TỔNG QUAN
HỒNG CẦU VÀ SỰ THAY ĐỔI TRONG THAI KỲ
1.1.1 Sự thay đổi của hệ huyết học trong thai kỳ
Mang thai gây ra nhiều thay đổi sinh lý trong cơ thể, bắt đầu từ khi thụ thai và kéo dài đến giai đoạn hậu sản để hỗ trợ nhu cầu của mẹ và sự phát triển của thai nhi Đặc biệt, lượng máu của mẹ tăng khoảng 50% so với mức bình thường, trung bình đạt khoảng 100ml/kg khi đủ tháng.
Trong giai đoạn từ tuần 6 đến tuần 12 của thai kỳ, thể tích huyết thanh tăng khoảng 10 – 15%, tiếp tục gia tăng cho đến tuần 30 – 34, sau đó ổn định hoặc giảm nhẹ vào những tuần cuối Tổng lượng huyết thanh trung bình tăng từ 1100 – 1600ml, và đến cuối thai kỳ, thể tích huyết thanh đạt khoảng 4700 – 5200ml, cao hơn từ 30 – 50% so với phụ nữ không mang thai.
Hình 1.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ Nguồn: Shnider SM, Levinson
G Anesthesia for Obstetrics, 3 rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore 1993 p.8.
Thể tích huyết thanh tăng lên trong thai kỳ là do nhu cầu trao đổi chất của tử cung và nhau thai, giúp vận chuyển dinh dưỡng cho sự phát triển của thai nhi, đồng thời loại bỏ chất thải và bảo vệ mẹ khỏi tình trạng suy giảm tĩnh mạch khi nằm ngửa hoặc đứng, cũng như tình trạng mất máu trong quá trình sinh.
Lượng huyết thanh ở phụ nữ mang thai tăng lên chủ yếu liên quan đến cân nặng và số lượng thai nhi, hơn là cân nặng trước khi sinh của thai phụ Hiện tại, chưa có công cụ đo lường cụ thể nào để đánh giá sự gia tăng thể tích huyết thanh trong thai kỳ Hơn nữa, không có bằng chứng cho thấy việc tăng thể tích huyết thanh có thể cải thiện hoặc ngăn ngừa các kết cục thai kỳ xấu liên quan đến thể tích huyết thanh thấp.
Khối hồng cầu trong thai kỳ bắt đầu tăng từ tuần 8-10, và đến cuối thai kỳ, mức tăng này đạt 20-30% so với phụ nữ không mang thai Tuy nhiên, sự gia tăng khối hồng cầu thấp hơn so với thể tích huyết thanh, dẫn đến tình trạng thiếu máu sinh lý trong thai kỳ Sự chênh lệch giữa thể tích huyết thanh và khối hồng cầu rõ ràng nhất vào cuối tam cá nguyệt II và đầu tam cá nguyệt III, khoảng từ tuần 28-36, khi nồng độ hemoglobin đạt mức thấp nhất Gần cuối thai kỳ, nồng độ hemoglobin tăng lên do thể tích huyết thanh ổn định trong khi khối hồng cầu vẫn tiếp tục gia tăng.
Trong thai kỳ, nồng độ erythropoietin tăng gấp 2 – 3 lần từ tuần thứ 16 do nhu cầu chuyển hóa oxy cao hơn, dẫn đến sự gia tăng sản xuất tiền chất hồng cầu trong tủy xương và tăng nhẹ hồng cầu lưới trong máu Bên cạnh đó, có sự gia tăng vận chuyển oxy qua nhau thai, do tình trạng giảm ái lực oxy với hồng cầu mẹ, kết hợp với sự tăng của yếu tố 2,3-DPG và pCO2 mẹ thấp.
Khối hồng cầu tăng đòi hỏi cung cấp đủ sắt, folate và vitamin B12
Trong thai kỳ bình thường, nhu cầu sắt khoảng 1000mg, với 300mg phục vụ cho sự phát triển của thai nhi và nhau thai, 200mg mất qua các đường bài tiết của mẹ, và 500mg cho việc tăng thể tích hồng cầu Cụ thể, mỗi 1ml hồng cầu cần 1,1mg sắt, dẫn đến nhu cầu sắt trung bình là 6-7mg/ngày trong nửa sau của thai kỳ để đáp ứng sự gia tăng thể tích hồng cầu.
Khối lượng hồng cầu tăng lên trong thai kỳ dẫn đến nhu cầu folate cũng tăng theo Để hỗ trợ quá trình tạo hồng cầu và ngăn ngừa bệnh lý ống thần kinh, khuyến cáo rằng phụ nữ mang thai nên bổ sung từ 400 đến 800 mcg folate mỗi ngày qua đường uống.
Trong thời gian mang thai, số lượng tiểu cầu trung bình có xu hướng giảm nhẹ nhưng vẫn nằm trong khoảng bình thường từ 150.000 đến 450.000/µL, và sẽ trở lại mức bình thường sau 1 đến 2 tuần sau sinh Nghiên cứu của tác giả Reese và cộng sự trên 15.723 trường hợp chuyển dạ đã tổng hợp số lượng tiểu cầu trong thai kỳ.
Bảng 1.1: Số lượng tiểu cầu trong thai kỳ [32]
Thai kỳ đơn thai không biến chứng
Thai kỳ song thai không biến chứng
Tam cá nguyệt 1 251.000/mm 3 240.000/mm 3
Tam cá nguyệt 2 230.000/mm 3 221.000/mm 3
Tam cá nguyệt 3 225.000/mm 3 217.000/mm 3
Hậu sản (sau 7 tuần) 264.000/mm 3
Giảm tiểu cầu trung bình hoặc nặng trong thai kỳ là tình trạng hiếm gặp nhưng có thể trở thành cấp cứu Các nguyên nhân chính gây ra tình trạng này bao gồm giảm tiểu cầu miễn dịch, tiền sản giật nặng, nhiễm trùng huyết với rối loạn đông cầm máu, hội chứng HELLP, hội chứng kháng phospholipid, và một số loại thuốc.
Trong thai kỳ, số lượng bạch cầu tăng lên đáng kể, với trị số trung bình trong 3 tháng đầu là 8.000/µL, dao động từ 5.110 đến 9.000/µL Ở tam cá nguyệt 2 và 3, trị số trung bình là 8.500/µL, với khoảng dao động từ 5.600 đến 12.200/µL Khi chuyển dạ, số lượng bạch cầu có thể tăng lên từ 20.000 đến 30.000/µL Do đó, sự gia tăng bạch cầu không phải là dấu hiệu xác định nhiễm trùng trong quá trình chuyển dạ.
Trong thai kỳ, bạch cầu tăng chủ yếu là bạch cầu trung tính (neutrophils) và bạch cầu hạt (granulocytes), với mức tăng bắt đầu từ quý 2 và ổn định trong quý 2 và 3 Ở một thai kỳ bình thường, có sự hiện diện của một lượng nhỏ tủy bào và tiền tủy bào trong máu ngoại vi, trong khi số lượng lymphocyte không thay đổi đáng kể, số lượng bạch cầu đơn nhân (monocyte) ổn định, và có sự gia tăng nhẹ của bạch cầu ái kiềm (basophil) và ái toan (eosinophil) Số lượng bạch cầu có thể trở về mức bình thường trong vòng 1-2 tuần sau sinh.
Trong thai kỳ, cơ thể trải qua trạng thái tăng đông máu với sự gia tăng 20-200% nồng độ fibrinogen và các yếu tố đông máu II, VII, VIII, X, XII, trong khi yếu tố XI và XIII giảm Nồng độ fibrinogen tăng từ khoảng 300mg/dL khi bắt đầu mang thai lên khoảng 600mg/dL gần ngày sinh, trung bình là 450mg/dL Các yếu tố Von Willebrand, chất ức chế tiêu sợi huyết như ức chế hoạt hóa plasminogen 1 và 2, cùng với các sản phẩm tách thrombin, đều gia tăng, trong khi protein S kháng đông và tiêu sợi huyết lại giảm Mức kháng nguyên protein S tự do được sử dụng để khảo sát protein S trong thai kỳ.
Trong thai kỳ, các yếu tố V, IX, antithrombin và protein C giữ mức độ tương đối ổn định, trong khi đó mức độ thrombin tăng dần Mặc dù thời gian máu và máu đông hầu như không thay đổi, nhưng thời gian prothrombin và thromboplastin lại giảm khoảng 20%.
D-Dmer và tốc độ lắng hồng cầu tăng, do đó trong thai kỳ giá trị của chúng hạn chế hữu ích trong chẩn đoán, ngưỡng D-Dimer là 0,5mg/L không thể sử dụng để loại trừ huyết khối tĩnh mạch ở tam cá nguyệt III [12][34]
THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ
1.1.1 Định nghĩa thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt a Thiếu máu:
Thiếu máu là tình trạng giảm hemoglobin trong máu so với người cùng giới, cùng tuổi và điều kiện sống, dẫn đến các triệu chứng thiếu oxy ở mô và tổ chức trong cơ thể.
Thiếu máu là tình trạng giảm một hoặc nhiều chỉ số trong công thức máu hoàn chỉnh, bao gồm nồng độ hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu Đặc biệt, nồng độ hemoglobin thấp hoặc hematocrit thấp là những chỉ số thường được sử dụng để chẩn đoán thiếu máu.
Hemoglobin được báo cáo là nồng độ hemoglobin trong máu toàn phần, được biểu thị bằng gam trên 100ml máu hoặc gam trên lít.
Hematocrit là tỷ lệ phần trăm thể tích hồng cầu trong tổng thể tích máu, có thể được xác định bằng cách ly tâm mẫu máu hoặc sử dụng máy đo điện tử Đối với phương pháp đo bằng máy, chỉ số Hct được tính toán dựa trên số lượng hồng cầu và thể tích trung bình của hồng cầu, với công thức Hct = ([RBC x MCV]/10).
Bảng 1.3: Các giá trị huyết học ở người bình thường khỏe mạnh Nguồn: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults?
Các thông số huyết học Nam Nữ
Các thông số huyết học Nam Nữ hoặc 10 9 /L)
Theo hướng dẫn của WHO, thiếu máu được chẩn đoán ở người lớn đối với nam giới
Giá trị Hb dưới 14g/dL cho nam giới, dưới 12g/dL cho nữ giới, và các chỉ số khác cho trẻ em theo từng độ tuổi không được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thiếu máu Một bài tổng quan đã đề cập đến các nghiên cứu liên quan đến các chủng tộc và độ tuổi, cho thấy ngưỡng giá trị này có thể thay đổi.
Chênh lệch nồng độ Hb giữa các nhóm dân tộc và độ tuổi là điều đáng chú ý; cụ thể, người da đen thường có ngưỡng Hb thấp hơn khoảng 0,5 – 1g/dL so với người da trắng, trong khi người lớn tuổi lại có mức Hb cao hơn.
Chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ mang thai khác biệt so với phụ nữ không mang thai, với ngưỡng chẩn đoán thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ Theo hướng dẫn của ACOG 2008 và WHO 2016, các tiêu chí chẩn đoán thiếu máu được quy định rõ ràng.
Bảng 1.4: Chẩn đoán thiếu máu trong thai kỳ theo WHO [30]
Giai đoạn Nồng độ Hemoglobin (Hb) Hematocrit (Hct) (giá trị xấp sỉ)
Phân độ thiếu máu ở phụ nữ mang thai theo WHO:
- Thiếu máu mức độ nhẹ 10g/dL < Hb < 10,9g/dL
- Thiếu máu mức độ trung bình 7g/dL < Hb < 9,9 g/dL
Thiếu máu mức độ nặng được xác định khi nồng độ hemoglobin (Hb) dưới 7g/dL Trong một số trường hợp, phụ nữ mang thai có thể gặp tình trạng giảm nồng độ hemoglobin so với trước khi mang thai, nhưng không vượt qua ngưỡng này Do đó, việc đánh giá lâm sàng và xác định nguyên nhân là rất cần thiết.
Trong một trường hợp, nồng độ Hb trước khi mang thai là 14g/dL đã giảm xuống còn 11g/dL, điều này liên quan đến tình trạng tăng tế bào vĩ mô Cần tiến hành kiểm tra số lượng hồng cầu lưới và đánh giá tình trạng thiếu vitamin B12 cũng như thiếu folate.
- Một trường hợp tương tự nhưng không có liên quan đến tăng tế bào vĩ mô, kiểm tra tình trạng thiếu sắt, thiếu vitamin B12 và folate.
Các nguyên nhân gây thiếu máu trong thai kỳ có thể được phân nhóm như sau [28]:
- Nguyên nhân thường gặp: chiếm tỉ lệ khoảng 85% các trường hợp thiếu máu
- Nguyên nhân không thường gặp:
Bệnh lý hemoglobin: bệnh hồng cầu hình liềm, hemoglobin SC, β-thalassemia thể ẩn Phẫu thuật dạ dày
- Các nguyên nhân hiếm gặp:
Bệnh lý hemoglobin: β-thalassemia thể nặng, α-thalassemia
Hội chứng tán huyết mãn tính: tăng sinh tế bào máu di truyền, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm
Bệnh lý huyết học ác tính b Thiếu máu thiếu sắt:
Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng khi cơ thể không có đủ sắt để sản xuất hồng cầu, dẫn đến việc thiếu máu Nguyên nhân của tình trạng này có thể rất đa dạng.
Khoảng 75% trường hợp thiếu máu trong thai kỳ là do thiếu sắt, với lượng sắt dự trữ chủ yếu được lưu giữ tại tủy xương, gan và lách dưới dạng ferritin, chiếm khoảng 25% trong tổng 2g sắt dự trữ của cơ thể khỏe mạnh Khoảng 65% sắt này tồn tại trong cấu trúc hồng cầu Nếu quá trình hấp thu sắt kém, thời gian giữa các lần mang thai ngắn hoặc có tình trạng chuyển dạ sanh kèm theo mất máu, nguy cơ thiếu sắt có thể gia tăng và trở nên nghiêm trọng hơn.
Sự thay đổi bệnh học đầu tiên trong thiếu máu thiếu sắt là cạn kiệt nguồn sắt dự trữ tại tủy xương, gan, và lách, kéo dài từ vài tuần đến vài tháng tùy theo lượng sắt còn lại Sau đó, lượng sắt huyết thanh giảm mạnh, TIBC tăng để thích ứng, dẫn đến giảm hemoglobin và hematocrit trong vòng 2 tuần Kết quả là sự xuất hiện của hồng cầu nhỏ nhược sắc trong tuần hoàn Trong trường hợp thiếu sắt nặng, sản xuất hồng cầu lưới có thể xảy ra trong 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị, nhưng việc bổ sung sắt dự trữ có thể mất hơn 1 tháng.
Nồng độ ferritin huyết thanh phản ánh lượng sắt dự trữ trong cơ thể và có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như viêm nhiễm, thai kỳ và bệnh mãn tính Giảm ferritin huyết thanh có thể chỉ ra tình trạng thiếu máu thiếu sắt, với ngưỡng ferritin để chẩn đoán thiếu sắt khác nhau theo các nghiên cứu Cụ thể, nghiên cứu của Tran và cộng sự cho thấy ngưỡng ferritin < 41 ng/mL có độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 98% trong việc chẩn đoán thiếu sắt.
Theo nghiên cứu của Butarello và cộng sự năm 2016, ngưỡng ferritin dưới 40ng/mL được xác định là chỉ số cho thấy tình trạng thiếu sắt, với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt 98%.
Bảng 1.5: Các cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt Nguồn: https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy? source=history_widget#H3811955054
Bình thường Thiếu sắt Thiếu sắt với thiếu máu nhẹ
Thiếu sắt nặng với thiếu máu nặng
Hemoglobin Giới hạn bình thường (*)
Bình thường Bình thường Bình thường hoặc giảm sắc tố nhẹ (MCHC giảm nhẹ)
Hồng cầu nhỏ, nhược sắc (giảm MVC và MCHC)
Sắt huyết thanh 60 – 150 mcg/dL 60 – 150 mcg/dL < 60 mcg/dL < 40 mcg/dL
Khả năng gắn sắt tối ưu
300 – 360 mcg/dL 300 – 390 mcg/ dL 350 – 400 mcg/dL > 410 mcg/dL Độ bão hòa transferrin
Hb hồng cầu lưới 30,6- 35,4 pg 22,3 – 34,7 pg 14,8 -34,0 pg Không có dữ liệu
Sắt dự trữ tại tủy xương Đủ sắt Không có sắt Không có sắt Không có sắt
(*): giới hạn bình thường của Hb thay đổi theo tuổi và giới, người lớn: nam 14- 17,5 g/dL, nữ 12,3 – 15,3 g/dL
(**): giá trị chính xác không có báo cáo thích hợp, các nhà lâm sàng có thể sử dụng ngưỡng thấp hơn cho chẩn đoán thiếu sắt
A study published in the New England Journal of Medicine in 2015 identified a ferritin level of less than 30 ng/mL as an indicator of iron deficiency, demonstrating a sensitivity of 92% and a specificity of 83% Additionally, a ferritin level below 10 ng/mL was used to diagnose iron deficiency anemia.
Nguyên nhân của thiếu sắt:
Thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt là những rối loạn dinh dưỡng phổ biến, với nguyên nhân khác nhau tùy thuộc vào lứa tuổi và điều kiện sống Ở các nước đang phát triển, nghèo đói và suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính gây ra tình trạng thiếu sắt, đặc biệt ở trẻ em và phụ nữ mang thai Chế độ ăn nhiều ngũ cốc như đậu có thể làm giảm khả năng hấp thụ sắt do phytates trong ngũ cốc Trong khi đó, ở các nước phát triển, các nguyên nhân phổ biến bao gồm nhiễm giun móc, sán máng, chế độ ăn thuần chay và mất máu do kinh nguyệt nhiều.
ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ
Theo một tổng quan y văn từ thư viện Cochrane, nghiên cứu của Milman và cộng sự cho thấy 20% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có lượng sắt huyết thanh vượt quá 500mg, đáp ứng nhu cầu tối thiểu trong thai kỳ Ngoài ra, 40% phụ nữ có lượng sắt dự trữ trong khoảng 100 – 500mg, trong khi 40% còn lại hầu như không có sắt dự trữ Do đó, các chuyên gia khuyến cáo rằng hầu hết phụ nữ cần bổ sung sắt hàng ngày để đảm bảo sức khỏe.
WHO khuyến nghị phụ nữ mang thai nên bổ sung hàng ngày từ 30 đến 60 mg sắt nguyên tố và 0,4 mg acid folic qua đường uống Việc này nhằm phòng ngừa tình trạng thiếu máu ở mẹ, giảm nguy cơ nhiễm trùng hậu sản, ngăn ngừa thai nhỏ so với tuổi thai và hạn chế nguy cơ sinh non.
Theo phân tích của Haider và cộng sự năm 2013, dựa trên 48 thử nghiệm lâm sàng và 44 nghiên cứu đoàn hệ, việc bổ sung sắt đã làm tăng nồng độ hemoglobin trung bình của mẹ khoảng 4,59 g/dL và giảm nguy cơ thiếu máu, thiếu sắt, thiếu máu thiếu sắt, cùng với nguy cơ thai nhỏ Cụ thể, cải thiện cân nặng thai nhi đạt 15,1g và nguy cơ thai nhỏ giảm 3% cho mỗi 10 mg sắt uống hàng ngày Kết quả này cho thấy bổ sung sắt trước sinh có tác động tích cực đến cân nặng khi sinh và giảm nguy cơ sinh con nhẹ cân.
Việc sàng lọc thiếu sắt ở phụ nữ mang thai vẫn còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên, theo khuyến cáo của Trung tâm Dịch Vụ Dự Phòng Hoa Kỳ (USPSTF) năm 2019, chỉ nên thực hiện sàng lọc đối với những phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ cao Nhóm này bao gồm những người đã được chẩn đoán thiếu sắt trước đó, mắc bệnh đái tháo đường, hút thuốc, nhiễm HIV, có bệnh lý viêm nhiễm đường ruột, có khoảng cách giữa các lần mang thai dưới 6 tháng, có tiền sử xuất huyết bất thường tử cung âm đạo, hoặc có tình trạng gầy hoặc béo phì, cũng như những phụ nữ bị thiếu máu.
Với quan điểm có thể bỏ sót các trường hợp thiếu sắt mà không có thiếu máu, ACOG
Năm 2008, CDC đã khuyến cáo rằng tất cả thai phụ nên được sàng lọc thiếu máu thiếu sắt ngay từ những lần khám thai đầu tiên, cùng với các xét nghiệm sàng lọc khác trong 3 tháng đầu thai kỳ Nghiên cứu của Auerbach và cộng sự trên 104 phụ nữ mang thai không thiếu máu cho thấy tỷ lệ thiếu sắt lên tới 42%, điều này củng cố thêm khuyến cáo thực hành Các chuyên gia đã đưa ra sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị thiếu sắt nhằm tránh bỏ sót một tỷ lệ đáng kể các trường hợp thiếu sắt và đảm bảo điều trị thích đáng cho thai phụ.
Thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ có thể được cải thiện đáng kể nhờ vào việc bổ sung viên sắt Nghiên cứu cho thấy việc bổ sung này giúp giảm nguy cơ thiếu máu khi thai đủ tháng (RR: 0,3, 95% CI 0,19 – 0,46) và giảm nguy cơ thiếu máu nặng sau sinh (RR: 0,04, 95% CI 0,01 – 0,28) Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, việc bổ sung sắt vẫn có thể làm tăng nồng độ hemoglobin của mẹ trong giai đoạn thai kỳ cuối và tăng tỷ lệ phụ nữ có nồng độ Hb cao hơn 13 g/dL (RR: 3,07, 95% CI 1,18 – 8,02).
Bổ sung viên sắt hàng ngày có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng hậu sản ở mẹ với mức độ bằng chứng chắc chắn vừa phải (RR: 0,68, 95% CI 0,5 – 0,92) Phân tích gộp nhiều nghiên cứu cho thấy việc bổ sung sắt hàng ngày ít hoặc không có mối liên hệ với các nguy cơ như tiền sản giật, băng huyết sau sanh và tử vong mẹ.
Phân tích gộp cho thấy rằng việc bổ sung sắt hàng ngày có thể làm giảm nguy cơ trẻ sinh nhẹ cân với mức độ chắc chắn thấp, trong khi có bằng chứng rõ ràng hơn về việc giảm nguy cơ sinh non trước 34 tuần.
WHO dựa trên những bằng chứng này đưa ra khuyến cáo bổ sung 30 – 60 mg sắt nguyên tố hàng ngày cho phụ nữ mang thai.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ và cộng sự (2013) cho thấy, sau 4 tuần điều trị bằng viên sắt, nồng độ hemoglobin tăng trung bình 1,36 g/dL và ferritin tăng 2,15 ng/mL, giúp giảm tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt từ 17,3% xuống còn 8,4% Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài và cộng sự (2016) với liều 120mg viên sắt uống hàng ngày cũng ghi nhận nồng độ hemoglobin tăng cao nhất là 1,1 g/dL sau 4 tuần can thiệp ở cả nhóm điều trị và nhóm chứng.
ACOG đề nghị bổ sung sắt nguyên tố cho thai phụ trong suốt thai kỳ với liều lượng tùy theo tình trạng thiếu máu [1]
Bảng 1.10: Bổ sung sắt trong thai kỳ theo tình trạng thiếu máu theo hướng dẫn ACOG [1]
Giai đoạn thai kỳ Hemoglobin (g/dL) Ferritin (àg/L) Khuyến cỏo
3 tháng đầu < 9 Bất kỳ Đánh giá bệnh nội khoa
9 – 10,9 > 30 Đánh giá bệnh nội khoa
> 11 > 20 Không cần bổ sung sắt
3 tháng giữa < 9 Bất kỳ Đánh giá bệnh nội khoa
> 10,5 > 20 Không cần bổ sung sắt
3 tháng cuối < 9 Bất kỳ Đánh giá bệnh nội khoa
Công thức máu hoàn chỉnh (CBC) là một phần quan trọng trong việc sàng lọc tiền sản, giúp phát hiện tình trạng thiếu sắt thông qua việc kiểm tra ferrin huyết thanh Nếu ferrin huyết thanh giảm hoặc có dấu hiệu nghi ngờ thiếu sắt, cần tiến hành đánh giá sắt dự trữ Để điều trị, nên sử dụng sắt đường uống và đánh giá đáp ứng sau 2 – 3 tuần để đảm bảo hiệu quả.
Nếu sắt dự trữ ban đầu đủ, chỉ xét nghiệm CBC.
Nếu sắt dự trữ ban đầu không đủ, CBC kết hợp ferritin
Thiếu máu hoặc sắt dự trữ thấp
Chăm sóc tiền sản định kỳ
Hiện diện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Không dung nạp hoặc nghi ngờ không tuân thủ sắt đường uống.
Mất về chức năng hoặc giải phẫu khả năng hấp thu sắt đường uống (vd: mất dạ dày, bệnh lý viêm nhiễm đường ruột).
Thiếu đáp ứng sắt đường uống.
Trong trường hợp không đủ thời gian để điều trị thiếu sắt trước khi chuyển dạ (sau 30 tuần), có thể áp dụng phương pháp điều trị bằng sắt đường uống Sau 2-3 tuần, cần đánh giá mức độ đáp ứng của cơ thể Nếu cần thiết, có thể chuyển sang điều trị bằng sắt đường truyền tĩnh mạch và cũng cần đánh giá đáp ứng sau 2-3 tuần tiếp theo.
Chăm sóc tiền sản định kỳ Đủ Không đủ
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ THIẾU MÁU THIẾU SẮT
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 12/2021 – 06/2022. Địa điểm tiến hành nghiên cứu:
Phòng khám Sản khoa Bệnh viện đa khoa Quốc Ánh, quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí Minh.
Phòng khám thai Bệnh viện đa khoa quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí Minh.
Đối tượng nghiên cứu
Nữ công nhân tại thành phố Hồ Chí Minh thường xuyên đến khám thai tại phòng khám Sản của Bệnh viện đa khoa Quốc Ánh và Bệnh viện đa khoa quận Bình Tân.
Nữ công nhân có thể khám thai tại phòng khám Sản của Bệnh viện đa khoa Quốc Ánh và phòng khám thai tại Bệnh viện đa khoa quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí Minh.
Nữ công nhân tại phòng khám Sản Bệnh viện đa khoa Quốc Ánh và Bệnh viện đa khoa quận Bình Tân đã đồng ý tham gia nghiên cứu về khám thai và theo dõi thai kỳ.
Thai phụ có thể đến khám thai và theo dõi thai kỳ tại phòng khám Sản của Bệnh viện Đa khoa Quốc Ánh, nằm trong khu vực Bệnh viện Đa khoa quận Bình Tân.
- Công việc đang làm là công nhân.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Xác định chính xác tuổi thai qua: ngày kinh chót hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ.
- Tình trạng thể chất và tinh thần có thể trả lời bảng câu hỏi tự điền.
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Đã từng hoặc đang mắc các bệnh lý: gan, mật, viêm loét dạ dày – tá tràng.
- Tiền sử gia đình có người mắc thalassemia, ung thư máu.
- Tiền căn xuất huyết âm đạo trong thai kỳ lần này.
2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:
Theo hướng dẫn của WHO 2016 và hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế 2015, tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt trong nghiên cứu là:
- Thiếu máu khi Hb < 11g/dL.
- Thiếu sắt khi ferritin huyết thanh < 12ng/mL.
- Giảm sắt dự trữ khi ferritin huyết thanh < 30ng/mL.
- Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc khi Hb < 11g/dL, MCV < 80fl, và/hoặc MCH < 27pg.
- Thiếu máu thiếu sắt khi Hb < 11g/dL và ferritin < 12ng/mL.
2.3.7 Mức độ thiếu máu theo phân nhóm của WHO:
- Thiếu máu mức độ nhẹ 10g/dL < Hb < 10,9g/dL
- Thiếu máu mức độ trung bình 7g/dL < Hb < 9,9 g/dL
- Thiếu máu mức độ nặng, Hb < 7g/dL
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tường Thái và cộng sự tại Bệnh viện quận Thủ Đức năm 2020, tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ trong 3 tháng đầu thai kỳ ước tính là 14,3% Đối với quý II thai kỳ, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt được báo cáo bởi Nguyễn Thị Lệ và cộng sự.
Năm 2013, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt là 17,3% Theo nghiên cứu của Đặng Lê Dung Hạnh và cộng sự vào năm 2016 tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ này ở thai phụ khám thai là 7,7% Dựa trên các nghiên cứu trước đó, chúng tôi đã chọn p cho từng tam cá nguyệt lần lượt là 0,15, 0,2 và 0,1.
Cỡ mẫu tính theo công thức ước lượng cỡ mẫu cho một tỉ lệ của quần thể nghiên cứu với độ chính xác tuyệt đối:
N: số đối tượng cần mời vào nghiên cứu
Z: trị số từ phân phối chuẩn
Với α = 0,05 (xác suất sai lầm loại I), chúng ta có Z 1-α/2 = 1,96. d: độ chính xác tuyệt đối, d = 0,05.
Trong nghiên cứu về tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt thai kỳ, cỡ mẫu ước lượng cho mỗi quý I, II, III lần lượt là 196, 246 và 139 đối tượng Tổng cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu này là 581.
Biến số nghiên cứu
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu
Tên biến số Phân loại Giá trị Định nghĩa
Tuổi thai phụ Thứ tự 0 < 30 tuổi
Tính tròn theo năm dương lịch = năm hiện tại – năm sinh Địa chỉ Danh 0 Nhà riêng Dựa vào bảng thu thập thai phụ tự điền
Tên biến số Phân loại Giá trị Định nghĩa định 1 Nhà thuê Trình độ học vấn Thứ tự 0 Cấp I
2 Trung cấp nghề, đại học, sau đại học
Dựa và bảng thu thập tự điền: cấp I:
≤lớp 5 Cấp II – III: ≥lớp 6 – lớp 12
Tuổi thai Liên tục Tính theo tuần tuổi thai Dựa vào kinh chót hoặc siêu âm 3 tháng đầu Biến số độc lập
Tính đơn vị kg Dựa vào bảng thu thập số liệu
Cân nặng thai phụ tại thời điểm khám
Tính đơn vị cm Dựa vào bảng thu thập số liệu Đo chiều cao tại thời điểm khám
BMI của thai phụ trước mang thai
BMI = cân nặng(kg)/(chiều cao) 2 (m 2 )
≤18,5 gầy 18,5< BMI ≤22,9 trung bình 23≤BMI 80fl và/hoặc
Khám và sàng lọc đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu: tư vấn, mời tham gia nghiên cứu
Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu: ký bảng đồng thuận, phỏng vấn theo bảng câu hỏi
SƠ ĐỒ 2.1: QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU
Phương pháp phân tích dữ liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm SPSS V20.0.
Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS V20.0.
Bước 1: mô tả và phân tích đơn biến bằng hồi quy Logistic đơn biến.
Bước 2: phân tích đa biến bằng hồi quy Logistic nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu.
Sử dụng khoảng tin cậy 95%.
Đạo đức trong nghiên cứu
Dựa trên tinh thần tôn trọng và bảo vệ với đối tượng nghiên cứu, khi tiến hành đề tài chúng tôi đảm bảo các nguyên tắc:
Nhóm thai phụ có TM hồng cầu nhỏ nhược sắc: tư vấn làm xn máu chồng và xn sàng lọc bệnh cần thiết
Nhóm thai phụ có TS hoặc TMTS: tư vấn chế độ dinh dưỡng, điều trị sắt đường uống phù hợp theo hướng dẫn Bộ Y Tế
Phân tích, xử lý số liệu, viết báo cáo
- Đối tượng nghiên cứu được thông tin rõ ràng về nghiên cứu, hiểu rõ và hoàn toàn tự nguyện khi quyết định tham gia nghiên cứu.
- Nếu không đồng ý tham gia nghiên cứu đối tượng vẫn được khám thai định kỳ bình thường và được hướng dẫn dự phòng thiếu máu thiếu sắt.
- Thông tin cá nhân đối tượng nghiên cứu được bảo mật bằng cách mã hóa với con số nhằm phục vụ cho nghiên cứu.
Nghiên cứu chỉ được thực hiện sau khi nhận được sự phê duyệt từ Hội đồng đạo đức và nghiên cứu y sinh học của Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc bệnh viện và ban lãnh đạo khoa Sản trước khi tiến hành.
- Mục đích của nghiên cứu nhằm góp phần vào nhìn nhận vấn đề thiếu máu thiếu sắt ở đối tượng nữ công nhân các khu công nghiệp nhẹ.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về dân số, xã hội, dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu:
Bảng 3.1: Đặc điểm về dân số, xã hội, dinh dưỡng. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%)
Cấp I Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%)
Trung cấp nghề, cao đẳng, đại học, sau đại học
Chế độ ăn uống trong thai kỳ có thể thay đổi tùy thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của từng bà bầu Một số phụ nữ chọn ăn ít hơn so với trước khi mang thai, trong khi những người khác duy trì thói quen ăn uống như trước hoặc thậm chí ăn nhiều hơn Điều quan trọng là đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ để hỗ trợ sự phát triển của thai nhi, tránh tình trạng ăn uống không đầy đủ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của cả mẹ và bé.
Bảng 3.2: Đặc điểm sản phụ khoa trước mang thai. Đặc điểm Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%)
Trung bình Đặc điểm Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%)
Tiền sử rong kinh rong huyết
Khoảng cách giữa các lần sinh
Tiền sử thiếu máu lần mang thai trước
Tiền sử nạo, hút, sẩy thai
Bảng 3.3: Đặc điểm thai kỳ hiện tại. Đặc điểm Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%)
Có đang cho con bú
Số thai hiện tại Đặc điểm Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%) Đơn thai
Kiêng ăn trong thai kỳ
Tăng cân trong thai kỳ
Uống viên sắt có/không kèm acid folic trước mang thai
Uống viên sắt có/không kèm acid folic khi mang thai
Thói quen uống trà, café
Bảng 3.4: Đặc điểm huyết học.
Thông số huyết học Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt
3.2.1 Tỉ lệ thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt
Bảng 3.5: Phân bố thiếu máu theo mức độ
Mức độ thiếu máu Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%)
Thiếu máu mức độ trung bình
Thiếu máu mức độ nặng
Bảng 3.6: Phân bố nồng độ ferritin
Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trung vị
Bảng 3.7: Phân bố tỉ lệ thiếu sắt Đặc điểm Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.8: Tỉ lệ hồng cầu nhỏ nhược sắc
Tần số (N = 246) Tỉ lệ (%) Hồng cầu nhỏ nhược sắc
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN
Nhân lực: 45 4.2 Kinh phí: 45 4.3 Dự trù những khó khăn: 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nhóm nghiên cứu bao gồm tác giả, bác sĩ tại phòng khám thai và nữ hộ sinh đã được đào tạo chuyên sâu về tư vấn và hướng dẫn cho thai phụ.
Bảng thu thập số liệu.
Máy xét nghiệm công thức máu, máy định lượng nồng độ ferritin huyết thanh.
Xét nghiệm công thức máu, ferritin huyết thanh kinh phí do nghiên cứu viên chi trả 4.3 Dự trù những khó khăn:
Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tình hình dịch bệnh vẫn diễn tiến, lượng bệnh nhân giảm có thể không đủ mẫu.
1 Đỗ Thị Ngọc Mỹ và Tô Mai Xuân Hồng (2021), "Công cuộc và chiến lược tầm soát thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ ở thai phụ", Bài giảng sản khoa, Võ Minh Tuấn Âu Nhựt Luân, Vương Thị Ngọc Lan, Nguyễn Hồng Hoa, ed, ĐHYD TP
Hồ Chí Minh, Bộ Môn Phụ Sản, NXB Y Học, 119-131,
2 Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (2008), "Số liệu thống kê: Tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai".
3 Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (2014), "Số liệu thống kê: Tỉ lệ thiếu máu phụ nữ mang thai".
4 Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (2015), "Số liệu thống kê: Tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai".
5 Phạm Thanh Hải (04/2015), "Tầm quan trọng của sắt đối với thai kỳ", Tạp chí Phụ Sản 13(2), tr 6-11.
6 Phạm Thanh Hải (05/2016), "Yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ mang thai đến khám tại bệnh viện Từ Dũ", Tạp chí Phụ Sản. 14(2), tr 45-49.
7 Nguyễn Duy Tài và các cộng sự (05/2016), "Hiệu quả điều trị thiếu máu thiếu sắt ở thai kỳ trong hai bệnh viện công tại thành phố Hồ Chí Minh", Tạp chí Phụ Sản 14(2), tr 38-44.
8 Nguyễn Thị Lệ và Trương Quang Vinh (2013), "Tình hình thiếu máu thiếu sắt trong quí 2 thai kỳ và hiệu quả của điều trị hỗ trợ", Tạp chí Phụ Sản 11(4), tr. 60-63.
9 Nguyễn Thị Tường Thái và Diệp Từ Mỹ (2020), "Thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt trong 3 tháng đầu thai kỳ tại bệnh viện quận Thủ Đức.", Tạp chí Nghiên cứu y học 25(2), tr 80-86.
11 Bộ Y Tế (2015), "Bài 18: Thiếu máu thiếu sắt", HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC, tr 105.
12 Olukayode Akinlaja (2016), "Hematological changes in pregnancy-The preparation for intrapartum blood loss", Obstet Gynecol Int J 4(3), p 00109.
13 M Auerbach, et al (2021), "Prevalence of iron deficiency in first trimester, nonanemic pregnant women", J Matern Fetal Neonatal Med 34(6), pp. 1002-1005.
14 Ernest Beutler and Waalen, Jill (2006), "The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration?", Blood 107(5), pp 1747-1750.
15 Bernard J Brabin, Hakimi, Mohammad, and Pelletier, David (2001), "An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality", The Journal of nutrition 131(2S-2), pp 604S-614S; discussion 614S.
16 Bruno de Benoist, et al (2008), "Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 : WHO global database on anaemia", World Health Organization.
17 M Buttarello, et al (2016), "Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in diagnosis of iron deficiency erythropoiesis", Clin Chem Lab Med 54(12), pp 1939- 1945.
18 C Camaschella (2015), "Iron-deficiency anemia", N Engl J Med. 372(19), pp 1832-43.
19 ERIC P WIDMAIER, et al (2019), "VANDER’S HUMAN PHYSIOLOGY: THE MECHANISMS OF BODY FUNCTION", VANDER’S HUMAN PHYSIOLOGY, McGraw-Hill Education, 2 Penn Plaza, New York, NY
21 S Garzon, et al (2020), "Iron Deficiency Anemia in Pregnancy: Novel Approaches for an Old Problem", Oman Med J 35(5), p e166.
22 B A Haider and Bhutta, Z A (2017), "Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy", Cochrane Database Syst Rev 4, p. CD004905.
23 B A Haider, et al (2013), "Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis", BMJ 346, p. f3443.
24 Kenneth Kaushansky, et al (2016), "Chapter 42: Iron metabolism", Williams Hematology, Vol 9, McGraw-Hill Education, 461 - 915, 978-0-07-183301- 1.
25 R T Means (2020), "Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: Implications and Impact in Pregnancy, Fetal Development, and Early Childhood Parameters", Nutrients 12(2).
26 Michael Auerbach and Helain J Landy (2021), "Anemia in pregnancy", https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy
27 N Milman, et al (1999), "Iron status and iron balance during pregnancy.
A critical reappraisal of iron supplementation", Acta Obstet Gynecol Scand 78(9), pp. 749-57.
28 P H Nguyen, et al (2016), "Impact of Preconception Micronutrient Supplementation on Anemia and Iron Status during Pregnancy and Postpartum: A Randomized Controlled Trial in Rural Vietnam", PLoS One 11(12), p e0167416.
29 World Health Organization (2012), "Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women", WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.
30 World Health Organization (2016), "WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience", WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Nutritional interventions, p 23.
32 Jessica A Reese, et al (2018), "Platelet counts during pregnancy", New England Journal of Medicine 379(1), pp 32-43.
33 KENNETH S SALADIN (2021), "The Unity of Form and Function, chapter 18 The circulatory system: Blood", 9th ed, ANATOMY & PHYSIOLOGY: THE UNITY OF FORM AND FUNCTION, ed Education, McGraw-Hill, Vol 4, 2 Penn Plaza, New York, NY 10121, 978-1-260-25600-0
34 Steven G Gabbe, et al (2017), "Chapter 3: Maternal Physiology", Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies seventh edition, ELSERVIER, 1600 Jonh F Kenedy p 38, 978-0-323-32108-2.
35 Steven G Gabbe, et al (2017), "Chapter 7: Nutrition during pregnancy", Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies seventh edition, ELSERVIER, 1600 Jonh F Kenedy p 122,
36 Steven G Gabbe, et al (2017), "Chapter 44: Hematologic complications of Pregnancy", Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies seventh edition, ELSERVIER, 1600 Jonh F Kenedy p 947, 978-0-323-32108-2.
37 E A Symington, et al (2019), "Maternal iron-deficiency is associated with premature birth and higher birth weight despite routine antenatal iron supplementation in an urban South African setting: The NuPED prospective study",PLoS One 14(9), p e0221299.
BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Họ và tên (viết tắt)……… Năm sinh: ………
Mã số: ……… Địa chỉ (thành phố/tỉnh):….……….
STT Nội dung thu thập Trả lời
2 Địa chỉ 0 Nhà riêng 1 Nhà thuê
3 Trình độ học vấn 0 Cấp I 1 Cấp II - III
2 Trung cấp nghề, đại học, sau đại học
4 Cân nặng trước mang thai ……… (kg)
5 Cân nặng hiện tại ……… (kg)
7 BMI 0 Nhẹ cân 1 Trung bình
8 Kinh tế gia đình 0 Khó khăn 1 Đủ sống 2 Khá giả Đặc điểm kinh nguyệt của chị như thế nào?
9 Số ngày hành kinh 0 5 ngày
10 Lượng máu kinh 0 Ít 1 Trung bình 2 Nhiều Đặc điểm trước mang thai:
12 Số lần mang thai 0 Lần 1 1 Lần 2 2 Đa sản
13 Số lần sinh 0 Chưa sinh
14 Lần mang thai trước có được chẩn đoán thiếu máu không? 0 Không 1 Có
15 Trước khi mang thai có nạo, hút, sẩy thai không?
0 Không 1 Có 1 lần 2 Có ≥ 2 lần
16 Trước mang thai chị có uống viên sắt hoặc đa vi sinh tố không?
17 Khoảng cách giữa lần sinh trước và lần mang thai này của chị?
18 Chị có từng hoặc đang điều trị bệnh đường tiêu hóa không?
0 không 1 có Đặc điểm thai kỳ hiện tại:
19 Thai của chị hiện tại được bao nhiêu tuần?
20 Số thai hiện tại 0 Đơn thai 1 Song thai
21 Chị có đang cho con bú? 0 Không 1 Có
22 Kiêng ăn trước mang thai 0 Không 1 Có
23 Kiêng ăn trong thai kỳ 0 Không 1 Có
1 Ăn như trước mang thai
2 Ăn nhiều hơn trứơc mang thai
25 Dinh dưỡng trong bữa ăn 0 Ăn uống không đầy đủ
26 Khi mang thai chị có uống bô sung viên sắt hoặc đa vi sinh tố không?
27 Thói quen uống trà, cafe 0 Không 1 Có
28 Chị có dấu hiệu nôn, buồn nôn khi uống viên sắt không? 0 Không 1 Có
29 Chị có bị táo bón khi uống viên sắt không? 0 Không 1 Có