Cơ sở lý luận và thực tiễn
Cơ sở lý luận
2.1.1 Giải phẫu ruột thừa a Bệnh học:
Viêm ruột thừa là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp tại các bệnh viện, đặc biệt phổ biến ở người trẻ tuổi Nguyên nhân chủ yếu của bệnh thường liên quan đến sự phì đại của các nang bạch huyết, tình trạng ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, hoặc sự xuất hiện của bướu tại ruột thừa hay vùng manh tràng.
Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa là yếu tố khởi đầu của viêm ruột thừa, dẫn đến tăng áp lực và đình trệ lưu thông máu tại khu vực này Sự tắc nghẽn và thiếu máu nuôi dưỡng tạo điều kiện cho vi khuẩn tấn công, gây ra nhiễm trùng Trong giai đoạn cấp, mạch máu dưới thanh mạc trở nên sung huyết, thanh mạc dày lên và xuất hiện các hạt đỏ Sự gia tăng neutrophil dẫn đến mưng mủ quanh thanh mạc, hình thành áp-xe trong thành ruột thừa, và bắt đầu xuất hiện các nốt hoại tử Biến chứng của viêm ruột thừa có thể bao gồm viêm phúc mạc, áp-xe ruột thừa, tắc mạch ruột thừa và hoại tử ruột thừa.
Ruột thừa lần đầu tiên xuất hiện trong quá trình phát triển của phôi thai vào tuần thứ 8 của thai kỳ, với hình ảnh giống như một chỗ nhô lên ở phần cuối của manh tràng.
- Ruột thừa là phần thoái hóa của manh tràng
Ruột thừa là một cấu trúc hình con giun, dài từ 3-13 cm, kết nối với manh tràng qua lỗ ruột thừa có van đậy Vị trí của ruột thừa nằm dính với phần đầu manh tràng, cách khoảng 2-3 cm dưới góc hồi manh tràng, nơi tạo thành bởi manh tràng và hồi tràng của ruột non Ruột thừa có gốc tại điểm hội tụ của ba dải cơ dọc trên ruột già, nằm ở giữa đoạn thẳng nối từ gai chậu trước trên đến rốn, với tỷ lệ 1/3 ngoài và 2/3 trong.
Hình 1 Xác định điểmMc–Burney 2.1.2 Định nghĩa:
Ruột thừa là một bộ phận nhỏ hình ngón tay cái nằm ở phía dưới bên phải của bụng, với 90% nằm ở hố chậu phải Nó có một đầu bịt kín và một đầu thông với manh tràng, đoạn đầu tiên của ruột già Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn do các nguyên nhân như sỏi phân, phì đại tổ chức bạch huyết hoặc dị vật, sẽ dẫn đến tình trạng sưng và nhiễm trùng, gây ra viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là một bệnh lý ngoại khoa khẩn cấp phổ biến, thường khởi phát với cơn đau quanh vùng rốn trước khi di chuyển xuống bụng dưới bên phải Nhiều người thường tự chẩn đoán tại nhà, dẫn đến việc nhầm lẫn và không điều trị kịp thời, gây nguy hiểm đến tính mạng.
Hình 2 Vị trí ruột thừa
Viêm ruột thừa có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi
Hiếm khi xảy ra 11.000 g/l, bạch cầu đa nhân > 80% và CRP (C-reactive protein) tăng cao gấp 4-6 lần so với bình thường, thường > 10 mmol/dl, cho thấy nguy cơ biến chứng Siêu âm bụng là phương tiện an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán viêm ruột thừa, với kết quả dương tính khi kích thước ruột thừa > 6 mm theo đường kính ngang, nếu không thể ép ruột thừa theo chiều trước sau Hình ảnh siêu âm cũng có thể giúp phân biệt viêm ruột thừa với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự, như viêm hạch bạch huyết quanh ruột thừa.
Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có thể được thực hiện bằng siêu âm với độ nhạy từ 78-96% và độ đặc hiệu từ 85-98% X-quang bụng thẳng không có giá trị trong việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, trong khi chụp CT scanner và MRI được chỉ định khi siêu âm và dấu hiệu lâm sàng khó chẩn đoán CT scan là phương pháp ưa thích với độ nhạy hơn 95%, cho thấy hiện tượng mất tương phản trong ruột thừa và dấu hiệu trương nở hay phù nề của ruột thừa, thường trên 6 mm Ngoài ra, "xe sợi mỡ" là bằng chứng viêm có thể thấy trên CT scan Siêu âm cũng hữu ích trong việc thăm dò nguyên nhân phụ khoa gây đau bụng ở phụ nữ mang thai, vì CT scan không phải là phương pháp lựa chọn trong trường hợp này Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào ba yếu tố quan trọng.
- Vị trí giải phẫu của ruột thừa bị viêm
- Giai đoạn viêm: viêm đơn thuần hay đã vỡ
- Tuổi và giới của bệnh nhân
Nếu bạn nghi ngờ có vấn đề sức khỏe, đặc biệt là viêm ruột thừa cấp, hãy tránh tự điều trị tại nhà và ngay lập tức liên hệ với bác sĩ hoặc đến phòng cấp cứu Phương pháp điều trị duy nhất cho viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật cấp cứu.
Viêm ruột thừa nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến vỡ ruột thừa hoặc áp-xe, gây mủ tràn vào bụng và làm phức tạp quá trình điều trị Tình trạng này có thể dẫn đến nhiễm trùng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng Do đó, khi có dấu hiệu viêm ruột thừa, bệnh nhân cần đến bệnh viện ngay để được khám và điều trị sớm Phương pháp điều trị chính là cắt bỏ phần ruột thừa bị viêm, có thể thực hiện qua hai hình thức phẫu thuật khác nhau.
Phẫu thuật mở viêm ruột thừa là phương pháp điều trị truyền thống, trong đó bác sĩ loại bỏ ruột thừa bị viêm qua một vết rạch lớn ở bụng dưới bên phải Phương pháp này cũng được sử dụng để kiểm tra cấu trúc bên trong khoang bụng, còn gọi là mở bụng thăm dò.
Phẫu thuật mở viêm ruột thừa được chỉ định thay thế trong những trường hợp người bệnh không thể phẫu thuật nội soi:
Người bệnh đã từng phẫu thuật mở ổ bụng trước đây
Trong phẫu thuật mở viêm ruột thừa, bệnh nhân sẽ được gây mê toàn thân để thư giãn hoàn toàn Bác sĩ sẽ thực hiện một vết rạch khoảng 2 - 3 inch ở bụng dưới bên phải, sau đó xác định vị trí ruột thừa Tiến hành cắt bỏ ruột thừa cùng với các mô xung quanh bị tổn thương, bác sĩ sẽ kiểm tra kỹ lưỡng khu vực này để đảm bảo không có dấu hiệu hư hỏng hay nhiễm bệnh trước khi đóng vết mổ Cuối cùng, vết phẫu thuật sẽ được băng lại bằng băng vô trùng để ngăn ngừa nhiễm trùng Toàn bộ quá trình thường kéo dài khoảng 1 giờ nếu không có biến chứng xảy ra.
Những triệu chứng này có thể là dấu hiệu của tình trạng nhiễm trùng cần được xử lý ngay
So với phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa có thời gian phục hồi nhanh hơn và ít đau đớn hơn cho người bệnh Tuy nhiên, trong những trường hợp nghiêm trọng như ruột thừa bị vỡ hoặc bệnh tiến triển nặng, phẫu thuật mở vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất.
Phương pháp phẫu thuật mở để cắt ruột thừa bao gồm việc bác sĩ thực hiện một vết rạch khoảng 5 - 10 cm ở vùng phía dưới bên phải bụng, sau đó cắt bỏ ruột thừa và đóng vết mổ Các trường hợp cần chỉ định phẫu thuật mở thường là những tình huống nghiêm trọng hoặc phức tạp.
Bụng sưng quá to, ảnh hưởng tới tầm nhìn của bác sĩ phẫu thuật
Đã tiến triển thành viêm phúc mạc
Người bệnh đã từng phẫu thuật ở bụng nhiều lần trước đây
Hình 3: Phẫu thuật mở viêm ruột thừa
Với một số trường hợp không thể phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở là phương pháp được lựa chọn:
Ruột thừa bị vỡ và hình thành một khối u được gọi là khối ruột thừa
Người bệnh đã từng phẫu thuật mở ổ bụng trước đây
Bác sĩ sẽ tạo một vết rạch lớn ở vùng bụng phía dưới bên phải để cắt bỏ ruột thừa
Thực trạng chăm sóc người bệnh phẫu thuật mở viêm ruột tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Ninh Giang
Các ưu điểm và tồn tại
3.2.1 Ƣu điểm: a Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng khoa phân công tiếp nhận người bệnh kịp thời b Về cơ bản các ĐD đã biết cách chăm sóc NB phẫu thuật mở Viêm ruột thừa đúng quy trình:
+ Ống DL ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng đạt 100%
+ Hướng NB nằm nghiêng về bên có ống DL để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm tắc, gập ống DL
+ Thay băng chân ống và sát khuẩn chân ống DL ổ bụng hàng ngày và túi đựng dịch DL hàng ngày đạt 100%
+ ĐD báo BS khi có dấu hiệu bất thường đạt 100%
+ Theo dõi về số lượng , màu sắc , tính chất của dịch qua ống dẫn lưu và dặn
NB những điều cần thiết đúng và đủ (ghi vào hồ sơ) đạt 85%
+ Rút DL ổ bụng theo đúng quy trình và chỉ định c Sự hài lòng NB trong khi nằm điều trị tại khoa:
+ Kiến thức tăng cường tập huấn đào tạo cho NVYT trong toàn khoa
Giáo dục và truyền thông cho nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân là rất quan trọng Bệnh viện thường xuyên tổ chức các cuộc thi tay nghề nhằm nâng cao quy tắc ứng xử và kỹ năng giải quyết tình huống cho tất cả nhân viên y tế Đặc biệt, quy trình chuyên môn cũng được chú trọng Bên cạnh đó, bệnh viện đã trang bị đầy đủ các thiết bị cần thiết để phục vụ cho công tác khám chữa bệnh.
3.2.2 Tồn tại: a Chất lượng điều dưỡng chưa đảm bảo nhiệm công việc b Một số điều dưỡng chưa tuân thủ đúng quy trình chuyên môn:
- Còn ĐD chưa ghi rõ được số lượng dịch, tính chất của dịch tiết (do người nhà
- ĐD khi thay băng còn bỏ qua khâu thay băng chân ống của DL
- ĐD có ít thời gian giành cho công tác tư vấn GDSK cho NB
- Công tác tư vấn GDSK cho NB chưa được chú trọng, thực hiện còn mang tính hình thức
- Một số ĐD trẻ chưa thực sự hiểu về bệnh và tầm quan trọng của việc chăm sóc DL
Một số điều dưỡng viên chưa thực sự yêu nghề và thiếu tâm huyết với công việc của mình, điều này có thể do nhiều nguyên nhân như áp lực công việc cao, môi trường làm việc độc hại, thu nhập thấp, và sự thiếu chia sẻ từ cộng đồng xã hội đối với nghề nghiệp của họ.
Nhiều bệnh nhân vẫn lo lắng về khả năng tái phát bệnh và chưa nắm rõ chế độ ăn uống phù hợp Một số người chưa hoàn toàn hài lòng với kết quả điều trị, trong khi một số vết mổ vẫn gặp phải tình trạng nhiễm khuẩn.
Hình 9:Thay băng vết mổ nhiễm khuẩn
3.2.3 Nguyên nhân chƣa làm đƣợc
- Nhân lực ĐD còn thiếu do:
Thực hiện 5s còn chưa thường xuyên
+ Vật tư, dụng cụ y tế hỏng không bổ sung kịp thời ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh vá chăm sóc cho người bệnh
+ Báo cáo sự cố y khoa chưa đấy đủ chưa họp rút kinh nghiệm sau sự cố kịp thời đẻ đưa ra phương án giải quyết sớm
+ Tư vấn dinh dưỡng chưa tốt
Việc theo dõi bệnh nhân trong một số trường hợp chưa được thực hiện sát sao, dẫn đến việc xử lý muộn và không kịp thời Hơn nữa, quyền và lợi ích của người bệnh trong quá trình điều trị cũng bị hạn chế do thông tin cung cấp chưa đầy đủ.
+ Lưu lượng NB đông, luôn trong tình trạng quá tải BV
Phần mềm quản lý khám chữa bệnh hiện tại đã trở nên lạc hậu, dẫn đến tình trạng máy chạy chậm và thường xuyên gặp lỗi mạng Điều này gây khó khăn trong việc nhập thuốc, in phiếu lĩnh, trả thuốc và đối chiếu thuốc trên máy, làm tốn nhiều thời gian cho nhân viên y tế.
Đội ngũ điều dưỡng phải đảm nhận nhiều nhiệm vụ quan trọng, bao gồm chăm sóc bệnh nhân, thực hiện các thủ thuật y tế, thay quần áo cho bệnh nhân hàng ngày và khi cần thiết Họ cũng có trách nhiệm gửi và nhận đồ vải từ khoa kiểm soát nhiễm khuẩn hàng ngày, cũng như quản lý dụng cụ thay băng Ngoài ra, đội ngũ điều dưỡng còn phải đưa đón tất cả các bệnh nhân đi làm.
XN CLS 24/24 (trung bình từ 20 – 25 ca/ngày)…
- Một số ĐD trẻ kinh nghiệm công tác và kiến thức chuyên môn về bệnh còn hạn chế
- Một số ĐD nam chưa thực sự tỉ mỉ trong công việc
- Công tác tư vấn GDSK cho NB chưa được chú trọng do:
+ Chưa có quy định cụ thể về GDSK cho NB VRT
+ Tài liệu tư vấn GDSK và các trang thiết bị còn thiếu
+ ĐD khi tư vấn cho NB còn mang tính chất chung chung, chưa giải thích kỹ về bệnh, chưa chú trọng tới tầm quan trọng của việc GDSK
Kỹ năng tư vấn và hướng dẫn người bệnh (NB) của điều dưỡng (ĐD) hiện còn yếu, chủ yếu chỉ thực hiện tư vấn một chiều Nhiều ĐD trẻ thiếu kinh nghiệm, giao tiếp với NB chưa hiệu quả, kiến thức về bệnh còn hạn chế và thiếu kỹ năng truyền thông như lắng nghe, giải thích, hướng dẫn và động viên Do đó, công tác tư vấn giáo dục sức khỏe (GDSK) cho NB chưa đạt được hiệu quả như mong muốn.
- NB còn lo lắng và chưa biết cách ăn uống cho phù hợp với bệnh
Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật mở VRT tại khoa Ngoại Tổng hợp BVĐK Ninh Giang đang gặp khó khăn do một số điều dưỡng chưa thực sự tâm huyết và nhiệt tình với công việc Điều này ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân Vì vậy, việc tìm kiếm giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân là điều cần thiết và cần được chú trọng.
Đề xuất các giải pháp
Đối với bệnh viện
- BV cần tạo môi trường làm việc thoải mái; khích lệ, động viên khuyến khích ĐD kịp thời, truyền cảm hứng và lòng yêu nghề cho ĐD
- Cung cấp đầy đủ các trang thiết bị cần thiết cho GDSK như: máy chiếu, tờ rơi, bảng, bút dạ…
- BV cần có chính sách phù hợp, chế tài thưởng, phạt rõ ràng
- Nâng cao tinh thần thái độ quy tắc ứng xử của NVYT tạo môi trường thân thiện giữa người bệnh và NVYT
- BV đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng duy trì môi trường xanh sạch đẹp tiến tới bệnh viện vệ sinh
- Đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị y tế, phát triển chuyên môn kỹ thuật mới phục vụ công tác KCB
Để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, cần tăng cường nhân lực điều dưỡng tại Bệnh viện Bạch Mai Việc lập kế hoạch cho điều dưỡng viên tham gia các lớp đào tạo ngắn hạn theo đúng chuyên ngành sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho họ phát triển kỹ năng chuyên môn.
Đối với khoa, phòng
- ĐDT khoa tăng cường công tác tập huấn, huấn luyện, đào tạo lại, đào tạo tại chỗ cho ĐD cả về kiến thức và thực hành
- ĐDT khoa tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chăm sóc,thay băng của ĐD
- Khoa cần xây dựng nội dung GDSK về bệnh viêm ruột thừa và có những buổi truyền thông GDSK về bệnh viêm ruột thừa dành cho NB
4.3 Đối với nhân viên điều dƣỡng khoa:
- Luôn có tinh thần học tập vươn lên: nắm vững các bước trong chăm sóc thay băng và chăm sóc ống DL ổ bụng
Để đảm bảo quá trình chăm sóc và thay băng cho người bệnh diễn ra an toàn, cần có hướng dẫn chi tiết về quy trình này Việc vệ sinh cá nhân đúng cách không chỉ giúp hạn chế nguy cơ nhiễm trùng mà còn ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra do sự thiếu hiểu biết của người nhà Hãy đảm bảo rằng mọi người đều nắm rõ các bước cần thiết để chăm sóc, từ việc thay băng đúng cách đến việc duy trì vệ sinh cá nhân cho người bệnh.
Thường xuyên cập nhật kiến thức và duy trì tinh thần học hỏi là rất quan trọng để thực hiện hiệu quả kỹ thuật chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mổ mở VRT.
Đối với nhân viên điều dưỡng khoa
– Tình trạng đau sau mổ: giảm nhiều từ 74,3% xuống còn 0% trong 72 giờ đầu sau mổ, thời gian đau trung bình là 1,7 ngày
– Tình trạng nhiễm trùng sau mổ: đa số các BN không bị nhiễm trùng vết mổ (97,1%)
- Thời gian trung tiện sau mổ: 77,92% BN có trung tiện sau 12 – 24 giờ sau mổ, thời giantrung tiện sớm nhất là 15,7 giờ
Sau phẫu thuật, 71,4% bệnh nhân được chỉ định chế độ ăn trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 giờ, trong khi 57,1% bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các bài tập vận động nhẹ nhàng tại giường trong cùng khoảng thời gian này.
– Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình là 5,5 ngày ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 13 ngày, 50% BN được xuất viện trước 7 ngày
- Biến chứng sau mổ: 1 BN (2,1%) mắc biến chứng áp xe tồn đọng, hiện chưa phát hiện trường hợp có biến chứng muộn sau mổ (tắc ruột)
5.2 Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa Khoa Ninh Giang
- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đauvà chảy máu của người bệnh trong hai tuần đầu sau phẫu thuật để can thiệp kịp thời
Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với người bệnh là rất cần thiết Bên cạnh đó, việc xây dựng quy trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật mổ mở ruột thừa theo 5 bước (Nhận định, chẩn đoán, lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch, đánh giá) sẽ góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác chăm sóc và điều trị.
Để thực hiện tốt kỹ thuật chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mổ mở VRT, việc tự cập nhật kiến thức thường xuyên và duy trì tinh thần học tập vươn lên là rất quan trọng.
- Lập chương trình đào tạo thường xuyêncho điều dưỡng để họ có thời gian chăm sóc toàn diện hơn
- Nâng cao trình độ chuyên môn cao cho điều dưỡng trẻ tuổi.
