn trong việc vận động và di chuyển chân tay.
Năm 1836, Giovambattista Fantonetti lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ
"Skleroderma générale" là thuật ngữ dùng để chỉ những bệnh nhân có da tối màu và hạn chế vận động khớp do tình trạng da bị xơ cứng Thuật ngữ "Scleroderma" được Gintrac giới thiệu vào năm 1847, cùng với những tổn thương nội tạng liên quan đến bệnh này.
Trong suốt thời gian dài, bệnh XCBHT chủ yếu được nhận diện qua các tổn thương da Đến thập kỷ 20-30 của thế kỷ XX, nhiều kỹ thuật đã được phát triển để phát hiện các tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh này Năm 1941, Klemperer và Tuffanelli D đã giới thiệu khái niệm “Bệnh Collagen”, trong đó XCBHT là một bệnh tiêu biểu Robert H Goetz vào năm 1945 đã định nghĩa xơ cứng bì là một bệnh hệ thống, nhấn mạnh tính chất hệ thống và sự tiến triển của bệnh Hiện nay, XCBHT được xem là một bệnh tự miễn toàn thân, không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi sự lắng đọng collagen và các đại phân tử khác trong mô liên kết da và nhiều cơ quan nội tạng, cùng với sự tăng sinh xơ hóa nổi bật, thường ở mạch máu nhỏ và các bất thường về miễn dịch Mặc dù XCBHT không di truyền, nhưng yếu tố di truyền vẫn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh.
Năm 1948 đánh dấu sự khởi đầu của nghiên cứu bệnh chất tạo keo (Collagenose) với phát hiện kháng thể kháng nhân, trong đó Miescher và cộng sự đã chỉ ra vai trò của cơ chế miễn dịch trong bệnh XCBHT Đến năm 1954, quan niệm hiện đại về sinh bệnh học của XCBHT được hình thành, tiếp theo là những phát hiện quan trọng về kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng collagen, immunoglobulin và phản ứng miễn dịch tế bào liên quan đến bệnh này.
XCBHT là một bệnh hiếm gặp trên toàn cầu, đặc biệt ở châu Á như Ấn Độ và Trung Quốc, nhưng lại phổ biến hơn ở châu Phi Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 300.000 người, với tỷ lệ mới mắc hàng năm dao động từ 2,6 đến 28 trên một triệu dân Tại Bắc Mỹ, Úc và châu Âu, tỷ lệ hiện mắc là từ 13 đến 140 trên một triệu dân, trong khi ở Nam Carolina là 290 và ở Pháp là 158 Tại Canada, tỷ lệ mắc bệnh là 74,4 trên 100.000 phụ nữ và 13,3 trên 100.000 nam giới, với người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn và thường gặp dạng lan tỏa, dẫn đến bệnh nặng hơn so với người da trắng Hiện nay, bệnh có xu hướng gia tăng và đứng thứ hai trong nhóm bệnh chất tạo keo.
Tỷ lệ nữ/nam mắc bệnh dao động từ 3/1 đến 8/1, với trung bình là 5/1, và một số tài liệu ghi nhận tỷ lệ lên tới 9,7/1; cụ thể ở Anh là 6/1 và ở Mỹ là 8/1 Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi từ 30 đến 50, trong khi rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 16 tuổi Theo các nhà khoa học, chỉ khoảng 5% (thường dưới 10%) trường hợp mắc bệnh xảy ra ở người dưới 20 tuổi.
XCBHT là một bệnh nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ tổn thương nội tạng Thời gian sống của bệnh nhân nam và người lớn tuổi ngắn hơn so với phụ nữ và người trẻ tuổi, và tỷ lệ tử vong cũng khác nhau giữa các chủng tộc Tỷ lệ tử vong trung bình là 0,9 – 3,8/triệu dân/năm, trong khi ở Úc là 4,1 Tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt 86% và sau 10 năm là 69%, nhưng cao gấp 4,6 lần so với dân số chung Khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong vòng 5 năm nếu không được điều trị, nhưng con số này giảm xuống còn 20% nếu có điều trị Nguyên nhân tử vong chủ yếu liên quan đến bệnh lý tim mạch, tổn thương phổi và thận, trong đó ung thư phổi là phổ biến nhất Các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong bao gồm khởi phát bệnh trên 60 tuổi, giới tính nam, viêm cầu thận, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi, ung thư, thiếu máu, tốc độ máu lắng cao, tổn thương da lan tỏa, và sự hiện diện của các kháng thể như Scl-70 và U1-RNP dương tính.
Khoảng 19% ca tử vong liên quan đến xơ phổi, 14% do tăng áp động mạch phổi, và 14% nguyên nhân từ bệnh tim mạch Ngoài ra, 4% bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân từ thận, 3% do tổn thương tiêu hóa, cùng với 13% ca tử vong do nhiễm trùng, 13% do sinh đẻ, và 12% từ các bệnh lý tim mạch khác.
1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân gây bệnh XCBHT vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng các yếu tố như di truyền, nhiễm trùng và môi trường đã được chứng minh có liên quan đến tổn thương mạch máu, xơ hóa và sự kích hoạt của hệ miễn dịch, đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh bệnh học của bệnh này.
Mặc dù có yếu tố gia đình liên quan đến XCBHT, tính di truyền vẫn chưa được khẳng định Nhiều người trong một gia đình mắc bệnh hoặc có bệnh lý tự miễn khác, nhưng chưa có sự liên quan chặt chẽ giữa XCBHT và phức hợp hòa hợp mô chủ yếu Nghiên cứu trên cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỷ lệ mắc XCBHT lên tới 6%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ 0,026% trong quần thể dân cư, cho thấy vai trò quan trọng của yếu tố di truyền trong cơ chế bệnh sinh Tỷ lệ mắc bệnh trong gia đình là 1-2%, đặc biệt ở những gia đình có người mắc bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp hay lupus ban đỏ hệ thống Nghiên cứu gần đây tại Úc và Mỹ cho thấy nguy cơ mắc XCBHT ở người thân thế hệ thứ nhất là 1,4%-1,6%, so với tỷ lệ 0,026% ở Mỹ Hormon giới tính, đặc biệt là nội tiết tố nữ, có ảnh hưởng đến quá trình phát sinh bệnh, với bệnh thường gặp ở phụ nữ và nặng lên sau sinh đẻ, thai nghén, sẩy thai liên tiếp, tiền mãn kinh và rối loạn kinh nguyệt Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng giảm nội tiết tố nam có liên quan đến sinh bệnh học của XCBHT.
* Ảnh hưởng của môi trường và nhiễm trùng
Bệnh XCBHT có liên quan đến nhiều yếu tố môi trường và nghề nghiệp, đặc biệt là ở công nhân mỏ vàng, mỏ than và những người tiếp xúc với bụi silic Tần suất mắc bệnh cao hơn ở những người vừa tiêm vacxin đậu mùa, thương hàn hoặc sau khi chiếu tia X Các yếu tố nhiễm trùng như cúm và viêm phổi cũng góp phần vào sự phát triển của bệnh Nồng độ kháng thể kháng cytomegalovirus ở bệnh nhân XCBHT tương tự như ở những người mắc bệnh mạch máu do cytomegalovirus Ngoài ra, một số virus như parvovirus B19, virus viêm gan B, retroviruses, Helicobacter pylori và Chlamydia cũng có liên quan Các yếu tố khởi phát bệnh bao gồm tiếp xúc với plastic, dung môi chlorinated, thuốc trừ sâu, paraffin, cũng như một số loại thuốc như Bleomycin và pentazocine.
Sinh bệnh học của XCBHT rất phức tạp và chưa được hiểu rõ Các yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh bao gồm kích hoạt hệ miễn dịch, tổn thương mạch máu và tăng tổng hợp collagen quá mức ở ngoại bào, dẫn đến lắng đọng và thay thế cấu trúc bình thường Những biến đổi này xuất phát từ sự tương tác giữa tế bào - tế bào, tế bào - cytokine và tế bào - ngoại bào.
Tổn thương tế bào nội mô của các động mạch nhỏ và mao mạch là yếu tố sinh bệnh học quan trọng trong bệnh XCBHT Tại các tiểu động mạch, sự mất liên kết chặt chẽ giữa các tế bào dẫn đến ngưng kết tiểu cầu, tăng sinh tế bào trong lòng lớp nội mạc và xơ hóa, làm mất tính đàn hồi và gây tắc mạch Giai đoạn đầu của tổn thương bệnh thường biểu hiện bằng phù nề cơ quan đích, tiến triển đến xơ hóa Hội chứng Raynaud xuất hiện ở 95% các trường hợp, là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương vi mạch trong bệnh.
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của XCBHT
Tăng TT ngoài TB, gen, thụ thể cytokine:
Phân tử bám dính Các HLA
Yếu tố tăng trưởng, Cytokin Hiện tượng Raynaud,
Quá trình tự miễn Xơ hóa
Sinh bệnh học của XCBHT liên quan đến tắc nghẽn mạch máu ở nhiều giường mao mạch, viêm tự miễn và tiến triển xơ hóa Tổn thương mạch máu và tăng hoạt hóa là những biến đổi đầu tiên, đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT Viêm mạch có thể xảy ra ở các loại mạch lớn, vừa, nhỏ và mao mạch, dẫn đến tổn thương cho tất cả các cơ quan.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu về gia đình chỉ ra rằng nguy cơ mắc XCBHT cao hơn ở những người thân trong gia đình của bệnh nhân, đặc biệt là thế hệ thứ nhất, so với dân số chung Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ với 703 gia đình cho thấy có 11 gia đình có người mắc XCBHT.
Không khó thở hoặc khó thở do nguyên nhân khác
Siêu âm tim (vận tốc trào ngược qua van ba lá: V)
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh XCBHT trong gia đình, đặc biệt là anh chị em và người thân thế hệ thứ nhất, cao hơn so với quần thể dân cư chung, với nguy cơ tương đối (RR) lên tới 15 Mặc dù tiền sử gia đình có người mắc XCBHT là yếu tố nguy cơ lớn nhất, nguy cơ tuyệt đối vẫn ở mức thấp Một nghiên cứu lớn về cặp sinh đôi với 42 cặp, trong đó có 24 cặp sinh đôi cùng trứng, không xác nhận tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nhóm cùng trứng so với nhóm khác trứng Tuy nhiên, sự tương đồng về kháng thể kháng nhân dương tính ở các cặp sinh đôi cùng trứng đạt 90%, trong khi chỉ 40% ở các cặp khác trứng, cho thấy di truyền có ảnh hưởng đến tự miễn dịch Các nghiên cứu này khẳng định mối liên hệ giữa di truyền và bệnh tự miễn, đặc biệt là đối với XCBHT.
Các yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của XCBHT bao gồm giới tính, chủng tộc, độ tuổi, tiền sử gia đình, số lượng con trong gia đình, và các yếu tố di truyền.
Nhịp tim nhanh và nhịp tim chậm là những biến chứng nghiêm trọng liên quan đến tổn thương tim ở bệnh nhân XCBHT Theo báo cáo của Kostis, nhịp nhanh thất có thể làm tăng nguy cơ tử vong gấp hai lần, trong khi ngoại tâm thu thất thường xuyên với tần suất trên 100 nhịp co tâm thất sớm trong 24 giờ có thể làm tăng nguy cơ tử vong gấp bốn lần.
Nhịp co tâm thất sớm lên tới 1000 lần trong 24 giờ làm tăng nguy cơ tử vong gấp sáu lần Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm khoảng QTc kéo dài, biến thiên nhịp tim và khoảng PR kéo dài Để chẩn đoán nhồi máu cơ tim, cần thực hiện điện tâm đồ hoặc điện tâm đồ gắng sức, cùng với việc sử dụng holter điện tim để phát hiện và theo dõi các rối loạn nhịp quan trọng, nhằm ngăn chặn tử vong đột ngột và rối loạn dẫn truyền, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử ngất hoặc đã cấy máy tạo nhịp Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào cần cấy máy tạo nhịp do rối loạn nhịp tim nặng Tỷ lệ bệnh nhân mắc dày nhĩ, dày thất hoặc biến đổi trục điện tim do suy tim trái hoặc suy tim phải cũng đáng lưu ý.
1.2.2 Các nghiên cứu trong nước
Tổn thương tim ở bệnh nhân XCBHT rất đa dạng, bao gồm tổn thương tiên phát như bệnh cơ tim, viêm cơ tim, xơ hóa tổ chức kẽ, rối loạn dẫn truyền và bệnh màng ngoài tim Tổn thương thứ phát thường xảy ra do hậu quả của tổn thương phổi và thận, dẫn đến suy tim phải và suy tim trái do tăng huyết áp Sinh bệnh học của tổn thương tim liên quan đến nhiều yếu tố như viêm, xơ hóa và bất thường mạch máu Theo nghiên cứu, khoảng 70% bệnh nhân XCBHT gặp tổn thương tim, với 50-60% bị rối loạn dẫn truyền, 13% tử vong đột ngột do tim, 12-35% có tăng áp lực động mạch phổi, 14% mắc bệnh lý màng ngoài tim và 67% gặp loạn nhịp thất.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện Bạch Mai là Bệnh viện đa khoa Hạng đặc biệt trực thuộc Bộ
Bệnh viện Y tế, thành lập năm 1911 tại số 78, Giải Phóng, quận Đống Đa, Hà Nội, thực hiện đầy đủ các chức năng khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật mới, đào tạo, nghiên cứu khoa học và kiểm soát nhiễm khuẩn Hoạt động chuyên môn của bệnh viện ngày càng tiến bộ, nâng cao tính chuyên nghiệp để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của người dân Hà Nội và khu vực lân cận Nhiều cán bộ chuyên môn đã trở thành những chuyên gia hàng đầu trong các lĩnh vực như Chẩn đoán hình ảnh và Gây mê hồi sức.
Công tác chăm sóc bệnh nhân (NB) tại bệnh viện được triển khai đồng bộ và rộng khắp, không ngừng được cải thiện Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận khoảng 264.000 lượt khám ngoại trú và gần 16.000 bệnh nhân điều trị nội trú, thực hiện hơn 45.000 thủ thuật và phẫu thuật Bệnh viện cũng quản lý hiệu quả một số bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và viêm gan B.
Mô tả một số tổn thương tim mạch và ảnh hưởng của những tổn thương tim mạch trên người bệnh xơ cứng bì hệ thống tại Bệnh viện bạch Mai năm 2021
Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 106 người bệnh xơ cứng bì hệ thống điều trị nội trú tại Bệnh viện
Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về tuổi, giới
Nhận xét: Độ tuổi 51-60 tuổi cả nam và nữ đều có tỷ lệ cao nhất: 42,5%
Tuổi trung bình 52,5 ± 12,3 Tỷ lệ nữ/nam = 3,6/1
Biểu đồ 2.2: Thời gian mắc bệnh Nhận xét: Người bệnh mắc bệnh dưới 1 năm có tỷ lệ cao nhất: 47,2% Thời gian mắc bệnh trung bình: 4 ± 5,2 năm
Biểu đồ 2.3 cho thấy rằng người bệnh thường mắc kèm theo nhiều bệnh lý khác nhau, bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh tự miễn khác.
Bảng 2.1: Một số yếu tố nguy cơ của bệnh (n6)
TT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1 Gia đình có người mắc bệnh tự miễn 7 6,6
2 Tiếp xúc với hóa chất 17 16,1
4 Khởi phát bệnh sau mãn kinh 39 36,8
Nhận xét: Tiền sử tiếp xúc với hóa chất tương đối cao 16,1%, có người trong gia đình mắc bệnh tự miễn 6,6%, hút thuốc lá, lào 5,7%
Biểu đồ 3.4: Biểu hiện liên quan đến tổn thương tim
Nhận xét: Người bệnh bị đau ngực chiếm tỷ lệ cao 61,3%, trống ngực 29,2% và ngất 3,8%
Biểu đồ 2.5 cho thấy tỷ lệ người bệnh suy tim, trong đó 56,6% người bệnh thuộc giai đoạn II, 2,8% mắc suy tim nặng độ IV, và 14,2% không bị suy tim.
Bảng 2.2: Biểu hiện mạch, huyết áp của người bệnh
TT Nội dung Số lượng(n) Tỷ lệ %
2 Huyết áp tâm thu tăng 20 18,9
3 Huyết áp tâm trương tăng 25 23,5
Theo nghiên cứu, 33.9% bệnh nhân thể hiện triệu chứng mạch nhanh, trong khi tỷ lệ huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng lần lượt là 18.9% và 23.5%.
Bảng 2.3: Các bất thường trên điện tim (n6)
TT Biểu hiện Số lượng(n) Tỷ lệ %
1 Điện thế ngoại biên giảm 20 18,9
2 Ngoại tâm thu (nhĩ, thất) 7 6,6
4 Bloc nhĩ thất (cấp I, II, III) 3 2,8
5 Thay đổi trục điện tim (trái, phải, vô định) 25 23,6
6 Dày nhĩ, dày thất (trái, phải) 4 3,8
7 Rối loạn dẫn truyền (chậm, đến sớm) 7 6,6
Người bệnh xuất hiện nhiều biến đổi điện tâm đồ đáng chú ý, bao gồm rối loạn dẫn truyền với tỷ lệ ngoại tâm thu 6,6%, bloc nhánh 8,5% và bloc nhĩ thất 2,8% Bên cạnh đó, có sự thay đổi trục điện tim 23,6%, dày nhĩ và dày thất chiếm 3,8%, cùng với hiện tượng ST chênh 14,2%.
Biểu đồ 2.6: Các dạng tổn thương đầu chi do tổn thương mạch máu
Tổn thương đầu chi ở bệnh nhân rất đa dạng, với 100% người bệnh xuất hiện hiện tượng Raynaud Đáng chú ý, 74,5% bệnh nhân có sẹo lõm ở đầu chi, trong khi 46,2% gặp phải loét và hoại tử Đặc biệt, có tới 8,5% bệnh nhân phải cắt cụt chi do các biến chứng nghiêm trọng.
Bảng 2.4: Đánh giá áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim
TT Áp lực ĐM phổi Số lượng(n) Tỷ lệ %
1 Có tăng áp lực động mạch phổi
2 Không tăng áp lực động mạch phổi
Nhận xét: Có 26,4% người bệnh biểu hiện tăng áp động mạch phổi dựa trên siêu âm tim, 73,6% có áp lực động mạch phổi bình thường.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu trên 106 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống cho thấy độ tuổi từ 41 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,5%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi là 17,9% và trên 60 tuổi là 23,6% Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 52,5, với nữ giới chiếm 83,8% và tỷ lệ nữ/nam là 3,6/1 Tuổi chẩn đoán bệnh trung bình là 48,6 Ngoài ra, 47,2% bệnh nhân mắc bệnh dưới 1 năm, với thời gian mắc bệnh trung bình là 4 ± 5,2 năm.
XCBHT là một bệnh tự miễn phổ biến, thường xuất hiện ở người trung niên từ 40 đến 60 tuổi Chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi thiếu niên hoặc cao tuổi, với nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ 6,6% người bệnh dưới 30 tuổi, thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh là 15,5%.
Tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn ở nữ giới cao hơn nam giới từ 4-9 lần, với tỷ lệ nữ/nam dao động từ 3/1 đến 6/1, mặc dù cơ chế của sự khác biệt này vẫn chưa rõ ràng và có thể bị ảnh hưởng bởi hormone giới tính Nghiên cứu của tác giả Karassa chỉ ra rằng nam giới có nguy cơ tử vong cao hơn, trong khi tỷ lệ nhập viện ở phụ nữ cao gấp 4,5 lần so với nam giới, nhưng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở phụ nữ lại thấp hơn 25% Ngoài ra, các chỉ số như creatinine, hematocrit và creatine phosphokinase trung bình trong máu của nam giới cao hơn nữ giới, tuy nhiên, chất lượng cuộc sống của nam giới lại thấp hơn nhiều so với phụ nữ.
Mô tả một số tổn thương tim mạch trên người bệnh xơ cứng bì hệ thống
Kết quả từ biểu đồ 2.3 và bảng 2.1 cho thấy rằng có nhiều bệnh nhân mắc các bệnh phối hợp, bao gồm rối loạn lipid máu (27,1%), tăng huyết áp (9,4%), đái tháo đường (7,5%), bệnh tự miễn khác (6,6%), bệnh lý tuyến giáp (3,7%), và thói quen hút thuốc lá hoặc thuốc lào (5,7%) Ngoài ra, 6,6% bệnh nhân có người trong gia đình mắc bệnh tự miễn và 16,1% có tiếp xúc với hóa chất Đặc biệt, có 36,8% bệnh nhân mắc bệnh sau mãn kinh.
Nghiên cứu của Hettema (2008) cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân là 6%, đái tháo đường 4%, và tăng huyết áp 24% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường cao hơn có thể do cỡ mẫu lớn hơn Nghiên cứu của Santis ghi nhận tỷ lệ hút thuốc 14%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Hút thuốc lá đã được xác nhận là yếu tố ảnh hưởng đến tính mẫn cảm của bệnh viêm khớp dạng thấp Đối với bệnh xơ cứng bì, các nhà nghiên cứu không tìm thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ, nhưng có báo cáo rằng hút thuốc có thể làm tăng mức độ nặng của bệnh.
Tỷ lệ người bệnh bị rối loạn lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với Schattke (2010) với mức 7,5% Người bệnh XCBHT thường phải điều trị bằng corticoid, dẫn đến rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường và rối loạn lipid máu Đặc biệt, hầu hết người bệnh ở độ tuổi trung niên có nguy cơ mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa trước hoặc sau khi phát hiện xơ cứng bì Thêm vào đó, sự thay đổi trong chế độ sinh hoạt và việc sử dụng thuốc làm tăng nguy cơ mắc các bệnh này Tăng acid uric máu có thể liên quan đến chế độ ăn uống hoặc việc sử dụng thuốc lợi tiểu furosemide, làm giảm thải acid uric và tăng nguy cơ lắng đọng ở khớp, dẫn đến bệnh gút.
Người bệnh xơ cứng bì thường gặp phải các biểu hiện tổn thương tim mạch như đau ngực, đánh trống ngực, hồi hộp, khó thở và ngất xỉu, gây ra cảm giác mệt mỏi nghiêm trọng Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương tim bao gồm 61,3% đau ngực, 29,2% đánh trống ngực và 3,8% ngất xỉu.
Theo nghiên cứu mô học và lâm sàng, tổn thương tim ở bệnh nhân XCBHT có thể lên đến 80%, thường xuất hiện sớm và không có triệu chứng lâm sàng ban đầu Trước đây, tổn thương tim được coi là yếu tố tiên lượng xấu và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân XCBHT Do đó, việc phát hiện sớm tổn thương tim rất quan trọng để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao và thực hiện can thiệp kịp thời.
Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán như theo dõi Holter điện tim 24 giờ, việc phát hiện rối loạn nhịp tim và bất thường hệ thống dẫn truyền ở bệnh nhân XCBHT đã trở nên khả thi, cả ở những người có triệu chứng và không có triệu chứng Chụp cộng hưởng từ tim là một phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và độ tin cậy cao, giúp xác định tổn thương tim và phân tích các cơ chế gây bệnh như viêm và tổn thương vi mạch So với siêu âm tim, cộng hưởng từ cung cấp thêm hình ảnh rõ nét về viêm, xơ hóa và tưới máu cơ tim, đặc biệt trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, nơi mà giảm tưới máu ở đầu thì tâm trương dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu Là một xét nghiệm không xâm nhập, chụp cộng hưởng từ tim cho phép chẩn đoán tổn thương tim sớm hơn so với siêu âm Tuy nhiên, việc áp dụng chụp cộng hưởng từ để phát hiện tổn thương tim mạch vẫn chưa phổ biến ở Việt Nam Đau ngực là triệu chứng thường gặp, có thể do nhiều nguyên nhân như bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim, hoặc thậm chí do vấn đề tiêu hóa Ngất là triệu chứng ít gặp hơn, có thể liên quan đến rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim hoặc hạ huyết áp.
Khó thở là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân XCBHT, thường liên quan đến tổn thương ở tim, phổi và hệ thống cơ xương Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy tim ở các mức độ khác nhau: độ I chiếm 14,2%, độ II 56,5%, độ III 12,2%, độ IV 2,8%, trong khi 14,2% bệnh nhân không gặp khó thở Các nghiên cứu khác như của Chung (2014) ghi nhận tỷ lệ suy tim độ I là 18,8%, độ II 37,5%, độ III 38,3%, độ IV 5,5%, và nghiên cứu của Chow (2008) cho thấy tỷ lệ suy tim độ I là 4%.
Theo nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả quốc tế, 26% bệnh nhân bị suy tim độ II và 70% ở độ III, trong khi không có trường hợp nào ở độ IV Hầu hết bệnh nhân gặp phải hạn chế vận động thể lực từ nhẹ đến vừa, cảm thấy khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng khi vận động thường xuyên gặp tình trạng mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Kết quả nghiên cứu cho thấy 33,9% người bệnh có mạch nhanh, trong khi tỷ lệ huyết áp tâm thu và tâm trương tăng lần lượt là 18,9% và 23,5% Những biểu hiện này cho thấy tình trạng mạch nhanh và huyết áp tăng là dấu hiệu điển hình của tổn thương tim mạch Đặc biệt, tỷ lệ người bệnh bị tăng huyết áp, thừa cân và béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế, có thể do yếu tố cơ địa và thói quen sinh hoạt Nhịp tim nhanh có thể là biến chứng nghiêm trọng của tổn thương tim ở người bệnh XCBHT.
Tổn thương vi mạch máu thường gặp ở bệnh nhân XCBHT, trong khi xơ vữa động mạch lớn và tổn thương mạch vành không có sự gia tăng so với những người cùng tuổi và giới tính Theo báo cáo của Kostis, nhịp nhanh thất làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong, trong khi ngoại tâm thu thất với tần suất trên 100 nhịp co tâm thất sớm trong 24 giờ có nguy cơ tử vong tăng gấp bốn lần, và trên 1000 nhịp co tâm thất sớm trong 24 giờ thì nguy cơ tử vong tăng gấp sáu lần Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến nhịp tim nhanh bao gồm khoảng QTc kéo dài, biến thiên nhịp tim và khoảng.
Để chẩn đoán nhồi máu cơ tim và theo dõi các rối loạn nhịp quan trọng, cần thực hiện điện tâm đồ và điện tâm đồ gắng sức, cùng với holter điện tim nhằm ngăn ngừa tử vong đột ngột Nghiên cứu cho thấy không có bệnh nhân nào cần cấy máy tạo nhịp do rối loạn nhịp nặng, tuy nhiên có tỷ lệ bệnh nhân bị dày nhĩ, dày thất (3,8%) và biến đổi trục điện tim (23,6%) do suy tim trái hoặc suy tim phải Ngoài ra, ST chênh có thể là dấu hiệu của thiếu máu cơ tim do tăng huyết áp hoặc tình trạng thiếu máu toàn thân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đường kính tâm nhĩ và tâm thất của bệnh nhân XCBHT cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê so với giá trị bình thường, tuy nhiên các chỉ số này nhỏ hơn so với các nghiên cứu ở nước ngoài, có thể do thể trạng của người Việt Nam nhỏ hơn Hầu hết bệnh nhân bị dày và giãn tâm thất, chủ yếu là dày thất trái, có thể là hệ quả của tăng huyết áp và suy tim Một nghiên cứu khác trên 54 bệnh nhân cho thấy 69% có bất thường trên siêu âm tim, thường gặp là tăng áp lực tâm thu thất phải, tràn dịch màng ngoài tim, tăng kích thước thất phải và giãn tâm nhĩ trái.
Hội chứng Raynaud là tình trạng co thắt mạch máu ngoại vi do lạnh hoặc căng thẳng, dẫn đến giảm lưu lượng máu đến mô và tế bào Những bệnh nhân mắc bệnh liên quan đến mô liên kết thường gặp tổn thương xơ cứng và sẹo trên da, làm cản trở dòng máu nuôi dưỡng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân biểu hiện hội chứng Raynaud, trong đó 74,5% có sẹo lõm ở đầu chi, 46,2% gặp phải loét và hoại tử đầu chi, và 8,5% đã phải cắt cụt chi Kết quả siêu âm tim cho thấy 73,6% bệnh nhân không có tăng áp lực động mạch phổi, trong khi 26,4% có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi.
Một số ưu điểm và tồn tại trong công tác chăm sóc người bệnh XCBHT điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai
* Về phía Bệnh viện và công tác điều dưỡng:
Các khoa trong bệnh viện mỗi tháng có ít nhất 1 buổi tổ chức tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho NB điều trị nội trú
Nhân viên y tế thường xuyên nâng cao kiến thức qua các khóa tập huấn ngắn hạn và hội thảo trong và ngoài nước Mọi bệnh nhân khi đến khám hoặc điều trị nội trú đều được thực hiện các xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng và điện tim nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát.
Giám sát quá trình điều trị và tái khám cho bệnh nhân là rất quan trọng để phát hiện sớm tiến triển và biến chứng của bệnh Mỗi bệnh nhân đều có bộ hồ sơ bệnh án được theo dõi lâu dài, cùng với sổ tự theo dõi tại nhà Khi đến khám bệnh hoặc ra viện, bác sĩ sẽ ghi nhận xét đầy đủ và chỉ định vào bệnh án cũng như sổ theo dõi của bệnh nhân.
Bệnh viện được trang bị các thiết bị y tế hiện đại và phương tiện tối ưu, nhằm đảm bảo hiệu quả trong việc khám bệnh, điều trị và theo dõi tiến triển của bệnh nhân.
Bác sỹ, Điều dưỡng tận tình hướng dẫn người bệnh và người nhà trong suốt quá trình khám và điều trị
Trong những năm qua, Bệnh viện Bạch Mai đã nỗ lực nâng cao chất lượng dịch vụ theo quyết định 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ Y Tế, với mục tiêu chính là cải thiện sự hài lòng của người bệnh Dưới sự chỉ đạo của Ban Giám đốc, Phòng điều dưỡng được thành lập năm 2012, hoạt động độc lập và là đầu mối triển khai các hoạt động chăm sóc người bệnh Thêm vào đó, thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 đã cung cấp hướng dẫn cụ thể cho công tác điều dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh tại bệnh viện.
Bệnh viện đã thiết lập quy định chi tiết về phân cấp chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân, dựa trên thông tư 07/2011/TT-BYT ban hành ngày 26/1/2011, hướng dẫn công tác điều dưỡng trong việc chăm sóc người bệnh tại bệnh viện.
Bệnh viện đã phát hành tài liệu hướng dẫn tư vấn giáo dục sức khỏe dành cho bệnh nhân, đặc biệt là những người mắc bệnh XCBHT Tài liệu này cung cấp thông tin đáng tin cậy cho đội ngũ điều dưỡng, hỗ trợ họ trong việc tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện.
Bệnh viện hiện đại sở hữu cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế tiên tiến, đáp ứng tốt nhu cầu khám và điều trị của người bệnh Đội ngũ điều dưỡng trẻ tuổi, nhiệt huyết và không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn Thêm vào đó, Chi hội điều dưỡng bệnh viện, thuộc Hội điều dưỡng Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi về địa lý và cơ hội tham gia các buổi tập huấn cập nhật kiến thức mới, phù hợp với công tác điều dưỡng.
- Các quy trình chăm sóc người bệnh được thực hiện đúng
- Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc, việc theo dõi dùng thuốc được thực hiện thường xuyên, liên tục
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh được thực hiện thường xuyên
* Về phía người bệnh và gia đình người bệnh
Người bệnh khám bệnh theo đúng lịch hẹn, uống thuốc đầy đủ theo đơn, ăn theo chế độ ăn bệnh lý đã được cán bộ y tế hướng dẫn
- Người bệnh đến khám và điều trị nội trú đa số đều có bảo hiểm y tế
Qua tư vấn, GDSK giúp người bệnh và gia đình nhận thức rõ về việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý, cũng như tầm quan trọng của chế độ ăn uống và tập luyện khoa học phù hợp với tình trạng sức khỏe Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc phối hợp giữa người bệnh và nhân viên y tế trong quá trình khám và điều trị tại bệnh viện.
- Thời gian chờ đợi của người bệnh trong các bước của qui trình khám bệnh tại bệnh viện còn mất nhiều thời gian
- Thủ tục hành chính còn rườm rà, gây khó khăn cho người bệnh
Thời gian hoàn thiện hồ sơ và số lượng thủ tục hành chính quá nhiều khiến điều dưỡng ít có cơ hội tiếp xúc với bệnh nhân Điều này dẫn đến việc giao tiếp giữa điều dưỡng và bệnh nhân bị hạn chế, làm giảm khả năng hiểu biết về nhu cầu của bệnh nhân Hơn nữa, công tác hướng dẫn và hỗ trợ bệnh nhân của điều dưỡng vẫn chưa đạt hiệu quả mong muốn.
Mẫu phiếu chăm sóc tại bệnh viện theo Quyết định số 4069/2001/QĐ – BYT ngày 28/9/2011 của Bộ Y tế cho thấy rằng điều dưỡng gặp khó khăn trong việc thực hiện quy trình điều dưỡng Quy trình này chỉ được thực hiện theo hai bước, dẫn đến việc người bệnh không được lập kế hoạch chăm sóc đầy đủ và hạn chế trong việc đánh giá lại kết quả chăm sóc từ phía điều dưỡng.
Công tác kiểm tra và giám sát của các cấp quản lý tại khoa chưa được chú trọng trong việc thực hiện các quy trình và quy định liên quan đến công tác điều dưỡng.
- Bệnh viện chưa cung ứng đủ máy tập thở và một số máy móc, trang thiết bị hỗ trợ phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh
- Việc nhận định chính xác và lập kế hoạch chăm sóc hợp lý cho từng người bệnh chưa được thực hiện một cách thường xuyên, liên tục
Công tác theo dõi sức khỏe người bệnh, đặc biệt là những tổn thương tim mạch như tăng huyết áp ở bệnh nhân xơ cứng bì, cần được thực hiện thường xuyên và liên tục để đảm bảo phát hiện kịp thời các vấn đề sức khỏe.
Việc lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân xơ cứng bì và tổ chức các buổi sinh hoạt chuyên môn liên quan đến công tác chăm sóc cũng như ảnh hưởng của bệnh tim mạch đối với bệnh nhân xơ cứng bì cần được thực hiện thường xuyên và liên tục.
Nhiều người bệnh chưa có kiến thức đầy đủ về mức độ nguy hiểm của bệnh xơ gan, nên còn chủ quan
Do sự khác biệt về độ tuổi, trình độ học vấn, phong tục tập quán, điều kiện kinh tế và mức độ quan tâm của gia đình, một số bệnh nhân vẫn chưa tuân thủ đầy đủ hướng dẫn của nhân viên y tế về biện pháp phòng bệnh và điều trị.
3.3.3 Nguyên nhân của hạn chế:
- Thời gian chờ đợi của người bệnh trong các bước của qui trình khám bệnh tại bệnh viện còn dài, chưa thuận tiện Các phòng thực hiện xét nghiệm,
X – quang, cận lâm sàng chưa liên hoàn, chưa tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người bệnh
- Thủ tục hành chính còn rườm ra, gây khó khăn cho người bệnh:
Hiện nay, hầu hết bệnh nhân đến khám đều sử dụng bảo hiểm y tế, và việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh giữa bệnh viện và cơ quan bảo hiểm y tế được thực hiện chặt chẽ theo quy định hiện hành Điều này đòi hỏi nhân viên y tế phải cẩn trọng và tỉ mỉ trong việc hoàn thiện hồ sơ bệnh án, dẫn đến việc thời gian hoàn thiện hồ sơ và các thủ tục hành chính trở nên quá nhiều Kết quả là thời gian tiếp xúc với bệnh nhân bị hạn chế, khiến cho việc tìm hiểu nhu cầu của họ trở nên khó khăn, và hiệu quả trong tư vấn, hướng dẫn, giúp đỡ bệnh nhân chưa đạt yêu cầu.