ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào 103 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, đang điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh
Người bệnh tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu liên quan đến phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú.
- Người bệnh có thể nghe nói và hiểu tiếng Việt
- Người bệnh tỉnh táo và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh khỏi nghiên cứu
- Người bệnh có bệnh lý ác tính
- Người bệnh đang có các bệnh lý khác đi kèm: đái tháo đường, xuất huyết tiêu hóa, phẫu thuật, rối loạn tâm thần, trầm cảm…
- Người bệnh không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Địa chỉ: Tầng 5 nhà P 78 Giải Phóng - Phường Phương Mai -Quận Đống Đa
Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang Tất cả các người bệnh đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất
Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu
Loại ra khỏi nghiên cứu
Người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhập khoa
Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai
Người bệnh thỏa mãn một trong số các tiêu chuẩn loại trừ
Không Đánh giá tình trạng chăm sóc dinh dưỡng bằng:
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể (BMI)
- Phương pháp đánh giá dựa vào xét nghiệm CLS (albumin HT, protein HT, hemoglobin, sắt, feritin, tranferrin HT…)
Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú là rất cần thiết Các yếu tố như chế độ ăn uống, mức độ hoạt động thể chất, và tình trạng sức khỏe tổng quát đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì dinh dưỡng cho bệnh nhân Để cải thiện tình trạng dinh dưỡng, cần đưa ra các khuyến nghị cụ thể như xây dựng chế độ ăn hợp lý, bổ sung vitamin và khoáng chất cần thiết, cũng như khuyến khích bệnh nhân tham gia các hoạt động thể dục phù hợp Những biện pháp này sẽ giúp nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho người bệnh trong quá trình điều trị ngoại trú.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Theo nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung (2013), tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân suy thận mãn tính đang điều trị thay thế bằng liệu pháp lọc máu liên tục ngoại trú là 35%, được xác định thông qua chỉ số BMI Do đó, tôi quyết định ước lượng tỷ lệ SDD trong nhóm bệnh nhân này tại Việt Nam là 35%, với khoảng tin cậy ước đoán là 10% để xác định cỡ mẫu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức:n = ( )
Với Z(1-α/2) = 1,96; p: tỉ lệ ước đoán (p= 0,35); d: khoảng tin cậy (d = 0,009) n= , , ,
Để thuận lợi cho việc so sánh giữa các nhóm nghiên cứu và đảm bảo sự cân bằng giữa hai giới, chúng tôi cần tối thiểu 97 người tham gia Dự đoán số mẫu có thể bị mất trong quá trình thu thập dữ liệu, nên kế hoạch ban đầu là tuyển chọn 100 bệnh nhân.
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với số lượng là 103 người bệnh n = 103 người bệnh b) Trình bày phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu được thực hiện bằng cách lấy mẫu thuận tiện từ tất cả bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú đang điều trị và theo dõi tại khoa Các bệnh nhân này được hẹn khám từ thứ Hai đến thứ Năm hàng tuần, và không bao gồm bệnh nhân nội trú.
- Kết hợp với tiêu chuẩn loại trừ đến khi đủ số lượng người bệnh.
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân
Thông tin chung: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp…
+ Các bệnh thận tiết niệu hoặc các bệnh liên quan như tăng huyết áp, gout mạn tính
+ Tiền sử các bệnh nội tiết, các bệnh mạn tính như đái tháo đường, bệnh lí tuyến giáp, bệnh lí tuyến thượng thận, xơ gan, bệnh ung thư
Các nghiên cứu viên tại trung tâm dinh dưỡng lâm sàng bệnh viện Bạch Mai đã được các chuyên gia dinh dưỡng hướng dẫn về phương pháp cân đo và phỏng vấn bệnh nhân dựa trên thang điểm SGA.
Người bệnh sẽ được tiến hành thăm khám lâm sàng toàn diện theo mẫu bệnh án thống nhất, nhằm phát hiện các triệu chứng bệnh lý và các bệnh phối hợp cần được loại trừ.
Đo chiều cao, cân nặng
Đánh giá tình trạng phù, thiếu máu, tăng huyết áp và mức độ của các tình trạng đó
Đánh giá về tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI), theo albumin huyết thanh và theo phương pháp SGA
- Phương pháp SGA không tính điểm bằng số
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ
- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể
- Hầu hết tính điểm từ:
Phần 1: Sụt cân, khẩu phần ăn
Phần 2: Giảm khối cơ và dự trữ mỡ
Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A”:
- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại
- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn
- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất
- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu
Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B”:
- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%)
- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)
- Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa
- Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C”:
- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)
- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)
- Mất lớp mỡ dưới da > 2cm, giảm khối cơ nặng.Mức đánh giá SGA:
- Mức A: Không có nguy cơ dinh dưỡng
- Mức B: Nguy cơ dinh dưỡng mức độ nhẹ
- Mức C: Nguy cơ dinh dưỡng mức độ nặng
Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B thì chọn B Khi do dự giữa điểm B hoặc C thì chọn B [32]
2.5.3 Các thăm dò cận lâm sàng
Công thức máu: Xét nghiệm số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố (Hb) Xét nghiệm được làm tại khoa Huyết học - bệnh viện Bạch Mai
Xét nghiệm sinh hóa máu bao gồm các chỉ số như ure, creatinin, SGOT, SGPT, acid uric, protein toàn phần, albumin, phospho, calci, sắt, ferritin, transferrin và PTH Bệnh nhân cần đến khám vào buổi sáng sớm, trước 7 giờ 30 và nhịn ăn để lấy mẫu bệnh phẩm Xét nghiệm được thực hiện tại khoa Sinh hóa của bệnh viện Bạch Mai.
Các dụng cụ cân đo, máy xét nghiệm đều có lý lịch máy rõ ràng và được quản lý theo tiêu chuẩn ISO 9001 của bệnh viện Bạch Mai
2.5.3.1 Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Chỉ số khối cơ thể (BMI):
BMI = cân nặng/ (chiều cao) (kg/m )
Đánh giá dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA
2.5.3.2 Ngưỡng đánh giá các chỉ số:
Đánh giá mức độ tăng huyết áp: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII
Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin theo WHO
Các biến số nghiên cứu
Tất cả người bệnh trong nghiên cứu đều được thống nhất tiến hành thu thập các biến số theo một bệnh án mẫu (phụ lục 1)
- Biến phụ thuộc: BMI, giảm cân nặng, bất thường về chỉ số sinh hóa, Phân nhóm SGA
- Biến độc lập: Tuổi, giới, bệnh căn, creatinin máu, hemoglobin, ferritin, cân nặng, chiều cao.
Các tiêu chuẩn đánh giá và chẩn đoán
2.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp
Bảng 2.1 Phân loại THA theo JNC VII
Huyết áp HA tâm thu (mmHg ) HA tâm trương
2.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu
Dựa vào các chỉ số hồng cầu, Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct) Ở người Việt Nam thiếu máu được xác định khi nồng độ Hb < 120 g/L hoặc Hct < 37%
Bảng 2.2 Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin
Phân độ thiếu máu Bình thường Thiếu máu nhẹ
Theo hướng dẫn của Hội thận học thế giới NKF KDOQI (2007), nồng độ Hemoglobin lý tưởng cho bệnh nhân suy thận mạn sử dụng Erythropoietin, dù đã lọc máu hay chưa, nên duy trì trong khoảng 11-12 g/l và không vượt quá 13 g/l.
2.7.3 Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác
Bảng 2.3 Mức độ dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh
Chỉ số Albumin (g/l) Đánh giá
28 - < 35 Suy dinh dưỡng nhẹ, trung bình
Bảng 2.4 Mức độ dinh dưỡng theo thang điểm SGA Điểm Đánh giá
A Không có nguy cơ suy dinh dưỡng
B Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ-vừa
C Suy dinh dưỡng mức độ nặng
Bảng 2.5 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
STT Biến số Đơn vị Phân loại
3 Cân nặng Kg SDD nhẹ, SDD trung bình, SDD nặng, không SDD
4 Chiều cao Cm SDD nhẹ, SDD trung bình, SDD nặng, không SDD
5 Thời gian chạy LMB Năm 5 năm
8 Chỉ số khối cơ thể (BMI) Kg/m 2 23
10 Thiếu máu g/l Nhẹ, Trung bình, nặng
11 Tăng huyết áp mm Hg Tiền THA, THA độ 1, THA độ 2,
Phương pháp phân tích số liệu
Xử lí kết quả thu được bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình Stata 11
Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn các thông số thực nghiệm
Kiểm định Khi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ
Kiểm định t test để so sánh hai trung bình của các nhóm độc lập
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p 0,05.
Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh (thang điểm SGA) theo nhóm tuổi
Phân loại theo SGA ≤ 40 tuổi > 40 tuổi Tổng số n % n % n %
Không có nguy cơ SDD 9 23,1 14 21,9 23 22,3
Nguy cơ SDD nhẹ và trung bình 23 59,0 42 65,6 65 63,1
Theo Bảng 3.6, tỷ lệ người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng ở nhóm tuổi trên 40 là 78,1%, cao hơn so với nhóm dưới 40 tuổi với tỷ lệ 76,9% Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh (chỉ số BMI) theo giới tính Phân loại dinh dưỡng theo
Theo Bảng 3.7, tỷ lệ người bệnh bị suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI là 27,1%, trong đó tỷ lệ ở nữ là 31,8% và ở nam là 23,8% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Ngoài ra, tỷ lệ người bệnh thừa cân/béo phì chiếm 15,6%.
Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh (chỉ số BMI) theo nhóm tuổi
Phân loại dinh dưỡng theo
Theo Bảng 3.8, tỷ lệ người bệnh bị suy dinh dưỡng dựa trên chỉ số BMI ở nhóm tuổi ≤ 40 là 41,0%, cao hơn đáng kể so với nhóm tuổi > 40 với tỷ lệ 18,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 0,05).
Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng (Albumin huyết thanh) theo nhóm tuổi
Phân loại dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh
SDD nhẹ và trung bình 12 30,8 19 29,7 31 30,1
Theo Bảng 3.10, tỷ lệ suy dinh dưỡng dựa trên nồng độ albumin huyết thanh ở nhóm tuổi ≤40 là 33,2%, trong khi ở nhóm tuổi >40 là 32,8% Sự khác biệt giữa hai nhóm này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.4 So sánh tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo các phương pháp đánh giá (thang điểm SGA; chỉ số BMI; nồng độ albumin huyết thanh)
Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo các phương pháp đánh giá
Tình trạng dinh dưỡng Theo SGA Theo BMI Albumin n % n % n %
SDD nhẹ và trung bình 65 63,1 26 25,1 31 30,1
Theo Bảng 3.11, tỷ lệ suy dinh dưỡng được đánh giá bằng phương pháp SGA là 77,7%, trong khi tỷ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI là 27,1% và theo nồng độ Albumin huyết thanh là 33,0%.
Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với một số yếu tố khác
3.3.1 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tuổi và giới tính
Bảng 3.12 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tuổi Đánh giá dinh dưỡng theo SGA
Không có nguy cơ SDD 9 23,1 14 21,9
Theo Bảng 3.12, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi đạt 78,1%, cao hơn so với tỷ lệ 76,9% ở nhóm bệnh nhân dưới hoặc bằng 40 tuổi Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.13 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với giới tính Đánh giá dinh dưỡng theo SGA
Không có nguy cơ SDD 17 28,8 6 13,6
Theo Bảng 3.13, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân nữ là 86,4%, cao hơn so với 71,2% ở nhóm bệnh nhân nam Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.2 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với lâm sàng
Bảng 3.14 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tình trạng phù của người bệnh Đánh giá dinh dưỡng theo SGA
Không có nguy cơ SDD 13 24,1 10 20,4
Theo Bảng 3.14, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân có tình trạng phù là 79,6%, cao hơn so với nhóm không có tình trạng phù với tỷ lệ 75,9% Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.15 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tình trạng Tăng huyết áp Đánh giá dinh dưỡng theo SGA
Không THA + tiền THA Tăng huyết áp n % n %
Không có nguy cơ SDD 9 18,4 14 25,9
Theo Bảng 3.15, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân không mắc tăng huyết áp (THA) và tiền tăng huyết áp chiếm 81,6%, cao hơn so với nhóm bệnh nhân bị THA với tỷ lệ 74,1% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.3 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với cận lâm sàng
Bảng 3.16 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tình trạng thiếu máu Đánh giá dinh dưỡng theo SGA
Không thiếu máu Thiếu máu nhẹ Thiếu máu trung bình n % n % n %
Không có nguy cơ SDD 2 14,3 14 34,2 7 14,6
Theo Bảng 3.16, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân bị thiếu máu trung bình là 85,4%, cao hơn so với 65,8% ở nhóm thiếu máu nhẹ Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.17 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với dự trữ sắt
Chỉ số Tình trạng dinh dưỡng theo SGA p
Kết quả phân tích tại bảng 3.17 về mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng theo SGA cho thấy:
- Nồng độ sắt huyết thanh trung bình ở nhóm không SDD cao hơn nhóm SDD và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
- Nồng độ ferritin trung bình ở nhóm SDD cao hơn nhóm không SDD và sự
-Nồng transferrin huyết thanh trung bình ở nhóm không SDD cao hơn nhóm SDD và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.18 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với protein và albumin
Chỉ số Tình trạng dinh dưỡng theo SGA p
Kết quả phân tích tại bảng 3.18 về mối liên quan với tính trạng dinh dưỡng theo SGA cho thấy:
- Nồng độ Protein trung bình ở nhóm không SDD cao hơn nhóm SDD và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
-Nồng Albumin huyết thanh trung bình ở nhóm không SDD cao hơn nhóm SDD và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.19 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với một số chỉ số hóa sinh khác
Chỉ số Tình trạng dinh dưỡng theo SGA p
Bảng 3.19 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Ure, Creatinin, Acid uric, và Calci huyết thanh trung bình giữa nhóm không SDD và nhóm SDD theo điểm SGA (p>0,05) Tuy nhiên, nồng độ PTH huyết thanh ở nhóm không SDD cao hơn so với nhóm SDD, nhưng sự khác biệt này cũng không đạt ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của BN là 44,7 ± 12,3 tuổi Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương (năm
Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân lọc máu là 44,82 ± 12,28 tuổi, trong khi nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 ghi nhận độ tuổi trung bình là 44,8 ± 14,9 tuổi Điều này cho thấy hầu hết bệnh nhân lọc máu đều trong độ tuổi lao động, tạo gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân thường đến bệnh viện khi bệnh đã tiến triển nặng, dẫn đến thời gian điều trị bảo tồn chức năng thận rất ngắn Nguyên nhân có thể do khó khăn kinh tế, khiến người dân không có điều kiện khám sức khỏe định kỳ để phát hiện bệnh sớm, trong khi ở các nước phát triển, nhu cầu khám và chăm sóc sức khỏe định kỳ rất cao.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh có độ tuổi trung bình trẻ hơn so với nhóm trong nghiên cứu của Yanowsky (62,85 ± 1,53 tuổi) và nghiên cứu của Chung S.H (53,9 ± 12,15 tuổi) Sự khác biệt này có thể do nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính (STM) khác nhau giữa các quốc gia Tại Việt Nam, bệnh lý cầu thận mạn và bệnh thận kẽ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận giai đoạn cuối, trong khi ở các nước phát triển, đái tháo đường và tăng huyết áp chiếm ưu thế Hơn nữa, người bệnh thận mạn tính tại Việt Nam thường chưa được theo dõi và điều trị tốt, dẫn đến tiến triển sớm đến bệnh thận giai đoạn cuối.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam giới là 57,3%, cao hơn so với nữ giới với tỷ lệ 42,7% Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương (2016), khi tỷ lệ bệnh nhân nam là 60,8% và nữ là 39,2% Tuy nhiên, tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn so với nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2010).
Tỷ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh lý LMB là 53,8%, cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân nữ là 46,2% [18] Nghiên cứu của tác giả Cao Thị Như cũng cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm 54%, trong khi tỷ lệ nữ giới là 46% [12] Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi thời điểm và môi trường nghiên cứu khác nhau.
4.1.2 Thời gian lọc màng bụng và biến chứng khi vào viện
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 63,1% bệnh nhân có thời gian sống với bệnh lý (LMB) dưới 5 năm, trong khi 36,9% bệnh nhân có thời gian LMB trên 5 năm Kết quả của nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương (2016), khi 78,4% bệnh nhân có thời gian LMB dưới 5 năm và 21,6% trên 5 năm Ngoài ra, nghiên cứu của Cao Thị Như chỉ ra thời gian LMB trung bình là 44,99 ± 36,11 tháng Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với nghiên cứu của Trần Văn Vũ, khi thời gian LMB trung bình của 90 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy là 21,9 ± 15 tháng.
Sự khác biệt trong nghiên cứu có thể xuất phát từ địa điểm và thời gian thực hiện, như trường hợp của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và Cao Thị Như tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2015 - 2016, so với nghiên cứu của tác giả Trần Văn Vũ tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 2010, khi mà LMB mới bắt đầu phát triển tại Việt Nam.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy viêm cầu thận mạn là nguyên nhân chính gây bệnh thận mạn tính, chiếm 73,8%, phù hợp với nghiên cứu của Bùi Thị Quỳnh (2015) với tỷ lệ 80,0% Nghiên cứu cũng tương đồng với các tác giả Nguyễn Trọng Giống và Nguyễn Thị Huyền Đối tượng nghiên cứu đã được lựa chọn cẩn thận, loại trừ các nguyên nhân như đái tháo đường và viêm cầu thận lupus, do chúng có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng của nhóm người bệnh nghiên cứu
Phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA) đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn, cả trong và ngoài điều trị thay thế Theo khuyến cáo của Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ năm 2000, SGA nên được thực hiện định kỳ mỗi 6 tháng cho bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo, nhờ vào tính đơn giản và khả năng theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong suốt quá trình bệnh Nghiên cứu tại Mỹ và Canada cũng chỉ ra rằng SGA có thể dự đoán nguy cơ tử vong hoặc thất bại trong điều trị Kết quả nghiên cứu cho thấy 77,7% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, trong đó 63,1% có tình trạng suy dinh dưỡng nhẹ đến trung bình và 14,6% bị suy dinh dưỡng nặng, cao hơn so với các nghiên cứu trước đó.
Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng (SDD) là 52,2%, trong đó SDD nhẹ chiếm 46,7% và SDD nặng là 5,5% Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Tayyem RF (61,8%) và Afshar R (40,7%), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn An Giang (98,6%) Nghiên cứu đa trung tâm tại Ấn Độ của Narayan Prasad năm 2008 cho thấy 7,07% bệnh nhân ở mức SDD nặng, 67,84% ở mức nhẹ - vừa và 25,08% không có nguy cơ SDD Sự khác biệt về tỷ lệ suy dinh dưỡng giữa các nghiên cứu có thể do sự đa dạng về môi trường sống và chế độ ăn uống của bệnh nhân tại các trung tâm chăm sóc y tế khác nhau.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng (SDD) theo phương pháp SGA ở nữ giới (86,4%) cao hơn nam giới (71,2%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Chung S.H và cộng sự, trong đó tỉ lệ SDD ở nam giới là 31,3% thấp hơn nữ giới (58,1%) và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ngược lại, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương (2016) cho thấy tỉ lệ SDD ở nam giới là 64,4%, cao hơn nữ giới (60%), nhưng sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả từ bảng 3.6 cho thấy không có sự khác biệt về tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA giữa hai nhóm tuổi ≤ 40 và > 40 (p > 0,05), điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Malgorzewicz.
S và cộng sự (năm 2016) trên BN LMB tại Ba Lan (p = 0,2) [69] Kết quả này có thể là tình trạng dinh dưỡng không hoặc ít bị ảnh hưởng bởi lứa tuổi mà bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác.Mặt khác do số lượng người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ cho nên việc đánh giá trên các nhóm tuổi khác còn hạn chế
4.2.2 Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 27,1% người bệnh bị suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân nữ (31,8%) cao hơn nhóm nam (23,8%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của Đinh Kim Dung tại Bệnh viện Bạch Mai, nơi tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI là 35% trong số 74 bệnh nhân LMB Chỉ số BMI của bệnh nhân nam giới không có sự khác biệt đáng kể.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ BN nữ giới là p > 0,05, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương năm 2014 tại Bệnh viện Bạch Mai, nơi có tỷ lệ 17,6% trên 227 bệnh nhân LMB Ngoài ra, kết quả của chúng tôi cũng vượt trội hơn so với nghiên cứu của Trần Văn trên 467 bệnh nhân suy thận mạn.
Vào năm 2015, tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ bệnh nhân là 18,2% Sự khác biệt này có thể xuất phát từ việc lựa chọn bệnh nhân trong các nghiên cứu với tiêu chí khác nhau, chẳng hạn như bệnh nhân nội trú và lý do nhập viện do các biến chứng nặng Trong khi đó, nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi là ngoại trú, những người đã được giáo dục và hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng.
Tỷ lệ thừa cân béo phì ở Việt Nam đang gia tăng, đặc biệt tại các thành phố lớn có điều kiện kinh tế phát triển, dẫn đến nguy cơ mắc các bệnh mãn tính như tiểu đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp Theo nghiên cứu, có tới 15,6% người bệnh được xác định là thừa cân béo phì (BMI > 23), cao hơn so với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Thị Vân Anh (11%) và Vũ Thị Thanh (3,3%) Trong số người thừa cân béo phì, tỷ lệ nam giới chiếm 13,5% và nữ giới chiếm 18,2%.
4.2.3 Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh Định lượng albumin huyết thanh là công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường được sử dụng trong các nghiên cứu và được trích dẫn với hơn một phần tư các ấn phẩm khoa học bao gồm các từ khóa “lọc màng bụng” và dinh dưỡng [26] Nồng độ albumin huyết thanh được sử dụng rộng rãi như chỉ số tiêu chuẩn cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng Sự suy giảm nồng độ albumin có liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong có ý nghĩa ở người bệnh suy thận mạn Vì vậy, mức độ suy giảm nồng độ albumin huyết thanh còn được sử dụng như là chỉ số tiên lượng Tuy nhiên, hiện nay người ta đang tranh luận về độ nhạy của albumin trong việc đánh giá dinh dưỡng bởi vì có nhiều tác nhân ngoài dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến sự suy giảm nồng độ albumin huyết thanh như tình trạng nhiễm khuẩn, viêm, bệnh lí gan, chế độ điều trị bằng albumin ngoại sinh Ngoài ra, albumin có thời gian bán hủy khá dài và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh nên khi nồng độ albumin huyết thanh suy giảm dưới mức bình thường tức là đã có một số lượng lớn albumin mất đi cách đó vài tuần Vậy nên, giá trị chẩn đoán dinh dưỡng của albumin khá muộn sau khi tình trạng suy dinh dưỡng khởi phát Mặc dù albumin có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu lại cao nên trong rất nhiều nghiên cứu đánh giá dinh dưỡng, albumin huyết thanh luôn là thông số đánh giá quan trọng không thể thiếu
Theo bảng 3.9, 33,0% người bệnh được phân loại là suy dinh dưỡng dựa trên nồng độ Albumin huyết thanh, không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương (44,4%), Bùi Thị Quỳnh (46%) và Parasad cùng cộng sự (63,6%) Sự khác biệt này có thể do tình trạng điều trị thay thế của bệnh nhân và sự khác nhau giữa bệnh nhân nội trú và ngoại trú.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh là 33%, cao hơn 6% so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà, với tỷ lệ 27% Nghiên cứu của Ikizler TA và cộng sự công bố tại Mỹ cũng chỉ ra rằng có 22% số người bệnh có nồng độ albumin huyết thanh.
Nghiên cứu cho thấy 53% bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 35-39 g/l, trong khi 35g/l là mức giới hạn quan trọng Theo nghiên cứu của Ikizler TA và cộng sự (2000), bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh dưới 35g/l có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn 10% so với những người có nồng độ albumin huyết thanh trên 35g/l.
Nồng độ albumin trong máu của bệnh nhân LMB thường thấp hơn so với bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, điều này có thể được giải thích bởi một số nguyên nhân Thứ nhất, bệnh nhân LMB thường gặp tình trạng chán ăn do có lượng dịch trong ổ bụng, gây cảm giác đầy bụng Thứ hai, việc tiếp xúc liên tục với dịch chứa glucose cũng khiến bệnh nhân cảm thấy no, từ đó giảm cảm giác thèm ăn Cuối cùng, bệnh nhân còn mất một lượng protein qua dịch lọc, góp phần làm giảm nồng độ albumin trong máu.
4.2.4 So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA với chỉ số khối cơ thể (BMI) và nồng độ Albumin huyết thanh
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.11cho thấy tỷ lệ SDD đánh giá theo phương pháp SGA chiếm 77,7 % cao hơn so với tỷlệ SDD khi đánh giá theo BMI (27,1
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) theo nồng độ albumin huyết thanh là 33,0% So với nghiên cứu của Yanowsky - Escatell F.G tại Mexico năm 2015, tỷ lệ SDD theo SGA là 65,2%, cao hơn tỷ lệ SDD theo BMI (47,82%) với ý nghĩa thống kê (p 0,05).
Bàn luận về mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
4.3.1 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với một số triệu chứng lâm sàng
Theo nghiên cứu của tôi, tỉ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở nhóm bệnh nhân có phù là 79,6%, cao hơn nhóm không phù với tỉ lệ 75,9%, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả này khác với nghiên cứu của Bùi Thị Quỳnh, nơi tỉ lệ SDD ở nhóm có phù là 83,3% so với 64,1% ở nhóm không phù, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Nghiên cứu cho thấy tình trạng dinh dưỡng ít ảnh hưởng đến nồng độ sắt huyết thanh, có thể do đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú đang được điều trị hiệu quả bằng chế phẩm chứa sắt.
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ ferritin và transferrin huyết thanh giữa hai nhóm bệnh nhân, với nhóm không suy dinh dưỡng (SDD) có nồng độ ferritin trung bình là 318 ± 224.7 ng/ml và transferrin là 206.8 ± 40.2 mg/dl, trong khi nhóm có SDD có nồng độ ferritin cao hơn đáng kể là 663.1 ± 883.8 ng/ml và transferrin là 182.6 ± 41.8 mg/dl Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của Bùi Thị Quỳnh, cho thấy nồng độ protein và albumin huyết thanh ở nhóm bệnh nhân SDD thấp hơn so với nhóm không SDD Điều này chỉ ra rằng nồng độ transferrin và ferritin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối.
Kết quả từ bảng 3.18 cho thấy nồng độ protein và albumin huyết thanh trung bình ở nhóm người bệnh không SDD cao hơn so với nhóm người bệnh SDD, với các giá trị lần lượt là 73.2 ± 5.9 g/l và 36.3 ± 3.04 g/l so với 67.1 ± 8.2 g/l và 33.2 ± 4.5 g/l, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2016 trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Điều này cho thấy không có mối liên quan giữa SDD và nồng độ ure, creatinin, acid uric, calci và PTH huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối do đã được điều trị bằng lọc màng bụng.
