(LUẬN văn THẠC sĩ) đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại bệnh viện đại học y hà nội

TỔNG QUAN

Giải phẫu tuyến giáp và một số cấu trúc liên quan trong phẫu thuật nội

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [11].

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng nằm ở phía trước cổ, giữa các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, tương ứng với vị trí của các đốt sống cổ thứ 5 và 6.

Tuyến giáp là một cơ quan quan trọng, nặng khoảng 25 gam, có màu nâu đỏ và chứa nhiều mạch máu Ở phụ nữ, tuyến giáp thường lớn hơn so với nam giới và có xu hướng phát triển thêm trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén.

 Các phần của tuyến giáp

Tuyến giáp bao gồm hai thùy trái và phải, được kết nối bởi một eo hẹp ở giữa gọi là eo giáp Thỉnh thoảng, tuyến giáp còn có thể xuất hiện một tháp giáp tách ra từ phần trên của eo giáp.

Thùy tuyến giáp có hình nón với đỉnh hướng lên trên và ra ngoài, nằm ngang mức đường chếch của sụn giáp, trong khi đáy thùy hướng xuống tới mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Kích thước lớn nhất của thùy tuyến đo được khoảng 3 cm chiều rộng và 2 cm chiều dày Mỗi thùy tuyến giáp bao gồm 2 mặt, 2 bờ và 2 cực.

Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi cơ ức giáp và nông hơn là cơ ức - móng và bụng trên của cơ vai-móng.

Mặt trong của thanh quản, khí quản và thực quản có mối liên hệ chặt chẽ với cơ khít hầu dưới Ngoài ra, mặt trong của tuyến cũng liên quan đến nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược.

Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.

Bờ trước của tuyến giáp có mối liên hệ chặt chẽ với nhánh trước của động mạch giáp trên, trong khi bờ sau có hình dạng tròn và ở dưới liên quan đến động mạch giáp dưới cùng với nhánh nối giữa động mạch này và nhánh sau của động mạch giáp trên Ngoài ra, bờ sau còn chứa các tuyến cận giáp.

+ Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.

Eo tuyến nằm vắt ngang giữa hai thùy tuyến, có kích thước khoảng 1,25 cm cả chiều ngang và chiều thẳng đứng Từ bờ trên của eo, một mẩu tuyến chạy lên phía xương móng, được gọi là thùy nông, liên quan đến các cấu trúc như mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dưới móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da.

 Mạch máu và bạch huyết của tuyến giáp

- Động mạch: tuyến giáp được cấp máu bởi ĐM giáp trên (tách từ ĐM cảnh ngoài) và ĐM giáp dưới (tách từ ĐM dưới đòn).

Tĩnh mạch của tuyến giáp tạo thành một đám rối trên bề mặt tuyến và phía trước khí quản, với các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và giáp giữa thường tham gia vào hệ thống này Tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên, trong khi tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến chạy ngang ra ngoài và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch giáp dưới đi xuống phía trước khí quản và kết nối với các tĩnh mạch cánh tay đầu bên phải và bên trái.

Mạch bạch huyết của tuyến giáp di chuyển giữa các tiểu thùy và kết nối với các mạch bạch huyết dưới tuyến, sau đó dẫn đến ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải.

Gồm những sợi thần kinh giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới [12].

1.1.2 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan khi phẫu thuật nội soi tuyến giáp đường nách vú

 Các lớp giải phẫu vùng cổ trước

+ Da: mỏng, mềm mại, di động, gấp nếp thành những đường ngấn ở cổ.+ Lớp mô tế bào dưới da: có tĩnh mạch cảnh trước và các nhánh của thần

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua cổ ngang mức eo giáp [13].

Lá nông mạc cổ là một cấu trúc quan trọng nằm ở vùng cổ, được chia thành hai phần: phần trên móng và phần dưới móng, bám vào xương móng Hai bên của lá nông mạc cổ căng giữa hai cơ ức – đòn – chũm, đồng thời tách ra thành hai lá bọc xung quanh các cơ này.

- Các lớp cơ dưới mạc: gồm 2 nhóm các cơ trên móng và dưới móng

Trong phẫu thuật nội soi, việc bóc tách tạo trường mổ thường bắt đầu từ lá nông mạc cổ Trong quá trình này, có nguy cơ tổn thương tĩnh mạch cảnh trước nằm trong lớp mô dưới da, dẫn đến chảy máu nhiều Nếu không xử lý tốt, tình trạng này có thể buộc bác sĩ phải chuyển sang phẫu thuật mở.

 Các lớp giải phẫu vùng ngực nách:

Các lớp vùng này từ nông vào sâu gồm:

- Da: mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn quầng vú.

- Mô dưới da có nhiều mỡ tập trung thành các hố mỡ.

- Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô sợi liên kết với các thùy, các mô mỡ trong khe giữa các thùy.

- Lớp mỡ sau vú rất dày, ngay trên mạc nông của ngực.

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường ngực nách được thực hiện bằng cách bóc tách ngay trên mạc ngực, phía trước cơ ngực lớn Quy trình này thường diễn ra thuận lợi và an toàn khi tuân thủ đúng lớp giải phẫu.

Dây thanh quản trên chạy vòng quanh và bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh trong, sau đó chia thành hai nhánh trong và ngoài tại bờ trên xương móng Nó có vai trò chi phối cảm giác cho phần trên nếp thanh âm và vận động cho cơ nhẫn giáp.

Dây thanh quản dưới phải và trái đều tách ra từ dây thần kinh X, với dây thanh quản dưới phải phân chia tại vị trí giao nhau với nhánh động mạch giáp dưới, trong khi dây thanh quản dưới trái xuất phát từ bờ dưới quai động mạch chủ Cả hai dây này đều đảm nhận vai trò quan trọng trong việc chi phối cảm giác cho phần dưới nếp thanh âm.

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua núm vú [13].

Tuyến cận giáp hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp, trong bao tuyến, có kích thước trung bình dài 6mm, rộng 3-4mm và dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg, thường có 4 tuyến Chúng có chức năng tiết parahormon, giúp duy trì nồng độ calci trong máu Tổn thương tuyến cận giáp trong phẫu thuật có thể dẫn đến hạ calci máu, do cắt bỏ tuyến, bỏng nhiệt hoặc làm tổn thương mạch cấp máu cho tuyến.

Mô học và sinh lý học tuyến giáp

Nhu mô tuyến giáp bao gồm các nang tuyến, với thành nang chủ yếu là tế bào nang và tế bào cận nang xen kẽ Tế bào nang có hình dạng khác nhau tùy thuộc vào hoạt động của tuyến giáp, trong khi lòng nang chứa chất keo Thyroglobulin do tế bào nang tiết ra Tế bào cận nang, mặc dù lớn và nằm trong thành nang, không tiếp xúc trực tiếp với nang và tiết ra Calcitonin, đồng thời là nguồn gốc của ung thư tuyến giáp thể tủy Các loại ung thư biểu mô tuyến giáp khác xuất phát từ tế bào nang Xen kẽ giữa các nang là tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu và tế bào lympho, với các nang tuyến được phân cách bởi lớp màng đáy.

Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng, sản xuất hai hormon chính là Triiodothyroxin (T3) và Tetraiodothyroxin (T4), có vai trò thiết yếu trong sự phát triển não bộ của thai nhi và quá trình chuyển hóa trong cơ thể T3 và T4 ảnh hưởng đến hệ thống điều nhiệt, điều hòa nhịp tim và hệ thần kinh giao cảm, trong đó cường giáp có thể dẫn đến tăng cường chuyển hóa, tim đập nhanh và ra mồ hôi nhiều Hoạt động của tuyến giáp được điều chỉnh bởi trục dưới đồi và tuyến yên thông qua hai hormon TSH và TRH; khi nồng độ T3, T4 thấp, TRH sẽ được sản sinh để kích thích tuyến yên tạo ra TSH, từ đó kích thích tuyến giáp sản xuất T3, T4 Ngược lại, khi nồng độ T3, T4 tăng, cơ chế điều hòa ngược sẽ giảm sản xuất TRH và TSH, làm giảm hoạt động của tuyến giáp Điều này là cơ sở cho liệu pháp hormon thay thế trong điều trị ung thư tuyến giáp.

Tế bào C của tuyến giáp, hay còn gọi là tế bào cận nang, tiết ra Calcitonin, đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh chuyển hóa canxi trong cơ thể bằng cách tác động lên các tạo cốt bào và hủy cốt bào trong xương Ung thư tuyến giáp thể tủy có thể gây ra rối loạn trong quá trình này, ảnh hưởng đến mật độ xương và nồng độ canxi trong máu, từ đó tác động tiêu cực đến sức khỏe tim mạch và huyết áp.

Dịch tễ học u tuyến giáp

U tuyến giáp là bệnh lý phổ biến trên lâm sàng Tỷ lệ mắc u giáp phụ

Tỷ lệ phát hiện u giáp thông qua siêu âm có thể đạt từ 20% đến 76% ở người trưởng thành khi sử dụng máy siêu âm độ phân giải cao Các nghiên cứu sau mổ và tử thiết cho thấy tỷ lệ người có u tuyến giáp dao động từ 50% đến 65%.

Tỷ lệ mắc u giáp có sự khác biệt rõ rệt giữa các đặc điểm cộng đồng dân cư Một nghiên cứu tại thị trấn Whickham, Đông Bắc nước Anh cho thấy tỷ lệ mắc u tuyến giáp là khoảng 5,3% ở phụ nữ và 0,8% ở nam giới Ngoài ra, tỷ lệ mắc ước tính hàng năm tại Hoa Kỳ là khoảng 0,1%.

Nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình cho thấy tỷ lệ phát hiện u tuyến giáp trên lâm sàng tại Việt Nam là 5,7%, trong khi tỷ lệ phát hiện qua siêu âm đạt 10,4% Đặc biệt, tình trạng này chủ yếu xảy ra ở phụ nữ.

Trịnh Văn Tuấn đã thực hiện nghiên cứu trên 1301 bệnh nhân khám sức khỏe tại bệnh viện Bạch Mai, phát hiện tỷ lệ u giáp lâm sàng là 5,7% và trên siêu âm là 22,6% Trong đó, nữ giới chiếm 85,1%, độ tuổi phổ biến từ 41-60 tuổi Kết quả tế bào học qua chọc hút kim nhỏ cho thấy tỷ lệ u giáp lành tính lên tới 95,5%.

1.3.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ u tuyến giáp ở nữ giới cao gấp 4 lần so với nam giới, điều này được giải thích bởi ảnh hưởng của nội tiết tố estrogen và progesterone Sự gia tăng kích thước và sự xuất hiện của khối u mới đã được chứng minh có liên quan đến quá trình mang thai.

Nghiên cứu của Đan Mạch cho thấy chế độ ăn thiếu i-ốt có thể dẫn đến các vấn đề về bệnh lý tuyến giáp Việc bổ sung i-ốt vào chế độ ăn đã được theo dõi và so sánh trước và sau can thiệp, cho thấy rằng việc này có ảnh hưởng tích cực đến tỷ lệ mắc bệnh u giáp.

Nghiên cứu của Volzke cho thấy, trong số 224 người mắc bệnh đái tháo đường type 1 và 3481 người không mắc bệnh, những người bị đái tháo đường type 1 có nguy cơ phát triển u tuyến giáp cao hơn.

Nghiên cứu của Imaizumi và cộng sự về tỷ lệ mắc bệnh do bom nguyên tử tại Hirosima và Nagasaki cho thấy có mối liên hệ tuyến tính giữa liều phơi nhiễm phóng xạ và tỷ lệ bệnh u tuyến giáp, bao gồm cả dạng lành tính và ác tính.

- Một số yếu tố nguy cơ khác cũng được để cập là tiền sử hút thuốc là,mang thai, sử dụng rượu [24].

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp lành tính

1.4.1 Tiền sử và triệu chứng cơ năng

Khi khám bệnh nhân, cần chú trọng khai thác kỹ tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ từ khi còn nhỏ, cùng với các bệnh lý kèm theo và yếu tố di truyền trong gia đình, nhằm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây bệnh ác tính.

- Đa số bệnh nhân đến khám vì phát hiện có khối vùng cổ.

- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.

- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.

Các triệu chứng do chèn ép có thể gặp như:

- Cảm giác đầy, tức nặng vùng cổ, nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản.

- Khàn tiếng do u chèn ép thần kinh thanh quản quặt ngược.

- Khó thở do chèn ép khí quản.

Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:

Hội chứng cường giáp là tình trạng gây ra nhiều triệu chứng như lo lắng, kích thích và dễ cáu gắt Người bệnh thường trải qua nhịp tim nhanh, cảm giác đánh trống ngực, ra mồ hôi nhiều, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, và run chân tay Ngoài ra, hội chứng này cũng có thể dẫn đến rối loạn kinh nguyệt và ảnh hưởng đến khả năng hoạt động tình dục.

Hội chứng suy giáp gây ra nhiều triệu chứng như mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ và táo bón Người bệnh thường cảm thấy sợ lạnh, tăng cân, da trở nên lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, và có thể gặp chuột rút cùng đau đầu Các phản xạ gân xương kéo dài, kèm theo phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, cùng với khó khăn trong việc nói với giọng đầy lưỡi Ngoài ra, mạch đập chậm và điện tâm đồ cho thấy điện thế và sóng T thấp.

Khi khám tuyến giáp, cần đánh giá số lượng, vị trí, mật độ, kích thước, bề mặt và sự di động của khối u cũng như sự hiện diện của các khối khác ở vùng cổ U lành tính thường mềm, di động theo nhịp nuốt và không gây đau khi ấn Các u tuyến giáp có kích thước lớn hơn 1cm thường dễ sờ nắn, trong khi các u có đường kính dưới 1cm hoặc nằm sâu trong nhu mô thường khó phát hiện và thường chỉ được phát hiện qua siêu âm.

Xác định độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2014 [26].

Bảng 1.1 Phân loại độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng. Độ Đặc điểm

0 U giáp không nhìn thấy và không sờ thấy

I U giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường

II U giáp nhìn thấy rõ ràng khi cổ ở tư thế bình thường

Ngoài việc thăm khám vùng cổ và tuyến giáp, cần chú ý đến các triệu chứng toàn thân để đánh giá tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, hoạt động của hai dây thanh, cũng như các bệnh lý toàn thân liên quan.

Hạch cổ thường không có dấu hiệu lâm sàng trong trường hợp u giáp lành tính Khi phát hiện hạch cổ trong quá trình thăm khám, cần đánh giá kỹ lưỡng về vị trí, mật độ, ranh giới và tính di động của hạch so với các mô xung quanh Sự xuất hiện của hạch có thể liên quan đến viêm nhiễm hoặc các bệnh lý ác tính.

Siêu âm tuyến giáp là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh an toàn, dễ thực hiện và có độ chính xác cao, đặc biệt quan trọng trong việc khảo sát và quản lý bệnh lý u tuyến giáp Phương pháp này đã được đưa vào hầu hết các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội y tế hiện nay, khẳng định giá trị thiết yếu của nó trong việc đánh giá và theo dõi tình trạng u tuyến giáp.

Siêu âm là công cụ quan trọng trong việc xác định tính chất của các khối u được phát hiện trong quá trình thăm khám lâm sàng Khoảng 15% các khối u sờ thấy không phải là u thực sự khi được kiểm tra bằng siêu âm, giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác hơn.

Siêu âm có khả năng phát hiện các khối u mà phương pháp thăm khám thông thường không thể nhận biết Bên cạnh đó, siêu âm còn hỗ trợ trong việc hướng dẫn thực hiện FNA khi cần thiết.

- Siêu âm sẽ mô tả các đặc điểm hình ảnh của u, kết hợp với tiêu chuẩn về kích thước u để đưa ra chỉ định FNA [27].

Hệ thống phân loại TIRADS được sử dụng để thống nhất và chuẩn hóa việc siêu âm tuyến giáp, giúp mô tả các đặc điểm của u giáp Dựa trên các tiêu chí của phân loại này, các khối u giáp được xếp hạng TIRADS, với độ TIRADS cao hơn tương ứng với nguy cơ ung thư cao hơn.

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) lần đầu tiên được đề xuất vào năm 2009 bởi Eleonora Horvath, nhưng gặp khó khăn trong việc áp dụng Đến năm 2011, J.Y Kwak đã điều chỉnh và phát triển TIRADS, giúp hệ thống này trở nên phổ biến trong nhiều năm Các phiên bản cập nhật gần đây, bao gồm ACR-TIRADS 2017 và EU-TIRADS 2017, đã hoàn thiện và đưa ra các khuyến cáo chi tiết cho việc quản lý nhân giáp trên siêu âm.

Tính đến đầu năm 2018, phiên bản TIRADS 2011 của J.Y Kwak và cộng sự vẫn được sử dụng phổ biến tại Việt Nam, và đây là phân loại được áp dụng trong nghiên cứu này TIRADS 2011 xác định 5 đặc điểm siêu âm nghi ngờ bao gồm: cấu trúc dạng đặc hoặc chủ yếu là thành phần đặc, giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, và chiều cao lớn hơn chiều rộng Dựa trên số lượng đặc điểm xuất hiện, tác giả phân loại TIRADS từ 1 đến 6 với mức độ nguy cơ ác tính tương ứng.

+ TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)

+ TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)

+ TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:

TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 - 10% nguy cơ ác tính)

TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 - 50% nguy cơ ác tính).

TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 - 95% nguy cơ ác tính).

+ TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95% nguy cơ ác tính).

+TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó.

1.4.4 Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)

Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản, nhanh chóng, an toàn và chính xác, đặc biệt quan trọng trong việc sàng lọc bệnh và định hướng điều trị tiếp theo, giúp tránh phẫu thuật không cần thiết cho bệnh nhân Phương pháp này được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong việc phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính, với độ chính xác lên tới 95% khi được thực hiện bởi người có kinh nghiệm và người đọc có trình độ.

Kết quả chẩn đoán tế bào học từ chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm sẽ đáng tin cậy hơn Phương pháp này được khuyến nghị áp dụng cho các nhân tuyến giáp không rõ ràng trên lâm sàng và các u giáp đa nhân.

ATA khuyến cáo việc đánh giá kết quả tế bào học tuyến giáp dựa trên phân loại Bethesda Nghiên cứu này sử dụng phiên bản Bethesda 2007 để phân tích u tuyến giáp, trong khi phiên bản mới nhất là Bethesda 2017 đã được cập nhật, phân loại nguy cơ ác tính thành hai nhóm: ung thư biểu mô và không phải biểu mô, khác với phiên bản 2007 chỉ có một loại chung Đối với nhóm kết quả lành tính, không có sự thay đổi giữa hai phiên bản.

Bảng 1.2 Hệ thống xếp loại kết quả tế bào học Bethesda 2007 [6]

Các tiêu chí chẩn đoán Tỷ lệ ác tính (%) Xử trí

Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán 1-4 Làm lại FNA dưới siêu âm

Lành tính 0 -3 Theo dõi trên lâm sàng

Tế bào không điển hình 5-10 Làm lại FNA

Mô tân sản dạng nang 15-30 Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính 60-75 Cắt thùy hoặc cắt gần toàn bộ tuyến giáp Ác tính 97-99 Cắt gần toàn bộ tuyến giáp

1.4.5 Mô bệnh học u giáp lành tính

Kết quả mô bệnh học có được với mẫu bệnh phẩm sinh thiết kim lõi, sinh thiết tức thì hoặc bệnh phẩm sau mổ

Giải phẫu bệnh u giáp lành tính gồm 2 nhóm là tổn thương u thực sự (mô tân sản của tế bào biểu mô nang tuyến giáp) và tổn thương giả u [27].

-U tân sản lành tính gồm:

+ U tuyến nang lớn; bướu giáp keo, u tuyến keo là những tên gọi khác hay được các bác sỹ sử dụng của loại u này.

+ U tuyến nang nhỏ, hay u tuyến bào thai,

+ U tuyến nang trung bình còn gọi là u tuyến đơn giản,

+ U tuyến bè hay u tuyến phôi,

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp

Phẫu thuật nội soi vùng cổ, lần đầu tiên được thực hiện bởi Gagner vào năm 1996, đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong điều trị bệnh lý cường cận giáp khi ông tiến hành cắt tuyến cận giáp cho bệnh nhân.

- Phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp đầu tiên thực hiện năm 1997 bởi bác sĩ Hucher [38].

- Nhiều kĩ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp đã được thực hiện tại Ý, Hàn Quốc, Nhật Bản, Việt Nam, Thái Lan…

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp lần đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương ở Việt Nam Từ năm 2014, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai kỹ thuật này bằng phương pháp tiếp cận qua đường nách vú.

 Sự khác nhau của các kĩ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp

- Đường tiếp cận tuyến giáp:

+ Tiếp cận đường cổ: là cách tiếp cận trước đây từng được Gagner và Micolli sử dụng, ngày nay ít sử dụng [10],[37].

+ Tiếp cận đường ngoài cổ: Đường nách

Kết hợp đường nách - vú

- Cách tạo trường mổ: Dùng khung nâng hay bơm khí CO2 tạo khoang.

- Cách bộc lộ tuyến giáp: Từ đường giữa hay đường bên (mở dọc cơ ức giáp).

1.6.2 Ưu điểm, nhược điểm của phương pháp tiếp cận đường nách vú

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, với đường rạch da ngắn và không kéo vạt da, giúp giảm đau cho bệnh nhân sau mổ và rút ngắn thời gian phục hồi.

Sẹo mổ ở những vị trí khuất tầm nhìn mang lại hiệu quả thẩm mỹ cao, giúp bệnh nhân tự tin hơn trong giao tiếp và hài lòng với kết quả phẫu thuật của mình.

-Về chức năng: Phẫu thuật nội soi hạn chế được khó chịu khi nuốt do dính sẹo [40]

- Trường mổ hẹp, quan sát và thao tác gián tiếp qua hình ảnh và dụng cụ nên khó khăn hơn khi thao tác so với mổ mở

Thời gian mổ kéo dài có thể gia tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến gây mê Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộ trong kỹ năng của phẫu thuật viên, thời gian phẫu thuật ngày càng được rút ngắn.

1.6.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến giáp

Tháng 3 năm 2016, ATA tuyên bố quan điểm về các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp tiếp cận từ xa - gọi chung cho tất cả các phương pháp mổ cắt tuyến giáp mà không có đường rạch da ở cổ dựa trên nghiên cứu phân tích gộp của Eren Berber, Victor Bernet, Thomas J Fahey và các cộng sự [41]. bệnh nhân cho phẫu thuật nội soi nói chung Đầu tiên, bệnh nhân nên được quản lý u tuyến giáp theo hướng dẫn của ATA; các chỉ định cắt tuyến giáp nên giống như đối với phẫu thuật thông thường Những yếu tố sau nên được cân nhắc để lựa chọn bệnh nhân:

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

+ Không có quá nhiều mỡ dọc theo đường đi dự định tiếp cận tuyến giáp.

- Các yếu tố liên quan đến bệnh lý tuyến giáp gồm:

+ Kích thước u trên dưới 3 cm và thùy giáp tương ứng có kích thước lớn nhất < 5 – 6 cm.

+ Không có bệnh tuyến giáp tiềm tàng, không có hình ảnh viêm giáp trên siêu âm.

Đối với kỹ thuật tiếp cận đường nách, khoảng cách từ nách tới hõm ức nên được duy trì trong khoảng từ 15 đến 17 cm Các yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả của phương pháp tiếp cận.

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm

- Bằng chứng ung thư giáp xâm lấn ngoài bao giáp và liên quan đến di căn hạch,

- Bệnh Graves chưa bình giáp,

- Bướu giáp phát triển xuống dưới xương ức,

- Tiền sử phẫu thuật vùng cổ trước đó.

Một số tác giả khác đưa ra các tiêu chí chọn u có kích thước ≤ 5 cm đối với u lành tính như Akira Sasaki, June Yong Choi [42], [43].

Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp

Paolo Micculi (2002): Thực hiện phẫu thuật cắt giáp nội soi hỗ trợ trên

Nghiên cứu được thực hiện trên 336 bệnh nhân (279 nữ, 57 nam) với tiêu chí lựa chọn là thể tích tuyến giáp dưới 15 ml, nốt không quá 3,5 cm và không có viêm tuyến giáp hoặc tiền sử phẫu thuật vùng cổ Phẫu thuật được thực hiện qua đường cổ với khung nâng tạo khoang, thời gian phẫu thuật trung bình là 69,4 ± 30,6 phút, trong đó cắt thùy tuyến giáp mất từ 20 đến 150 phút, và cắt toàn bộ tuyến giáp mất 87,4 ± 43,5 phút Thời gian nằm viện trung bình là 1,9 ± 0,8 ngày Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm tổn thương thần kinh quặt ngược (7 tạm thời, 1 vĩnh viễn) và 11 trường hợp suy tuyến cận giáp (9 tạm thời, 2 vĩnh viễn), với 15 bệnh nhân (4,5%) phải chuyển sang phẫu thuật mở.

Từ tháng 8 năm 1998 đến tháng 7 năm 2007, Akira Sasaki đã thực hiện phẫu thuật cho 92 bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp lành tính, trong đó có 54 bệnh nhân cắt thùy và 38 bệnh nhân bệnh Graves cắt gần toàn bộ tuyến giáp Phương pháp tiếp cận qua đường vú (BA) kết hợp với bơm hơi tạo trường mổ đã được áp dụng, với tỷ lệ thành công lên tới 90/92 ca phẫu thuật nội soi Thời gian phẫu thuật trung bình là 121,1 phút cho cắt thùy và 231,9 phút cho cắt gần toàn bộ Một số biến chứng sau phẫu thuật bao gồm 1 ca nhiễm trùng chân troca, 1 ca tổn thương thần kinh thanh quản tạm thời và 1 ca vĩnh viễn, cùng với 1 ca giảm calci máu thoáng qua và 5 ca sẹo phì đại ở ngực bên phải Sau 84 tháng theo dõi, có 1 bệnh nhân báo cáo dị cảm ở ngực trước và 1 bệnh nhân cảm thấy khó chịu khi nuốt Mức độ hài lòng của bệnh nhân được ghi nhận là 54 người hài lòng, 2 người bình thường và không có ai không hài lòng.

Từ tháng 2 năm 2004 đến tháng 3 năm 2008, 512 bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp đã trải qua phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường nách vú hai bên (BABA) với bơm hơi tạo khoang Trong số đó, 512 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Graves và 9 bệnh nhân đã phẫu thuật tuyến giáp, với 3 trường hợp chuyển sang phẫu thuật mở do chảy máu không kiểm soát Thời gian phẫu thuật trung bình là 151,2 ± 38,1 phút cho cắt toàn bộ và gần toàn bộ tuyến giáp, và 141,7 ± 50,1 phút cho cắt thùy và eo tuyến Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm giảm calci máu thoáng qua ở 31,1% bệnh nhân, suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ở 4,2%, khàn tiếng thoáng qua ở 20,3%, và liệt dây thần kinh vĩnh viễn ở 1,7% Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 3,34 ± 0,8 ngày, với thời gian theo dõi trung bình là 57,1 ± 17,6 tháng Có 8 trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp tái phát, nhưng không có ca tử vong nào xảy ra trong suốt thời gian nghiên cứu.

Từ tháng 10 năm 1999 đến tháng 12 năm 2012, tại bệnh viện Uijeongbu St Mary’s Hospital, bác sĩ Yong-Seok Kim đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt giáp tiếp cận đường vú cho 452 bệnh nhân mắc bệnh lý tuyến giáp trạng và cận giáp trạng Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 38,4 ± 10,6, với khoảng phân bố từ 11 tuổi trở lên.

Tỷ số nam/nữ trong nghiên cứu là 15/437, với thời gian mổ trung bình cho cắt giáp toàn bộ là 156,6 ± 48 phút, cắt giáp gần toàn bộ là 120,0 ± 40,9 phút, và cắt thùy tuyến giáp là 104,6 ± 35,1 phút Biến chứng suy cận giáp tạm thời ghi nhận 7,1%, trong khi biến chứng vĩnh viễn là 0,9% Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược tạm thời xảy ra ở 4,4% bệnh nhân, và tỷ lệ chảy máu sau mổ là 0,4% Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,8 ± 1,3 ngày, với khoảng phân bố từ 1 đến 17 ngày.

Gyan Chand: Thực hiện từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 6 năm 2016, có

Trong một nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường nách vú (BAA), 41 bệnh nhân đã được phẫu thuật, trong đó có 37 ca thành công và 4 ca chuyển sang mổ mở do chảy máu không kiểm soát Thời gian phẫu thuật trung bình cho cắt giáp bán phần là 139,24 phút và cho cắt giáp toàn bộ là 2,49 ngày Có 4 trường hợp gặp hạ canxi máu tạm thời, nhưng không ghi nhận biến chứng nào khác Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật.

Từ tháng 1/2003 đến tháng 10/2011, tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, phương pháp tiếp cận đường nách vú (BAA) đã được thực hiện cho 2194 trường hợp Kết quả cho thấy, phương pháp mổ chủ yếu là cắt 1 thùy (79,9%) và cắt toàn bộ tuyến giáp (12,5%), với chẩn đoán giải phẫu bệnh chủ yếu là bướu nhân đơn thuần (71,3%) và u tuyến tuyến giáp (20,5%) Đối với ung thư tuyến giáp, tỷ lệ cắt toàn bộ tuyến giáp là 59,4%, trong khi cắt toàn bộ tuyến giáp có nạo vét hạch đạt 34,8% Đối với bệnh Graves, cắt gần toàn bộ tuyến giáp chiếm 88,1% Thời gian mổ trung bình cho cắt thùy trong những năm đầu là 98,6 ± 28,6 phút, giảm xuống còn 26,39 ± 5,12 phút vào năm 2010 Trong số đó, chỉ có 4 ca phải chuyển sang mổ mở do chảy máu, và không có trường hợp nào gặp phải suy cận giáp vĩnh viễn.

Tô Minh Khá đã thực hiện phẫu thuật nội soi qua ngã nách quầng vú (BAA) cho 37 trường hợp bướu giáp (1 nam, 36 nữ), với độ tuổi trung bình là 36 (19 – 63 tuổi) Phẫu thuật sử dụng dao cắt siêu âm và bơm CO2 để tạo khoang, thời gian phẫu thuật trung bình là 105 phút (90-180 phút) Trong quá trình theo dõi ít nhất 3 tháng, có hai trường hợp bị khàn tiếng nhưng đã hồi phục, hai trường hợp tê tay tạm thời sau mổ, và bốn trường hợp tụ dịch được điều trị nội ổn định Sáu bệnh nhân gặp phải tình trạng đau vùng mổ kéo dài, nhưng tất cả đều an toàn và hài lòng về tính thẩm mỹ sau phẫu thuật.

Hồ Khánh Đức: Phẫu thuật nội soi bướu giáp nhân tiếp cận đường nách và 2 bên vú (ABBA) tại BV Bình Dân từ 6/2007 đến 6/2010 Trong 3 năm có

155 trường hợp được phẫu thuật: 10 nam, 145 nữ và được theo dõi ít nhất 3 tháng Tuổi trung bình là 32 (16-62 tuổi), bướu giáp đơn nhân 76%, đa nhân 1

Thời gian phẫu thuật trung bình là 100 phút, với khoảng dao động từ 60 đến 180 phút Trong quá trình phẫu thuật, 4 bệnh nhân đã phải thực hiện mổ mở do chảy máu trong và sau mổ Có 4 trường hợp khàn tiếng nhẹ, nhưng tất cả đã hồi phục sau 3 tháng Hai bệnh nhân gặp tình trạng tê tay tạm thời sau phẫu thuật, tuy nhiên không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng vết mổ nào Tất cả bệnh nhân đều bày tỏ sự hài lòng sau khi phẫu thuật.

Nguyễn Văn Lâm đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho 40 bệnh nhân bướu lành tuyến giáp tại thành phố Cần Thơ từ tháng 01/2012 đến 03/2013, với phương pháp tiếp cận qua đường nách Trong số này có 38 nữ và 2 nam, với tuổi trung bình là 37,7 ± 14,783 Đặc biệt, 82,5% bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ đến khám do bướu to ở cổ (92,5%) Thời gian mắc bệnh trong năm chiếm 80%, và 62,5% bướu giáp thuộc độ IB Kích thước bướu giáp trung bình là 2,465 ± 0,666 cm, với 90% bệnh nhân có nồng độ hormon giáp bình thường và 100% kết quả giải phẫu bệnh lành tính Thời gian phẫu thuật trung bình là 99,5 ± 31,025 phút, chủ yếu là bóc nhân giáp và cắt trọn 1 thùy giáp, không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở Thời gian hậu phẫu trung bình là 5,13 ± 1,786 ngày, và 100% bệnh nhân được đánh giá có kết quả tốt.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 4 đến tháng 12 năm 2018, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp cho bệnh nhân mắc u tuyến giáp lành tính tại Khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ.

- Bệnh nhân u tuyến giáp chẩn đoán trước mổ lành tính dựa vào siêu âm vùng cổ và tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ.

+ Trường hợp một u: kích thước lớn nhất của u ≤ 5 cm

+ Trường hợp nhiều u: các u ở một thùy hoặc một thùy và eo giáp, kích thước thùy giáp < 6 cm [41].

- Chức năng tuyến giáp bình thường [39],[40],[41].

- Tiền sử phẫu thuật, xạ trị vùng cổ.

- Tình trạng viêm cấp tính toàn thân hoặc tại tuyến giáp, tuyến vú bên phẫu thuật [41].

- Có chống chỉ định chung của phẫu thuật, gây mê hồi sức: bất thường chúc năng đông máu, bệnh mạn tính toàn thân, thể trạng kém,

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu.

- Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu, trình tự tiến hành theo các bước sau đây.

2.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi ≤ 20 tuổi, 21 – 30 tuổi, 31- 40 tuổi, 41 –

+ Có sờ thấy u trên lâm sàng: Có hoặc không

+ Vị trí u: Thùy trái, thùy phải, thùy và eo tuyến.

+ Mật độ: Mềm hay cứng chắc + Di động u với xung quanh: có hay không

- Hạch cổ trên lâm sàng: Có hay không

+ Vị trí u: Thùy phải, thùy trái, eo.

+ Thành phần: Dịch, đặc, hỗn hợp.

+ Khối u vùng cổ + Nuốt vướng

+ Khám sức khỏe phát hiện u

+ Khối u vùng cổ + Nuốt vướng

+ Không có triệu chứng cơ năng

+ Xếp loại TIRADS: theo phân loại TIRADS 2011.

- Mô bệnh học u: ghi nhận theo kết quả mô bệnh học u sau mổ:

+ Bướu giáp keo + U tuyến tuyến giáp.

2.3.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp

Các bước kỹ thuật cắt thùy tuyến giáp nội soi trong điều trị u tuyến giáp lành tính được thực hiện qua đường nách vú tại khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện ĐHY Hà Nội Quy trình này nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả, đồng thời giảm thiểu tổn thương mô xung quanh, mang lại lợi ích cho bệnh nhân.

Hình 2 1 Tư thế bệnh nhân và các vị trí đặt Troca

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai, mặt quay về bên đối diện với u.

Trong quá trình phẫu thuật, vị trí của kíp mổ rất quan trọng Phẫu thuật viên và phụ 1 sẽ đứng cùng bên có khối u, trong khi dụng cụ viên và bàn dụng cụ sẽ được bố trí ở phía đối diện Dàn nội soi sẽ được đặt phía trên đầu bệnh nhân để đảm bảo tầm nhìn và thao tác chính xác.

- Đặt Troca cùng bên với u.

Vị trí các troca được xác định như sau: một troca 5 mm đặt tại vị trí giao giữa đường nách trước và vú trái (tại vị trí 10h); một troca 10 mm được đặt ở hõm nách, trên đường nách giữa, tạo thành hình tam giác với hai lỗ troca 5 mm.

Để thực hiện quy trình, trước tiên cần đặt troca 10 mm và bơm CO2 với áp lực từ 6 đến 10 mmHg, với tốc độ ban đầu là 3 lít/phút Sau khi hoàn tất bước này, tiến hành đưa camera qua troca 10 mm để quan sát và tiếp tục đặt các troca 5 mm.

Hình 2 2 Tạo khoang phẫu thuật

Sử dụng dao điện đơn cực để phẫu tích và bóc tách tạo khoang từ vùng ngực, với mặt phẳng bóc tách là mạc ngực, lên vùng cổ trước, nơi mặt phẳng bóc tách là lá nông mạc cổ.

+ Các mốc cần đến: Hõm ức, bờ dưới sụn giáp, bờ trước cơ ức đòn chũm 2 bên.

- Bộc lộ thùy tuyến giáp:

Hình 2 3 Bộc lộ cơ trước giáp

+ Lật cơ ức đòn chũm bộc lộ cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng. + Mở dọc giữa 2 cơ ức giáp và ức móng vào tuyến giáp.

+ Bộc lộ cực trên và cực dưới của tuyến.

- Bộc lộ và bảo tồn thần kinh thanh quản quặt ngược.

Hình 2 4 Bộc lộ và bảo tồn TKQN Hình 2 5 Cắt thùy tuyến giáp

Hình 2 6.Cho bệnh phẩm vào túi nilon nội soi

+ Cho bệnh phẩm vào túi nilon.

+ Kiểm soát chảy máu Lau rửa trường mổ nếu cần.

+ Lấy bệnh phẩm qua lỗ troca 10. + Đặt dẫn lưu qua lỗ vào troca 10. Khâu các lỗ troca.

 Đánh giá kết quả phẫu thuật

- Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công

- Loại phẫu thuật cắt giáp: Cắt thùy tuyến, cắt thùy và eo tuyến.

- Thời gian phẫu thuật: Tính bằng phút, từ khi rạch da đến khi khâu xong lỗ troca.

- Lượng máu mất trong mổ:

+ Ước lượng qua gạc nội soi dùng để thấm máu, trường hợp không xuất hiện các điểm chảy máu, gạc thấm không đáng kể ~ 1 ml.

+ Nếu phải bơm rửa: V máu mất = V bình – V nước vào.

-Tai biến trong mổ: Chảu máu, bỏng da, thủng da, cắt phải tuyến cận giáp, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược, thủng thực quản.

+ Thời điểm đánh giá: ngày thứ nhất sau mổ

Phương pháp đánh giá mức độ đau sử dụng thước VAS (Visual Analog Scale), là một đường kẻ ngang dài 100 mm Điểm 0 ở bên trái biểu thị bệnh nhân không cảm thấy đau, trong khi điểm 100 ở bên phải thể hiện mức độ đau rất cao Bệnh nhân sẽ đánh dấu vào vị trí trên thước để thể hiện mức độ đau nhất mà họ đang trải qua.

+ Đo khoảng cách từ điểm “0” đến vị trí bệnh nhân đánh dấu (mm)

+ Xếp loại mức độ đau:

0 – 4 mm = không đau; 5 – 44 mm = đau nhẹ;

45 – 74 mm = đau vừa; 75 – 100 mm = rất đau [50].

Ghi nhận có hay không và cách xử trí.

+ Chảy máu, tụ máu sau mổ: thường xảy ra trong 24 – 48 giờ đầu sau mổ.

+ Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược: biểu hiện khàn tiếng, xác định bằng nội soi thanh quản.

+ Hạ canxi máu: biểu hiện trên lâm sàng bằng tê bì co quắp tay chân. + Nhiễm khuẩn vết mổ.

+ Biến chứng khác: ghi rõ

- Số ngày nằm viện sau mổ.

Kết quả phẫu thuật được phân loại dựa trên đánh giá tại thời điểm ra viện, dựa trên các tiêu chí như mức độ thành công của phẫu thuật nội soi (PTNS) và sự xuất hiện của tai biến, biến chứng Các kết quả này được chia thành các nhóm khác nhau để dễ dàng theo dõi và đánh giá hiệu quả của quy trình phẫu thuật.

+ Tốt: phẫu thuật nội soi thành công, không có biến chứng.

+ Trung bình: phẫu thuật nội soi thành công, có một biến chứng nhưng không phải mổ lại để xử lý.

+ Kém: phải chuyển mổ mở, hoặc có từ hai biến chứng nêu trên, hoặc có biến chứng phải mổ lại để xử lý.

Sau khi phẫu thuật, một số ảnh hưởng chức năng có thể xảy ra, bao gồm tê bì và giảm cảm giác da, cảm giác nuốt vướng, cũng như khàn tiếng Đánh giá tại thời điểm một tháng sau mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp phải những triệu chứng này.

- Mức độ hài lòng thẩm mĩ của bệnh nhân: đánh giá tại thời điểm sau mổ

1 tháng, chia làm 3 mức độ: hài lòng, không hài lòng và không rõ ràng.

2.3.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Công cụ thu thập số liệu: thước VAS, đồng hồ, bệnh án nghiên cứu (phụ lục).

- Kỹ thuật: quan sát, phỏng vấn.

2.3.5 Sai số và khống chế sai số

Mức độ đau chủ quan của bệnh nhân cần được đánh giá chính xác theo hướng dẫn, đồng thời tạo ra một không khí thoải mái và thân thiện trong quá trình phỏng vấn để bệnh nhân cảm thấy dễ chia sẻ cảm giác của mình.

- Đo lường: các kích thước trên siêu âm.

- Sai số chẩn đoán: Hội chẩn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh xếp loại TIRADS 2011 các trường hợp nghi ngờ.

2.3.6 Quản lý và phân tích số liệu

- Số liệu được thu thập trên bệnh án mẫu, khai báo biến, nhập số liệu và

- Các thuật toán sẽ sử dụng:

+ Thống kê mô tả: Trung bình, độ lêch chuẩn, trung vị, tứ phân vị; tần suất, tỷ lệ %

+ Kiểm định phân phối chuẩn bằng test Kolmogorov – Smirnov.

+ So sánh các tỷ lệ bằng test Khi bình phương ( χ 2 ) nếu không thỏa mãn điều kiện của test Khi bình phương thì dùng Fisher’s Exact test;

+ So sánh các giá trị trung bình bằng T-test.

- Trung thực với kết quả nghiên cứu, kể cả các kết quả không như mong đợi.

- Đảm bảo bí mật mọi thông tin cá nhân của đối tượng trong nghiên cứu.

- Nghiên cứu có sự đồng ý của hội đồng đạo đức, Hội đồng khoa học của nhà trường và bệnh viện nơi thực hiện nghiên cứu.

- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu.

- Nghiên cứu chỉ phục vụ sức khỏe bệnh nhân.

Bệnh nhân u tuyến giáp lành tính có chỉ định phẫu thuật.

Thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

Tiến hành phẫu thuật nội soi cắt giáp

Chăm sóc sau mổ và khám lại sau 1 tháng

Ghi nhận thông tin lâm sàng, cận lâm sàng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Tất cả 33 bệnh nhân là nữ giới, phân bố theo các nhóm tuổi như sau:

Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

- Nhóm tuổi bệnh nhân gặp nhiều nhất là 31 – 40 tuổi xấp xỉ 55%, các nhóm tuổi các phân bố giảm dần.

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,8 ± 8 tuổi; bệnh nhân trẻ tuổi nhất

Bảng 3.1 Lý do vào viện

Lý do vào viện Số bệnh nhân

Khối vùng cổ + nuốt vướng 14 42,4%

Kiểm tra sức khỏe phát hiện u 10 30,3%

- Lý do vào viện hay gặp nhất là khối vùng cổ có ở gần 70% số bệnh nhân.

- Có 18 bệnh nhân vào viện vì nuốt vướng nhưng chỉ có 14 bệnh nhân vừa nuốt vướng vừa có khối vùng cổ vào viện.

Bảng 3 2 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng Số bệnh nhân Tần suất

Không có triệu chứng cơ năng 10 30,3%

- Có gần 1/3 số bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng, phát hiện u qua siêu âm kiểm tra sức khỏe.

Trong nghiên cứu về bệnh nhân u giáp lành, chỉ có hai triệu chứng cơ năng được ghi nhận, bao gồm khối u ở vùng cổ và cảm giác nuốt vướng Các triệu chứng khác như đau vùng cổ, khó thở hay khàn tiếng không xuất hiện.

Bảng 3.3 Đặc điểm u qua thăm khám lâm sàng Đặc điểm u Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Di dộng u với xung quanh (n-31) 31 100

- Có 93,9 % số bệnh nhân khám có thể sờ thấy u trên lâm sàng.

- Hầu hết bệnh nhân có một u chiếm hơn 90% số trường hợp.

- Đa số u xuất hiện ở thùy phải chiếm 64,5%, một trường hợp có u ở cả thùy trái và eo, trong đó u ở eo cũng lệch trái.

- Không có bệnh nhân nào phát hiện hạch cổ khi thăm khám.

Bảng 3.4 Vị trí và thành phần u trên siêu âm tuyến giáp. Đặc điểm u Số u Tỷ lệ

- Thùy phải có tỷ lệ xuất hiện u nhiều nhất chiếm 59% số u khảo sát được trên siêu âm; eo tuyến rất ít xuất hiện u tỷ lệ chỉ chiếm 2,5%.

- U có thành phần hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất hơn một nửa số u; số u có thành phần đặc cũng chiếm tới 1/5 số u

Bảng 3.5 Số lượng u và phân loại TIRADS của bệnh nhân. Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Siêu âm phát hiện có 5 bệnh nhân có từ 2 u trở lên chiếm tỷ lệ 15,2%.

- Xếp loại TIRADS của bệnh nhân được tính theo u có TIRADS cao nhất, phần lớn bệnh nhân có u xếp TIRADS 3 chiếm tỷ lệ 66,7%.

- Cú ẳ số bệnh nhõn cú u xếp độ TIRADS 4a, nguy cơ ỏc tớnh ở u xếp loại TIRADS 4a là khoảng 5 – 10%. u ≤ 2 cm;

Biểu đồ 3.2 Phân bố các nhóm kích thước u.

- Kích thước u trung bình là 25,4 mm; u có kích thước lớn nhất là 50 mm và u bé nhất là 7 mm.

- Nhóm u có kích thước từ 2 đến 4 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 54,5%.

- Có 3 u chiếm tỷ lệ 9,1% kích thước hơn 4 cm, trong đó một u dạng hỗn hợp và hai u dạng nang.

Các u có kích thước nhỏ hơn 2 cm, đặc biệt là dưới 1 cm, thường xuất hiện ở bệnh nhân mắc bệnh đa u Việc chỉ định phẫu thuật chủ yếu dựa vào các triệu chứng do u lớn hơn gây ra.

Bảng 3.6 Kết quả mô bệnh học u.

Loại mô bệnh học Số bệnh nhân %

Trong nghiên cứu về mô bệnh học u giáp lành, có ba dạng chính được ghi nhận, bao gồm bướu giáp keo, nang giáp và u tuyến tuyến giáp Trong đó, bướu giáp keo chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 72,7%.

- Không có trường hợp nào chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là ác tính.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong NC của chúng tôi là 33,8 tuổi, kết quả này tương đồng với NC của Hồ Khánh Đức tuổi trung bình là 32 tuổi

[48] Theo kết quả NC của Trịnh Minh Tranh (2013) tuổi trung bình là 32,

Nghiên cứu của Phạm Hữu Thông (2015) cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 35,5, tương tự như nghiên cứu của Gyan Chand (2017) với tuổi trung bình 32,85 So với các nghiên cứu khác, như của Tô Minh Khá (36,4 tuổi) và Yong Seo Kim (38,4 tuổi), tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn Điều này cho thấy bệnh nhân lựa chọn mổ nội soi thường là những người ở độ tuổi trẻ và trung niên, chủ yếu do nhu cầu về thẩm mỹ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 34 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi và lớn tuổi nhất là 54 tuổi Nhiều nghiên cứu khác, như của Hồ Khánh Đức, cho thấy khoảng phân bố tuổi bệnh nhân rộng hơn, với độ tuổi trung bình lên đến 45 tuổi.

Nghiên cứu của Gyan Chand cho thấy phân bố tuổi trung bình là 54 tuổi, trong khi Yong Seo Kim ghi nhận phân bố tuổi trung bình là 62 tuổi Nhiều nghiên cứu quốc tế chỉ định phẫu thuật nội soi cho cả bệnh nhân ung thư giáp giai đoạn sớm, dẫn đến phân bố tuổi rộng hơn Ngược lại, tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi chủ yếu được áp dụng cho các bệnh lành tính, với hai tác giả Trần Ngọc Lương (2012) và Trịnh Minh Tranh (2013) thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư.

Nhóm tuổi bệnh nhân phổ biến nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 31 đến 40, chiếm 54,6% Tương tự, nghiên cứu của Đào Thị Thanh Hảo (2015) tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy nhóm tuổi này chiếm 46,6%.

Nghiên cứu về u lành tuyến giáp cho thấy nhóm tuổi thường gặp là từ 50 đến 60 tuổi, như được chỉ ra trong các nghiên cứu của Lê Thanh Huyền (2012) và Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) Các nghiên cứu mổ mở của Lê Văn Giáp (2014) và Tạ Thị Hà Phương (2017) cũng xác nhận rằng nhóm tuổi này là phổ biến nhất Sự khác biệt trong các nghiên cứu có thể do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho phẫu thuật nội soi, trong khi các nghiên cứu khác phản ánh đúng hơn về dịch tễ học của u tuyến giáp, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn theo độ tuổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp bệnh nhân nam giới mắc u giáp lành tính, với tất cả 33 bệnh nhân đều là nữ Các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân phẫu thuật nội soi tuyến giáp là nữ, như các công trình của Phạm Hữu Thông (2015), Nguyễn Phi Hùng (2013), Nguyễn Văn Lâm (2013), Hồ Khánh Đức (2010), Trịnh Minh Tranh (2013) và Yong Seo Kim (2014).

BN nữ lần lượt là 100%, 98,9%, 95%, 93,5%; 92,5% và 96,7% [40], [48],

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u tuyến giáp ở nữ giới cao gấp 4 đến 5 lần so với nam giới Đặc biệt, phụ nữ trẻ có nhu cầu thẩm mỹ cao hơn, dẫn đến số lượng bệnh nhân nữ trong các nghiên cứu phẫu thuật nội tiết nhiều hơn đáng kể so với nam giới.

4.1.2 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng

Triệu chứng u vùng cổ xuất hiện ở gần 70% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, tương tự như các nghiên cứu khác về phẫu thuật u lành tuyến giáp Cụ thể, nghiên cứu của Lê Văn Giáp (2014) cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có u vùng cổ tương đương.

93,7%, NC của Trần Xuân Bách (2006) 100% bệnh nhân có triệu chứng này

Nuốt vướng là triệu chứng cơ năng phổ biến, chiếm 54,55% trong nghiên cứu của chúng tôi, trong khi tỷ lệ này chỉ là 26,7% theo nghiên cứu của Lê Văn Giáp.

[56] U lành tuyến giáp gây ra nuôt vướng khi u lớn và nằm ở vị trí cạnh thực quản gây cảm giác vướng khi nuốt.

Các triệu chứng cơ năng như nuốt nghẹn, nói khàn và khó thở thường xuất hiện muộn khi u giáp lớn gây chèn ép, nhưng không gặp trong lô bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi Những triệu chứng này thường không xuất hiện ở u lành lớn hoặc u ác tính xâm lấn, do đó không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn Đau vùng tuyến giáp có thể gặp trong trường hợp u nang chảy máu, nhưng không có bệnh nhân nào báo cáo triệu chứng này, có thể do sai số nhớ lại hoặc triệu chứng nhẹ không được chú ý Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy một số nang giáp có chảy máu, nhưng không loại trừ khả năng chảy máu do chọc hút kim nhỏ để lấy tế bào xét nghiệm trước đó.

Gần 1/3 bệnh nhân phát hiện u khi siêu âm kiểm tra sức khỏe, được gọi là “thyroid incidentalomas” bởi Geanina Popoveniuc Việc phát hiện này khiến nhiều bệnh nhân chú ý đến cổ mình, dẫn đến lo ngại về thẩm mỹ và một số người yêu cầu phẫu thuật do lo lắng về tình trạng sức khỏe Điều này phản ánh hai vấn đề quan trọng: ý thức về việc kiểm tra sức khỏe định kỳ và tầm soát ung thư.

Việt Nam đang lo lắng nhiều hơn về tình hình hiện tại, có thể do nhận thức còn hạn chế hoặc vì thiếu điều kiện để theo dõi thông tin một cách thường xuyên.

Trong nghiên cứu lâm sàng, có 31 bệnh nhân, chiếm 93,9%, được xác định có khối u qua thăm khám, trong khi 2 trường hợp không sờ rõ khối u Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Tạ Thị Hà Phương (2017), cho thấy tỷ lệ sờ thấy khối u là 89,6% Ngoài ra, nghiên cứu của Lê Văn Giáp (2014) ghi nhận tỷ lệ sờ thấy khối u lên tới 100%, có thể do những lý do khác nhau trong phương pháp thăm khám.

Nghiên cứu được thực hiện nhiều năm trước khi siêu âm phát triển, dẫn đến khả năng phát hiện bệnh chưa cao Trong giai đoạn đó, các nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự, như Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) với tỷ lệ sờ thấy u là 98,2% và Lê Thanh Huyền (2012) với tỷ lệ 100%.

Trong một nghiên cứu về phát hiện u qua thăm khám lâm sàng, chỉ có 3 trong số 31 bệnh nhân được sờ thấy có từ 2 u trở lên, trong khi siêu âm cho thấy có đến 5 bệnh nhân có từ 2 u trở lên Điều này chứng tỏ rằng thăm khám lâm sàng có những hạn chế do phụ thuộc vào khả năng của bác sĩ, đặc biệt là đối với các u có kích thước nhỏ không thể sờ thấy Theo Tạ Văn Bình, các u có kích thước dưới 1 cm thường khó phát hiện trên lâm sàng, đặc biệt khi chúng nằm ở cực dưới của tuyến giáp.