TỔNG QUAN
ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA ỐNG TIÊU HÓA
Ống tiêu hóa bắt đầu từ thực quản và kết thúc ở hậu môn, với mỗi đoạn đảm nhận chức năng riêng biệt Mặc dù mỗi đoạn có cấu trúc đặc trưng, nhưng thành ống tiêu hóa vẫn có bốn tầng cơ bản giống nhau từ trong ra ngoài.
Hình 1.1 Các lớp của thành ống tiêu hóa [ 17 ]
- Tầng niêm mạc: chia làm 3 lớp
+ Lớp biểu mô: lợp trên bề mặt niêm mạc, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở thực quản và hậu môn, biểu mô trụ đơn ở dạ dày và ruột.
+ Lớp đệm: là mô liên kết thưa, trong có tuyến, mạch máu, bạch huyết, đầu tận cùng thần kinh.
+ Lớp cơ niêm: trong sợi vòng, ngoài sợi dọc
- Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết thưa nhiều sợi chun, mạch máu, mạch bạch huyết, sợi thần kinh, có thể có tuyến.
- Tầng cơ: tạo bởi bó sợi cơ trơn (trừ 1/4 trên thực quản là cơ vân), trong hướng vòng, ngoài hướng dọc.
- Tầng thanh mạc: là màng bọc bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài lợp bởi lớp trung biểu mô.
Khi u nằm ở các vị trí khác nhau của ÔTH thì sẽ có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng khác nhau.
Thực quản là phần đầu tiên của hệ tiêu hóa, nối giữa họng và dạ dày, với miệng thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn Đầu dưới của thực quản kết thúc tại bờ phải của phình vị lớn, được gọi là tâm vị Ở người lớn, thực quản có chiều dài khoảng 25 cm và đường kính trung bình từ 2 đến 3 cm Thực quản có bốn vị trí hẹp, bao gồm vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia đôi của khí quản, cơ hoành và tâm vị.
Cấu trúc thành thực quản cũng giông cấu trúc chung ÔTH, có một sô điểm khác biệt sau:
Biểu mô lợp niêm mạc của thực quản chủ yếu là biểu mô lát tầng không sừng hóa Tuy nhiên, tại đoạn nối giữa thực quản và tâm vị, biểu mô sẽ chuyển tiếp sang dạng biểu mô trụ đơn.
- Lớp cơ 1/4 trên gồm những sợi cơ vân cả lớp trong và ngoài, 3/4 dưới thay thế dần bởi cơ trơn Giữa 2 lớp có đám rôi thần kinh Auerbach.
Tổn thương thực quản thường gây ra triệu chứng nuốt nghẹn và đau tức ngực, đặc biệt khi khối u lớn hoặc xâm lấn Nội soi ống mềm là phương pháp hiệu quả để chẩn đoán và điều trị, bao gồm cả cắt niêm mạc hoặc dưới niêm mạc Ngoài xạ trị, phẫu thuật cắt toàn bộ thực quản cũng là phương pháp điều trị phổ biến.
Dạ dày thực hiện hai chức năng chính: chức năng cơ học và chức năng hóa học Cấu trúc của thành dạ dày gồm bốn lớp tương tự như các cơ quan khác, nhưng có những điểm khác biệt đáng chú ý.
- Biểu mô lợp là trụ đơn có chức năng chế tiết nhầy, tác dụng bảo vệ biểu mô khỏi axit clohydric thường xuyên có mặt trong dịch dạ dày.
Lớp đệm chứa nhiều tuyến, khiến mô liên kết chỉ còn lại các dải mỏng bao gồm tế bào sợi, sợi cơ trơn, cùng với mạch máu và bạch huyết nhỏ.
Men pepsin, được tổng hợp bởi tế bào chính của tuyến đáy vị, đóng vai trò quan trọng trong chức năng tiêu hóa protein trong môi trường acid của dạ dày Tế bào viền ở đáy vị có khả năng tiết acid, trong khi gastrin, được sản xuất từ tế bào, kích thích sự tiết acid và sự sinh men ở tế bào chính.
- Tầng cơ gồm 3 lớp cơ trơn từ trong ra: cơ hướng chéo, hướng vòng và hướng dọc.
Tổn thương dạ dày thường gây ra triệu chứng đau bụng vùng thượng vị hoặc xuất huyết tiêu hóa, trong khi tắc ruột cao là hiếm gặp Với đặc điểm giải phẫu của dạ dày, có nhiều phương pháp phẫu thuật như cắt toàn bộ, cắt bán phần hoặc cắt hình chêm.
Có chiều dài 4-6m, chia làm ba đoạn tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng với 3 chức năng chính:
- Đẩy dưỡng trấp từ dạ dày tới xuông phía dưới.
- Tiếp tục tiêu hóa bằng các chất từ các tuyến trong ÔTH và các tuyến phụ nằm ngoài (gan, tụy).
- Hấp thụ từ máu và bạch huyết trong niêm mạc những chất dinh dưỡng sinh ra từ tiêu hóa.
Cấu trúc cần nhấn mạnh trong thành của ruột non:
Niêm mạc ruột non có các nếp gấp tạo thành van ngang, giúp tăng cường khả năng hấp thụ Trên bề mặt niêm mạc, nhiều nhung mao ruột xuất hiện, làm tăng diện tích tiếp xúc cho quá trình hấp thụ dinh dưỡng Trong biểu mô của niêm mạc, có ba loại tế bào chính: tế bào mâm khía chịu trách nhiệm hấp thụ, tế bào hình đài và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm có nhiều loại tế bào, trong đó nhiều nhất là tế bào lympho, các nang bạch huyết tập trung đoạn
Hình 1.4 minh họa các lớp của thành ruột non, trong đó cuôi hồi tràng có mảng Payer đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ Ngoài ra, thành ruột còn chứa hệ thần kinh và các tuyến Lieberkun, Brunner ở tá tràng, góp phần vào chức năng tiêu hóa.
Khác với các vị trí tiêu hóa khác, khối u ở ruột non thường gây ra triệu chứng như tắc ruột, bán tắc ruột, lồng ruột hoặc thủng ruột dẫn đến viêm phúc mạc Việc chẩn đoán u ruột non trở nên khó khăn hơn do chiều dài ruột non từ 4-6m và hạn chế của nội soi ống mềm chỉ có thể soi đến tá tràng và đoạn hồi manh tràng Phẫu thuật thường được thực hiện bằng cách cắt đoạn ruột non kèm theo khối u, nôi tắt hoặc tạo hậu môn nhân tạo.
1.1.4 Đại trực tràng, hậu môn
Bắt đầu từ chỗ ruột non gấp nếp tạo thành van hồi manh tràng (van
Bauhin) lồi vào trong lòng ruột cho đến trực tràng Thành của ruột già cũng gồm 4 tầng áo đồng tâm giông như ruột non nhưng có điểm khác biệt
- Mặt niêm mạc ruột già nhẵn, không có van và nhung mao Hình 1.5 Khung đại tràng [ 19 ]
Lớp cơ dọc bên ngoài không tạo thành một lớp liên tục mà được cấu thành từ ba dải cơ dày riêng biệt Tại trực tràng, ba bó cơ dọc này phân tán và hình thành lớp cơ dọc bao quanh thành ruột.
Khu vực hậu môn có cấu trúc niêm mạc đặc trưng với ba nếp dọc gọi là cột hậu môn (trụ Morgani), và cách lỗ hậu môn 2cm là vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ đơn và biểu mô lát tầng Nội soi ống mềm là công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán các khối u tại đại trực tràng, với triệu chứng có thể bao gồm bán tắc hoặc tắc ruột cùng với xuất huyết tiêu hóa thấp Do đại tràng chứa nhiều vi khuẩn, khi có thủng ở ÔTH thấp, tình trạng viêm phúc mạc sẽ làm cho bệnh nhân trở nên nghiêm trọng hơn so với khi có u ở đoạn ÔTH cao.
TỔNG QUAN VỀ CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CÁC LOẠI UNG THƯ ÔTH KHÔNG THUỘC BIỂU MÔ
Vị trí tổn thương trong ống tiêu hóa ảnh hưởng đến triệu chứng và hình thái lâm sàng khác nhau Chẳng hạn, dấu hiệu nuốt nghẹn thường gặp khi có u ở thực quản, trong khi tắc ruột thường xảy ra ở ruột non và đại tràng, hiếm gặp ở dạ dày Lồng ruột thường xuất hiện khi có u ở hồi manh tràng Các loại u khác nhau cũng có đặc điểm tổn thương riêng, như u GIST thường gây triệu chứng xuất huyết tiêu hóa cao ở dạ dày và hỗng tràng, trong khi u lympho có thể gây thủng ruột và viêm phúc mạc, thường xảy ra nhiều ở hồi tràng.
Phân loại mô bệnh học ung thư ống tiêu hóa là một vấn đề phức tạp, tương tự như các loại ung thư khác Trên thế giới, đã có nhiều hệ thống phân loại ung thư cho hệ tiêu hóa được đề xuất, nhưng vẫn tồn tại nhiều cách phân loại khác nhau Gần đây, có những thay đổi trong quan niệm và phân loại các khối u này Theo phân loại mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới, các khối u ống tiêu hóa được chia thành ba nhóm lớn: u có nguồn gốc từ biểu mô, u không có nguồn gốc từ biểu mô và ung thư thứ phát Mã hình thái theo phân loại quốc tế về bệnh tật cho ung thư học cũng được áp dụng trong việc phân loại này.
Oncology (ICD-O)) xuất bản lần 3 (3 rd edition) được hiệu chỉnh lần 1 năm
Năm 2013 và lần thứ hai vào năm 2019, khuyến cáo sử dụng từ năm 2020 đã phân loại các khối u không thuộc biểu mô (Non-epithelial tumours) của ông tiêu hóa.
Bảng 1.1 Phân loại giải phẫu bệnh u không thuộc biểu mô của ÔTH [ 2 ]
STT Loại ung thư Tên quốc tế Mã hình thái
1 U tế bào hạt Granular cell tumour 9580
2 U mô đệm dạ dày ruột Gastrointestinal stromal tumour 8936
3 U cơ trơn ác tính Leiomyosarcoma 8890
4 U cơ vân ác tính Rhabdomyosarcoma 8900
5 Ung thư Kaposi Kaposi sarcoma 9140
6 U hắc tô ác tính Malignant melanoma 8720
7 U lympho ác tính Malignant lymphomas 9680, 9699,
8 U mạch máu ác tính Angiosarcoma 9120
11 U vỏ bao thần kinh ác tính Malignant schwannoma 9560
1.2.1 U cơ trơn ác tính (Leiomyosarcoma)
U cơ trơn ác tính là loại u ác tính phát sinh từ tế bào sợi cơ trơn, thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi Tuy nhiên, loại u này cũng có thể xuất hiện ở người trẻ tuổi, bao gồm cả trẻ em, với thống kê cho thấy có 19 trường hợp trong hơn 60 năm nghiên cứu của nhóm tác giả Aggarwal.
Trong số các loại u ác tính, u cơ trơn ác tính chiếm khoảng 7%, chủ yếu phát hiện ở dạ dày (40%), tử cung (24%) và sau phúc mạc (19%) Tại hệ tiêu hóa, vị trí thường gặp nhất là dạ dày, trong khi hỗng tràng ít gặp hơn, còn thực quản, đại trực tràng và tá tràng thì rất hiếm Khối u có thể phát triển từ lớp cơ hoặc lớp cơ niêm của thành mạch máu của ống tiêu hóa.
Khôi u thường xuất hiện trong lòng ÔTH hoặc bên ngoài tổ chức lân cận, với tỷ lệ thâm nhiễm vào lớp niêm mạc từ 30-50% Chúng có kích thước lớn, có vỏ và có thể thành múi, với mật độ chắc và màu trắng xám Khôi u có thể tiến triển thành dạng loét, xen kẽ với các vùng chảy máu và hoại tử Trong một số trường hợp, khôi u phát triển dưới dạng polyp, có cấu trúc cứng và thâm nhiễm.
Hình 1.6 Hình ảnh đại thể u ở hồi manh tràng (A) [ 33 ] và dạ dày (B) [ 24 ]
Theo thông báo của tác giả Palazzo và cộng sự, có 9 trường hợp u cơ trơn ác tính được ghi nhận, trong đó có 1 ca ở thực quản, 6 ca ở dạ dày và 2 ca ở trực tràng Bài viết cũng nêu rõ tiêu chuẩn chẩn đoán tính chất ác tính của u thông qua siêu âm nội soi, bao gồm kích thước của khối u.
Khôi u có kích thước từ 3 cm trở lên thường có bờ không đều và không đồng âm, với tỉ lệ tái phát lên đến 44% sau khi cắt bỏ hoàn toàn trong khoảng thời gian trung bình 9 tháng Di căn thường xảy ra qua đường máu đến gan, xâm lấn tổ chức xung quanh, trong khi di căn qua đường bạch huyết hiếm gặp và có tiên lượng xấu Đối với khôi u ≥ 5 cm, tỉ lệ sống sau 5 năm chỉ đạt 27% Nếu khối u có độ ác tính cao, tỉ lệ di căn gan và tái phát cũng gia tăng Nghiên cứu cho thấy kích thước u càng nhỏ và chỉ số phân bào càng thấp sẽ cho tiên lượng tốt hơn Theo nghiên cứu của Rajshekar, 65% trường hợp di căn qua đường máu đến gan, 15% đến các phần khác của hệ tiêu hóa và 4% đến phổi.
U cơ trơn tại thực quản chủ yếu xuất hiện ở 1/3 giữa và dưới, chiếm 0,5% u ác tính tại đây và 5% sarcoma toàn bộ ống tiêu hóa, thường gặp ở nam giới trên trung niên với triệu chứng nuốt nghẹn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa và sụt cân Tại dạ dày, u có kích thước từ 0,5 đến 35 cm, bệnh nhân thường đến khám khi khối u đã lớn, với triệu chứng đau bụng, nôn và có thể sờ thấy khối u, thường có xu hướng loét, chảy máu và di căn phúc mạc, mạc nối lớn và gan trong 2 năm đầu U cơ trơn tại ruột non thường ác tính, chiếm 2% tổng số ung thư ống tiêu hóa, với tỷ lệ ung thư cơ trơn đứng thứ 4 trong các u ác tính của ruột non, chủ yếu ở hỗng tràng, triệu chứng thường kéo dài nhiều năm với thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa Tại đại trực tràng và ống hậu môn, u cơ trơn ác tính rất hiếm, chỉ chiếm dưới 0,1% các loại u ác tính, với trường hợp đầu tiên được phát hiện vào năm 1977 và triệu chứng thường là đau bụng và xuất huyết tiêu hóa Kích thước trung bình của u ở đại trực tràng nhỏ hơn so với dạ dày và ruột non, lần lượt là 6,3 cm và 3,1 cm.
1.2.1.2 Giải phẫu bệnh Đại thể: Khôi u thường có kích thước lớn, có vỏ, có thể thành múi, mật độ chắc màu trắng xám, có thể tiến triển loét, xen kẽ vùng chảy máu, hoại tử
[31, 32], hoặc khôi u phát triển ở dạng polyp, cứng và thâm nhiễm [24].
U thể hiện cấu trúc bởi các tế bào hình thoi với nhân lớn và bào tương thuôn dài ưa toan, thường xếp thành đám và bó đan chéo nhau Tỉ lệ phân bào cao, đôi khi có sự xuất hiện của dị nhân và nhân chia, cùng với khả năng có vùng hoại tử chảy máu Việc phân biệt với ung thư biểu mô kém biệt hóa có thể gặp khó khăn, ngay cả khi quan sát vi thể; một số trường hợp có thể có mức độ biệt hóa cao, và tính chất ác tính chỉ được xác định khi có bằng chứng di căn.
Độ ác tính của u cơ trơn được phân loại thành thấp, cao và trung bình dựa trên các yếu tố như độ biệt hóa tế bào, mật độ tế bào, độ giảm biệt hóa và chỉ số phân bào Theo Ranchod và Kempson, khi có ≥ 2 phân bào/HPF, khối u được xem là ác tính, và nếu kích thước khối u ≥ 5 cm, khả năng di căn sẽ cao hơn.
Hình 1.8 HMMD dương tính với SMA (A) - Desmin (B) - H.Caldesmon (C)
Sự phát triển của hóa mô miễn dịch đã đóng góp quan trọng trong việc chẩn đoán xác định các trường hợp dương tính với SMA, Desmin và H-caldesmon, đồng thời âm tính với CD117 và DOG1.
1.2.2 U lympho ác tính (Malignant Lymphoma)
Ca u lympho (ULP) ác tính đầu tiên được Billroth miêu tả [43] năm
U lympho Hodgkin thường bắt nguồn từ một hoặc nhiều hạch bạch huyết, chủ yếu ở vùng cổ, ngực hoặc nách, trong khi u lympho không Hodgkin thường phát triển ngoài hạch và ở các bộ phận khác của cơ thể Các trường hợp u lympho không Hodgkin ngoài hạch thường gặp nhất là ở bụng và trong hệ tiêu hóa.
U lympho tại ÔTH chiếm từ 1-4% trong tổng số các u ác tính của đường tiêu hóa và chiếm 30-40% các trường hợp ULP ngoài hạch, cũng như 10-15% ULP không Hodgkin Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sinh bệnh học của ULP nguyên phát tại ÔTH bao gồm bệnh không dung nạp gluten (bệnh Coeliac), nhiễm vi khuẩn HP, và các virus như HIV, EBV, HBV, và HTLV-1.
TỔNG QUAN TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI UNG THƯ ỐNG TIÊU HÓA KHÔNG THUỘC BIỂU MÔ
Tiêu chuẩn điều trị u cơ trơn ác tính vẫn chưa rõ ràng, với khối u lớn (trên 5 cm) có tiên lượng xấu hơn Ngược lại, khối u nhỏ hơn 3 cm và khu trú (≤ T2) thường có kết quả phẫu thuật khả quan hơn Nghiên cứu của Khalifa năm 1994 cho thấy 67,5% trong số 135 trường hợp u cơ ác tính ở trực tràng tái phát sau khi cắt bỏ khu trú, khuyến cáo nên thực hiện cắt cụt và nạo vét rỗng rãi Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị như hóa xạ trị trước hoặc sau mổ, nhưng theo tác giả Berna O., tiên lượng sống sau 5 năm cho bệnh nhân u cơ trơn ác tính ở trực tràng chỉ đạt 20%.
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính cho u cơ trơn ác tính, trong khi hóa trị liệu chỉ có tác dụng hạn chế Mặc dù điều trị đích cho GIST có hiệu quả tốt, nhưng lại không phù hợp với loại u này Nghiên cứu năm 2016 của nhóm tác giả Tomasz khẳng định rằng phẫu thuật triệt để là lựa chọn tối ưu, với phẫu thuật ít xâm lấn hoặc nội soi là phương pháp được ưu tiên, không cần nạo vét hạch rộng rãi như trong ung thư biểu mô Xạ trị hầu như không có tác dụng, và hóa chất như doxorubicin và ifofamide chỉ đạt tỷ lệ đáp ứng 15-20% Các thuốc mới như trabectedin kết hợp gemcitabin hoặc pazopanib cũng chưa cho thấy hiệu quả rõ ràng.
U lympho không phải biểu mô (ULP) là loại tổn thương đáp ứng tốt với hóa chất, và hóa trị là phương pháp điều trị đầu tiên khi phát hiện bệnh Phẫu thuật chỉ được xem xét trong trường hợp có biến chứng như tắc ruột, thủng ruột hoặc xuất huyết tiêu hóa Việc chỉ định và lựa chọn phác đồ hóa chất phụ thuộc vào thể mô bệnh học và giai đoạn bệnh, với các phác đồ phổ biến như CHOP và COP Đối với ULP MALT dạ dày, cần điều trị Helicobacter pylori và kết hợp các phương pháp như kháng thể đơn dòng (Rituximab), thuốc điều trị đích, vắc xin ULP, và liệu pháp tế bào T thích ứng.
1.3.3 U mô đệm dạ dày ruột
Imatinib (Glivec) hiện là thuốc điều trị chính cho các trường hợp u không thể phẫu thuật hoặc có di căn xa, với liều 400mg/ngày cho đến khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm Ngày 1 tháng 2 năm 2001, FDA đã phê duyệt Glivec để điều trị GIST ở những bệnh nhân có u không thể cắt bỏ hoặc có tính ác tính cao Tác dụng phụ của imatinib bao gồm thiếu máu, nôn mửa, co cơ, xuất huyết tiêu hóa, đau đầu, viêm da, mệt mỏi và giảm bạch cầu Kháng thuốc Glivec thường xảy ra sau khoảng 2 năm điều trị, trong khi Sunitinib là lựa chọn thứ hai, cũng dựa trên cơ chế ức chế tyrosin kinase, với liều 50mg/ngày trong 4 tuần, nghỉ 2 tuần, hoặc 37,5mg/ngày liên tục.
Regorafenib đã trở thành tiêu chuẩn điều trị tại Anh, Scotland và Ailen Ngoài ra, một số thuốc mới như sorafenib (Nexavar), nilotinib (Tasigna), dasatinib (Sprycel), pazopanib (Votrient) và ponatinib (Iclusig) cũng cho thấy hiệu quả trong điều trị GIST Hiện tại, một số loại thuốc khác như crenolanib và BLU-285 đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng.
Liệu pháp miễn dịch như nivolumab (Opdivo) và ipilimumab (Yervoy) đang được nghiên cứu nhằm tăng cường khả năng miễn dịch chống lại các tế bào ung thư trong điều trị GIST.
Xạ trị hiện nay ít được nghiên cứu về hiệu quả điều trị, chủ yếu được áp dụng để kiểm soát các biến chứng của GIST tại trực tràng hoặc thực quản, như chảy máu và kiểm soát đau trong điều trị giảm nhẹ Phương pháp này thường được kết hợp với nhóm ức chế men tyrosine kinase để nâng cao hiệu quả điều trị.
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính cho GIST nguyên phát, với tỷ lệ phẫu thuật triệt để đạt 70 - 80% Tùy thuộc vào vị trí u, phương pháp phẫu thuật có thể khác nhau như cắt toàn bộ hoặc cắt đoạn, nhưng cần tránh làm vỡ u để không phát tán tế bào u trong ổ phúc mạc, điều này có thể làm tăng tỷ lệ tái phát Nếu u xâm lấn vào tổ chức lân cận, nên cắt rộng hơn với diện cắt cách bờ u từ 1 - 2 cm và không còn tế bào u trên vi thể Mặc dù phẫu thuật triệt để, tỷ lệ tái phát vẫn cao, từ 2 - 15% ở nguy cơ thấp đến 70 - 90% ở nguy cơ cao Do đó, NCCN khuyến cáo sử dụng Imatinib bổ trợ sau phẫu thuật cho các trường hợp GIST nguy cơ trung bình đến cao Đối với các trường hợp di căn gan khu trú đáp ứng tốt với điều trị đích, phẫu thuật cắt gan hoặc đốt sóng cao tần là lựa chọn điều trị tối ưu.
1.3.4 U vỏ bao thần kinh ác tính
Phẫu thuật vẫn là phương pháp chính và duy nhất trong điều trị u bao thần kinh ác tính, trong khi các phương pháp điều trị bổ trợ như hóa chất (Doxorubicin, ifosfamide) và xạ trị thường không hiệu quả và chỉ được áp dụng khi u tái phát hoặc phẫu thuật không triệt để Gần đây, nghiên cứu của tác giả Xabier và cộng sự cho thấy tỷ lệ biểu hiện cao của u thần kinh tiền đình với PDGFR và c-kit, mở ra khả năng đáp ứng với nhóm thuốc Glivec (ức chế men tyrosine kinase), vấn đề này đang được tiếp tục nghiên cứu trong tương lai.
1.3.5 U mỡ ác tính Đôi với u mỡ ác tính ÔTH, phẫu thuật vẫn là phương pháp hiệu quả nhất, cần cô gắng lấy hết tổn thương (R0) tránh tái phát, đặc biệt nhóm u thuộc loại không điển hình với độ ác tính cao và khả năng cao tái phát tại chỗ cũng như tái phát xa Xạ trị trong trường hợp không thể lấy hết u, điều trị hóa chất có thể dùng doxorubicin và ifosfamid khi theo dõi thấy u tái phát trên phim CT với tôc độ 1 cm/1 tháng, tỉ lệ đáp ứng hóa chất từ 10-66% với liều khởi đầu doxorubicin 75mg/m 2 và ifosdamide 10mg/m 2 truyền tĩnh mạch trong 3 giờ/1 ngày trong 4 ngày, chu kỳ 3 tuần; đây là phác đồ sử dụng đôi với nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi của trung tâm ung thư Anderson Đánh giá hiệu quả điều trị bằng CT hoặc MRI sau mỗi 2 chu kỳ [164].
Tiên lượng bệnh nhân mắc bệnh KS, đặc biệt trong giai đoạn AIDS, rất kém với tỉ lệ sống sót sau 6 tháng chỉ đạt 40% Hiện tại, chưa có phác đồ điều trị chuẩn cho loại ung thư này Các phương pháp điều trị có thể bao gồm phẫu thuật, áp lạnh, hóa trị liệu, xạ trị, hoặc sử dụng thuốc chống virus cho bệnh nhân HIV dương tính Ngoài ra, Glivec cũng được áp dụng trong điều trị GIST cho bệnh nhân dương tính với CD117.
Hóa chất ưu tiên trong điều trị là Liposomal Doxorubicin (Caelyx, Myocet hay Doxil), đây là thuốc doxorubicin được bọc trong liposome Các liệu pháp đa hóa trị như Alkaloid, bleomycin và doxorubicin có độc tính cao, do đó không được khuyến cáo Lựa chọn thứ hai là paclitaxel với tỷ lệ đáp ứng đạt 59% Lựa chọn thứ ba là Interferon-Alpha Ngoài ra, một số thuốc khác như thalidomide, IM-862 và Retinoid cũng đang được nghiên cứu.
Phẫu thuật triệt căn (R0) là tiêu chí chính trong chiến lược điều trị, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu Xạ trị được áp dụng khi tổn thương nằm ở trực tràng, với liều tối thiểu từ 60-65 Gy Mặc dù hóa trị liệu thường không mang lại hiệu quả cao, nhưng ngày càng có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm cải thiện khả năng đáp ứng của khối u với phương pháp điều trị hóa chất.
Điều trị u mạch máu ác tính thường bắt đầu bằng các dòng taxanees như paclitaxel, có thể kết hợp với gemcitabine Gần đây, các liệu pháp nhắm mục tiêu như thuốc ức chế PD-1 và PD-L1, cùng với kháng thể đơn dòng ức chế VEGF (bevacizumab) cũng được nghiên cứu Ngoài ra, nhóm chặn beta (β-Blocker) như Propranolol có thể kết hợp với các vinca alkaloids (vinblastine, vincristine, vinorelbine) hoặc thuốc Eribuline mesylate Hiện tại, một số thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành với sorafenib và pazopanib.
Phẫu thuật và nạo vét hạch là phương pháp chính trong điều trị, kết hợp với hóa liệu pháp như interferon và interleukin, cũng như liệu pháp miễn dịch bằng vắc xin tế bào u, nhưng hiệu quả vẫn chưa cao Xạ trị được áp dụng cho u hậu môn trực tràng nhằm hỗ trợ kiểm soát khối u, tuy nhiên không cải thiện đáng kể khả năng sống sót Các hóa chất thường sử dụng bao gồm Dacarbazine (DTIC) và temozolomide (Temodar) Đối với những trường hợp tiến triển có đột biến BRAF, phác đồ đầu tiên là Vemurafenib, tiếp theo là Ipilimumab khi không còn đáp ứng Nghiên cứu gần đây cho thấy 15,6% bệnh nhân có đột biến KIT ở tổn thương ngoài da, trong đó Imatinib là lựa chọn điều trị Interferon-β, INF-2 hoặc IFN-2b được sử dụng để hỗ trợ và điều trị giảm nhẹ cho những trường hợp giai đoạn tiến triển, giúp kiểm soát sự tiến triển và tái phát của khối u.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CÁC LOẠI UNG THƯ ỐNG TIÊU HÓA KHÔNG THUỘC BIỂU MÔ TẠI VIỆT NAM
Từ những năm 1970, tác giả Nguyễn Đức Ninh đã ghi nhận trường hợp bệnh nhân mắc u tá tràng với khối u có đường kính 1,5 cm, mật độ mềm và hình tròn, gây ra tình trạng xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng.
Bài viết của tác giả Nguyễn Phúc Cương và Nguyễn Trung Tuấn nghiên cứu về hình ảnh giải phẫu bệnh của 38 u ruột non, được thực hiện trong khoảng thời gian 10 năm từ 1974 đến 1983 tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 1986, nhóm tác giả Nguyễn Như Bằng, Trương Nam Chi và Phạm Kim Bình đã thực hiện nghiên cứu giải phẫu bệnh trên 422 trường hợp ung thư dạ dày trong giai đoạn 5 năm từ 1976 đến 1980 Kết quả cho thấy có 4% trường hợp ung thư không biểu mô, bao gồm 9 ca u lympho ác tính và 6 ca u thần kinh ác tính.
Năm 1993, Đỗ Đức Vân đã thực hiện nghiên cứu về điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày tại bệnh viện Việt-Đức trong giai đoạn 1970-1992 Trong số 1908 bệnh nhân được phẫu thuật, ông ghi nhận có 14 trường hợp u lympho ác tính và 8 trường hợp u thần kinh ác tính.
Năm 1994, Đoàn Hữu Nghị và Phạm Hoàng Anh đã tiến hành nghiên cứu ung thư dạ dày trên 1068 bệnh nhân tại Hà Nội từ 1988 đến 1992, trong đó ghi nhận 1 trường hợp sarcom và 3 trường hợp u tế bào Schwann ác tính Tuy nhiên, nghiên cứu đã loại trừ tất cả các u dạ dày có bản chất không rõ ràng, có thể bao gồm nhiều u stroma, cần xác định qua hoá mô miễn dịch Nghiên cứu này chủ yếu dừng lại ở mức độ thống kê mà chưa đi sâu vào loại u này.
Vào năm 1995, tại hội nghị toàn quốc lần thứ III về điện quang và y học hạt nhân, Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Duy Huề đã trình bày bài báo cáo về lồng ruột non ở người lớn, tập trung vào nguyên nhân, chẩn đoán và phương pháp xử trí qua hai trường hợp cụ thể.
Năm 1995, qua 359 ca u đại tràng được phẫu thuật tại Việt Đức trong 8 năm (1986-1993), có 15 ca u không biểu mô gồm 13 ca u lympho ác tính và 2 ca u mỡ ác tính [177].
Năm 1996, Trịnh Hồng Sơn và Cao Độc Lập đã công bố bài viết về "VFM kết hợp chảy máu đường tiêu hóa nặng do u thần kinh ở ruột non," nhấn mạnh những thách thức trong chẩn đoán ban đầu và các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến u ruột non.
Năm 1997, Trịnh Hồng Sơn đã tiến hành nghiên cứu về các hình thái lâm sàng của u ruột non qua 42 ca bệnh, bao gồm cả u lành tính và ác tính Các triệu chứng có thể tiến triển âm thầm hoặc xuất hiện cấp tính như chảy máu tiêu hóa, viêm phúc mạc, tắc ruột và lồng ruột Hình thái lâm sàng rất đa dạng, và hầu hết các trường hợp không thể được chẩn đoán trước phẫu thuật Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn ruột non.
Năm 1998, nghiên cứu về ung thư dạ dày không thuộc biểu mô tuyến đã được công bố trên tạp chí y học thực hành, dựa trên 23 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 1993-1999 do các tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Phúc Cương và Đỗ Đức Vân thực hiện Hầu hết bệnh nhân nhập viện do đau bụng, trong đó có 1 trường hợp thủng u, 2 trường hợp xuất huyết tiêu hóa và 12 trường hợp có u bụng, bao gồm 3 trường hợp u cơ trơn ác tính.
Năm 2000, Trịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiền và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu về u cơ trơn ác tính ruột non, trong đó phân tích 12 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1990 Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị u cơ trơn ác tính ruột non.
Tính đến năm 1999, u cơ trơn ác tính chiếm khoảng 16% các khối u ác tính của ruột non, chủ yếu không được chẩn đoán trước phẫu thuật Đối tượng thường gặp là ở hỗng tràng, với các triệu chứng lâm sàng phổ biến như đau bụng, rối loạn tiêu hóa và sút cân Đặc biệt, có thể sờ thấy khối u ở bụng, thường gặp nhiều ở nam giới.
Vào năm 2000, tác giả Trịnh Hồng Sơn và các cộng sự đã công bố bài viết “u lympho ác tính của ruột non”, ghi nhận trong khoảng thời gian 1990-1999 chỉ có 13 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong suốt 10 năm.
Năm 2002, Lê Đình Roanh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày trên 452 trường hợp, cho thấy tỷ lệ u mô đệm dạ dày và u lympho ác tính đều thấp, chỉ chiếm 1,55% Trong nghiên cứu, tác giả đã áp dụng phương pháp hoá mô miễn dịch để chẩn đoán các trường hợp khó và phát hiện một trường hợp có đột biến c-kit.
Năm 2002, tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu 62 trường hợp u không biểu mô của dạ dày được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ năm
Từ năm 1995 đến 2002, u lympho chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,87%, tiếp theo là u thần kinh (30,65%), u cơ trơn (20,97%) và u mô liên kết không biệt hoá (9,68%) Các loại u khác như xơ, mỡ, mạch rất hiếm gặp U ác tính thường gặp hơn u lành tính; trong nhóm u lympho, nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới, trong khi đó, trong nhóm u mô liên kết lành tính, nữ giới lại chiếm ưu thế Độ tuổi thường gặp của cả nhóm và từng thể giải phẫu bệnh là từ 50 đến 70 tuổi.
Vào năm 2002, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã báo cáo một ca xuất huyết tiêu hóa nặng ở bệnh nhân nam 43 tuổi, với triệu chứng đi ngoài máu đỏ Khám lâm sàng cho thấy có khối u ở thành tá tràng, kích thước 3cm, và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là u cơ trơn ác tính Nghiên cứu cũng đã tổng hợp lại các tài liệu y văn trong và ngoài nước liên quan đến bệnh lý này.