Tắc ruột cơ năng do rối loạn thần kinh chi phối nhu động ruột - Do liệt ruột : + Viêm phúc mạc muộn + Liệt ruột sau mổ do gây mê nội khí quản + Chấn thương cột sống, tuỷ sống vùng thắt l
Trang 1HỘI CHỨNG TẮC RUỘT
I Nguyên nhân gây tắc ruột
1 Tắc ruột cơ năng (do rối loạn thần kinh chi phối nhu động ruột)
- Do liệt ruột :
+ Viêm phúc mạc muộn + Liệt ruột sau mổ do gây mê nội khí quản + Chấn thương cột sống, tuỷ sống vùng thắt lưng + Tụ máu sau phúc mạc
+ Rối loạn chuyển hoá
- Do co thắt
+ Tổn thương thần kinh trung ương + Ngộ độc Pb, Hg, As, Alcaloid …
2 Tắc ruột cơ học (do 1 tác nhân cơ học)
- Do bít
+ khối bít ở trong lòng ruột : hậu môn có nắp (dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh), phân
su, búi giun, bã thức ăn … + khối bít ở trên thành ruột : u lành, ung thư, u lao, sẹo mổ, hẹp và teo ruột bẩm sinh, bệnh Crohn, hẹp miệng nối sau mổ …
+ khối bít ở ngoài ruột : u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u sau phúc mạc, u mạc treo, dính ruột …
- Do thắt
+ Xoắn ruột + Lồng ruột cấp + Thoát vị nghẹt + Do dây chằng dính (sau mổ)
* Chú ý :
- Các thức ăn dễ gây tắc :
+ thức ăn có nhiều chất xơ : măng + thức ăn có nhiều gelatin : gân bò + thức ăn có nhiều tanin : hoa quả xanh, hồng xiêm, chuối xanh, sung, sim, ổi …
- Tắc ruột do thắt tiên lượng nặng nhất vì gây đè ép mạch máu, nguy cơ hoại tử ruột cao
Trang 2II Cơ chế bệnh sinh
III Triệu chứng
1 Cơ năng
- Đau bụng sớm và thành cơn (do các đợt ruột tăng nhu động)
- Nôn xuất hiện từng đợt sau cơn đau, số lượng và chất nôn phụ thuộc vào vị trí tắc
- Bí trung đại tiện do ứ trệ lưu thông trong lòng ruột
2 Thực thể
- Bụng chướng do các quai ruột giãn, có thể có dấu hiệu quai ruột nổi
- Dấu hiệu rắn bò dương tính Đây là triệu chứng có giá trị
- Có thể sờ thấy khối lồng, búi giun, u cục … là nguyên nhân gây tắc
- Bụng gõ vang,kèm theo đục vùng thấp (do dịch trong ổ bụng)
- Nghe thấy nhu động ruột tăng
* Chú ý :
- Sẹo mổ cũ có thể gợi ý tắc ruột do dính ruột sau mổ
- Cần khám vùng bẹn, đùi để chẩn đoán tắc do thoát vị nghẹt
- Cần thăm hậu môn trực tràng để loại trừ tắc ruột thấp do u ở vùng này
3 Toàn thân
- Có thể có shock
- Hội chứng mất nước, điện giải
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc (nếu để muộn)
- Các triệu chứng của viêm phúc mạc nếu có biến chứng thủng ruột
Trang 34 Cận lâm sàng
- X quang ổ bụng không chuẩn bị : có thể thấy các hình ảnh
+ Mức nước mức khí
+ Quai ruột giãn
+ Bờ quai ruột dày (do dịch trong ổ bụng giữa 2 quai ruột tạo nên)
+ Phần còn lại của ổ bụng mờ (do dịch trong ổ bụng)
- Chụp có cản quang đường uống hoặc thụt Baryt : phát hiện chính xác vị trí gây tắc
Trang 4
- Siêu âm ổ bụng có thể thấy các hình ảnh
+ Quai ruột giãn
+ Ruột tăng nhu động
+ Dịch trong ổ bụng
+ Dịch trong quai ruột
+ Có thể thấy hình ảnh nguyên nhân gây tắc (khối u, búi giun, khối lồng …)
- Điện giải đồ : Na+, K+, Cl- giảm
- Công thức máu : có thể có tình trạng máu cô
5 Tiến triển :
- Giai đoạn bắt đầu : cơn đau dữ dội, nôn nhiều, bí trung đại tiện
- Giai đoạn 2 : đau khu trú, chướng khu trú tại vị trí tổn thương
- Giai đoạn 3 : nhu động ruột giảm, chướng lan toả khắp bụng, đau không thành cơn rõ rệt, xuất hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
- Giai đoạn 4 : mất cảm ứng, không thấy đau cơn, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước nặng
Trang 5IV Chẩn đoán
1 Chẩn đoán xác định
- Đau bụng thành cơn
- Bí trung đại tiện
- Dấu hiệu rắn bò (+)
- Hình ảnh X quang, siêu âm
2 Chẩn đoán tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng
Tắc ruột cơ học Tắc ruột cơ năng
Cơ năng
Bí trung đại tiện Có hoặc không Có Chướng bụng Đều, lan toả Không đều Dấu hiệu quai ruột nổi Âm tính Dương tính
Thực thể
Nhu động ruột Giảm hoặc mất Tăng
Trang 6
3 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao (tắc ở ruột non) và tắc ruột thấp (tắc ở ruột già)
Về lâm sàng
Tắc ruột cao Tắc ruột thấp Đau bụng Đau dữ dội
Tắc càng cao càng đau Đau âm ỉ
Chất nôn lẫn dịch mật
Muộn, có thể không nôn Chất nôn bẩn
Chướng bụng Ít, có khi không chướng Chướng nhiều, khắp bụng
Về X quang, cần phân biệt hình ảnh mức khí – dịch trong ruột non và ruột già bằng các đặc điểm
Tắc ruột cao Tắc ruột thấp
Kích cỡ Cỡ nhỏ hoặc vừa phải Cỡ to
Hình dạng Bề rộng lớn hơn bề cao Bề cao lớn hơn bề rộng Phân bố Từ HST đến HCP Dọc khung đại tràng Mức khí – dịch
Chụp nghiêng Trước cột sống Sau cột sống
HÌNH ẢNH TẮC RUỘT CAO
Trang 7
HÌNH ẢNH TẮC RUỘT THẤP
4 Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột theo tuổi
- trẻ sơ sinh : các bệnh bẩm sinh đường tiêu hoá như hậu môn có nắp, teo ruột bẩm sinh, phình đài tràng hoặc tắc do phân su
- trẻ 4 – 12 tháng : lồng ruột
- trẻ 4 – 12 tuổi : tắc do búi giun, do bã thức ăn
- người lớn 20 – 40 tuổi : xoắn ruột, thoát vị nghẹt, dính ruột sau mổ
- người già : xoắn đại tràng sigma, K đại tràng
5 Chẩn đoán phân biệt
a Cơn đau quặn thận
- Đau vùng hố thắt lưng, lan xuống bẹn và bộ phận sinh dục ngoài Sau cơn có đái máu đại thể hoặc vi thể
- Không bí trung đại tiện Không chướng bụng
- Dấu hiệu rắn bò (-)
- X quang, siêu âm có thể thấy hình ảnh sỏi niệu quản
b Cơn đau quặn gan
- Đau vùng hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai phải
- Không bí trung đại tiện Không chướng bụng
- Dấu hiệu rắn bò (-)
- Khám thấy túi mật to
- Siêu âm thấy hình ảnh sỏi đường mật, giun chui ống mật
c Viêm tuỵ cấp
- Đau liên tục, xuyên ra sau lưng
- Ấn điểm Mayo – Robson đau, dấu hiệu Mallet – Guy (+)
- Dấu hiệu rắn bò (-)
- Amylase máu và nước tiểu tăng cao Lipase máu tăng
Trang 8d Viêm dạ dày cấp
- Đau liên tục vùng thượng vị, cảm giác nóng rát,cồn cào
- Không bí trung đại tiện Không chướng bụng
- X quang không thấy hình ảnh mức khí – dịch
- Soi dạ dày có hình ảnh niêm mạc dạ dày phù nề, xung huyết
e Hẹp môn vị
- Đau bụng liên tục, đau tăng sau bữa ăn
- Nôn ra thức ăn cũ từ ngày hôm trước Dịch nôn không có lẫn dịch mật
- Bụng lõm lòng thuyền
- Dấu hiệu Bouveret (+), dấu hiệu óc ách lúc đói (+)
- Soi dạ dày : dạ dày ứ đọng nhiều dịch lẫn thức ăn, ống soi không qua được lỗ môn vị
f Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn
- Có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
- Đi ngoài nhiều lần, thường là đi lỏng
- Tiền sử ăn thức ăn nghi ngờ nhiễm khuẩn Dịch tễ xung quanh nhiều người cùng mắc
g Chửa ngoài tử cung vỡ thể huyết tụ tử cung
- Chậm kinh
- Ra máu bất thường âm đạo kéo dài Thăm âm đạo thấy có máu đen theo tay
- Dấu hiệu rắn bò (-)
- X quang không có mức khí dịch
(Chửa ngoài tử cung vỡ thể ngập lụt không cần chẩn đoán phân biệt vì máu chảy rất nhiều tạo nên bệnh cảnh shock mất máu, hội chứng mất máu cấp tính và bụng ngoại khoa rõ rệt)
h Xoắn u nang buồng trứng
- Đau thành cơn, càng ngày càng dữ dội, thời gian giữa các cơn càng ngày càng thu hẹp
- Sờ thấy một khối to trong hố chậu, di động
- Dấu hiệu rắn bò (-)
- X quang không có mức khí dịch
- Siêu âm : hình ảnh khối loãng âm ở buồng trứng
V Xử trí
Tuỳ theo nguyên nhân tắc ruột mà có biện pháp xử trí khác nhau
- Với tắc cơ năng, điều trị nội khoa là chính Mục đích là điều trị nguyên nhân gây bệnh và điều trị các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên VD :
+ Ngộ độc hoá chất : rửa dạ dày, dùng các thuốc hấp phụ chất độc
+ Liệt ruột sau mổ : dùng lợi tiểu đẩy nhanh thuốc gây mê ra khỏi cơ thể
- Với tắc cơ học, chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối Mục đích :
+ Phục hồi lưu thông ruột (mục đích chính)
+ Giải quyết nguyên nhân gây tắc (nếu có thể)
1 Điều trị nội khoa
- Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch để bù nước, điện giải Làm điện giải đồ, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm làm căn cứ bù dịch
- Đặt sonde dạ dày để hút dịch dạ dày tá tràng
- Đặt sonde hậu môn
- Đặt sonde tiểu (theo dõi lượng nước tiểu, đánh giá tình trạng mất nước, tình trạng shock, làm cơ sở để tính lượng dịch phải bù)
- Kháng sinh đường ruột, phổ rộng
- Trợ tim mạch Giảm đau
Giảm áp trong lòng ruột
Trang 92 Điều trị ngoại khoa :
a Phát hiện vị trí tắc
- Manh tràng giãn to → tắc ở đại tràng Phải lần theo khung đại tràng tìm chỗ tắc
- Manh tràng không giãn → tắc ở tiểu tràng Phải lần theo các quai ruột từ góc hồi manh tràng lên để tìm chỗ tắc
- Chỗ tắc là chỗ nối tiếp giữa 1 đoạn ruột chướng căng và 1 đoạn ruột xẹp lép
b Kiểm tra tình trạng đoạn ruột, nếu có hoại tử thì phải cắt đoạn ruột
Mở bụng, tìm đoạn ruôt bị thắt
Quai ruột vẫn hồng
hào, sống tốt Quai ruột nghi ngờ hoại tử Quai ruột chắc chắn đã hoại tử
Giải quyết nguyên
nhân gây thắt nhân gây thắt Đắp Giải quyết nguyên
nước ấm, theo dõi
10 – 15 phút
Cắt đoạn ruột hoại tử
Quai ruột hồng hào
trở lại Quai ruột không thay đổi
Đoạn ruột bị thắt ngắn Đoạn ruột bị thắt dài
Đóng bụng, kết thúc
cuộc mổ
Cắt đoạn ruột Cắt đoạn ruột có
giới hạn Đóng bụng, mở lại sau
2 -3 ngày Đóng bụng, mở lại sau
12 -24 giờ
Trang 10c Điều trị nguyên nhân
- Lấy bỏ khối bít nút gây tắc : búi giun, khối bã thức ăn …
- Nếu nguyên nhân gây tắc là khối u : tuỳ vào toàn trạng của bệnh nhân, kích cỡ, độ lành / ác tính … của khối u mà cân nhắc cắt ngay hoặc phải phẫu thuật lần 2
- Tắc do dính ruột : gỡ dính
- Tắc do lồng ruột : gỡ lồng và cố định
- Tắc do xoắn ruột : gỡ xoắn và cố định
- Tắc do thoát vị nghẹt : giải phóng đoạn ruột bị nghẹt, tái tạo thành bụng
d Dự phòng tắc ruột sau mổ
Tắc ruột sau mổ chủ yếu là do dính Có thể có các nguyên nhân
- Nhiễm khuẩn → đảm bảo công tác vô khuẩn
- Xây xát thanh mạc, gây xuất tiết fibrin → lau rửa cẩn thận, tránh gây đụng giập, xây xát
- Còn dị vật trong ổ bụng (bột Talt từ găng phẫu thuật, chỉ khâu, băng gạc, ống dẫn lưu … ) → kiểm tra, đảm bảo không để lại dị vật trước khi đóng bụng
- Mép phúc mạc thành quặt vào trong ổ bụng → khâu mẹp phúc mạc thành quặt ra ngoài
Tổng hợp bởi hoangsontop2 www.dany3.com
