CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Huyết áp là áp lực của máu tác động lên thành động mạch, cần thiết để cung cấp oxy và dưỡng chất cho các mô trong cơ thể Đơn vị đo huyết áp thường được sử dụng là mmHg hoặc cmHg.
Huyết áp bao gồm hai thành phần:
+ Huyết áp tâm thu: Nói lên khả năng bơm máu của tim
+ Huyết áp tâm trương: Nói lên trương lực của động mạch để duy trì dòng máu chảy trong hệ thống mạch máu [9]
2.1.2 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
2.1.2.1 Định nghĩa tăng huyết áp
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một người lớn được xác định là mắc tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt 140 mmHg trở lên, huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90 mmHg trở lên, hoặc đang được điều trị bằng thuốc huyết áp hàng ngày Ngoài ra, nếu ít nhất hai lần được bác sĩ chẩn đoán là tăng huyết áp cũng đủ để xác định tình trạng này.
2.1.2.2 Phân loại tăng huyết áp
Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003)
Phân độ THA Huyết áp(mmHg)
Bảng 1.2: Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay
Phân độ Huyết áp(mmHg)
THA độ 1:tăng HA nhẹ 140-159 90-99
THA độ 2:Tăng HA vừa 160-179 100-109
THA độ 3:Tăng HA nặng ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 55, nữ > 65) Ngoài ra, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm cũng là một yếu tố quan trọng Các yếu tố khác bao gồm béo phì, ít vận động, căng thẳng tinh thần và nghiện rượu.
2.1.4 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
2.1.4.1 Tăng huyết áp nguyên phát
Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (THA) vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn THA động mạch thường liên quan đến những biến đổi sinh lý bệnh trong hệ thần kinh giao cảm, chức năng thận, hệ thống renin-angiotensin, cũng như các cơ chế huyết động và thể dịch khác.
Biến đổi về thể dịch: a) Hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
Angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong việc gây tăng huyết áp (THA) thông qua các thụ thể ở não, ngoài tác dụng ngoại vi Chất này được tổng hợp từ Angiotensinogene tại gan, dưới tác dụng của Renin, tạo thành Angiotensine I và sau đó chuyển thành Angiotensine II, một chất gây co mạch và làm tăng sản xuất Aldosterone Sự phóng thích Renin được điều chỉnh bởi ba yếu tố: áp lực tưới máu thận, lượng natri từ ống lượn xa và hệ thần kinh giao cảm Để thăm dò hệ thống RAA, có thể định lượng Renin trong huyết tương hoặc thông qua phản ứng miễn dịch, cùng với việc đo lường Angiotensine II.
Vasopressin (ADH) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (THA), với tác dụng trung ương làm giảm huyết áp thông qua việc tăng cường tính nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương đối với phản xạ từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ Đồng thời, nó cũng có tác dụng ngoại vi gây co mạch, cả trực tiếp và thông qua việc kích hoạt các sợi Adrenergic Bên cạnh đó, Prostaglandin cũng góp phần vào cơ chế này.
Chất prostaglandin tác dụng trung ương làm THA, tác dụng ngoại vi làm giảm HA d) Hệ Kalli – Krein Kinin (K.K.K)
Hệ kalli – Krein Kinin (K.K.K) đóng vai trò quan trọng trong bệnh tăng huyết áp (THA), bên cạnh các hệ thống khác như hệ Angiotensin trong não và các encephaline Hệ cường dopamine cũng ảnh hưởng đến hoạt động của thụ cảm áp lực Nhiều cơ chế điều hòa liên quan đến thụ cảm áp lực đã được nghiên cứu, đặc biệt là các thụ thể imidazolique ở trung ương và ngoại biên, từ những năm 80, khi thuốc huyết áp tác động lên thụ cảm imidazole được phát hiện có khả năng gây giãn mạch Ngoài ra, vai trò của natri cũng cần được xem xét trong bối cảnh này.
Chế độ ăn nhiều muối có thể dẫn đến tăng huyết áp (THA) do sự mất cân bằng trong việc thải natri của cơ thể Trong điều kiện bình thường, hormone và thận phối hợp để duy trì mức natri ổn định trong máu Tuy nhiên, khi lượng natri nạp vào vượt quá khả năng điều chỉnh, hiện tượng ứ natri xảy ra, dẫn đến việc giữ nước và làm tăng độ nhạy cảm của hệ thống mạch với Angiotensin và noadrenalin.
- Hệ thần kinh giải phóng ra quá nhiều catecholamin, dopamin, serotonin cũng làm THA
- Hệ thống thành mạch dày lên do sự phát triển quá nhiều collagen
- Prostaglandin E và F của thận là yếu tố chống THA tự nhiên nếu thiếu các chất này sẽ gây THA
- Yếu tố di truyền được chứng minh ở động vật còn ở người chỉ mới đánh giá yếu tố gia đình trong THA
2.1.4.2 Tăng huyết áp thứ phát a) Bệnh về thận:
Bệnh thận ở nhu mô thận có thể dẫn đến tăng huyết áp thứ phát, với cơ chế liên quan đến thể tích lòng mạch, tăng hoạt động của hệ Renin-angiotensine-aldosterone, và giảm sản xuất các chất giãn mạch như bradykinin hoặc prostaglandin Sự giảm bất hoạt các chất giãn mạch và khả năng thải trừ natri kém cũng góp phần làm natri bị giữ lại, gây ra tình trạng tăng huyết áp Ngoài ra, dị dạng động mạch thận cũng là một nguyên nhân gây tăng huyết áp.
Giảm tưới máu đến nhu mô thận do hẹp nhánh chính hoặc nhánh phụ của động mạch thận kích hoạt hệ thống R.A.A Sự giải phóng Angiotensine II dẫn đến co mạch trực tiếp, ảnh hưởng đến chức năng thận.
Là nguyên nhân hiếm gặp là do khối u tế bào ưa crom sản xuất và phóng thích một lượng lớn catecholamine d) Do cường Aldosteron và và hội chứng cushing:
Angiotensine II kích thích sản xuất Aldosteron, dẫn đến giữ Natri và nước, làm tăng thể tích tuần hoàn và gây tăng huyết áp (THA) Cường Aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng thận hai bên Hẹp eo động mạch chủ thường xảy ra ở đoạn dưới nơi xuất phát động mạch dưới đòn trái, gây tăng huyết áp ở chi trên và hạ huyết áp ở chi dưới, với chênh lệch huyết áp giữa hai chi ≥ 30mmHg THA cũng có thể gặp ở phụ nữ mang thai.
Bệnh tăng huyết áp (THA) có thể trở nên nghiêm trọng hơn trong thời kỳ mang thai, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao cho cả mẹ và thai nhi, với tỷ lệ tử vong cho mẹ là 10% và cho thai nhi là 33% Estrogen là một nguyên nhân phổ biến gây ra THA thứ phát, do nó kích thích hệ thống R.A.A, làm tăng tổng hợp Angiotensin và nồng độ Angiotensin II, từ đó gây cường Aldosteron thứ phát Ngoài ra, còn nhiều nguyên nhân khác cũng góp phần vào tình trạng này.
THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp [2] [4]
2.1.5 Triệu trứng của bệnh tăng huyết áp
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA trên thế giới
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính cho bệnh tim mạch toàn cầu Các nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng điều trị tăng huyết áp có thể giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, biến chứng và tử vong liên quan đến tim mạch Mặc dù có nhiều loại thuốc hạ huyết áp hiệu quả và hướng dẫn điều trị từ WHO, tỷ lệ tuân thủ thuốc và kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp.
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa tuân thủ thuốc và hiệu quả điều trị tăng huyết áp không rõ ràng Nuesch và cộng sự không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ kiểm soát huyết áp giữa nhóm tuân thủ tốt và kém, kết luận rằng các yếu tố khác ảnh hưởng nhiều hơn đến kiểm soát huyết áp Tuy nhiên, họ không xem xét tác động của tác dụng phụ trong quá trình điều trị và hiệu quả của việc giám sát tuân thủ Tương tự, nghiên cứu của Wetzels tổng hợp 30 nghiên cứu cũng chỉ ra không có mối tương quan giữa tuân thủ và kiểm soát huyết áp, nhưng chỉ tập trung vào các thử nghiệm với giám sát điện tử, nơi bệnh nhân biết mình đang được theo dõi, dẫn đến tuân thủ tốt hơn Một số nghiên cứu cũng cho thấy huyết áp cải thiện ở bệnh nhân kháng trị khi họ biết việc tuân thủ được giám sát.
Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp (THA) cần ít nhất hai loại thuốc, trong khi khoảng 30% cần ba loại thuốc hoặc nhiều hơn Tuy nhiên, chỉ có một nửa số bệnh nhân tuân thủ điều trị, và một nửa trong số họ ngừng điều trị trong vòng một năm sau khi được chẩn đoán Sự tuân thủ điều trị bị ảnh hưởng bởi lựa chọn thuốc, bệnh lý kết hợp và việc sử dụng dịch vụ sức khỏe Nhiều khảo sát cho thấy 75% bệnh nhân THA không đạt được huyết áp tối ưu, với các nguyên nhân thất bại phức tạp như không phát hiện sớm, sự tuân thủ không hoàn toàn, thiếu hướng dẫn từ bác sĩ và liệu pháp điều trị chưa đầy đủ.
Giá thành liệu pháp thuốc có thể được giảm bằng cách sử dụng các loại thuốc giá rẻ và thuốc có tên gốc Nên ưu tiên điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có nguy cơ cao, sau đó là những người có nguy cơ trung bình, đặc biệt ở những khu vực có nguồn thuốc hạn chế Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp, việc quyết định sử dụng thuốc hay chỉ theo dõi cần dựa trên ước tính nguy cơ tim mạch hoặc sự lựa chọn của bệnh nhân.
Một nghiên cứu của Yu-Pei và Ying-Hsiang (2007) cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi tại Taiwan City chỉ đạt 57,6% Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ thuốc bao gồm giới tính, với nam giới có tỷ lệ thấp hơn nữ giới, liều dùng hàng ngày, thu nhập hàng tháng thấp, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và tác dụng phụ của thuốc.
2.2.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA ở Việt Nam Ở Việt Nam, tần suất mắc bệnh THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển, nhưng thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát bệnh rất đáng phải quan tâm Như chúng ta đã biết THA là bệnh diễn biến rất âm thầm, triệu chứng thường nghèo nàn, khi không uống thuốc, họ vẫn sinh hoạt bình thường được nên chủ quan không uống thuốc, một số người bệnh lại tự điều trị giảm HA cho bản thân hoặc điều trị theo sự mách bảo của người khác, nên kết quả điều trị THA đem lại hiệu quả không cao
Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự cho thấy, trong số 818 người trên 25 tuổi sống tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam mắc tăng huyết áp (THA), chỉ có 94 người sử dụng thuốc, tương đương 11,5%, với tỷ lệ điều trị hiệu quả chỉ đạt 19,1% Nghiên cứu năm 2002 cũng chỉ ra rằng THA ở người trẻ thường bị bỏ qua hơn so với người cao tuổi, mặc dù việc điều trị cho nhóm tuổi này thường dễ dàng hơn.
Nghiên cứu của Bùi Thị Hà (2010) tại Hải Phòng cho thấy chỉ 12,62% bệnh nhân tăng huyết áp (THA) thực hiện điều chỉnh lối sống, trong khi chỉ 5,85% tuân thủ điều trị Đáng chú ý, 64,62% bệnh nhân không điều trị mặc dù biết mình bị THA, và 29,54% bệnh nhân có điều trị nhưng không uống thuốc đều đặn Nguyên nhân chính dẫn đến việc bỏ thuốc hoặc không uống thuốc là do thiếu kiến thức (68,95%), vấn đề kinh tế (20,92%), và do cán bộ y tế (8,17%) Chỉ có 1,58% bệnh nhân sở hữu máy đo huyết áp, và 34,75% biết cần duy trì huyết áp dưới 140/90 mmHg.
Nghiên cứu của Vương Thị Hồng Hải năm 2007 tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy 45% bệnh nhân tăng huyết áp (THA) nhận thức rằng việc điều trị cần kéo dài Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc tốt đạt 73,4%, trong khi 23,7% chưa tuân thủ tốt Đối với chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống, tỷ lệ tuân thủ tốt là 63,3%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự trên 350 bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt 69,4%, trong khi tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu chỉ là 46% Kết quả cũng chỉ ra rằng có mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và các yếu tố như tuổi tác, thời gian điều trị tăng huyết áp, cũng như sự hiện diện của bệnh đái tháo đường kèm theo (p 18 tuổi được chẩn đoán là THA hiện đang được quản lý và điều trị ngoại trú tại đơn vị quản lý tăng huyết áp của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn trong khoảng thời gian 1/7/2018 tới 1/8/2018
3.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Dùng bảng hỏi đã chuẩn bị sẵn để thu thập thông tin từ người bệnh
- Thông tin từ hai cuộc thảo luận nhóm về các giải pháp nâng cao tuân thủ điều trị của người bệnh THA.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý trên phần mềm EPI INFO, SPSS 22.0 bằng các test thống kê y học.
Kết quả khảo sát
Từ tháng 7 đến tháng 8 năm 2018, chúng tôi đã tiến hành khảo sát 90 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa khoa Bắc Kạn và thu được những kết quả đáng chú ý.
3.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát
Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo giới tính
Giới tính Số lượng (n) Tỷ lệ %
Qua bảng trên chung ta thấy tỷ lệ THA ở nữ giới là 67,8%, cao hơn so với nam giới là 32,2%
Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ %
Tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 55 tuổi, tiếp theo là nhóm tuổi 45- 54 tuổi và thấp nhất ở nhóm tuổi ≤ 34 tuổi
Bảng 3.3.Phân bố trường hợp bệnh theo dân tộc
Dân tộc Số lượng (n) Tỷ lệ %
Tỷ lệ tăng huyết áp ở người bệnh dân tộc Kinh cao nhất, đạt 38,9%, tiếp theo là dân tộc Tày với 33,3%, trong khi tỷ lệ ở các dân tộc khác chỉ chiếm 5,6%.
Bảng 3.4 Thời gian điều trị tăng huyết áp
Thời gian điều trị (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ %
Thời gian điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 40,0% Trong khi đó, tỷ lệ này thấp hơn ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh lâu hơn.
3.4.2 Đặc điểm điều trị tăng huyết áp
Bảng 3.5.Đặc điểm bệnh mắc kèm Đặc điểm bệnh mắc kèm Số NB (n) Tỷ lệ (%)
Suy tim 1 12,2 Đái tháo đường 11 12,2
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 12 13,3
Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính thường không rõ nguyên nhân, tiến triển âm thầm và không có triệu chứng rõ ràng, nhưng lại gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống Theo nghiên cứu, chỉ có 5,6% người bệnh mắc tăng huyết áp đơn thuần, trong khi phần lớn người bệnh thường có ít nhất một bệnh lý kèm theo, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội.
2 bệnh với tỷ lệ lần lượt là 55,6% và 27,8% Có tới 3,3% trường hợp có mắc bốn bệnh đi kèm
Bệnh rối loạn lipid máu là một trong những bệnh lý thường gặp, chiếm tỷ lệ 38,8% trong số các bệnh lý mắc kèm Bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng ở mức 13,3%, trong khi bệnh đái tháo đường chiếm 12,2% Tỷ lệ thấp nhất thuộc về bệnh van tim với chỉ 5,6%.
Bảng 3.6 Số thuốc huyết áp sử dụng trong ngày của người bệnh
Số thuốc sử dụng Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%)
Theo bảng thống kê, 91,1% người bệnh sử dụng một loại thuốc huyết áp, trong khi chỉ có 8,9% bệnh nhân, tương đương với 8 người, sử dụng phối hợp hai loại thuốc để điều trị tăng huyết áp.
Bảng 3.7 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của người bệnh
Số lần sử dụng thuốc /ngày Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%)
Theo nghiên cứu, 70,0% người bệnh sử dụng thuốc 1 lần/ngày, trong khi 27,8% sử dụng 2 lần/ngày và chỉ 2,2% người bệnh sử dụng thuốc 3 lần/ngày.
Bảng 3.8 Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu
Huyết áp mục tiêu Đạt Không đạt n % n %
Mục tiêu của việc điều trị tăng huyết áp (THA) là đạt được mức huyết áp mục tiêu cho người bệnh Trong nghiên cứu với 90 bệnh nhân, có 71 người (chiếm 78,9%) đạt được huyết áp mục tiêu, trong khi 19 người (21,1%) không đạt Đặc biệt, nhóm tuổi từ 35-44 có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao nhất, với 23,3%.
34, nhóm tuổi ≥ 55 đạt huyết áp mục tiêu là 16,7%
3.4.3 Tuân thủ điều trị thuốc
Bảng 3.9 Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc
(%) Thỉnh thoảng ông/bà có quên uống thuốc không?
Trong 2 tuần qua, có ngày nào ông/bà quên uống thuốc không?
Không 79 87,8 Ông/bà có bao giờ dừng thuốc mà không thông báo cho bác sĩ vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do thuốc hay không?
Khi đi xa hoặc đi du lịch, thỉnh thoảng ông/bà có quên mang thuốc theo không?
Hôm qua, ông bà có uống thuốc không? Có 90 100,0
Thỉnh thoảng, ông/bà có ngừng uống thuốc vì cảm thấy huyết áp được kiểm soát không?
Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy bất tiện Ông/bà có cảm thấy phiền vì phải tuân thủ kế hoạch điều trị không?
Tuân thủ điều trị thuốc hạ huyết áp (HA) là yếu tố quan trọng để kiểm soát HA và phòng ngừa các biến chứng tim mạch Theo thang đo Morisky-8, có 82,2% bệnh nhân không quên uống thuốc hạ HA trong thời gian điều trị tại bệnh viện, và 87,8% không quên uống thuốc trong 2 tuần qua Tất cả bệnh nhân (100%) không tự ý ngừng thuốc khi tình trạng xấu đi và cũng không quên mang thuốc khi đi xa Hơn nữa, 97,8% bệnh nhân không quên uống thuốc vào ngày hôm trước và 94,4% không ngừng thuốc khi HA đã được kiểm soát Đáng chú ý, 87,8% người bệnh cho rằng việc uống thuốc hàng ngày không gây phiền toái, trong khi 85,7% không gặp khó khăn trong việc nhớ uống tất cả các loại thuốc hạ HA hàng ngày.
Nhiều bệnh nhân không tuân thủ điều trị huyết áp với các lý do khác nhau: 17,8% thỉnh thoảng quên uống thuốc, 12,2% có ngày quên trong 2 tuần qua, và 5,6% tự ý ngừng thuốc khi thấy huyết áp được kiểm soát Ngoài ra, 2,2% bệnh nhân quên mang thuốc khi đi du lịch, trong khi 12,2% cảm thấy phiền toái vì phải uống thuốc hàng ngày.
Bảng 3.10 Kết quả đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc
Tuân thủ điều trị thuốc Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%)
Kém 26 28,9 Điểm trung bình ( ± Sd) 6,98±1,5
Bảng 3.10 trình bày kết quả đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn, sử dụng thang đánh giá Morisky-8 Phân loại tuân thủ được chia thành hai nhóm: nhóm tốt (7 - 8 điểm) và nhóm kém (