ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASE HOLIMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN TỪ THÁNG 122020 ĐẾN 072021

Tại bệnh viện đa khoa Mai Sơn , trước khi có tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser thì sỏi niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc hoặc chuyển tuyến. Từ tháng 11 năm 2021, khoa Ngoại tổng hợp đã triển2 khai kĩ thuật tán nội soi tán sỏi bằng Holmium laser và đạt được kết quả rất tốt. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài

TỔNG QUAN

Giải phẫu và sinh lý của niệu quản

1.1.1.1 Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản [9],[10],[11],[12]

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc và dọc theo cột sống thắt lưng Nó bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản, đi thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, sau đó chạy vào chậu hông và đổ vào bàng quang Ở người lớn, niệu quản dài khoảng 25-28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, với đường kính ngoài khoảng 4-5 mm và đường kính trong khoảng 3-4 mm.

Hình 1.1 Giải phẫu thận mặt trước [12]

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:

Đoạn thắt lưng dài từ 09-11cm, liên quan đến cơ thắt lưng và các dây thần kinh đám rối thắt lưng, bao gồm thần kinh sinh dục đùi Nó kết nối với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng từ L2 đến L5 Phía trong bên phải, đoạn thắt lưng liên quan đến tĩnh mạch chủ, trong khi bên trái liên quan đến động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục.

Đoạn chậu dài từ 03-04 cm, bắt đầu từ cánh xương cùng đến eo trên của xương chậu, liên quan đến động mạch chậu Bên trái, niệu quản (NQ) bắt chéo động mạch chậu gốc cách điểm phân nhánh 1,5 cm, trong khi bên phải, NQ bắt chéo động mạch chậu ngoài cũng tại vị trí phân nhánh 1,5 cm Cả hai NQ đều cách đường giữa 4,5 cm tại điểm bắt chéo động mạch Tại vị trí này, NQ vắt qua động mạch thường bị hẹp, tạo điều kiện cho sỏi tích tụ, dẫn đến bệnh sỏi niệu quản.

Hình 1.2 Niệu quản bắt chéo ĐM chậu [12]

Đoạn chậu hông của niệu quản dài từ 12-14 cm, chạy từ eo trên xương chậu đến bàng quang Tại đây, niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong, chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của xương chậu Khi đến nền chậu hông, niệu quản vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang Vị trí của niệu quản phía sau liên quan đến khớp cùng chậu, cơ bịt trong, và bó mạch thần kinh bịt, có sự khác biệt giữa nam và nữ.

Nữ giới: NQ di chuyển từ thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng, hướng tới mặt bên của âm đạo và đổ ra trước âm đạo cũng như sau bàng quang Khi đi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản sẽ bắt chéo sau động mạch tử cung.

+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau

Hình 1.3 Liên quan niệu quản 1/3 dưới ở nữ (a) và nam (b) [12]

Đoạn niệu quản dài từ 1-1,5 cm, đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới và ra trước Trước khi đổ vào bàng quang, niệu quản chạy trong thành bàng quang, tạo thành một van sinh lý ngăn trào ngược nước tiểu Niệu quản đi vào khe cơ bàng quang, xuyên dưới niêm mạc khoảng 1,5 đến 2 cm và kết thúc tại miệng niệu quản thuộc tam giác bàng quang Miệng niệu quản thường quay vào bên trong, hình khe nằm chéo với hai gờ: gờ trong và gờ ngoài Khoảng cách giữa miệng niệu quản và cổ bàng quang là từ 1 đến 2 cm, với một gờ nối liền hai miệng niệu quản, khoảng cách giữa hai gờ khi bàng quang đầy nước tiểu khoảng 5 cm.

Hình 1.4 Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang [12]

Niệu quản có ba vị trí hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang Vị trí đầu tiên là chỗ nối bể thận niệu quản với đường kính khoảng 2mm, đây là chỗ hẹp chức năng cho phép máy soi và ống thông đi qua dễ dàng Vị trí thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, có đường kính khoảng 4mm; tại đây, niệu quản bị gấp góc và bị động mạch chậu chèn ép, nhưng không có sự thay đổi đường kính Cuối cùng, vị trí thứ ba là chỗ tiếp nối giữa niệu quản và bàng quang, với đường kính lỗ niệu quản từ 3-4mm, đây là chỗ hẹp thực sự và cần phải nong trước khi đặt máy soi.

Hình 1.5 Hình dạng, kích thước và chia đoạn trên UIV của niệu quản [9]

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn:

- Niệu quản đoạn trên : chạy từ khúc nối bể thận- niệu quản đến bờ trên của xương cùng

- Niệu quản đoạn giữa : từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng

- Niệu quản đoạn dưới : chạy từ bờ dưới xương cùng xuống bàng quang 1.1.1.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản [10]

Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn khác nhau Động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên của niệu quản và bể thận, trong khi các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong và động mạch sinh dục cung cấp máu cho 1/3 giữa của niệu quản Đối với 1/3 dưới niệu quản, máu được cung cấp bởi nhánh từ động mạch bàng quang và động mạch chậu trong Tất cả các mạch máu này kết nối với nhau tạo thành một lưới mạch phong phú xung quanh niệu quản.

Hình 1.6 Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [12]

Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên

Hệ thần kinh chi phối niệu quản chủ yếu là hệ giao cảm, phân bố theo động mạch và có nguồn gốc từ các đám rối như đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị Hệ này bao gồm các sợi vận động điều khiển cơ trơn của thành niệu quản và các sợi cảm giác truyền tải cảm giác đau khi có sự căng đột ngột của thành niệu quản.

1.1.1.3 Cấu trúc mô học niệu quản 14]

Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:

Hình 1.7 Giải phẫu vi thể niệu quản [14]

Lớp niêm mạc niệu quản liên tục giữa bể thận và bàng quang, được cấu tạo từ tế bào biểu mô chuyển tiếp và tổ chức sợi sơ có khả năng co giãn Cấu trúc này cho phép niệu quản co giãn và xẹp trong quá trình nhu động Độ dày của lớp niêm mạc thay đổi, với sáu lớp tế bào tại đoạn niệu quản trong thành bàng quang và hai lớp tế bào tại đoạn niệu quản nối với bể thận.

Niệu quản được cấu tạo bởi ba lớp cơ: lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, và lớp ngoài là lớp cơ thô sơ với vài bó cơ dọc Lớp cơ này được sắp xếp theo kiểu vòng xoắn, giúp tăng cường khả năng co bóp Bên ngoài niệu quản là lớp bao vỏ xơ, liên kết với lớp vỏ xơ của thận ở trên và bàng quang ở dưới Ngoài ra, niệu quản còn có nhiều mạch máu, hệ thống thần kinh và các tế bào hạch, đảm bảo hoạt động hiệu quả của nó.

1.1.2.1 Hoạt động co bóp của niệu quản

Chỗ nối bể thận niệu quản đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển nước tiểu từ thận xuống bàng quang Khi bể thận đầy nước tiểu từ các đài thận, áp lực tăng lên kích thích cơ trơn, gây co bóp để đẩy nước tiểu xuống niệu quản Trong quá trình này, niệu quản trước đó ở trạng thái xẹp sẽ co bóp với áp lực cao hơn bể thận, đồng thời chỗ nối bể thận niệu quản sẽ đóng lại, ngăn chặn hiện tượng trào ngược nước tiểu từ niệu quản lên thận.

* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản

Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản (NQ), sóng co bóp bắt đầu từ đầu trên của NQ, giúp đẩy nước tiểu xuống đoạn dưới Giọt nước tiểu luôn được giữ lại ở phía trên bởi cơ chế khép kín của NQ, ngăn chặn hiện tượng trào ngược Nhu động này tiếp tục đưa giọt nước tiểu khác xuống dưới, với tốc độ khoảng 2 đến 6 cm mỗi phút Trong lòng NQ có hai loại áp lực: áp lực tĩnh dao động từ 0 đến 5 cm H2O và áp lực co bóp.

Áp lực co bóp của niệu quản (NQ) thay đổi từ 20 đến 80 cm H2O, với mức cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nơi nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo một chiều Cụ thể, áp lực tại bể thận là 15 cm H2O, ở đoạn thắt lưng từ 20 đến 30 cm H2O, tại đoạn chậu từ 30 đến 40 cm H2O, và ở đoạn chậu hông từ 40 đến 50 cm H2O.

* Sinh lý chỗ nối niệu quản – bàng quang:

Sóng nhu động co bóp của NQ đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối thành

Bàng quang (BQ) cần tạo ra áp lực cao hơn áp lực trong niệu quản (NQ) để đẩy nước tiểu vào trong BQ Khi BQ bị căng đầy nước tiểu, áp lực trong BQ có thể vượt quá khả năng co thắt của NQ, dẫn đến hiện tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.

1.1.2.2 Trương lực cơ của niệu quản

Sự hình thành và diễn biến tự nhiên của sỏi

1.2.1 Thành phần hoá học của sỏi Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên, Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số sỏi là sỏi Canxi (91,65%) trong đó thành phần hay gặp nhất là Oxalatecanxi tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat, cystin [18] Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác nhau Vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một viên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm,fluor…[18]

Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại [18]

+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn

+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán

Sỏi Struvite (Magnesium ammonium phosphate) chiếm từ 5 đến 15% các loại sỏi thận, thường phát triển nhanh chóng thành sỏi lớn và có hình dạng như san hô với màu trắng ngà Loại sỏi này hình thành do nhiễm khuẩn gram âm, dẫn đến sự phá hủy nhanh chóng nhu mô thận và gây khó khăn trong việc điều trị.

+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 – 20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi Calcium oxalate, rất cứng

Cystine chiếm 1-2% trong thành phần sỏi thận, có màu trắng ngà và chủ yếu bao gồm cystine Loại sỏi này thường kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ và có độ cứng cao, nhưng ít phổ biến tại Việt Nam.

Các thành phần của sỏi thường kết hợp với nhau để tạo thành sỏi hỗn hợp Màu sắc và mức độ cản quang của sỏi trên phim có thể giúp tiên đoán độ rắn của sỏi.

1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu

Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như [4],[7]:

- Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt

Theo giả thuyết được đưa ra vào năm 1952, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật, dịch tụy, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính: tinh thể và chất keo (còn gọi là chất keo che chở).

Các tinh thể như Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin và Xanthin có xu hướng lắng đọng và kết tụ, hình thành sỏi Thông thường, sự lưu thông của nước tiểu và các chất keo bảo vệ giúp ngăn chặn quá trình này bằng cách giữ cho các tinh thể di chuyển liên tục Tuy nhiên, khi số lượng hoặc chất lượng của các chất keo bảo vệ giảm, các tinh thể sẽ không còn bị va chạm và có khả năng lắng đọng, dẫn đến việc hình thành sỏi.

* Số lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Tình trạng nhiễm khuẩn niệu

+ Rối loạn toàn thân: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao

* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể để kết tụ thành sỏi

+ Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm

+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

* Thuyết hạt nhân: Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một

Hạt nhân của sỏi thận thường là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu, bao gồm những mảnh cao su, mảnh ống dẫn, và mảnh kim loại Đôi khi, hạt nhân của sỏi còn được xác định là tế bào thoái hóa, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, hoặc khối máu hóa giáng Những hạt nhân này đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành sỏi thận.

“cốt” để cho các muối calci, phospho, magnesi bám vào, bồi dày dần để tạo thành những viên sỏi

Ngoài các lý thuyết chính về hình thành sỏi tiết niệu, còn có một số lý thuyết khác như thuyết tác dụng của Mucoprotein, thuyết "Khuôn đúc" của Boyce, Baker, Simon, thuyết bão hòa quá mức và thuyết nhiễm khuẩn Mỗi lý thuyết này chỉ giải thích một khía cạnh nhỏ của quá trình hình thành sỏi phức tạp, và nghiên cứu về chúng vẫn đang tiếp tục diễn ra.

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu:

Tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu cao nhất thường gặp ở độ tuổi từ 20 đến 50, mặc dù nhiều bệnh nhân có dấu hiệu khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên (13-19) Tỷ lệ mắc sỏi giữa nam và nữ là 3/1, với Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hormone giới tính ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi Thành phần của sỏi có sự khác biệt rõ rệt theo giới tính; cụ thể, sỏi calci oxalat phổ biến hơn ở nam giới, trong khi sỏi phosphat calci lại gặp nhiều hơn ở nữ giới.

Chỉ số khối cơ thể (BMI) có mối liên quan đáng kể đến nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu, theo một số nghiên cứu dịch tễ Cụ thể, nghiên cứu của Powell và cộng sự chỉ ra rằng ở nhóm bệnh nhân béo phì, sự bài tiết các yếu tố nguy cơ sinh sỏi như canxi, axit uric, phosphat và oxalat đã tăng lên đáng kể.

Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á

Di truyền đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe gia đình, với nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng yếu tố di truyền theo kiểu đa gien ảnh hưởng đến các đặc điểm này (Liughall, 1987) Bên cạnh đó, thói quen ăn uống trong gia đình cũng góp phần không nhỏ vào việc hình thành sức khỏe và lối sống của các thành viên.

Các dị dạng bẩm sinh như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình to niệu quản và niệu quản đôi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi thận, do dẫn đến tình trạng ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn.

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều kiện hình thành sỏi niệu như cao huyết áp, cường tuyến cận giáp

Mối quan hệ giữa yếu tố địa lý, khí hậu và nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp Sỏi thận thường phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng, nhưng một số nhóm cư dân bản địa như người da đen và thổ dân châu Phi lại có tỷ lệ mắc bệnh thấp Ngược lại, cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều này liên quan đến chế độ ăn uống không cân đối, ít vận động và lượng nước uống thấp của người phương Tây Khí hậu nóng ẩm theo mùa cũng làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều.

Chế độ ăn uống ảnh hưởng lớn đến nguy cơ hình thành sỏi thận Việc tiêu thụ thực phẩm chứa nhiều purine (axit uric), oxalate, calcium và phosphate có thể làm tăng nồng độ các chất này trong nước tiểu, từ đó gia tăng khả năng hình thành sỏi Ngoài ra, việc uống ít hơn 1200ml nước mỗi ngày cũng làm tăng nguy cơ này Để ngăn ngừa sỏi thận, cần uống nhiều nước để làm loãng nước tiểu, giúp thay đổi hoạt động ion và giảm thiểu sự hình thành sỏi.

Nghề nghiệp có thể ảnh hưởng đến nguy cơ hình thành sỏi niệu, đặc biệt là ở những người làm việc trong các lĩnh vực cần ngồi nhiều, như hành chính Ngoài ra, những người làm việc trong môi trường có nhiệt độ cao cũng có khả năng cao mắc sỏi tiết niệu.

Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Khi niệu quản (NQ) bị tắc nghẽn do sỏi trong 3-10 ngày, lớp đệm bị phá hủy và lớp cơ phì đại Nếu tình trạng tắc nghẽn kéo dài, lớp cơ sẽ dày lên, dãn ra và cuối cùng teo và xơ hóa Vùng có sỏi sẽ tạo thành buồng sỏi, trong khi NQ phía dưới dày lên, lòng chít hẹp và nhu động niệu quản giảm, dẫn đến tình trạng dãn và cong queo ở phía trên Áp suất trong NQ giảm, tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn tiết niệu phát triển Sỏi cố định lâu ngày sẽ bám dính vào niêm mạc, không còn khả năng di chuyển, khiến NQ bị xơ hóa và có nguy cơ hẹp sau khi lấy sỏi.

Trong những tuần đầu, thận tăng trọng lượng do phù nề ở tổ chức quanh thận và niệu quản Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm do xơ hóa, dẫn đến tình trạng tắc nghẽn với màu xanh đen, vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử và nhồi máu Số lượng nephron giảm ban đầu và nhanh chóng bị phá hủy, đặc biệt khi có nhiễm khuẩn Cầu thận xuất hiện viêm kẽ và xơ hóa từ tủy đến vỏ thận Nếu tình trạng này kéo dài, ống thận sẽ xẹp lại, được thay thế bằng tổ chức xơ, cầu thận biến mất và thận teo lại.

Sự biến đổi của niệu quản khi có bít tắc chia làm 2 giai đoạn:

Giai đoạn còn bù: Thành NQ dày lên, NQ tăng nhu động để cố gắng tống nước tiểu vượt qua chỗ tắc

Giai đoạn mất bù là thời điểm mà áp lực phía trên niệu quản (NQ) gia tăng, khiến cho niệu quản trở nên mỏng và lớp cơ mất khả năng co bóp, dẫn đến hiện tượng ứ nước tiểu Trong giai đoạn này, có những thay đổi rõ rệt ở thận và niệu quản Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn, có thể là tắc bán phần hoặc tắc hoàn toàn, tắc ở một bên hay hai bên, và liệu có kèm theo nhiễm khuẩn hay không Tắc nghẽn do sỏi niệu quản có thể gây tổn thương cho đường tiết niệu qua ba giai đoạn khác nhau.

- Giai đoạn niệu quản tăng co bóp

- Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận

- Giai đoạn xơ hóa: NQ phù nề và xơ hóa

Các biến chứng của sỏi niệu quản

Sỏi NQ gây cản trở lưu thông và ứ đọng nước tiểu, dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, trong đó có những biến chứng có thể gây tử vong nếu không được xử trí kịp thời.

1.4.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ

Sỏi NQ gây tắc nghẽn nước tiểu, dẫn đến viêm thận bể thận Theo nghiên cứu của Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước khi phẫu thuật đạt 63,34%, trong đó E Coli là loại vi khuẩn phổ biến nhất.

Viêm đài bể thận cấp thường biểu hiện qua các triệu chứng như đau, sốt cao và mệt mỏi toàn thân, thậm chí có thể dẫn đến giảm đáng kể lượng nước tiểu trong ngày Trong khi đó, viêm đài bể thận mãn tính có thể gây ra các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng hơn.

16 chung là suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều

Sỏi niệu quản nếu để lâu sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng nước tiểu phía trên sỏi, gây ra hiện tượng thận giãn to và chít hẹp niệu quản, đồng thời kích thích quá trình viêm xơ niêm mạc và cơ thành niệu quản Nghiên cứu của Dương Văn Trung (2004) cho thấy 44,70% bệnh nhân trong số 1519 người có thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản Tương tự, Lưu Huy Hoàng (2006) ghi nhận có tới 30,9% bệnh nhân trong 110 trường hợp sỏi niệu quản bị thận ứ nước nặng.

Theo Lê Ngọc Từ, sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ thận, phá huỷ nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng [10]

1.4.3 Vô niệu và thiểu niệu

Sỏi niệu quản (NQ) gây tắc nghẽn và viêm nhiễm, ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận Vô niệu thường xảy ra ở bệnh nhân có sỏi NQ hai bên hoặc thận đơn độc khi thận bên kia có bệnh lý Đây là biến chứng nghiêm trọng, với lượng nước tiểu dưới 400ml/24 giờ (thiểu niệu) hoặc dưới 100ml/24 giờ (vô niệu) Theo nghiên cứu của Vũ Quỳnh Giao (1997), tỷ lệ vô niệu và thiểu niệu do sỏi NQ hai bên lên đến 41,66%.

1.4.4 Suy thận cấp và mãn Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng niệu quản kịp thời hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận duy nhất Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọng nước tiểu ở thận, trong một số trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết của thận Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy cơ suy thận cấp và mãn Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của thận khác nhau [10]

Các nghiên cứu chỉ ra rằng sỏi niệu quản gây tổn thương cho thận và niệu quản Do đó, việc can thiệp sớm là cần thiết để ngăn chặn các biến chứng nghiêm trọng do sỏi niệu quản gây ra.

Chẩn đoán sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với triệu chứng điển hình là cơn đau quặn thận do sỏi di chuyển gây co thắt và viêm phù nề niệu quản Bệnh nhân thường cảm thấy đau dữ dội ở vùng thắt lưng, cơn đau có thể kéo dài từ vài phút đến hàng giờ và nếu không được điều trị giảm đau kịp thời, cơn đau sẽ rất khó chịu.

- Có thể chỉ biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau hạ vị âm ỉ

- Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua

- Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang

- Có khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng chướng

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân: Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên

Sốt khi có sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu

Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên kết hợp với sỏi niệu quản một bên có thể gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe toàn thân, dẫn đến hội chứng ure máu cao, thiểu niệu và vô niệu.

- Cơn đau do sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng chướng

- Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to và dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận (+) khi thăm khám

Các điểm đau niệu quản:

Điểm đau niệu quản trên nằm tại vị trí tiếp nối giữa bể thận và niệu quản, tương ứng với giao điểm của đường ngang qua rốn và đường dọc bờ ngoài cơ thẳng to trên thành bụng Vùng này thường đau khi có sự hiện diện của sỏi bể thận, sỏi niệu quản trên, hoặc viêm bể thận.

Điểm đau niệu quản giữa là vị trí niệu quản bắt chéo qua động mạch chậu, được coi là chỗ hẹp thứ hai của niệu quản Về mặt giải phẫu, điểm này nằm trên thành bụng theo đường ngang nối hai gai chậu trước trên, chia thành ba phần; giao điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong chính là điểm niệu quản giữa Khi có sỏi niệu quản tại 1/3 giữa, ấn vào điểm này sẽ gây đau.

Điểm niệu quản dưới là vị trí niệu quản đi vào thành bàng quang, được coi là chỗ hẹp thứ ba của niệu quản Vị trí này không có điểm đối chiếu trên thành bụng nhưng có thể được sờ thấy khi thăm khám trực tràng và âm đạo Khi có sỏi niệu quản dưới, bệnh nhân thường cảm thấy đau khi khám.

1.5.2.1 Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

Cỡ phim 30x40cm được đặt chính giữa từ xương xườn 11 đến bờ dưới khớp mu, và chụp hệ tiết niệu hiện nay vẫn là phương pháp chính để phát hiện và theo dõi sự di chuyển của sỏi Tuy nhiên, độ nhạy phát hiện sỏi chỉ đạt khoảng 45-58% Nguyên nhân không phát hiện được sỏi có thể do sỏi không cản quang, sỏi kém cản quang, hoặc sự hiện diện của hơi và phân trong đại tràng.

1.5.2.2 Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm là phương pháp an toàn và hiệu quả để chẩn đoán hình ảnh sỏi tiết niệu, đặc biệt là sỏi niệu quản, được xác định qua hình ảnh tăng âm và bóng cản trên đường đi của niệu quản Phương pháp này không chỉ giúp đánh giá tình trạng ứ nước thận mà còn phát hiện tất cả các viên sỏi trong đường tiết niệu với kích thước lớn hơn 5mm, bất kể thành phần của sỏi Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm dao động từ 37-64%, tùy thuộc vào vị trí của sỏi.

1.5.2.3 Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo

Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản

1.6.1 Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa

Sỏi có đường kính dưới 5mm, thận không bị ứ nước, niệu quản bình thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau

- Uống nhiều nước kết hợp với thuốc giảm đau giãn cơ

- Dựa vào phân tích thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và để hướng dẫn chế độ ăn uống

Một số bài thuốc y học cổ truyền hiệu quả trong điều trị sỏi tiết niệu bao gồm Lô căn bài thạch thang, bổ thận bài thạch thang và thạch vị tán gia giảm.

- Điều trị cơn đau quặn thận bằng các thuốc giảm đau chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề

- Chống nhiễm khuẩn: Kháng sinh

- Chỉ định lọc máu trong suy thận cấp khi có 1 trong các dấu hiệu sau Quá tải tuần hoàn đe dọa phù phổi cấp

- Tăng kali máu, biến đổi điện tim (Kali máu ≥6,5mmol/l)

- Toan chuyển hóa khi pH900 Như trên + xuất huyết+ hôn mê

Tổng phân tích nước tiểu cho thấy sự hiện diện của hồng cầu vi thể, với 20 hồng cầu/vi trường (+), 50 hồng cầu/vi trường (++) và hơn 300 hồng cầu/vi trường (+++) Ngoài ra, hiện tượng đái máu đại thể được ghi nhận với số lượng hồng cầu dày đặc khi soi tươi.

Bạch cầu trong nước tiểu được xác định khi có số lượng bạch cầu vượt quá 25 bạch cầu/vi trường (+), 50 bạch cầu/vi trường (++) và trên 500 bạch cầu/vi trường (+++) Trong lâm sàng, sự hiện diện của bạch cầu với mức (+++) thường chỉ ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

Cấy nước tiểu và thực hiện kháng sinh đồ là phương pháp quan trọng để xác định sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu, đặc biệt khi bệnh nhân có sốt trên 39 độ, có dấu hiệu đái mủ hoặc nghi ngờ mắc nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN).

* Siêu âm hệ tiết niệu:

- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 4 độ [22]:

Đài bể thận giãn độ I được đặc trưng bởi bể thận căng nước tiểu với đáy các đài thận giãn nhẹ, kích thước trước sau bể nhỏ hơn 30mm và chỉ số nhu mô/bể thận thường là 2/1 (PPI=2/1) Trong khi đó, đài bể thận giãn độ II có kích thước trước sau bể thận lớn hơn 30mm, các đài thận giãn rõ rệt, đáy cong lồi ra ngoài, và bể thận cũng giãn Độ dày nhu mô thận trong trường hợp này dưới 15mm, với chỉ số PPI là 1/1.

Đài bể thận giãn độ III đặc trưng bởi bể thận và các đài thận giãn rõ rệt, tạo thành một vùng dịch lớn trong hố thắt lưng, với các vách ngăn không hoàn toàn và nhu mô thận rất mỏng, chỉ số PPI đạt 1/2 Trong khi đó, độ IV cho thấy đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới giữa chúng không còn rõ ràng, nhu mô thận mỏng hơn 3mm và chỉ số PPI giảm còn 1/3.

- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi

- Đánh giá kích thước sỏi theo chiều dài viên sỏi

* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

Bệnh nhân cần chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi thực hiện chụp đại tràng, bao gồm việc thụt tháo Kích thước phim nên từ 30-40 cm, chụp từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu Cần đảm bảo cột sống được cân đối, tia chụp phải rõ nét để nhìn thấy bóng hai cơ đái chậu bên cạnh và bóng thận hai bên.

- Đánh giá: vị trí, số lượng, kích thước, hình thể sỏi và mức độ cản quang của sỏi

2.4 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng LASER 30

- Ống soi niệu quản bán cứng, đường kính9,5F-6º

Hình 2.1 Ống soi niệu quản

Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Karlstorz

Hệ thống nguồn sáng và màn hình Karl Storz bao gồm máy và sợi phát laser Accu-Tech với bước sóng 2080nm Thiết bị này hoạt động bằng cách phát xung với nhịp từ 3-10 Hz, cho phép điều chỉnh năng lượng từ 500-1800mJ.

- Dây dẫn đường, sonde JJ, sonde niệu quản, sonde bàng quang các loại, rọ Dormia, pince gắp sỏi

- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.

Hình 2.3 Dụng cụ sử dụng trong TSNS

Trước khi tiến hành tán sỏi, bệnh nhân được thông tin chi tiết về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản Sau khi tham khảo ý kiến chuyên môn, bệnh nhân đã quyết định lựa chọn phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser.

- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ

* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:

- Mê nội khí quản hay gây tê tủy sống

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine10%

* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:

- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thường trong BQ như: u bàng quang, u tuyến tiền liệt, túi thừa BQ, sỏi BQ

- Các bước tiến hành tìm lỗ NQ:

Đặt ống soi vào cổ bàng quang để quan sát toàn bộ bàng quang Tiến hành cho nước chảy với tốc độ chậm, giúp bàng quang giãn nở từ từ và quan sát sự giãn nở của lỗ niệu quản.

+ Đưa ống soi sâu vào trong BQ chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của NQ

Hai lỗ NQ được đặt ở hai đầu gờ liên NQ, cách đường giữa 30° Khi phẫu thuật viên nhìn thấy một lỗ NQ, họ sẽ tiếp tục di chuyển theo gờ liên niệu quản để tìm kiếm 32 lỗ NQ còn lại, nằm đối xứng qua đường giữa.

- Đưa ống soi vào lỗ NQ

Nếu lỗ niệu quản (NQ) rộng, có thể đưa trực tiếp ống soi vào niệu quản Trong trường hợp lỗ NQ hẹp hoặc khó khăn khi đặt ống soi, cần sử dụng dây dẫn để đặt trước vào NQ, sau đó mới đưa ống soi vào dưới sự hướng dẫn của dây dẫn.

+ Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua niệu quản:

Nong nhẹ vài lần lỗ niệu quản bằng đầu ống soi, hoặc nong lỗ niệu quản bằng áp lực nước, bằng bóng, bằng que nong đặc

Xoay ống soi 180º để phần lưng của ống tiếp xúc với thành sau niệu quản Sử dụng thêm một dây dẫn đường thứ hai bên trong lòng ống sẽ giúp hướng ống soi lên niệu quản dễ dàng hơn và dễ nhìn thấy dây dẫn đường hơn.

- Đưa ống soi lên tiếp cận sỏi

+ Khi có dây dẫn nằm trong niệu quản có thể đưa ống soi theo dây dẫn lên tiếp cận sỏi

Khi đưa dây dẫn qua sỏi, cần lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn để tránh đẩy sỏi lên trên Một số phẫu thuật viên thường chỉ đưa dây dẫn đến gần sỏi mà không đẩy qua ngay, mà sẽ soi NQ cho đến khi nhìn thấy sỏi, sau đó mới tiếp tục đẩy dây dẫn vượt qua sỏi.

Khi đưa ống soi vào niệu quản (NQ) để tiếp cận sỏi, cần chú ý đến lượng nước muối truyền rửa để đảm bảo quan sát rõ ràng NQ và viên sỏi Động tác xoay ống soi từ 90˚ đến 180˚ sẽ hỗ trợ trong việc đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi vượt qua các đoạn uốn lượn của NQ một cách dễ dàng hơn.

+ Một số nguyên tắc khi soi niệu quản:

Phải thấy rõ lòng niệu quản, không được thao tác khi trường soi không rõ

Mọi thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, không cố gắng dùng sức đẩy dụng cụ soi và ống soi

Khi nghi ngờ tổn thương niệu quản, phải ngừng ngay thao tác, Đặt sonde JJ lưu trong niệu quản

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:

- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng NQ tại vị trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp

+ Niệu quản gấp khúc hay không

+ Niêm mạc NQ tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polyp che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán

Đưa que tán ống soi tiếp xúc trực tiếp với viên sỏi, giữ đầu laser cách viên sỏi từ 0,2-1mm Hướng điểm sáng laser vào vị trí cần tán và đảm bảo nhìn rõ đầu que tán Tán chậm để viên sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ, tránh làm viên sỏi di chuyển Thực hiện tán từ bờ ngoài của sỏi vào trung tâm cho đến khi hết sỏi.

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được

- Phân tích số liệu theo phương pháp toán học

- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ%

- Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Những thông tin về người bệnh hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN