(LUẬN văn THẠC sĩ) kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện trung ương thái nguyên​

TỔNG QUAN

Sơ lược giải phẫu cột sống cổ

Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống, kéo dài từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1, trong đó một số tác giả xem hộp sọ là đốt sống cổ O (C0) Cột sống cổ được chia thành 2 đoạn dựa trên cấu trúc và chức năng khác nhau.

Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2)

Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7)

Đốt sống cổ có đặc điểm cấu trúc điển hình với thân đốt dẹt bề ngang, dày hơn ở phía trước Mỗi đốt sống có các mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới, cùng với cuống sống tách ra từ mặt bên thân đốt Khuyết sống trên và dưới sâu bằng nhau, mảnh sống có hình vuông, rộng và hơi cao Các mỏm gai ngắn, chia làm hai củ ở đỉnh, trong khi mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi, giúp nhận biết khi phẫu thuật Đặc trưng nhận diện đốt sống cổ là sự hiện diện của lỗ ngang ở các mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang.

1.1.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp

Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau:

Thân đốt sống (ventebrae body) hình trụ có 2 mặt: Mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh [6], [8]

Thân đốt sống từ C3 đến C6 có kích thước chiều rộng khoảng 15mm, chiều sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau là 11mm, trong khi C7 có chiều rộng 18mm và chiều sâu 15mm Những kích thước này là cơ sở để xác định chiều dài của vít trong phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trước, thường chọn vít có chiều dài từ 16mm đến 18mm.

Cung đốt sống, kết hợp với thân đốt sống, tạo thành lỗ đốt sống Cấu trúc của cung đốt sống bao gồm hai mảnh lamina và hai cuống cung Mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới ở hai bờ, khi hai đốt sống kết nối, các khuyết này hình thành lỗ gian đốt, cho phép dây thần kinh gai sống đi qua.

Lỗ đốt sống được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống, khi các đốt sống kết hợp lại tạo thành ống sống hay ống tủy Kích thước của ống sống tăng dần từ dưới lên, với mỏm gai phía trên đều nhau, ngoại trừ C7 có mỏm gai lớn và lồi Gai sống bao gồm hai phần: cuống trước và cuống sau, trong khi ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Đường kính trung bình của tủy cổ là 15mm - 16mm, rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7.

Khớp hoạt dịch được hình thành từ các ụ khớp kết nối với nhau, tạo nên diện khớp tại các đốt sống, nơi có tổ chức sụn và được bao quanh bởi dây chằng cùng màng hoạt dịch Khi nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang, hơi nghiêng xuống dưới Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối đồng đều, dao động từ 9mm đến 16mm, với giá trị trung bình là 13mm.

Khớp sụn, hay còn gọi là đĩa đệm, nằm giữa các thân đốt sống và có hình thấu kính lồi với vòng sợi sơ sụn đàn hồi Đĩa đệm bao gồm một nhân ở giữa có khả năng di chuyển trong vòng sợi tùy thuộc vào vị trí của các thân đốt sống, trong khi lớp sụn bên ngoài gắn liền với bề mặt thân đốt sống Chức năng chính của đĩa đệm là hấp thu lực dồn ép lên cột sống, đồng thời lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp giúp tạo sự vững chắc cho cột sống Đặc biệt, đĩa đệm dày ở phía trước so với phía sau, góp phần tạo nên độ ưỡn của cổ.

Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng

Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8]

Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng có tính đàn hồi cao, kết nối các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, mở rộng tới khối bên Dây chằng trên gai là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai, trong khi dây chằng liên gai nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo.

Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp

Tủy sống được bảo vệ và nuôi dưỡng bởi các màng tủy, tương tự như não Màng tủy cứng bên ngoài có cấu trúc sợi và độ bền cao, đảm nhận vai trò bảo vệ Tiếp theo là màng nhện mỏng và trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ tủy sống.

Hai lá màng não áp sát vào nhau tạo thành một khoang ảo, trong đó có khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ Màng não mềm bao phủ toàn bộ bề mặt bên ngoài và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não, dày lên xung quanh các não thất để tạo thành các tấm mạch mạc và đám rối mạch mạc Kích thước của khoang dưới nhện có sự thay đổi tùy thuộc vào vị trí Tủy cổ được giữ chặt bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa các rễ thần kinh, giúp bảo vệ tủy bằng cách giữ nó nằm giữa lớp dịch não tuỷ và hạn chế sự cử động của tủy khi cổ vận động.

Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8]

Tủy sống nhận máu từ hai nguồn chính: động mạch đốt sống và các động mạch rễ Các động mạch rễ phân nhánh từ động mạch cổ sâu, tương ứng với từng khu vực của tủy sống, và đi cùng với các thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống, phân chia thành động mạch rễ trước và rễ sau Động mạch đốt sống, là nhánh bên của động mạch dưới đòn, đi vào qua các lỗ của mỏm ngang đốt sống, thường từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6), rồi chạy dọc giữa các đốt sống trước khi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) và vào trong hộp sọ Mỗi động mạch đốt sống tách ra thành hai động mạch nhỏ hơn: động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau.

Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang

Hệ tĩnh mạch là một phần quan trọng đi kèm với động mạch, có chức năng thu thập máu từ tủy sống, các vùng xung quanh tủy và bên ngoài tủy Máu sau đó được dẫn về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống, cuối cùng đổ về tĩnh mạch Azygos.

Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp

Tổn thương tủy cổ xảy ra khi cấu trúc cơ, xương và dây chằng của cột sống không thể chịu đựng được lực chấn thương lớn, dẫn đến việc lực này tác động trực tiếp vào tủy sống Mức độ tổn thương tủy cổ phụ thuộc vào áp lực, bầm dập và tình trạng thiếu máu của các thành phần tủy sống, bao gồm thân tế bào, sợi trục và mạch máu.

Chấn thương tủy sống gây ra tam chứng gồm xuất huyết, phù nề và thiếu máu Tủy có thể bị chèn ép do các lực tác động như gập, duỗi, xoay hoặc ép dọc, cũng như do thoát vị đĩa đệm hoặc mảnh xương gãy Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương tủy là do gãy trật cột sống, nhưng cũng có trường hợp chấn thương tủy không thấy bất thường trên X-quang, lúc này cần thực hiện chụp cắt lớp vi tính Thương tổn nguyên phát của tủy phụ thuộc vào sự chèn ép từ xương, dây chằng, máu tụ hay đĩa đệm, và thời gian chèn ép càng lâu thì các biểu hiện thần kinh càng nghiêm trọng, thậm chí có thể không hồi phục.

Có nhiều phương pháp để phân loại thương tổn, trong đó phân loại theo cơ chế và hướng lực gây thương tổn mang lại giá trị thiết thực trong thực hành lâm sàng.

Cơ chế: Lực nén lên cột sống cổ bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn cột sau

Thương tổn chia làm 3 mức độ:

Cột trụ trước còn nguyên vẹn ở độ 1, không gây tổn thương đến dây chằng của cột trụ giữa và cột trụ sau Mặc dù loại này ít gây tổn thương thần kinh, nhưng nếu không được cố định kịp thời, nó có thể dẫn đến biến dạng gập góc về phía sau.

- Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau Thương tổn thần kinh không phổ biến

- Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn

Tổn thương thường gặp ở cột sống cổ bao gồm trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ Vỡ giọt lệ (Tear-Drop) xảy ra do cúi quá mức đột ngột (hyperflexion) và được coi là chấn thương nặng, liên quan đến sự tổn thương phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống Đây là loại gãy không vững do ảnh hưởng đến cả ba cột trụ của cột sống cổ.

1.2.2 Thương tổn ép thẳng trục

Lực tác động lên đỉnh sọ và trung tâm cột sống có thể gây tổn thương, dẫn đến việc làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa của cột sống Tổn thương này được phân chia thành ba mức độ khác nhau.

- Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau

- Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp dây chằng phía sau

Độ 3 của chấn thương cột sống thể hiện tình trạng vỡ vụn nghiêm trọng, với các mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau Dây chằng cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống đều bị tổn thương, dẫn đến việc ống tủy bị hẹp do thân đốt sống di lệch ra phía sau.

Theo tác giả Goldberg (2001) nghiên cứu có tất cả 235 bệnh nhân vỡ thân đốt sống chiếm 29,9% các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ [34]

- Độ 1: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ mặt trên đốt dưới

- Độ 2: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một mỏm khớp, thân đốt trượt ra trước không quá 25%

- Độ 3: Trật cả 2 mỏm khớp, trượt thân đốt sống ra trước 50%, kẹt mỏm khớp.

- Độ 4: Trượt toàn bộ thân đốt ra trước [7]

- Độ 1: Gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch / nghiêng 3/4)

- Độ 2: Gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng

Độ 3: Gẫy cung hai bên dẫn đến đứt tổ hợp dây chằng phía sau, gây trượt thân đốt sống và tổn thương thần kinh hoàn toàn.

- Độ 1: Đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt

Độ 2 của chấn thương đĩa đệm là tình trạng đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, dẫn đến việc trượt thân đốt ra sau qua ba cột trụ Việc nắn trật có thể thực hiện dễ dàng bằng cách giữ đầu trong tư thế gập cổ Trên phim X-quang, thương tổn này thường có thể bị bỏ sót.

1.2.6 Phân loại theo thuyết 3 trục của Denis (1983)

Denis (1983) đã mô tả cách phân loại thương tổn cột sống thắt lưng thành 3 cột trụ, phương pháp này cũng có thể áp dụng hiệu quả cho cột sống cổ thấp Tác giả xác định rằng tổn thương hai trong ba cột trụ sẽ được xem là mất vững Dựa trên đó, Denis phân loại tổn thương cột sống thành 4 loại: Loại I (Gãy lún), Loại II (Gãy vụn), Loại III (Gãy kiểu đai bảo hiểm) và Loại IV (Gãy trật).

- Cột trụ trước: Gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm

- Cột trụ giữa: Gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm

- Cột trụ sau: Gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua

Hình 1.3 Các cột trụ cột sống [22]

Tóm lại theo Dennis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau:

- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn

Mất vững cơ học (mất vững độ I) là tình trạng xảy ra khi có hai trong ba trục của cột sống bị tổn thương Ví dụ, khi cột sống bị gập góc hoặc uốn cong do gãy lún nặng, dẫn đến sự phá hủy hai trục trước và sau, gây ra cúi bất thường qua trục giữa còn nguyên vẹn Những tổn thương này thường đi kèm với cảm giác đau nhưng chưa ảnh hưởng đến tủy sống.

Mất vững thần kinh (mất vững độ II) thường xảy ra trong các trường hợp gãy xương nhiều mảnh, với nguy cơ tổn thương thần kinh cao do mảnh vỡ thành sau chèn ép Mặc dù ban đầu không có tổn thương thần kinh ngay sau tai nạn, nhưng bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng liệt do di lệch thứ phát sau đó.

Mất vững cơ học - thần kinh cấp độ III là tình trạng tổn thương nghiêm trọng, bao gồm gãy trật và phá hủy cả ba cột Tình trạng này thường đi kèm với các tổn thương thần kinh, trong đó các cấu trúc thần kinh có thể bị chèn ép hoặc có nguy cơ bị chèn ép.

Có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thương.

Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ

Tủy sống thường bị tổn thương do va chạm hoặc chèn ép, trong khi một số ít trường hợp là do cắt ngang hoàn toàn Chấn thương ở mức độ phân tử gây thiếu máu, dẫn đến thoái hóa mô thứ phát.

Sốc yếu tố thần kinh xảy ra do sự kết hợp giữa trương lực giao cảm và rối loạn thứ phát ở tim, dẫn đến tổn thương trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch và tiểu động mạch Những tổn thương này có thể do lực cơ học ban đầu, như va đập, chèn ép, kéo dãn hoặc rách Hệ quả là tuần hoàn ngoại vi, bao gồm mao động mạch và tĩnh mạch, bị giảm đáng kể không chỉ tại vị trí tổn thương mà còn lan rộng lên và xuống các vùng lân cận.

Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [1], [22]

Tai nạn có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, và tư thế đầu khi bị tổn thương đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ nghiêm trọng Các dấu hiệu cơ năng như đau cổ, cứng cổ, và tê hoặc dị cảm da dưới mức tổn thương cần được chú ý Kết hợp với hình ảnh tổn thương từ phim X-quang, chúng ta có thể xác định cơ chế gây thương tổn và từ đó phân loại các thương tổn theo hướng lực.

1.4.1.2 Khám lâm sàng thần kinh

- Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp

- Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại tiện không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn

- Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm

- Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủy hoàn toàn (priapisme) [29]

Nghiên cứu của Vũ Văn Cường (2014) cho thấy 80% bệnh nhân gặp rối loạn cơ tròn, chủ yếu là rối loạn chức năng cơ thắt bàng quang Trong số 20% bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn cơ thắt, có 14% bệnh nhân thuộc nhóm Frankel D vẫn có khả năng cương cứng dương vật, cho thấy tổn thương thần kinh nghiêm trọng ở những bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang lần lượt là 62,2% của Hà Kim Trung, 77,3% của Đào Văn Nhân và 78,9% của Võ Văn Sỹ.

- Khám vận động: Kết quả được cho điểm từ 0 - 5 điểm theo từng chi theo thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ

- Khám cảm giác: Xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí tổn thương, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm

Theo Trần Chiến (2015) có 33,3% bệnh nhân tăng cảm giác ngang mức tổn thương [4]

Nghiên cứu của Vũ Văn Cường (2014) cho thấy trong số 50 bệnh nhân, có 17 bệnh nhân (34%) mất hoàn toàn cảm giác dưới mức tổn thương thuộc loại Frankel A, 17 bệnh nhân (34%) giảm cảm giác còn lại chủ yếu là cảm giác nông, nóng, lạnh, sờ, và 16 bệnh nhân (32%) vẫn còn cảm giác dưới mức tổn thương thuộc loại Frankel D Những bệnh nhân này thường có tiên lượng tốt và tỷ lệ hồi phục cao.

- Dựa trên kết quả khám cảm giác và vận động, bệnh nhân sẽ được phân loại theo phân loại của Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá thiếu sót thần kinh [30]

Nghiên cứu của Vũ Văn Cường cho thấy 57,1% bệnh nhân bị tổn thương tủy hoàn toàn, với điểm vận động từ 0 đến 4, tương ứng với phân loại Frankel A - B Cụ thể, Hà Kim Trung có tỷ lệ tổn thương là 57%, trong khi Võ Văn Thành ghi nhận 67,7%.

- Trong nghiên cứu của tác giả Alessandro Ramieri (2011) nghiên cứu 33 trường hợp có 42% bệnh nhân cải thiện về thần kinh trong đó có 19% bệnh nhân phục hồi hoàn toàn [52]

Khám lâm sàng thần kinh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương tủy cổ, vì rối loạn sinh bệnh học của các loại thương tổn tủy ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động Mức độ rối loạn phụ thuộc vào mức độ chấn thương tủy và sự tiến triển của nó Trên lâm sàng, các rối loạn này thường được biểu hiện qua ba hội chứng đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu trước đây.

Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn

Hội chứng tủy cắt ngang

1.4.1.3 Hội chứng sốc tủy (choáng tủy - spine shock)

Năm 1841, Marshall đã giới thiệu thuật ngữ "sốc tủy" để mô tả hội chứng mất chức năng tạm thời Các nhà nghiên cứu như Mc Dowwallk, Koley và Goltz đã đưa ra nhiều giải thích khác nhau về cơ chế và thời gian kéo dài của sốc tủy, với đa số cho rằng tình trạng này kéo dài từ 24 đến 48 giờ Gauvrit ghi nhận rằng 90% trường hợp sốc tủy sẽ phục hồi sau 24 giờ Sốc tủy sẽ hồi phục khi các cung phản xạ thần kinh bắt đầu hoạt động trở lại, và các tác giả đều mô tả những dấu hiệu lâm sàng tương tự.

Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh

Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác

Theo tác giả Phạm Thanh Hào (2012) có 20,5% bệnh nhân có triệu chứng của sốc tủy [13]

Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang

1.4.1.4 Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn

Triệu chứng của tổn thương tủy sống rất đa dạng và phụ thuộc vào vị trí cũng như mức độ lan rộng của tổn thương Năm 1973, Guttmann đã phân loại tổn thương tủy sống thành hai loại chính.

Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến cả các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm, nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng của tủy Tình trạng này thường xảy ra khi tủy bị kéo dãn đột ngột.

Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn toàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu các hội chứng sau [1], [15], [22]

Hội chứng tủy trung tâm là một rối loạn ảnh hưởng đến cơ tròn và gây liệt vận động chủ yếu ở chi trên, thường nặng hơn so với chi dưới, với xu hướng tập trung vào hai chi trên Quá trình phục hồi chức năng thường diễn ra theo thứ tự: trước tiên là hai chi dưới, sau đó là bàng quang, và cuối cùng là hai chi trên.

Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown-Sequard) đặc trưng bởi liệt vận động ở cùng bên và giảm hoặc mất cảm giác nông ở bên đối diện, trong khi cảm giác sâu vẫn được bảo tồn Đây là loại hội chứng có khả năng phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và chức năng cơ tròn.

Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động còn cảm giác (cảm giác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy

Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giác bản thể, các chức năng khác của tủy bình thường

1.4.1.5 Hội chứng tủy cắt ngang

Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn ở thương tổn tủy cổ, trong đó giai đoạn sốc tủy là giai đoạn đầu, bệnh nhân sẽ trải qua sự giảm hoặc mất cả hai hệ thống vận động và tự động, dẫn đến mất phản xạ hành hang.

- Xuất hiện tăng phản xạ gân xương

- Tụt huyết áp kéo dài

- Trướng bụng do liệt ruột cơ năng

- Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ)

- Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy)

Triệu chứng cương cứng dương vật có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ thấp, dẫn đến liệt gần như hoàn toàn các cơ dưới cổ, đặc biệt là cơ hô hấp Tình trạng này có thể gây liệt ruột cơ năng, hạn chế hoạt động của cơ hoành, từ đó dẫn đến suy thở và nguy cơ tử vong nếu không được can thiệp kịp thời Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Đình Lợi (2014), khoảng 60% bệnh nhân gặp phải rối loạn hô hấp từ nhẹ đến nặng.

Hình 1.4 Các tổn thương tủy [22]

1.4.2 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá một kết quả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng một cách phù hợp, có hệ thống và đáng tin cậy Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng dụng đối với bệnh nhân chấn thương tủy

Năm 1969, Frankel và các cộng sự đã lần đầu tiên giới thiệu hệ thống phân loại thương tổn thần kinh ở bệnh nhân chấn thương tủy Hệ thống này được chia thành 5 mức độ từ A đến E, phản ánh mức độ tổn thương và khả năng phục hồi của bệnh nhân.

- Frankel A: Gồm các bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

- Frankel B: Gồm các bệnh nhân chỉ còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy

- Frankel C: Gồm những bệnh nhân còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém

- Frankel D: Gồm các bệnh nhân có cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường

- Frankel E: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn

Bảng phân loại này đã được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và vẫn được áp dụng để đánh giá hiện nay Hệ thống chia độ này có ưu điểm là dễ sử dụng, dựa trên chức năng vận động và cảm giác Tuy nhiên, nhược điểm chính là sự không rõ ràng giữa hai loại C và D, dẫn đến khó khăn trong việc đánh giá sự phục hồi chức năng của hai loại này.

Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp

- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)

- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)

- Hồi sức: Thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu có liệt hô hấp

- Đảm bảo huyết động ổn định: Truyền dịch, dùng vận mạch

- Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày

1.5.2 Chăm sóc sau phẫu thuật

Bệnh nhân sau phẫu thuật cần giữ ống nội khí quản trong thời gian dài hơn để đảm bảo khả năng tự thở và thông khí đầy đủ trước khi rút ống Sau khi rút ống, việc theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp của bệnh nhân là rất quan trọng.

Thuốc corticoid có thể được dùng sau vài ngày để tránh tình trạng phù tủy sau phẫu thuật

Kháng sinh sau phẫu thuật cũng được sử dụng để phòng nhiễm trùng Sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân được đeo nẹp cổ cứng trong 6 – 8 tuần

Bệnh nhân cần thực hiện các động tác xoay trở, vỗ rung và tập vận động sớm để phòng ngừa viêm phổi và loét mông Đối với những người nằm lâu và có nguy cơ liệt hô hấp, việc áp dụng chế độ vật lý trị liệu tích cực và hút đờm thường xuyên là rất quan trọng.

Bệnh nhân đặt sonde tiểu cần phải bơm rửa định kỳ và thay sonde tiểu, tập phản xạ bàng quang, để phòng viêm bàng quang và bàng quang bé [44]

1.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật

Nhiều bệnh nhân bị liệt dây thanh âm do tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược, nhưng phần lớn trường hợp chỉ là liệt tạm thời và sẽ tự hồi phục sau vài ngày.

Bệnh nhân khó thở hoặc suy hô hấp cần phải thở máy hỗ trợ

Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc nói và nuốt do hiện tượng phù nề hoặc sự chèn ép vào thực quản và vùng hầu Ngoài ra, nếu bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh nặng hơn như yếu hoặc liệt, có thể do tủy sống bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật.

Viêm phổi do bệnh nhân thở máy, mở khí quản hoặc ứ đọng do nằm lâu ngày

Nhiễm trùng tiết niệu do đặt sonde tiểu lâu ngày

Loét vị trí tỳ đè là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có liệt tủy Theo nghiên cứu của Ayako (2014), khoảng 60% bệnh nhân gặp phải tình trạng này, trong khi Hà Kim Trung (2014) chỉ ra rằng có 30.8% bệnh nhân bị loét tỳ đè.

Dò thực quản là ít gặp nhưng lại là rất nặng nề cho bệnh nhân

Theo Anastasia Tausiou gặp ở 1 bệnh nhân dò thực quản chiếm 0,9% [53] Theo Gattozzi (2018) có 5,6% bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, 2,8% bệnh nhân có tụ máu vùng cổ sau phẫu thuật [48]

Thời điểm phẫu thuật cho chấn thương cột sống cổ, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ thấp, vẫn còn nhiều tranh cãi Hầu hết các nước phát triển và các trung tâm chuyên biệt khuyến cáo nên thực hiện phẫu thuật cho những trường hợp tổn thương tủy không hoàn toàn trong giai đoạn cửa sổ (< 6 giờ) và tối đa là trước 12 giờ Đối với các trường hợp tổn thương thần kinh hoàn toàn, cần tiến hành điều trị nội khoa trước khi phẫu thuật, như liệu pháp corticoide hoặc kéo trên khung halo west, và chỉ tiến hành phẫu thuật khi bệnh nhân đã ổn định Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có tổn thương tủy hoàn toàn phẫu thuật trước 24 giờ có nguy cơ gặp các vấn đề hô hấp cao hơn so với nhóm liệt không hoàn toàn tứ chi Theo Trương Thiết Dũng (2009), việc phẫu thuật sớm, ngay trong ngày đầu tiên sau chấn thương, mang lại kết quả hồi phục thần kinh tốt hơn so với việc trì hoãn.

Nghiên cứu của Theo Gattozzi (2018) cho thấy rằng trong 36 trường hợp phẫu thuật được thực hiện trong vòng 24 – 72 giờ sau chấn thương, kết quả hồi phục thần kinh tốt hơn đáng kể so với những trường hợp phẫu thuật bị trì hoãn lâu.

Theo Lukas Grassner (2016) phẫu thuật trước 8 giờ đem lại kết quả phục hồi thần kinh tốt hơn so với trì hoãn [37]

1.5.5 Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp theo đường cổ trước

Vào năm 1942, Rogers lần đầu tiên đề xuất phương pháp phẫu thuật cột sống cổ lối sau để điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ Đến năm 1952, Bailey và Bagley đã thực hiện phẫu thuật hàn xương và làm vững cột sống cổ từ phía trước Năm 1964, Roy-Camille lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật cố định cột sống cổ lối sau bằng vít khối bên Tiếp theo, vào năm 1971, Orozeo và Llovet đã sử dụng nẹp chữ “H” và vít “AO” trong điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ kết hợp với ghép xương và nẹp cổ trước Đến năm 1980, Caspar đã áp dụng nẹp hình thang cho các trường hợp cổ trước của cột sống cổ, ghi nhận rằng trong 60 bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ liền xương đạt 99%, chỉ có 3,5% trường hợp bị lỏng vít.

Năm 1958, Smith, Robinson và Cloward đã cải tiến kỹ thuật giải ép cột sống cổ bằng cách loại bỏ thân xương vỡ và đĩa đệm, sau đó ghép xương mào chậu, tuy nhiên họ chưa áp dụng nẹp vít để làm cứng.

Vào năm 1996, Việt Nam đã triển khai phẫu thuật điều trị bệnh lý cột sống cổ, mang lại kết quả tích cực nhờ vào việc cố định trực tiếp vào thân đốt sống Phương pháp này chỉ sử dụng nẹp ngắn, giúp duy trì độ mềm dẻo của cột sống.

Nghiên cứu của Bohler và cộng sự (1980) đã tiến hành trên 26 bệnh nhân sử dụng nẹp AO theo lối trước, trong đó có 5 bệnh nhân không có biểu hiện thần kinh Các bệnh nhân được điều trị bằng ghép mào chậu hình chêm, với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm, cho thấy tỷ lệ hàn xương đạt 100%.

Nghiên cứu của Caspar và các cộng sự vào năm 1989 đã tiến hành trên 60 bệnh nhân, trong đó có 13 bệnh nhân không có biểu hiện thần kinh Những bệnh nhân này đã được phẫu thuật lối trước với ghép xương mào chậu hình chữ nhật và sử dụng nẹp vít Caspar lối trước Sau phẫu thuật, bệnh nhân được sử dụng nẹp cổ mềm trong 4 tuần.

Sau 8 tuần, tỷ lệ hàn xương đạt 100% Tuy nhiên, có một số vấn đề phát sinh: 3 trường hợp lỏng vít, 1 trường hợp khó nuốt, 1 trường hợp bị liệt dây thanh âm, 2 trường hợp không vững cột sống bị bỏ sót, 1 trường hợp nẹp sai vị trí và 1 trường hợp không vững tái phát.

Nghiên cứu của Kyung-Jin Song và Kwang-Bok Lee vào năm 2008 đã so sánh kết quả hàn xương và cố định ở 50 trường hợp, trong đó có 28 trường hợp phẫu thuật lối trước với tuổi trung bình là 42,6±15,7 và thời gian phẫu thuật trung bình là 98,93±18,73 phút Ngoài ra, nghiên cứu cũng bao gồm 22 trường hợp phẫu thuật lối sau, với tỷ lệ hàn xương thành công đạt 100%, tuy nhiên ghi nhận 3 ca lỏng vít, 2 ca khớp giả và 1 ca gãy nẹp.

Nghiên cứu của Kasimatis J năm 2009 đã xem xét 74 bệnh nhân, trong đó có 49 nam và 25 nữ, với độ tuổi trung bình là 36 Kết quả cho thấy 32 trường hợp gãy mấu khớp một bên, chủ yếu tập trung ở tầng C5C6 với 25 bệnh nhân Ngoài ra, có 4 bệnh nhân gặp phải tình trạng tụt vít, và một bệnh nhân gặp khó khăn trong việc nuốt đã phải tiến hành phẫu thuật để lấy bỏ nẹp vít.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu này bao gồm 36 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp, được điều trị phẫu thuật qua đường cổ trước tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2019.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu đã mô tả ở trên có đủ tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào nhóm nghiên cứu:

- Bệnh nhân bị CTCS cổ từ C3 - C7 có liệt tủy hoặc không liệt tủy

Khám lâm sàng kết hợp với chụp X-quang, cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ là quy trình cần thiết để chẩn đoán tổn thương mất vững Trong đó, chụp X-quang và chụp cộng hưởng từ là bắt buộc để xác định tình trạng có chèn ép tủy cổ và đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp.

Chấn thương cột sống cổ thấp được định nghĩa là tình trạng mất vững khi có ít nhất hai trong ba cột của cột sống cổ bị tổn thương, hoặc có tổn thương ở cột giữa của cột sống cổ được xác định qua hình ảnh x-quang và cắt lớp vi tính Tiêu chuẩn đánh giá này dựa theo phương pháp của Denis.

Chèn ép tủy là tình trạng được xác định qua phim chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ, trong đó có mảnh xương chèn vào ống tủy Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ cho thấy ống sống bị chèn ép do đĩa đệm, máu tụ hoặc mảnh xương vỡ, dẫn đến hẹp ống sống tủy hơn 30%.

- Được phẫu thuật theo phương pháp: Lấy đĩa đệm – ghép xương – nẹp vít cổ trước

- Không phân biệt tuổi, giới và các điều kiện xã hội

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác vào nhóm nghiên cứu

Không nên đưa những bệnh nhân có thương tổn phối hợp nặng, có nguy cơ tử vong hoặc khó đánh giá kết quả phẫu thuật vào nhóm nghiên cứu Ví dụ, những bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng với điểm Glasgow dưới 10 mà không thể khai thác triệu chứng cơ năng sẽ không được xem xét.

Chấn thương cột sống cổ thấp có thể cần phẫu thuật, nhưng khi được chỉ định muộn, bệnh nhân có nguy cơ gặp phải các biến chứng nghiêm trọng như viêm phổi, suy hô hấp và suy kiệt.

- Có bệnh lý khác ở cột sống kèm theo: Viêm tủy, ung thư cột sống, u tủy…

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

- Bệnh nhân không tái khám định kỳ sau phẫu thuật.

- Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 1/2016 – 6/2019 Địa điểm nghiên cứu tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn

Trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2016 đến 01/06/2019 tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi đã chọn mẫu 36 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.

Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Biến số và định nghĩa

- Thời gian phẫu thuật: Là khoảng thời gian từ khi phẫu thuật viên rạch da đến khi khâu xong da Đơn vị tính bằng phút

- Sau phẫu thuật: Là các biến chứng xảy ra từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi ra viện

2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1

 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi: Tuổi trung bình và tỉ lệ tuổi theo nhóm tuổi theo WHO (≤ 20;

- Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, hưu trí, trí thức, nghề nghiệp khác

- Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, nguyên nhân khác

- Tổn thương phối hợp: Chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương chi, không có tổn thương phối hợp

+ Hô hấp: tần số thở, kiểu thở, liệt hô hấp không

+ Huyết động: Mạch, Huyết áp

+ Có sốc tủy hay không

+ Liệt hô hấp + Đau, cứng cổ

+ Khám vận động: Đánh giá sức cơ theo thang điểm vận động của hội chấn thương Mỹ cho điểm từ 0 - 5 điểm Điểm Dấu hiệu

0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động

1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác

2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản của trọng lượng

3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản của trọng lượng

4/5 Vận động được chi trên khi có sức cản ngược chiều

Một số mốc cơ thể về vận động Đoạn Cơ Hoạt động tương ứng

C5 Nhị đầu, delta Dạng vai, gấp khuỷu

C6 Các cơ duỗi cổ tay Duỗi cổ tay

T1 Các cơ gấp ngón tay Nắm bàn tay

+ Khám cảm giác xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí thương tổn, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm

Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm

Giảm hoặc tăng cảm giác: 1 điểm

Hình 2.1: Sơ đồ phân vùng cảm giác [3], [9]

Dựa trên khám vận động và cảm giác, bệnh nhân được phân loại theo hệ thống Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá tổn thương thần kinh Hệ thống này, do Frankel và cộng sự phát triển vào năm 1969, chia tổn thương thần kinh thành 5 mức độ từ A đến E.

- Frankel A: Gồm các bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

- Frankel B: Gồm các bệnh nhân chỉ còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy

- Frankel C: Gồm những bệnh nhân còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém

- Frankel D: Gồm các bệnh nhân có cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường

Frankel E: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn

+ Khám phản xạ: cơ tròn (đái khó, bí đái, đái không tự chủ, táo bón hay giảm trương lực cơ thắt hậu môn)

 Rối loạn cảm giác: Mất cảm giác, giảm cảm giác, tăng cảm giác, cảm giác bình thường

 Rối loạn cơ tròn: Có, không

 Đặc điểm cận lâm sàng

Chỉ định sử dụng tư thế thẳng và nghiêng trong việc đánh giá chấn thương cổ, đặc biệt là trong các trường hợp có nghi ngờ chấn thương hoặc chấn thương sọ não kèm theo.

- Đường cong sinh lý cột sống cổ

- Đánh giá vị trí, hình thái, đường vỡ của đốt sống bị thương tổn

Gẫy lún hình chêm thân đốt sống

Gẫy vỡ nhiều mảnh thân đốt sống

Gãy trật khớp một hoặc hai bên

Chụp cắt lớp vi tính Đánh giá hình thái, đường vỡ xương, mức độ chèn ép ống tủy

- Hình ảnh vỡ thân đốt sống

Chụp cộng hưởng từ (MRI) Đánh giá hình thái tổn thương tủy sống và phần mềm quanh cột sống

- Tổn thương tủy: Phù tủy, đụng dập tủy

- Tổn thương đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm

- Máu tụ ngoài màng tủy, dưới màng tủy

2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2

- Phương pháp phẫu thuật: Lấy đĩa đệm 1 tầng hay 2 tầng

- Thời gian nằm viện: Thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi bệnh nhân ra viện

- Tai biến trong phẫu thuật: Thủng thực quản, tổn thương bó mạch cảnh, dò dịch não tủy

 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

- Đánh giá kết quả gần: Tại thời điểm khi bệnh nhân xuất viện

+ Đánh giá về lâm sàng

Cơ sở để đánh giá:

Bảng phân loại Frankel và ASIA

Bảng phân loại về vận động

Biến chứng sau phẫu thuật:

 Loét tì đè: có thể loét vùng cùng cụt, vai, mông, chẩm

 Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ chảy dịch, mủ, cấy dịch vết mổ có vi khuẩn

 Nhiễm trùng tiết niệu: có hội chứng nhiễm trùng, cấy nước tiểu có vi khuẩn

 Các biến chứng khác nếu có

+ Đánh giá lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật qua 4 mức độ theo tác giả

Tốt: Bệnh nhân có sự phục hồi về thần kinh - vận động và không có biến chứng, liền xương tốt

Khá: Bệnh nhân không có sự phục hồi về vận động nhưng có sự phục hồi về cảm giác và không có biến chứng

Trung bình: Bệnh nhân không có sự phục hồi về vận động và cảm giác so với trước phẫu thuật và không có biến chứng

Xấu: Bệnh nhân nặng lên hoặc có các biến chứng kèm theo hoặc tử vong

 Đánh giá về tiến triển thần kinh sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật

 Kết quả điều trị phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh

 Đánh giá kết quả khám lại

 Đánh giá về tiến triển thần kinh khám lại sau 3 tháng so với trước phẫu thuật

 Kết quả điều trị theo số tầng phẫu thuật

 Kết quả điều trị theo tổn thương trên xquang

 Đánh giá sự hồi phục cơ tròn

 Đánh giá về cận lâm sàng sau phẫu thuật

Chụp phim XQ cột sống cổ thẳng nghiêng sau phẫu thuật

+ Đánh giá mức độ nắn chỉnh về giải phẫu cột sống cổ thấp theo meyerding

+ Đánh giá vị trí của nẹp vít, miếng ghép

- Đánh giá kết quả xa

Với nhóm bệnh nhân hồi cứu hẹn bệnh nhân đến khám, với nhóm tiến cứu thì hẹn bệnh nhân đến khám sau 3 tháng với các tiêu chí:

Đánh giá lâm sàng tình trạng tổn thương thần kinh được thực hiện theo bảng phân loại Frankel và ASIA Sự hồi phục thần kinh của bệnh nhân được đánh giá qua 4 mức độ, nhằm xác định kết quả gần một cách chính xác.

Phục hồi rối loạn cơ tròn: Hoàn toàn, không hoàn toàn, không phục hồi + Về cận lâm sàng

Tất cả bệnh nhân khi tái khám đều được chụp X-quang để đánh giá mức độ liền xương sau phẫu thuật Theo phân độ của Bridwell, mức độ hàn gắn mảnh ghép được phân loại như sau: Độ 1 là hàn xương tốt với sự tái tạo hình xương và sự hiện diện của các bè xương; Độ 2 là mảnh ghép còn nguyên vẹn nhưng chưa tạo hình xương đầy đủ và không có dấu hiệu thấu quang ở các đầu mảnh ghép; Độ 3 là mảnh ghép còn nguyên nhưng có dấu hiệu thấu quang ở đầu mảnh ghép; Độ 4 là không hàn xương, mảnh ghép bị tiêu hủy và lún.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của 26 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp và thực hiện phẫu thuật nẹp vít cột sống cổ trước tại khoa ngoại thần kinh, bệnh viện trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ 1/1/2016 đến 30/6/2018.

Từ ngày 1/7/2018 đến 1/6/2019, nghiên cứu đã thu thập thông tin trực tiếp từ 10 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp và thực hiện phẫu thuật nẹp vít cột sống cổ theo đường cổ trước tại khoa ngoại thần kinh, bệnh viện trung ương Thái Nguyên.

Tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuật, phụ mổ, theo dõi và đánh giá kết quả trong quá trình điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Hẹn bệnh nhân tái khám sau 3 tháng hoặc thực hiện phỏng vấn qua điện thoại để đánh giá kết quả điều trị cũng như các biến chứng và di chứng sau phẫu thuật Đồng thời, cần điền thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ.

- Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic hoặc Stryker

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ

- Bộ vít chất liệu titanium gồm:

 Vít đơn hướng tự taro

- Máy xquang di động (C-arm)

Hình 2.2 Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic

( Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

Hình 2.3 Nẹp vít cột sống cổ trước

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

Hình 2.4 Bàn mổ xuyên tia

( Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

Hình 2.5 Hệ thống máy Xquang di động (C-arm)

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

Qui trình phẫu thuật

2.5.1 Chỉ định phẫu thuật qua đường cổ trước

Hiện nay, việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp vẫn còn nhiều tranh cãi giữa phẫu thuật và điều trị bảo tồn Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức, điều trị chấn thương này đã có nhiều cải thiện tích cực Do đó, việc chỉ định và xác định thời điểm phẫu thuật là rất quan trọng trong quá trình điều trị cho bệnh nhân.

Mục đích của việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp nhằm:

- Phòng thương tổn thứ phát và giải ép thần kinh

- Tạo điều kiện tối đa cho sự phục hồi của tủy sống

- Tạo điều kiện cho bệnh nhân phục hồi chức năng sau phẫu thuật và tái hòa nhập với cộng đồng

- Cột sống mất vững: Xác định trên phim chụp XQ qui ước hoặc trên CLVT

- Chèn ép tủy: Xác định trên phim chụp CLVT hoặc MRI và nguyên nhân gây chèn ép tủy từ phía trước (đĩa đệm hoặc thân đốt sống)

- Phẫu thuật cấp cứu: khi thương tổn cột sống mất vững hoặc liệt tủy không hoàn toàn

Phẫu thuật nên được thực hiện sớm trong trường hợp thương tổn liệt tủy hoàn toàn để giảm thiểu nguy cơ gặp phải các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu và loét do tỳ đè do nằm lâu.

 Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, cố định vững vào bàn mổ

 Đặt sonde dạ dầy tránh biến chứng trào ngược cũng như tránh tai biến thủng thực quản

- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa (đường mổ cổ trước bên), cổ ưỡn vai kê gối thấp Đầu bệnh nhân đặt trên khung Mayfiel

- Đánh dấu đường phẫu thuật Xác định đốt tổn thương trên chụp C-arm

- Gây tê tại chỗ dung dịch Adrenaline/ Lidocain với tỷ lệ 1/100000 nhằm hạn chế sự chảy máu

- Kỹ thuật phẫu thuật: Chúng tôi chọn đường phẫu thuật trước bên (bờ trong cơ ức đòn chũm) theo kỹ thuật Smith – Robinson, hoặc đường mổ ngang

 Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm ngửa

 Rạch da, cắt cơ bám da cổ

 Dùng tay xác định bó mạch cảnh, dùng kéo phẫu tích nhẹ nhàng tách tổ chức phía trong bó mạch cảnh tới tận mặt trước thân đốt sống

 Vén thực quản và khí quản vào trong, nếu cần thiết vén bó mạch cảnh ra ngoài nhưng hạn chế ép nhiều vào động mạch

Bộc lộ cơ dọc trước cột sống và cân cổ sâu bằng cách rạch dọc theo đường giữa cột sống tại vị trí đĩa đệm và đốt sống bị tổn thương, đồng thời tách rộng cơ sang hai bên Cần bảo tồn tối đa thần kinh thanh quản phía trên trong quá trình thực hiện.

 Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm, hoặc tìm khối máu tụ, phần mềm bị dập nát trước cột sống để tìm đốt sống bị tổn thương [2]

Hình 2.6 Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên 1:Kim đánh dấu, 2: khe đĩa đệm tổn thương)

- Dùng panh tự động tách khe đĩa đệm ra tối đa

Hình 2.7 Tách khe đĩa đệm tối đa (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên 1: Khe đĩa đệm tổn thương;

Quá trình phẫu thuật bao gồm việc loại bỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ giữ lại phần mỏ xương phía sau để ngăn chặn mảnh ghép tụt ra sau Đĩa đệm cần được lấy bỏ đến lớp xương xốp của hai đốt sống liền kề, đảm bảo rằng mặt xương xốp của mảnh ghép tiếp xúc trực tiếp với xương xốp của thân đốt sống.

- Mảnh ghép được lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt là vỏ xương để đảm bảo độ vững chắc, hoặc xương mác, hoặc cage [23], [38]

- Đặt nẹp vít vào đốt sống trên và dưới liền kề

- Dẫn lưu, đóng vết mổ theo giải phẫu

Xử lý số liệu

- Nhập số liệu thống kê theo chương trình SPSS

Các tỷ lệ sẽ được phân tích thông qua thuật toán χ2, kiểm định t-student và giá trị p nhằm thể hiện mối liên hệ giữa các yếu tố tác động đến kết quả phẫu thuật.

Đạo đức nghiên cứu

- Tuân thủ quy chế của Bộ y tế, khoa phòng, bệnh viện

- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

- Trung thực trong nghiên cứu.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới

- Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 24 tuổi, bệnh nhân tuổi cao nhất là 71 tuổi

- Độ tuổi lao động bị chấn thương cột sống cổ thấp chiếm tỉ lệ rất lớn 83,3%

- Bệnh nhân là nam giới chiếm tỷ lệ chủ yếu 72,2%

- Tỷ lệ nam/nữ là: 2,6/1

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)

- Nghề nghiệp chủ là nông dân chiếm 72,2% (26 bệnh nhân)

- Đối tượng hưu trí và tri thức chiếm tỉ lệ thấp nhất là 11,1%

Bảng 3.3 Phân loại nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ (%)

Tai nạn sinh hoạt là nguyên nhân chính dẫn đến thương tích, chiếm 61,1% với 22 bệnh nhân Trong khi đó, tai nạn giao thông đứng thứ hai với 22,2%, tương ứng với 8 bệnh nhân Nguyên nhân do tai nạn lao động ít phổ biến hơn, chỉ chiếm 13,9% với 5 bệnh nhân.

Bảng 3.4 Phân loại các tổn thương phối hợp

Tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)

Không có tổn thương phối hợp 31 86,0

Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ 5,6%, chấn thương ngực chiếm tỉ lệ 5,6% và không có trường hợp nào chấn thương bụng kèm theo.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng khi nhập viện

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Tê kiểu rễ 16 44,4 Đau cứng cổ 32 88,9

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau cứng cổ chiếm tỉ lệ 88,9% Liệt hô hấp gặp 2 bệnh nhân tỉ lệ 5,6%

Chúng tôi dựa vào thang điểm đánh giá vận động của hội chấn thương chỉnh hình Mỹ (1997) để đánh giá các tổn thương vận động trước phẫu thuật

Bảng 3.6 Đánh giá rối loạn vận động Điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Những bệnh nhân có thang điểm vận động từ 16 – 20 điểm là cao nhất chiếm tỷ lệ 52,8%, có 6 (16,7%) bệnh nhân có thang điểm vận động từ 0 – 5

3.2.3 Đánh giá rối loạn cảm giác

Bảng 3.7 Đánh giá rối loạn cảm giác Rối loạn cảm giác Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân mắc rối loạn cảm giác đạt 83,3%, với 52,8% trường hợp gặp tình trạng giảm cảm giác, 5,6% bệnh nhân có triệu chứng tăng cảm giác dưới vùng thương tổn, và 16,6% bệnh nhân không bị rối loạn cảm giác.

3.2.4 Đánh giá rối loạn cơ tròn

Bảng 3.8 Đánh giá rối loạn cơ tròn

Rối loạn cơ tròn Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn cơ tròn là 44,4% và 55,6% bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn cơ tròn

3.2.5 Phân loại Frankel trước phẫu thuật

Bảng 3.9 Phân loại Frankel bệnh nhân chấn thương cột sống cổ trước phẫu thuật

Frankel Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân tổn thương thần kinh trước phẫu thuật theo phân loại Frankel cho thấy 30,6% thuộc nhóm D, đây là nhóm có tổn thương thần kinh và vận động nhẹ Trong khi đó, nhóm A và B chiếm 25%, là nhóm có tổn thương nặng nhất về thần kinh và vận động Ngoài ra, có 8 bệnh nhân (22,2%) thuộc nhóm Frankel E, chủ yếu gặp vấn đề về mất vững cột sống.

Bảng 3.10 Vị trí phẫu thuật

Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật đĩa đệm C4C5 là nhiều nhất với 13 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 36,1% Tổn thương đĩa đệm C6C7 là ít gặp nhất với 8 bệnh nhân chiếm 22,1%

Bảng 3.11 Đánh giá tổn thương đốt sống trên phim x-quang

Hình thái tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)

Mất đường cong sinh lý 3 8,3

Không có tổn thương trên XQ 20 55,6

Theo kết quả chụp X-quang, 52,8% trường hợp được phát hiện có tổn thương Trong đó, trật đơn thuần là hình thái tổn thương phổ biến nhất, chiếm 27,8% Đáng lưu ý, có đến 55,6% bệnh nhân không được phát hiện tổn thương qua hình ảnh X-quang.

Bảng 3.12 Đánh giá tổn thương trên phim CLVT Hình thái tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)

Không có tổn thương trên CLVT 19 52,8

Tỷ lệ bệnh nhân bị trật đơn thuần và vỡ thân đốt sống chiếm 58,4%, trong khi 52,8% bệnh nhân không có tổn thương trên CLVT thuộc nhóm có tổn thương tủy.

3.2.9 Tổn thương trên cộng hưởng từ

Bảng 3.13 Đánh giá tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ

Hình thái Số lượng Tỷ lệ (%)

Thoát vị đĩa đệm 33 91,7 Đụng giập tủy 16 44,4

Trên phim chụp cộng hưởng từ cột sống cổ, hình thái tổn thương chủ yếu là thoát vị đĩa đệm, chiếm tỷ lệ 91,7% Trong số các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng (Frankel A-B), tỷ lệ thoát vị đĩa đệm là 27,3% Hình thái tụ máu ngoài màng tủy là ít gặp nhất, chỉ có 3 bệnh nhân, chiếm 8,3%.

Bảng 3.14 Số đĩa đệm cắt bỏ

Phương pháp Số lượng Tỷ lệ (%)

Số đĩa đệm được cắt bỏ chủ yếu là 1 tầng chiếm tỉ lệ 77,8%.

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

3.3.1 Kết quả sau phẫu thuật

Số ngày nằm viện trung bình là 18,2 ± 6,1 ngày, nhiều nhất là 36 ngày, ít nhất là 5 ngày

Chúng tôi đánh giá kết quả sau phẫu thuật vào thời điểm ngay trước khi bệnh nhân ra viện

Bảng 3.15 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Kết quả Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt sau phẫu thuật là 30,6% Trong số đó, có 2 trường hợp (5,6%) bệnh nhân có tiên lượng xấu, thuộc nhóm phân loại Frankel A trước phẫu thuật.

3.3.2 Tiến triển sau phẫu thuật

Thời điểm đánh giá khi bệnh nhân chuẩn bị ra viện

Bảng 3.16 Đánh giá sự tiến triển của Frankel sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, tình trạng của bệnh nhân không có ai bị liệt nặng Trước phẫu thuật, có 5 bệnh nhân ở mức Frankel A, 4 bệnh nhân Frankel B, 8 bệnh nhân Frankel C, 11 bệnh nhân Frankel D và 8 bệnh nhân Frankel E Sau phẫu thuật, số lượng bệnh nhân ở các mức độ Frankel đã thay đổi: còn 4 bệnh nhân Frankel A, 3 bệnh nhân Frankel B, 7 bệnh nhân Frankel C, 9 bệnh nhân Frankel D và tăng lên 13 bệnh nhân Frankel E.

Bảng 3.17 Đánh giá sự hồi phục về cơ tròn

Rối loạn cơ tròn Trước phẫu thuật

Trước phẫu thuật, có 16 bệnh nhân bị rối loạn cơ tròn, trong khi sau phẫu thuật, số bệnh nhân này giảm xuống còn 12 Đáng chú ý, có 4 bệnh nhân đã cải thiện từ tình trạng rối loạn cơ tròn sang không còn rối loạn Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào có dấu hiệu tiến triển nặng hơn sau phẫu thuật.

3.3.3 Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh

Bảng 3.18 Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh Tốt - Khá Trung bình - Xấu p

Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

- Trong nhóm tổn thương Frankel A có 20% bệnh nhân có kết quả tốt - khá, 80% bệnh nhân có kết quả trung bình – xấu

- Trong nhóm tổn thương Frankel B có 25% bệnh nhân có kết quả điều trị tốt – khá, 75% bệnh nhân có kết quả điều trị trung bình – xấu

- Trong nhóm tổn thương Frankel D và E có 100% bệnh nhân có kết quả điều trị tốt – khá

3.3.4 Kết quả x-quang sau phẫu thuật

Bảng 3.19 Đánh giá kết quả XQ sau phẫu thuật

Mức độ Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả nắn chỉnh tốt sau phẫu thuật là 97,1%, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân (2,9%) không đạt được kết quả mong muốn do tình trạng trượt đốt sống nặng trước phẫu thuật.

3.3.5 Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.20 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu là 25%, trong khi đó, bệnh nhân bị loét tỳ đè chiếm 16,7% với 6 trường hợp và viêm phổi có 5 bệnh nhân, tương đương 13,9% Đáng chú ý, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp tử vong, chiếm 2,8%.

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả khám lại sau 3 tháng

Kết quả Số lượng Tỷ lệ (%)

Chúng tôi thực hiện việc theo dõi bệnh nhân qua các cuộc gọi điện thoại và khám định kỳ theo lịch hẹn sau khi ra viện Quá trình khám lâm sàng và đánh giá bệnh nhân được thực hiện trên 4 mức độ: Tốt, Khá, Trung bình và Xấu.

- Nghiên cứu của chúng tôi có 22 bệnh nhân khám lại kết quả tốt chiếm tỉ lệ 62,9% Có 1 bệnh nhân (2,9%) kết quả xấu

Bảng 3.22 Đánh giá sự tiến triển của Frankel khám lại sau 3 tháng

Kết quả khám lại cho thấy có một bệnh nhân Frankel A tử vong, do đó không có sự tiến triển thần kinh, mức độ đánh giá vẫn giữ nguyên ở Frankel A Trước phẫu thuật, có 5 bệnh nhân Frankel A, 4 bệnh nhân Frankel B, 8 bệnh nhân Frankel C, 11 bệnh nhân Frankel D và 8 bệnh nhân Frankel E Sau phẫu thuật, số bệnh nhân phân loại theo thang điểm Frankel là 3 bệnh nhân Frankel A, 3 bệnh nhân Frankel B, 4 bệnh nhân Frankel C, 7 bệnh nhân Frankel D và 19 bệnh nhân Frankel E.

Bảng 3.23 Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo số tầng phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật đĩa đệm 1 tầng đạt kết quả tốt khá là 88,9%, số bệnh nhân phẫu thuật 2 tầng có kết quả tốt khá là 85,7%

Bảng 3.24 Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên x-quang

Tốt – Khá Trung bình - Xấu

Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P

Mất đường cong sinh lý 2 66,7 1 33,3

Không có tổn thương trên xquang 16 84,2 3 15,8

Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương trật đốt sống đơn thuần trên X-quang đạt kết quả phẫu thuật tốt và khá lên tới 90,0% Trong khi đó, những trường hợp không có tổn thương trên X-quang nhưng vẫn có kết quả phẫu thuật tốt và khá cũng đạt tỷ lệ 84,2%.

Bảng 3.25 Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên cộng hưởng từ

Tốt – Khá Trung bình - Xấu

Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) p

- Nhóm bệnh nhân thoát vị đĩa đệm tỉ lệ tốt và khá là 84,4%, tỉ lệ trung bình và xấu là 15,6%

- Nhóm bệnh nhân có tổn thương đụng giập tủy cổ và phù tủy cổ kết quả điều trị tốt và khá như nhau là 80,0%

Bảng 3.26 Đánh giá kết quả XQ khám lại

Kết quả XQ Số lượng Tỷ lệ (%)

- Tỷ lệ bệnh nhân nắn chỉnh tốt là 97,1%

- Có 1 trường hợp chúng tôi phát hiện bong nẹp.

BÀN LUẬN