4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân soi buồng tử cung
4.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
* Kết quả siêu âm TC
Theo kết quả nghiên cứu tại Biểu đồ 3.4, trong số 250 trường hợp siêu âm, có 50 trường hợp niêm mạc TC < 4 mm chiếm 20%; 166 trường hợp có niêm mạc TC từ 4 - 8 mm chiếm 66,4% và 34 trường hợp có niêm mạc TC >
8 mm, chiếm 13,6%. Theo nghiên cứu của Đặng Thị Hồng Thiện, niêm mạc BTC dày 4 - 8 mm gặp nhiều nhất với tỷ lệ 59,8%. Chỉ có 9,3% tổng số đối tượng nghiên cứu có niêm mạc TC mỏng dưới 4mm [73]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi và của Đặng Thị Hồng Thiện, nhóm bệnh nhân có niêm mạc TC từ 4 - 8 mm, chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo Ðặng Thị Minh Nguyệt, hình ảnh niêm mạc TC mỏng trên siêu âm chiếm 24,9% và niêm mạc TC dày chiếm 18,7% [72].
Theo nghiên cứu của Arthur C. Fleischer và cộng sự năm 1996, trên tổng số 100 phụ nữ thấy độ dày niêm mạc TC thay đổi theo các giai đoạn hoạt động sinh dục [78].
Bảng 4.1. Độ dày niêm mạc tử cung
Chu kỳ kinh Độ dày niêm mạc TC (mm)
Hành kinh 1 - 4 mm
Pha tăng sinh 4 - 8 mm
Pha chế tiết 7 - 14 mm
Sau mãn kinh 4 mm
Theo nghiên cứu của Merviel, niêm mạc TC dày tối đa ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt (pha tăng sinh) trung bình là 8 mm, ở nửa sau chu kỳ kinh nguyệt (pha chế tiết) trung bình là 12 mm, ở những người mãn kinh là 5 mm [79].
Theo kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.4, trong số 250 trường hợp siêu âm BTC, có 231 trường hợp siêu âm BTC bình thường chiếm 92,4%, còn lại 7,6% các trường hợp là có BTC bất thường trên siêu âm, trong đó có 1 trường hợp dính BTC chiếm 0,4% và 18 trường hợp polyp BTC chiếm tỷ lệ 7,2%.
Theo nghiên cứu của Ðặng Thị Minh Nguyệt [72], có 63,1% bệnh nhân có hình ảnh siêu âm bất thường, trong đó polyp BTC chiếm 12%, hay nghiên cứu của Ðỗ Thị Thu Hiền năm 2009 [75], có 24,3% trường hợp có siêu âm bất thường, trong các bất thường trên hình ảnh siêu âm, polyp BTC chiếm tỷ lệ cao nhất là 14,4%, ngoài ra, cũng theo Ðỗ Thị Thu Hiền [75], một số hình ảnh siêu âm khác như: u xơ TC là 7,0%; niêm mạc TC dày là 2,0%, TC 2 buồng chiếm 0,6%, niêm mạc TC mỏng chiếm 0,3%. Hiện nay, siêu âm bằng bơm nước vào BTC có thể phát hiện được những polype có kích thước nhỏ và còn có thể phát hiện được chính xác kích thước và vị trí của chân polyp. Tuy hình ảnh siêu âm được mô tả rất cụ thể nhưng cũng chỉ giúp cho các bác sĩ lâm sàng hướng đến bệnh lý BTC, không thể khẳng định chắc chắn loại tổn thương, do đó cần có sự phối hợp thêm các phương pháp thăm dò khác như chụp TC - VTC và soi BTC.
* Kết quả chụp X quang BTC - VTC
Theo kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.5, trong các bất thường BTC, các tổn thương hay gặp bao gồm: dính BTC chiếm 27,6%; BTC ngấm thuốc không đều chiếm 15,6%; hình khuyết trong BTC chiếm 11,6%; các tổn thương ít gặp như biến dạng BTC chiếm 6,4%; tổn thương eo TC chiếm 2,8%
hay dị dạng TC chiếm 0,4%.
Theo Wamsteker Kees và cộng sự, chụp X quang BTC - VTC chủ yếu được dùng ở các bệnh nhân vô sinh để phát hiện bệnh lý BTC và VTC [80].
Trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Thu Hiền [75], trong 300 bệnh nhân của nghiên cứu, có 248 bệnh nhân được chụp X quang do trong đối tượng nghiên cứu có những bệnh nhân bị rong kinh, rong huyết và ra máu bất thường, những bệnh nhân này không được chụp Xquang BTC. Kết quả chụp Xquang BTC có 62,1% người bệnh có hình ảnh X quang bất thường, tuy nhiên, trong các trường hợp bất thường này chủ yếu là các hình ảnh gợi ý tổn thương tại BTC như: có hình khuyết trong BTC bị biến dạng, bờ TC không đều, nham nhở, dính BTC, kích thước BTC bất thường. Chỉ có một số ít trường hợp nghĩ tới hình ảnh bệnh lý như quá sản, TC 2 sừng... Một số hình ảnh khác trên phim chụp X quang như: biến dạng (12,9%), bờ không đều (l0,9%), dính BTC (l0,9%). Một số hình ảnh ít gặp khác: kích thước BTC bất thường (3,2%), quả sản (0,8%), TC 2 sừng (1,2%); không đánh giá được TC (l,2%).
Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Yale - New Haven trên những bệnh nhân ra máu TC bất thường cho thấy chụp X quang đều được xác nhận trên tất cả các bệnh nhân là có hình ảnh bất thường nhưng không biết chắc chắn hình ảnh đó thuộc loại tổn thương nào [81].
Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thu Hiền [75], trong các trường hợp hình ảnh X quang bất thường, hình ảnh hình khuyết BTC chiếm tỉ lệ cao nhất là 21%. Hình ảnh hình khuyết cũng chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của Ðặng Thị Minh Nguyệt [72]. Hình ảnh hình khuyết trên phim chụp X quang gặp ở rất nhiều các bệnh lý khác nhau tại BTC như: polype niêm mạc TC; u xơ dưới niêm mạc TC; quá sản niêm mạc TC; dính BTC . . .
Nghiên cứu khác của Đặng Thị Hồng Thiện [73], số người bệnh được chỉ định soi buồng từ cung ở nhóm có hình ảnh BTC bình thường trên phim X quang là 34,1%, còn ở nhóm có hình ảnh BTC bất thường trên phim x quang
là 65,9%. Trong mỗi nhóm vô sinh, số trường hợp có hình ảnh BTC bất thường trên phim X quang nhiều hơn số trường hợp có hình ảnh BTC bình thường trên phim X quang. Phim chụp thấy BTC bất thường cũng là chỉ định chiếm số lớn nhất trong các chỉ định soi BTC Nhóm vô sinh I và vô sinh II có hình ảnh BTC bình thường trên phim X quang là tương đương nhau: 17,9%
và 16,2%. Nhóm vô sinh II có hình ảnh BTC bất thường trên phim X quang là 40,5%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm vô sinh I chỉ là 25,4%. Điều này hoàn toàn phù hợp với lý thuyết là sau đẻ và nạo hút thai thì tổn thương BTC nhiều hơn. Cũng theo tác giả, trong nhóm có hình ảnh BTC bất thường thì BTC có hình khuyết xuất hiện với tỷ lệ 27,9%, trong đó ở nhóm vô sinh I là 8,1%, ở nhóm vô sinh II là 19,8%.Tuy nhiên, theo chúng tôi, các hh́nh ảnh chỉ có giá trị gợi ư các bệnh lư chứ không thể chẩn đoán chắc chắn đó là loại bệnh lý nào.
* Kết quả soi BTC
Soi BTC là một phương pháp rất có giá trị hiện nay trong việc chẩn đoán các bệnh lý tại BTC. Soi BTC cho phép quan sát được toàn bộ niêm mạc TC, giúp chẩn đoán polyp BTC, u xơ dưới niêm mạc TC, dị dạng BTC, vách ngăn BTC, ung thư niêm mạc TC, teo và quá sản niêm mạc TC. Đặc biệt là qua soi BTC chúng ta có thể sinh thiết làm giải phẫu bệnh cho phép chẩn đoán ung thư sớm và các tổn thương tiền ung thư [80], [82].
Một nghiên cứu trong 2 năm được thực hiện tại trung tâm Y học Cedass - Sinai tại Los Angeles trên 110 trường hợp soi BTC cho thấy những bệnh nhân có chảy máu bất thường có 70% có tổn thương trong BTC [83]. Theo Fedele soi BTC trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn thương buồng TC [72].
Theo kết quả nghiên cứu tại Biểu đồ 3.8, trong số 250 trường hợp soi BTC, soi BTC chẩn đoán có 128 trường hợp chiếm tỷ lệ 51,2%; soi BTC can thiệp có 122 trường hợp chiếm tỷ lệ 48,8%. Trong khi đó, theo kết quả nghiên cứu tại Biểu đồ 3.6, có 85 trường hợp dính BTC chiếm 34%; có 20 trường
hợp polype BTC chiếm 8%; 9 trường hợp vách ngăn TC chiếm 3,6%; dị dạng TC có 5 trường hợp chiếm 2% và u xơ TC có 3 trường hợp chiếm 1,2%.
Theo kết quả nghiên cứu của Ðặng Thị Minh Nguyệt [72], trong 194 bệnh nhân được soi BTC thấy số bệnh nhân quá sản TC chiếm tỉ lệ cao nhất là 24,3%. Tiếp theo là polyp niêm mạc TC (16,5%); viêm niêm mạc TC (7,2%);
ung thư niêm mạc TC (6,7%); u xơ TC (4,6%). Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thu Hiền [75], có 36,7% người bệnh có hình ảnh soi BTC bình thường;
63,3% người bệnh có hình ảnh soi BTC bất thường. Trong đó kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Ðặng Thị Minh Nguyệt, tỉ lệ bệnh nhân bị quá sản niêm mạc TC trên hình ảnh soi BTC chiếm tỉ lệ cao nhất là 24,7%. Soi BTC trong quá sản niêm mạc TC có thể xác định quá sản niêm mạc TC đơn giản, dạng polyp, tuyến nang và dạng không điển hình. Ngoài ra, qua soi BTC có thể nhận định được quá sản lan toả hay khu trú [86].
Soi BTC cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tính chất polype và cho phép cắt bỏ polype BTC trong khi làm thủ thuật. Nghiên cứu của Đỗ Thị Thu Hiền (2009) [75], tỉ lệ polype niêm mạc TC cũng qua soi BTC trong nghiên cứu này chiếm tỉ lệ khá cao là 18,3%. Theo nghiên cứu của Ðặng Thị Minh Nguyệt, tỉ lệ bệnh nhân polyp BTC qua soi BTC là 16,5%
[72]. Cũng theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thu Hiền [75], dính BTC cũng là một bệnh lý gặp với tỉ cao qua soi BTC trong nghiên cứu này, chiếm 13%. Soi BTC sẽ cho chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ dính BTC [84]. Ngoài ra, một số các bệnh lý khác qua soi BTC trong nghiên cứu này là: teo niêm mạc TC (2,7%), u xơ TC (2,3%), TC đôi (0,7%), vách ngăn BTC (l,3%), ung thư niêm mạc TC (0,3%).
* Kết quả mô bệnh học
Theo kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.6, trong tổng số 250 trường hợp soi BTC, có 30 trường hợp có giải phẫu bệnh lý chiếm 12%, trong đó có 10
trường hợp là quá sản niêm mạc TC chiếm 4% và 20 trường hợp là polype buồng TC chiếm 8%, còn lại 220 trường hợp không có giải phẫu bệnh lý chiếm 88%. Theo Christian Deutschmann và cộng sự, tỉ lệ chẩn đoán mô bệnh học dương tính cao là kết quả của sinh thiết trực tiếp sau phát hiện bằng soi BTC của những vị trí có tổn thương [85].
Nghiên cứu của Ðặng Thị Minh Nguyệt cho thấy, qua soi BTC và mô bệnh học có 35,1% trường hợp teo niêm mạc TC; 30,4% trường hợp quá sản niêm mạc TC; 11,3% trường hợp polyp niêm mạc TC; viêm niêm mạc TC (6,7%); bình thường (6,2%); ung thư niêm mạc TC (5,7%) và u xơ TC (4,6%) [72]. Nghiên cứu khác của Ðỗ Thị Thu Hiền năm 2009 [75], có 79,5% người bệnh có kết quả mô bệnh học bất thường. Trong đó, quá sản niêm mạc TC chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,9%. Các tỉ lệ bệnh lý của BTC rất khác nhau theo từng lứa tuổi nên khác nhau theo từng nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với ng hiên cứu của Bensimhon, tỉ lệ tổn thương BTC gặp nhiều nhất là quá sản niêm mạc TC, chiếm 29% [87]. Theo Deutschmann tổn thương gặp nhiều nhất là polype BTC [85]. Theo Ðặng Thị Minh Nguyệt, tổn thương gặp nhiều nhất là teo niêm mạc TC, chiếm 35,1% [72]. Cũng theo nghiên cứu của Ðỗ Thị Thu Hiền năm 2009 [75], một số hình ảnh mô bệnh học khác trong nghiên cứu có thể gặp như: viêm niêm mạc TC (4,1%), gai rau (4,1%), ung thư niêm mạc TC (1,4%), vết tích bào thai (1,4%), lạc nội mạc TC (1,4%).