Những kết luận mới của luận án: - Đây là luận án đầu tiên nghiên cứu và có thời gian theo dõi dài (10 năm) về toàn bộ các loại u ác tính không thuộc biểu mô của tất cả đoạn ống tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn bao gồm: u cơ trơn, u mỡ, u vỏ bao thần kinh, u lympho, u mô đệm dạ dày ruột (GIST), u mạch, u cuộn mạch, u Kaposi, u tế bào hạt, u cơ vân, u hắc tố. - Luận án đầu tiên nghiên cứu một cách tổng thể cho toàn bộ các loại u ác tính không thuộc biểu mô của riêng ống tiêu hóa, đưa ra được chi tiết các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, các phương pháp điều trị và các khuyến nghị cần thiết: + U GIST chiếm đa số (70,6%), u lympho là 26%, u mỡ, u cơ trơn, u hắc tố, u mạch và u cơ vân rất hiếm chỉ chiếm 3,4%; không có u thần kinh, u Kaposi, u hạt và u cuộn mạch. + Ung thư không thuộc biểu mô nằm chủ yếu ở dạ dày (49,6%) và ruột non (25%), rất ít ở thực quản (0,9%). + Tắc ruột và bán tắc ruột chỉ gặp ở u GIST và u lympho. + Mổ cấp cứu do VFM (thủng hoặc hoại tử ruột) do u lympho là chính 71% trong khi do xuất huyết tiêu hóa lại chủ yếu là u GIST (87%). + 1 ca u hắc tố ác tính: chụp PET-CT không phát hiện tổn thương. + Với u không thuộc biểu mô của ống tiêu hóa, tỉ lệ cắt được u hình chêm khá cao 26,8% - Số liệu nghiên cứu lớn (557 ca) trong thời gian dài có ý nghĩa giá trị trong thống kê, trong đó có nhiều ca bệnh hiếm gặp không những ở Việt Nam mà cả trên thế giới (1 ca u cơ vân ác tính, 5 ca u hắc tố ác tính, 1 ca u mạch ác tính), góp phần vào các nghiên cứu sau này trong nước và quốc tế.
TỔNG QUAN
ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA ỐNG TIÊU HÓA 3 1 Thực quản
Ống tiêu hóa bắt đầu từ thực quản và kết thúc ở hậu môn, với mỗi đoạn đảm nhận chức năng riêng biệt Mặc dù mỗi đoạn có cấu trúc đặc trưng, nhưng thành ống tiêu hóa đều có 4 tầng cơ bản giống nhau từ trong ra ngoài.
Hình 1.1 Các lớp của thành ống tiêu hóa [17]
- Tầng niêm mạc: chia làm 3 lớp
+ Lớp biểu mô: lợp trên bề mặt niêm mạc, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở thực quản và hậu môn, biểu mô trụ đơn ở dạ dày và ruột
+ Lớp đệm: là mô liên kết thưa, trong có tuyến, mạch máu, bạch huyết, đầu tận cùng thần kinh
+ Lớp cơ niêm: trong sợi vòng, ngoài sợi dọc
- Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết thưa nhiều sợi chun, mạch máu, mạch bạch huyết, sợi thần kinh, có thể có tuyến
- Tầng cơ: tạo bởi bó sợi cơ trơn (trừ 1/4 trên thực quản là cơ vân), trong hướng vòng, ngoài hướng dọc
- Tầng thanh mạc: là màng bọc bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài lợp bởi lớp trung biểu mô
Khi u nằm ở các vị trí khác nhau của ÔTH thì sẽ có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng khác nhau
Thực quản là phần đầu của ống tiêu hóa, nối hầu với dạ dày, có chiều dài khoảng 25 cm và đường kính trung bình 2 - 3 cm ở người lớn Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn, trong khi đầu dưới đổ vào bờ phải của phình vị lớn gọi là tâm vị Thực quản có 4 vị trí hẹp, bao gồm vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia đôi của khí quản, cơ hoành và tâm vị.
Cấu trúc thành thực quản cũng giống cấu trúc chung ÔTH, có một số điểm khác biệt sau:
Biểu mô lợp niêm mạc của thực quản là loại biểu mô lát tầng không sừng hóa, tuy nhiên, tại vị trí nối tiếp giữa thực quản và tâm vị, biểu mô chuyển tiếp thành dạng trụ đơn.
- Lớp cơ 1/4 trên gồm những sợi cơ vân cả lớp trong và ngoài, 3/4 dưới thay thế dần bởi cơ trơn Giữa 2 lớp có đám rối thần kinh Auerbach
Tổn thương thực quản thường gây ra triệu chứng nuốt nghẹn và đau tức ngực, đặc biệt khi khối u lớn hoặc xâm lấn Nội soi ống mềm là phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả, bao gồm cắt niêm mạc hoặc dưới niêm mạc Bên cạnh xạ trị, phẫu thuật cắt toàn bộ thực quản là phương pháp điều trị phổ biến cho tình trạng này.
Dạ dày thực hiện hai chức năng chính là cơ học và hóa học Cấu trúc của thành dạ dày gồm bốn lớp tương tự như các cơ quan khác, nhưng có những điểm khác biệt đáng chú ý.
- Biểu mô lợp là trụ đơn có chức năng chế tiết nhầy, tác dụng bảo vệ biểu mô khỏi axit clohydric thường xuyên có mặt trong dịch dạ dày
Lớp đệm chứa nhiều tuyến, khiến mô liên kết chỉ còn lại các dải mỏng với tế bào sợi, sợi cơ trơn, cùng mạch máu và bạch huyết nhỏ.
Men pepsin, được tổng hợp bởi tế bào chính của tuyến đáy vị, đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu hóa protein trong môi trường acid của dạ dày Tế bào viền tại đáy vị có khả năng tiết acid, trong khi gastrin, được sản xuất từ các tế bào khác, kích thích sự tiết acid và sinh men ở tế bào chính.
- Tầng cơ gồm 3 lớp cơ trơn từ trong ra: cơ hướng chéo, hướng vòng và hướng dọc
Tổn thương dạ dày thường gây triệu chứng đau bụng vùng thượng vị hoặc xuất huyết tiêu hóa, trong khi tắc ruột cao rất hiếm gặp Với đặc điểm giải phẫu của dạ dày, có nhiều phương pháp phẫu thuật như cắt toàn bộ, cắt bán phần và cắt hình chêm.
Có chiều dài 4-6m, chia làm ba đoạn tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng với 3 chức năng chính:
- Đẩy dưỡng trấp từ dạ dày tới xuống phía dưới
- Tiếp tục tiêu hóa bằng các chất từ các tuyến trong ÔTH và các tuyến phụ nằm ngoài (gan, tụy)
- Hấp thụ từ máu và bạch huyết trong niêm mạc những chất dinh dưỡng sinh ra từ tiêu hóa
Cấu trúc cần nhấn mạnh trong thành của ruột non:
Niêm mạc ruột non có các nếp gấp tạo thành van ngang, giúp tăng cường khả năng hấp thụ Bề mặt niêm mạc được bao phủ bởi nhiều nhung mao ruột, làm tăng diện tích tiếp xúc với chất dinh dưỡng Trong biểu mô của niêm mạc, có ba loại tế bào chính: tế bào mâm khía chịu trách nhiệm hấp thụ, tế bào hình đài và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm có nhiều loại tế bào, trong đó nhiều nhất là tế bào lympho, các nang bạch huyết tập trung đoạn
Hình 1.4 minh họa các lớp của thành ruột non, trong đó cuối hồi tràng có mảng Payer đóng vai trò bảo vệ Bên cạnh đó, ruột non còn chứa các dây thần kinh và các tuyến Lieberkun, Brunner ở tá tràng.
Khối u tại ruột non thường gây ra triệu chứng tắc ruột, bán tắc ruột, lồng ruột hoặc thủng ruột viêm phúc mạc, do ruột non dài từ 4-6m Việc chẩn đoán u ruột non gặp khó khăn vì nội soi ống mềm chỉ có thể soi đến tá tràng và đoạn hồi manh tràng Phẫu thuật thường bao gồm cắt đoạn ruột non kèm theo u, nối tắt hoặc tạo hậu môn nhân tạo.
1.1.4 Đại trực tràng, hậu môn
Bắt đầu từ chỗ ruột non gấp nếp tạo thành van hồi manh tràng (van
Ruột già, bao gồm cả ruột kết và trực tràng, có cấu trúc gồm 4 lớp áo đồng tâm tương tự như ruột non, nhưng lại có những điểm khác biệt đáng chú ý.
- Mặt niêm mạc ruột già nhẵn, không có van và nhung mao
Lớp cơ dọc bên ngoài không tạo thành một lớp liên tục mà được cấu thành từ ba dải cơ dày riêng biệt Tại trực tràng, ba bó cơ dọc này phân tán và hình thành lớp cơ dọc bao quanh thành ruột.
Khu vực hậu môn có niêm mạc được cấu tạo thành ba nếp dọc gọi là cột hậu môn (trụ Morgani), và cách 2cm phía trên lỗ hậu môn là vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ đơn và biểu mô lát tầng Nội soi ống mềm là công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán các khối u tại đại trực tràng, với triệu chứng có thể bao gồm bán tắc hoặc tắc ruột và xuất huyết tiêu hóa thấp Do đại tràng chứa nhiều vi khuẩn, khi xảy ra thủng ở ô hậu môn thấp, bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm phúc mạc, làm tình trạng bệnh nặng hơn so với khối u ở đoạn ô hậu môn cao.
TỔNG QUAN VỀ CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CÁC LOẠI UNG THƯ ÔTH KHÔNG THUỘC BIỂU MÔ
Tổn thương tại các vị trí khác nhau của ống tiêu hóa có thể dẫn đến triệu chứng và hình thái lâm sàng khác nhau Dấu hiệu nuốt nghẹn thường xuất hiện khi có u ở thực quản, trong khi tắc ruột thường gặp ở ruột non và đại tràng, nhưng hiếm gặp ở dạ dày Lồng ruột thường xảy ra khi có u ở hồi manh tràng Các loại u khác nhau cũng có những đặc điểm tổn thương riêng, như u GIST thường gây ra triệu chứng xuất huyết tiêu hóa cao ở dạ dày và hỗng tràng, trong khi u lympho có thể gây thủng ruột và viêm phúc mạc, thường xuất hiện nhiều ở hồi tràng.
Phân loại mô bệnh học ung thư ống tiêu hóa là một vấn đề phức tạp, tương tự như các loại ung thư khác Trên thế giới, đã có nhiều hệ thống phân loại ung thư hệ tiêu hóa được đề xuất, nhưng vẫn còn tồn tại nhiều cách phân loại khác nhau Gần đây, có những thay đổi trong quan niệm và phân loại các khối u này Theo phân loại mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới, các khối u ống tiêu hóa được chia thành ba nhóm lớn: u có nguồn gốc từ biểu mô, u không có nguồn gốc từ biểu mô và ung thư thứ phát Mã hình thái theo phân loại quốc tế về bệnh tật cho ung thư học cũng được áp dụng trong việc phân loại này.
Oncology (ICD-O)) xuất bản lần 3 (3 rd edition) được hiệu chỉnh lần 1 năm
Năm 2013, cùng với lần cập nhật vào năm 2019 và khuyến cáo sử dụng từ năm 2020, đã phân loại giải phẫu bệnh các khối u không thuộc biểu mô (Non-epithelial tumours) của ống tiêu hóa.
Bảng 1.1 Phân loại giải phẫu bệnh u không thuộc biểu mô của ÔTH [2]
STT Loại ung thư Tên quốc tế Mã hình thái
1 U tế bào hạt Granular cell tumour 9580
2 U mô đệm dạ dày ruột Gastrointestinal stromal tumour 8936
3 U cơ trơn ác tính Leiomyosarcoma 8890
4 U cơ vân ác tính Rhabdomyosarcoma 8900
5 Ung thư Kaposi Kaposi sarcoma 9140
6 U hắc tố ác tính Malignant melanoma 8720
7 U lympho ác tính Malignant lymphomas 9680, 9699,
8 U mạch máu ác tính Angiosarcoma 9120
11 U vỏ bao thần kinh ác tính Malignant schwannoma 9560
1.2.1 U cơ trơn ác tính (Leiomyosarcoma)
U cơ trơn ác tính là một loại u ác tính phát sinh từ tế bào cơ trơn, thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi, nhưng cũng có thể xuất hiện ở người trẻ và trẻ em, với 19 trường hợp được ghi nhận trong hơn 60 năm theo nghiên cứu của nhóm tác giả Aggarwal.
U cơ trơn ác tính chiếm khoảng 7% trong số các loại u ác tính phần mềm, với các vị trí phổ biến là dạ dày (40%), tử cung (24%) và sau phúc mạc (19%) Trong hệ tiêu hóa, dạ dày là vị trí thường gặp nhất, trong khi hỗng tràng ít gặp hơn; thực quản, đại trực tràng và tá tràng thì hiếm gặp Khối u này có thể phát triển từ lớp cơ hoặc lớp cơ niêm thậm chí từ thành của các mạch máu trong ống tiêu hóa.
Khối u thường xuất hiện với kích thước lớn, có vỏ và có thể thành múi, với mật độ chắc màu trắng xám Chúng có khả năng tiến triển loét, xen kẽ với các vùng chảy máu và hoại tử Trong một số trường hợp, khối u phát triển dưới dạng polyp, cứng và thâm nhiễm vào lớp niêm mạc, với tỷ lệ thâm nhiễm từ 30-50% vào tổ chức lân cận.
Hình 1.6 Hình ảnh đại thể u ở hồi manh tràng (A) [33] và dạ dày (B) [24]
Theo nghiên cứu của Palazzo và cộng sự, có 9 trường hợp u cơ trơn ác tính được ghi nhận, bao gồm 1 ca ở thực quản, 6 ca ở dạ dày và 2 ca ở trực tràng Tiêu chuẩn chẩn đoán tính chất ác tính của u bằng siêu âm nội soi bao gồm kích thước trên 3 cm, bờ không đều và không đồng âm Conlon cho biết tỉ lệ tái phát sau khi cắt bỏ hoàn toàn khối u là 44% trong khoảng thời gian trung bình 9 tháng, với di căn chủ yếu đến gan qua đường máu và xâm lấn tổ chức xung quanh, trong khi di căn qua đường bạch huyết hiếm gặp và có tiên lượng xấu Đối với khối u ≥ 5 cm, tỉ lệ sống trên 5 năm chỉ đạt 27% Nghiên cứu của Chou và cộng sự cho thấy nếu u có độ ác tính cao, tỉ lệ di căn gan và tái phát cũng tăng lên Các tác giả khác cũng khuyến cáo rằng kích thước u càng nhỏ và chỉ số phân bào càng thấp sẽ mang lại tiên lượng tốt hơn Theo Rajshekar, nếu có di căn, 65% trường hợp sẽ di căn đến gan, 15% đến các phần khác của hệ tiêu hóa và 4% đến phổi.
U cơ trơn tại thực quản chủ yếu xuất hiện ở 1/3 giữa và dưới, chiếm 0,5% u ác tính tại thực quản và 5% sarcoma toàn bộ ống tiêu hóa, thường gặp ở nam giới trên trung niên, với triệu chứng nuốt nghẹn, buồn nôn, xuất huyết tiêu hóa và gầy sút cân Tại dạ dày, khối u có kích thước từ 0,5 đến 35 cm, bệnh nhân thường khám khi khối u đã lớn, triệu chứng bao gồm đau bụng và nôn, với 63% có di căn phúc mạc, mạc nối lớn và gan trong 2 năm đầu U cơ trơn ở ruột non thường ác tính, chiếm 2% tổng số ung thư ống tiêu hóa, với tỷ lệ ung thư cơ trơn đứng thứ 4 trong các u ác tính của ruột non, chủ yếu ở hỗng tràng, triệu chứng chủ yếu là thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa, đau bụng và tắc ruột Tại đại trực tràng và ống hậu môn, u cơ trơn ác tính rất hiếm, chỉ chiếm dưới 0,1% các loại u ác tính tại đây, với kích thước trung bình nhỏ hơn so với dạ dày và ruột non.
1.2.1.2 Giải phẫu bệnh Đại thể: Khối u thường có kích thước lớn, có vỏ, có thể thành múi, mật độ chắc màu trắng xám, có thể tiến triển loét, xen kẽ vùng chảy máu, hoại tử
[31, 32], hoặc khối u phát triển ở dạng polyp, cứng và thâm nhiễm [24]
U vi thể được cấu tạo từ tế bào hình thoi với nhân lớn và bào tương thuôn dài ưa toan, thường xếp thành đám và bó đan chéo nhau Tỉ lệ phân bào cao và đôi khi có sự xuất hiện của dị nhân và nhân chia, cùng với vùng hoại tử chảy máu Việc phân biệt với ung thư biểu mô kém biệt hoá có thể gặp khó khăn, ngay cả khi quan sát vi thể Đôi khi, u có thể biểu hiện biệt hóa rất cao, và tính chất ác tính chỉ được xác định khi có bằng chứng di căn.
Độ ác tính của u cơ trơn được phân loại thành thấp, cao và trung bình dựa trên các yếu tố như độ biệt hóa tế bào, mật độ tế bào, mức độ giảm biệt hóa và chỉ số phân bào Theo Ranchod và Kempson, nếu có từ 2 phân bào trở lên trên một trường nhìn (HPF), u được coi là ác tính, và khi kích thước khối u đạt ≥ 5 cm, khả năng di căn sẽ tăng cao.
Hình 1.8 HMMD dương tính với SMA (A) - Desmin (B) - H.Caldesmon (C) [42]
HMMD: Sự phát triển của hóa mô miễn dịch đã đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định, cho thấy kết quả dương tính với SMA, Desmin và H-caldesmon, trong khi âm tính với CD117 và DOG1.1.
1.2.2 U lympho ác tính (Malignant Lymphoma)
Ca u lympho (ULP) ác tính đầu tiên được Billroth miêu tả [43] năm
U lympho Hodgkin thường bắt nguồn từ một hoặc nhiều hạch bạch huyết, thường xuất hiện ở các khu vực phía trên cơ thể như cổ, ngực hoặc nách Ngược lại, u lympho không Hodgkin thường phát triển ngoài hạch bạch huyết và có thể xuất hiện ở nhiều bộ phận khác nhau của cơ thể, với phần lớn các trường hợp xảy ra ở bụng và trong ống tiêu hóa.
U lympho tại ô tiêu hóa (ÔTH) chiếm từ 1-4% u ác tính của đường tiêu hóa và 30-40% u lympho ngoài hạch, cùng với 10-15% u lympho không Hodgkin Các yếu tố nguy cơ trong sinh bệnh học của u lympho nguyên phát tại ÔTH bao gồm bệnh không dung nạp gluten, nhiễm vi khuẩn HP, và các virus như HIV, EBV, HBV, và HTLV-1 Tổ chức lympho của dạ dày ruột khác với mô lympho hạch và lách, với nhóm u lympho B tế bào lớn lan tỏa là phổ biến nhất, tiếp theo là tổn thương MALT U lympho không Hodgkin chủ yếu có nguồn gốc từ tế bào B (90%), trong khi nguồn gốc tế bào T hiếm hơn (10%) và thường chỉ gặp ở ruột non, thường kết hợp với các bệnh lý khác trong ổ bụng.
U lympho đường tiêu hóa thường gặp ở dạ dày (75%), ruột non (8,6%), hồi manh tràng (7%), đại tràng (0,2-1,2%) và trực tràng (0,1-0,6%) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa u lympho đường tiêu hóa và vi khuẩn Helicobacter Pylori, đặc biệt là trong trường hợp u lympho tuýp MALT của dạ dày Đối với bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), u lympho không Hodgkin đứng thứ hai trong các loại ung thư, chỉ sau ung thư Kaposi.
TỔNG QUAN TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI UNG THƯ ỐNG TIÊU HÓA KHÔNG THUỘC BIỂU MÔ
Tiêu chuẩn điều trị u cơ trơn ác tính vẫn chưa rõ ràng, với khối u lớn (trên 5 cm) có tiên lượng xấu hơn Phẫu thuật thường mang lại kết quả khả quan hơn cho khối u nhỏ hơn 3 cm và khu trú (≤ T2) Năm 1994, Khalifa đã tổng kết 135 trường hợp u cơ ác tính ở trực tràng và ghi nhận 67,5% tái phát sau khi cắt bỏ tổn thương, khuyến cáo nên cắt cụt và nạo vét rộng rãi đối với u ở vị trí này Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị như hóa xạ trị trước hoặc sau mổ, theo tác giả Berna O., tiên lượng u cơ trơn ác tính ở trực tràng vẫn xấu, với tỷ lệ sống 5 năm sau mổ chỉ đạt 20%.
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính cho u cơ trơn ác tính, trong khi hóa trị liệu chỉ mang lại hiệu quả hạn chế Mặc dù các biện pháp điều trị đích có hiệu quả cho GIST, chúng lại không phát huy tác dụng đối với loại u này Năm 2016, nhóm tác giả Tomasz nhấn mạnh rằng phẫu thuật triệt để là lựa chọn tối ưu cho việc điều trị u cơ trơn ác tính, với phẫu thuật ít xâm lấn hoặc nội soi là phương án khả thi mà không cần nạo vét hạch rộng rãi như trong trường hợp ung thư biểu mô Xạ trị gần như không có tác dụng, và hóa chất như doxorubicin và ifofamide chỉ có tỷ lệ đáp ứng từ 15-20% Các thuốc mới như trabectedin kết hợp gemcitabin hoặc pazopanib vẫn chưa chứng minh được hiệu quả rõ ràng.
ULP là loại u không thuộc biểu mô có khả năng đáp ứng tốt với hóa chất, vì vậy hóa trị là lựa chọn đầu tiên trong điều trị khi phát hiện bệnh Phẫu thuật chỉ được xem xét khi có biến chứng như tắc ruột, thủng ruột hay xuất huyết tiêu hóa Việc chỉ định và lựa chọn công thức hóa chất phụ thuộc vào thể mô bệnh học và giai đoạn bệnh, với các công thức phổ biến như CHOP và COP Đối với ULP MALT dạ dày, cần điều trị Helicobacter pylori và kết hợp với kháng thể đơn dòng như Rituximab, một số thuốc điều trị đích, vắc xin ULP, và liệu pháp tế bào T thích ứng.
1.3.3 U mô đệm dạ dày ruột
Imatinib (Glivec) là thuốc điều trị chính cho bệnh nhân GIST không thể phẫu thuật hoặc có di căn xa, với liều dùng 400mg/ngày cho đến khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện Ngày 1 tháng 2 năm 2001, FDA đã chính thức phê duyệt Glivec để điều trị GIST ác tính cao Một số tác dụng phụ của imatinib bao gồm thiếu máu, nôn, co cơ, xuất huyết tiêu hóa, đau đầu, viêm da, mệt mỏi và giảm bạch cầu Kháng thuốc thường xuất hiện sau khoảng 2 năm điều trị, lúc này Sunitinib trở thành lựa chọn thứ hai, với liều 50mg/ngày trong 4 tuần, nghỉ 2 tuần hoặc 37,5mg hàng ngày liên tục, vẫn dựa trên cơ chế ức chế tyrosin kinase.
3 là Regorafenib, đã được áp dụng thành tiêu chuẩn tại nước Anh, Scotland và
Một số loại thuốc mới đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), bao gồm sorafenib (Nexavar), nilotinib (Tasigna), dasatinib (Sprycel), pazopanib (Votrient) và ponatinib (Iclusig) Hiện tại, một số thuốc như crenolanib và BLU-285 đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng.
Liệu pháp miễn dịch như nivolumab (Opdivo) và ipilimumab (Yervoy) đang được nghiên cứu để tăng cường khả năng miễn dịch chống lại các tế bào ung thư trong điều trị GIST.
Xạ trị hiện tại vẫn chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả điều trị, chủ yếu được áp dụng để kiểm soát các biến chứng của GIST tại trực tràng hoặc thực quản, như chảy máu và kiểm soát đau trong điều trị giảm nhẹ Phương pháp này thường được sử dụng kết hợp với nhóm ức chế men tyrosine kinase.
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho GIST nguyên phát, với tỷ lệ phẫu thuật triệt để đạt 70-80% Cách thức phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí của u, có thể là cắt toàn bộ hoặc cắt đoạn, nhưng cần tuân thủ nguyên tắc tránh làm vỡ u để ngăn ngừa sự phát tán tế bào u Nếu u xâm lấn vào các tổ chức lân cận, cần lấy cả khối u với diện cắt cách bờ u từ 1-2 cm Mặc dù phẫu thuật triệt để, tỷ lệ tái phát vẫn cao, từ 2-15% cho các trường hợp nguy cơ thấp và 70-90% cho nguy cơ cao Do đó, NCCN khuyến cáo sử dụng Imatinib bổ trợ sau phẫu thuật cho các trường hợp GIST nguy cơ trung bình đến cao Đối với những trường hợp di căn gan khu trú đáp ứng tốt với điều trị đích, phẫu thuật cắt gan hoặc điều trị bằng sóng cao tần hoặc viba là lựa chọn tối ưu.
1.3.4 U vỏ bao thần kinh ác tính
Phẫu thuật là phương pháp chính và duy nhất để điều trị u bao thần kinh ác tính, trong khi các phương pháp điều trị bổ trợ như hóa chất và xạ trị thường không mang lại hiệu quả đáng kể, chỉ được áp dụng khi có sự tái phát hoặc phẫu thuật không triệt để Gần đây, nghiên cứu của tác giả Xabier và cộng sự chỉ ra rằng có tỷ lệ cao biểu hiện của u thần kinh tiền đình với PDGFR và c-kit, mở ra khả năng đáp ứng với thuốc Glivec, một loại thuốc ức chế men tyrosine kinase, và vấn đề này đang được tiếp tục nghiên cứu.
1.3.5 U mỡ ác tính Đối với u mỡ ác tính ÔTH, phẫu thuật vẫn là phương pháp hiệu quả nhất, cần cố gắng lấy hết tổn thương (R0) tránh tái phát, đặc biệt nhóm u thuộc loại không điển hình với độ ác tính cao và khả năng cao tái phát tại chỗ cũng như tái phát xa Xạ trị trong trường hợp không thể lấy hết u, điều trị hóa chất có thể dùng doxorubicin và ifosfamid khi theo dõi thấy u tái phát trên phim CT với tốc độ 1 cm/1 tháng, tỉ lệ đáp ứng hóa chất từ 10-66% với liều khởi đầu doxorubicin 75mg/m 2 và ifosdamide 10mg/m 2 truyền tĩnh mạch trong 3 giờ/1 ngày trong 4 ngày, chu kỳ 3 tuần; đây là phác đồ sử dụng đối với nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi của trung tâm ung thư Anderson Đánh giá hiệu quả điều trị bằng CT hoặc MRI sau mỗi 2 chu kỳ [164]
Tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư KS rất kém, đặc biệt ở giai đoạn AIDS, với tỉ lệ sống sau 6 tháng chỉ đạt 40% Hiện tại, vẫn chưa có phác đồ điều trị chuẩn cho loại ung thư này Các phương pháp điều trị có thể bao gồm phẫu thuật, áp lạnh, hóa trị, xạ trị, hoặc sử dụng thuốc chống virus cho bệnh nhân HIV dương tính, cũng như Glivec trong điều trị GIST cho bệnh nhân có CD117 dương tính.
Hóa chất ưu tiên trong điều trị là Liposomal Doxorubicin (Caelyx, Myocet, Doxil), đây là thuốc doxorubicin được bọc trong liposome Các hóa trị liệu như Alkaloid, bleomycin và doxorubicin có độc tính cao, do đó không được khuyến cáo sử dụng Paclitaxel là lựa chọn thứ hai với tỷ lệ đáp ứng đạt 59%, trong khi Interferon-Alpha là lựa chọn thứ ba Ngoài ra, một số thuốc khác như thalidomide, IM-862 và Retinoid cũng đang được nghiên cứu.
Phẫu thuật triệt căn (R0) là tiêu chí chính trong chiến lược điều trị, trong khi xạ trị được áp dụng cho tổn thương ở trực tràng với liều tối thiểu 60-65 Gy Mặc dù hóa trị liệu thường không mang lại hiệu quả cao, nhưng ngày càng có nhiều nghiên cứu nhằm nâng cao khả năng đáp ứng của khối u đối với điều trị hóa chất.
Điều trị u mạch máu ác tính thường bắt đầu bằng taxanes như paclitaxel, có thể kết hợp với gemcitabine Gần đây, các liệu pháp nhắm mục tiêu như thuốc ức chế PD-1 và PD-L1, kháng thể đơn dòng ức chế VEGF (bevacizumab), và nhóm chặn beta (β-Blocker) như propranolol đã được nghiên cứu Ngoài ra, sự kết hợp của propranolol với các vinca alkaloids (vinblastine, vincristine, vinorelbine) và thuốc Eribuline mesylate cũng đang được xem xét Hiện tại, một số thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành với sorafenib và pazopanib.
Phẫu thuật và nạo vét hạch là phương pháp chính trong điều trị ung thư, kết hợp với hóa liệu pháp như interferon và interleukin, cũng như liệu pháp miễn dịch bằng vắc xin từ tế bào u, nhưng hiệu quả vẫn chưa cao Xạ trị được áp dụng cho u ở hậu môn trực tràng nhằm hỗ trợ kiểm soát nhưng không nâng cao khả năng sống sót Dacarbazine (DTIC) và temozolomide (Temodar) là những hóa chất thường dùng Đối với các trường hợp giai đoạn tiến triển có đột biến BRAF (50%), phác đồ điều trị đầu tiên là Vemurafenib, sau đó là Ipilimumab nếu không còn đáp ứng Nghiên cứu gần đây cho thấy 15,6% có đột biến KIT ở tổn thương ngoài da, trong đó Imatinib là lựa chọn điều trị Interferon-β, INF-2 hoặc IFN-2b được sử dụng để hỗ trợ và giảm nhẹ cho các trường hợp giai đoạn tiến triển, hoặc kết hợp với hóa trị liệu để kiểm soát sự tiến triển và tái phát của u.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CÁC LOẠI UNG THƯ ỐNG TIÊU HÓA KHÔNG THUỘC BIỂU MÔ TẠI VIỆT NAM
Từ những năm 1970, tác giả Nguyễn Đức Ninh đã ghi nhận một trường hợp bệnh nhân mắc u tá tràng với khối u có đường kính 1,5 cm, mật độ mềm và hình tròn, dẫn đến tình trạng xuất huyết tiêu hóa nặng.
Bài viết của Nguyễn Phúc Cương và Nguyễn Trung Tuấn nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh của 38 u ruột non trong khoảng thời gian 10 năm từ 1974 đến 1983 tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 1986, nhóm nghiên cứu gồm Nguyễn Như Bằng, Trương Nam Chi và Phạm Kim Bình đã tiến hành phân tích 422 trường hợp ung thư dạ dày trong giai đoạn 1976-1980 Kết quả cho thấy có 4% trường hợp ung thư không biểu mô, bao gồm 9 ca u lympho ác tính và 6 ca u thần kinh ác tính.
Năm 1993, Đỗ Đức Vân đã thực hiện nghiên cứu về điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày tại bệnh viện Việt-Đức trong giai đoạn 1970-1992 Trong số 1908 bệnh nhân được phẫu thuật, tác giả ghi nhận có 14 trường hợp u lympho ác tính và 8 trường hợp u thần kinh ác tính.
Năm 1994, Đoàn Hữu Nghị và Phạm Hoàng Anh đã thực hiện nghiên cứu về ung thư dạ dày tại Hà Nội từ 1988 đến 1992, tổng kết 1068 bệnh nhân, trong đó ghi nhận 1 trường hợp sarcom và 3 trường hợp u tế bào Schwann ác tính Tuy nhiên, các tác giả đã loại trừ tất cả các u dạ dày có bản chất không rõ ràng, có thể có nhiều u stroma chưa được xác định Nghiên cứu này chỉ dừng lại ở mức độ thống kê mà chưa đề cập đến loại u này.
Vào năm 1995, Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Duy Huề đã trình bày một bài báo cáo tại hội nghị toàn quốc lần thứ III về điện quang và y học hạt nhân, tập trung vào lồng ruột non ở người lớn, bao gồm nguyên nhân, chẩn đoán và phương pháp xử trí trong hai trường hợp cụ thể.
Năm 1995, qua 359 ca u đại tràng được phẫu thuật tại Việt Đức trong 8 năm (1986-1993), có 15 ca u không biểu mô gồm 13 ca u lympho ác tính và 2 ca u mỡ ác tính [177]
Vào năm 1996, Trịnh Hồng Sơn và Cao Độc Lập đã công bố bài viết "VFM kết hợp chảy máu đường tiêu hóa nặng do u thần kinh ở ruột non", trong đó nêu bật những thách thức trong việc chẩn đoán ban đầu và các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến u ruột non.
Năm 1997, Trịnh Hồng Sơn đã tiến hành nghiên cứu về các hình thái lâm sàng của u ruột non, phân tích 42 ca bệnh với cả u lành tính và ác tính Nghiên cứu chỉ ra rằng tiến triển của bệnh có thể diễn ra âm thầm hoặc cấp tính, với các triệu chứng như chảy máu tiêu hóa, viêm phúc mạc, tắc ruột và lồng ruột Hình thái lâm sàng rất đa dạng, và phần lớn các trường hợp không được chẩn đoán trước khi phẫu thuật Phương pháp điều trị chính là phẫu thuật cắt đoạn ruột non.
Năm 1998, nghiên cứu về ung thư dạ dày không thuộc biểu mô tuyến đã được công bố trên tạp chí y học thực hành, dựa trên 23 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 1993-1999, do tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Phúc Cương và Đỗ Đức Vân thực hiện Hầu hết bệnh nhân nhập viện do đau bụng, trong đó có 1 trường hợp thủng u và 2 trường hợp xuất huyết tiêu hóa, cùng 12 trường hợp có u bụng, bao gồm 3 trường hợp u cơ trơn ác tính Đến năm 2000, một nghiên cứu khác về u cơ trơn ác tính ruột non do Trịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiền và cộng sự thực hiện đã khảo sát 12 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1990.
Vào năm 1999, u cơ trơn ác tính chiếm khoảng 16% các khối u ác tính của ruột non, chủ yếu không được chẩn đoán trước phẫu thuật Loại u này thường xuất hiện ở hỗng tràng và có các triệu chứng lâm sàng phổ biến như đau bụng, rối loạn tiêu hóa và sụt cân Đặc biệt, có thể sờ thấy khối u ở bụng, và tình trạng này thường gặp nhiều hơn ở nam giới.
Năm 2000, tác giả Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã công bố bài viết về "u lympho ác tính của ruột non", trong đó ghi nhận chỉ có 13 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 1990-1999.
Năm 2002, Lê Đình Roanh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày trên 452 trường hợp, phát hiện rằng u mô đệm dạ dày và u lympho ác tính có tỷ lệ thấp giống nhau, chỉ chiếm 1,55% Để chẩn đoán những trường hợp khó, tác giả đã áp dụng hóa mô miễn dịch và phát hiện một trường hợp có đột biến c-kit.
Năm 2002, tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu 62 trường hợp u không biểu mô của dạ dày được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ năm
Từ năm 1995 đến 2002, u lympho chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,87%, tiếp theo là u thần kinh 30,65%, u cơ trơn 20,97% và u mô liên kết không biệt hóa (u stroma) 9,68% Các loại u khác như u xơ, u mỡ và u mạch rất hiếm gặp Tỷ lệ u ác tính cao hơn u lành tính; trong nhóm u lympho, nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới, trong khi đó, nhóm u mô liên kết lành tính lại có tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới Độ tuổi thường gặp cho cả nhóm và từng thể giải phẫu bệnh là từ 50 đến 70 tuổi.
Vào năm 2002, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã thông báo một trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng do u cơ trơn ở bệnh nhân nam 43 tuổi Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đi ngoài máu đỏ, và qua khám lâm sàng, phát hiện một khối u chắc lồi vào lòng tá tràng có đường kính 3cm Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là u cơ trơn ác tính Đồng thời, nhóm nghiên cứu cũng đã tổng hợp lại tài liệu y văn trong và ngoài nước liên quan đến bệnh lý này.
Từ năm 2005 đến 2007, có nhiều nghiên cứu quan trọng liên quan đến u mô đệm ruột non tại Việt Nam Theo thống kê của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, trong 5 năm (2000-2004) tại Việt Đức, có 2 trường hợp VFM do u ác tính trong tổng số 14 bệnh nhân Năm 2006, Trịnh Hồng Sơn và Phạm Gia Anh đã công bố trường hợp bệnh nhân nam 41 tuổi mắc K mô đệm ruột non, được phẫu thuật và điều trị bằng thuốc Glivec, đánh dấu lần đầu tiên thuốc này được sử dụng tại Việt Nam Năm 2007, nghiên cứu của Nguyễn Văn Mão về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trên 32 trường hợp u mô đệm ác tính ống tiêu hóa đã đưa ra các kiến nghị quan trọng cho chẩn đoán giải phẫu bệnh.