1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
1.5.5 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày
Nạo hạch D1: nạo hạch giới hạn ở các hạch quanh dạ dày (nhóm 1 – 6).
Nạo hạch D2: nạo toàn bộ các hạch dọc theo động mạch gan, động mạch vị trái, động mạch thân tạng và động mạch lách cũng như rốn lách (nhóm 1 – 12).
Nạo hạch D3: nạo hạch rộng rãi, bao gồm nạo hạch D2 cộng thêm các nhóm hạch dọc động mạch chủ.
Thuật ngữ nạo hạch D1, D2, D3 bắt nguồn từ Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản và được dùng rộng rãi trên thế giới để mô tả mức độ nạo vét hạch cùng với cắt dạ dày do ung thư. Tuy nhiên, theo nghĩa hẹp nó không phải luôn luôn chính xác.
Nhìn chung, các tác giả ngoài Nhật Bản cho rằng chặng hạch đầu tiên là những hạch quanh dạ dày và chặng thứ hai là những hạch dọc theo động mạch thân tạng và các nhánh của nó, và hiển nhiên việc phẫu tích các nhóm hạch ở các chặng này được gọi là nạo hạch D1, D2.
Tuy nhiên, tùy theo vị trí thương tổn nguyên phát mà các nhóm hạch thuộc các chặng khác nhau. Do đó, định nghĩa rõ ràng các chặng hạch 1 - 3 và nạo hạch D1 - 3 là phức tạp hơn. Ví dụ như hạch bên trái tâm vị (nhóm số 2) thì được xếp vào
chặng 1 trong ung thư ở 1/3 trên dạ dày nhưng lại là chặng 3 trong ung thư 1/3 giữa hoặc dưới hoặc cho là di căn xa (giai đoạn M) đối với thương tổn chỉ ở vùng môn vị…
Công việc định nghĩa các chặng hạch khá phức tạp và khó áp dụng vì lý do xác định chính xác vị trí thương tổn nguyên phát không dễ dàng ngay cả đối với Bác sĩ phẫu thuật và các nhà giải phẫu bệnh. Vì vậy, trong hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội này, định nghĩa các chặng hạch và nạo hạch là D1, D1+ và D2 là đơn giản hơn tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày bất kể vị trí thương tổn nguyên phát.
Trước đây, nhóm hạch số 7 (dọc theo động mạch vị trái) được xếp vào chặng hạch số 2 đối với thương tổn bất kỳ vị trí nào, thì bây giờ nạo hạch nhóm này được xem là D1 cho bất kỳ phương pháp cắt dạ dạy nào [107].
Tóm tắt các nhóm hạch cần nạo tùy theo mức độ nạo hạch và phụ thuộc vào các phương pháp cắt dạ dày như sau (Bảng 1.2):
Bảng 1.2 Mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày [107],[109],[127]
Phương pháp cắt dạ dày
Mức độ nạo hạch
D1 D1 + D2 Toàn bộ 1 - 7 D1 _ 8a, 9, 11p D1 _ 8a, 9, 11p,
11d, 12a Bán phần dưới 1, 3, 4sb, 4d, 5,
6, 7
D1 _ 8a, 9 D1 _ 8a, 9, 11p, 12a
Bán phần trên 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7
D1 _ 8a, 9, 11p Không
Chỉ định các mức độ nạo hạch
Nạo hạch D1:
Thương tổn giai đoạn T1a mà không đủ tiêu chuẩn thực hiện cắt qua nội soi dạ dày (EMR hoặc ESD)
Thương tổn giai đoạn cT1bN0 và mô học có biệt hóa và kích thước thương tổn ≤ 1,5 cm.
Nạo hạch D1+:
Thương tổn giai đoạn cT1N0 và kích thước > 1,5 cm.
Nạo hạch D2:
Thương tổn giai đoạn T2 – T4 mà còn khả năng cắt bỏ được
Giai đoạn cT1N+
Vai trò cắt lách để nạo hạch nhóm 10 và 11 vẫn còn đang bàn cãi và cần nhiều nghiên cứu thêm.
Vì chẩn đoán di căn hạch trước và trong mổ chưa chắc chắn, nên nạo hạch D2 bất cứ khi nào nghi ngờ có di căn hạch.
Nạo hạch D2+: cắt dạ dày và nạo hạch hơn D2 được xếp vào nhóm cắt dạ
dày không theo tiêu chuẩn. Vai trò còn bàn cãi, do:
Không có lợi trong nạo hạch cạnh động mạch chủ phòng ngừa theo nghiên cứu ngẫu nhiên JCOG 9501.
Tiên lượng còn xấu ở bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch cạnh động mạch chủ mạc dù đảm bảo phẫu thuật R0.
Vai trò của nạo hạch nhóm 14v còn bàn cãi. Trước đây Hiệp hội ung thư Nhật Bản chưa chấp nhận nhưng hiện nay đã chấp nhận như thường quy, đặc biệt nạo hạch D2 + nhóm 14v có lợi trong trường hợp có di căn hạch nhóm 6.
Di căn hạch nhóm 13 được xem như là di căn xa, tuy nhiên nạo hạch D2 + nhóm 13 là một lựa chọn trong điều trị triệt căn trường hợp thương tổn xâm lấn tá tràng.