4.2 TAI BIẾN TRONG MỔ VÀ BIẾN CHỨNG SAU MỔ
4.2.2 Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật. Trong các nghiên cứu về mổ mở cắt dạ dày, tỉ lệ xảy ra biến chứng sau mổ còn cao, từ 15 đến 40% [20],[45],[49],[57],[70],[80],[105],[126].
Chúng tôi có 13 trường hợp xảy ra biến chứng sau mổ, với tỉ lệ biến chứng chung là 11,6%. Trong số này, đa số (69,2%) các biến chứng là nhẹ và đơn giản như: nhiễm trùng vết mổ (ba trường hợp) và tụ dịch ổ bụng sau mổ (sáu trường hợp). Các trường hợp này chỉ điều trị nội khoa đơn thuần và diễn tiến ổn định.
Chỉ có ba trường hợp biến chứng sau mổ đáng quan tâm là hai trường hợp chảy máu sau
929 2
mổ và một trường hợp bục mỏm tá tràng. Một trường hợp xảy ra biến chứng muộn sau mổ lần đầu 2 năm là tắc ruột do dính.
Chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng liên quan đến hô hấp, tim mạch… sau mổ. Ở những trường hợp trên 60 tuổi chúng tôi đều cho tập vật lý trị liệu sau mổ. Các bệnh nhân đều được khuyến khích vận động sớm.
Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác trong và ngoài nước (bảng 4.1).
Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ biến chứng chung
Tác giả n Tỉ lệ biến chứng sau mổ %
Chen [34] 240 10,8
Chen [36] 224 11,1
Lee [76] 294 6,8
Li [79] 200 13
Lin [84] 2041 13,6
Matsuhashi [88] 231 12,6
Triệu Triều Dương [6] 31 9,6
Lê Mạnh Hà [7] 54 10,1
Đỗ Văn Tráng [21] 70 8,6
Chúng tôi 112 11,6
Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng chung của các tác giả phương Tây và Mỹ cao hơn, từ 21 – 26% [38],[50],[117].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai trường hợp xảy ra tai biến trong mổ và 13 trường hợp biến chứng sau mổ. Vì số trường hợp xảy ra tai biến ít nên không thể phân tích thống kê được. Do đó, chúng tôi gộp các trường hợp xảy ra tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ (gọi chung là biến số tai biến và biến chứng) để
phân tích các yếu tố ảnh hưởng.
Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy các yếu tố nhóm tuổi (≤ 60 và > 60 tuổi), BMI (< 25 và ≥ 25), bệnh nội khoa kèm theo, kích thước thương tổn, giai đoạn thương tổn không liên quan có ý nghĩa thống kê đến tai biến và biến chứng (p >
0,05). Nhưng, yếu tố phương pháp phẫu thuật liên quan có ý nghĩa thống kê đến tai biến và biến chứng (p = 0,015). Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít (15 trường hợp), một số tai biến và biến chứng tỉ lệ ít nên độ tin cậy của thống kê này chưa cao.
PTNS cắt toàn bộ dạ dày là một phẫu thuật khó. Việc bộc lộ phẫu trường để phẫu tích vùng thực quản bụng không dễ, thùy trái gan cần được nâng lên. Thực hiện miệng nối thực quản hỗng tràng qua đường mổ nhỏ giữa trên rốn hoắc bờ ngoài cơ thẳng bụng trái thường khó khăn vì phẫu trường nằm sâu.
Tác giả Huang [51] phân tích 2 170 trường hợp ung thư dạ dày được PTNS cắt dạ dày và nạo hạch. Tỉ lệ biến chứng chung là 13,8% (299/2170 trường hợp), trong đó biến chứng nặng xảy ra ở 78 trường hợp (3,8%). Phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố có liên quan đến tai biến và biến chứng là: tuổi (p = 0,001), BMI (p
= 0,021), lượng Hb (p = 0,031), lượng albumin/máu (p = 0,026), hẹp môn vị (p = 0,001), chảy máu tiêu hóa (p = 0,001), kích thước thương tổn (p = 0,031) và lượng máu mất trong mổ (p = 0,001); trong đó: tuổi, chảy máu tiêu hóa và lượng máu mất trong mổ có liên quan đến các biến chứng nặng. Phân tích đa biến cho thấy tuổi >
65, BMI ≥ 28, hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa và lượng máu mất trong mổ ≥ 75 ml liên quan có ý nghĩa đến tai biến và biến chứng, trong đó tuổi ≥ 65, chảy máu tiêu hóa và lượng máu mất trong mổ ≥ 75 ml liên quan biến chứng nặng sau mổ.
Trong 13 trường hợp có biến chứng sau mổ của chúng tôi, sáu trường hợp (46%) ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi và bảy trường hợp (54%) < 60 tuổi. Sau PTNS cắt dạ dày, chúng tôi nhận thấy không có trường hợp nào làm nặng thêm tình trạng bệnh lý hô hấp và tim mạch có sẵn. PTNS cắt dạ dày an toàn ở người lớn tuổi nếu như bệnh nhân không mắc các bệnh lý về hô hấp hay tim mạch quá nặng gây chống chỉ định của PTNS. Chúng tôi áp dụng PTNS cho những bệnh nhân có ASA ≤ 3.
Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ cũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở ở các phân tích gộp [35],[41],[53],[131].
Vậy, PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày là an toàn, kể cả ở bệnh nhân lớn tuổi.
4.2.2.1 Chảy máu sau mổ
Hệ thống mạch máu xung quanh dạ dày rất phong phú. Để nạo hạch D2 triệt căn, chúng ta phải phẫu tích và lấy bỏ các hạch cùng với mô mỡ thành một khối. Vì vậy để tránh chảy máu sau mổ, việc phẫu tích tỉ mỉ và thắt các mạch máu là rất quan trọng. Ngày nay, với sự tiến bộ của nhiều phương tiện cầm máu trong PTNS, đặc biệt là máy cắt đốt siêu âm đã giúp ích rất nhiều trong việc cầm máu trong mổ, tạo được phẫu trường sạch sẽ, nhận định các cấu trúc rõ ràng… vì vậy các thao tác phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn.
Chúng tôi có hai trường hợp (1,8%) phải mổ lại do chảy máu sau mổ, trong đó một trường hợp chảy máu từ ĐM dưới môn vị và trường hợp còn lại không tìm thấy chỗ chảy máu. ĐM dưới môn vị là một nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng, trong quá trình phẫu tích để nạo hạch nhóm 6, nếu không chú ý có thể cắt luôn mà không kẹp clip trước nên dễ chảy máu sau mổ. Kinh nghiệm của chúng tôi là phải cắt lá trước bao tụy để bộc lộ rõ ĐM vị tá tràng, rồi tiến hành phẫu tích dọc ĐM vị tá tràng để tìm ĐM vị mạc nối phải và ĐM dưới môn vị. Trong khi nạo hạch nhóm 11, phải chú ý đến ĐM vị sau, ĐM này xuất phát từ ĐM lách lên vùng mặt sau thân vị và tâm vị, đây cũng là nguyên nhân gây chảy máu sau mổ nếu chúng ta không bộc lộ và thắt [67],[95].
Tỉ lệ chảy máu mổ của các tác giả trên thế giới từ 0 – 1,3%, và cần phải mổ lại để cầm máu [34],[67],[77],[83]. Nguyên nhân chảy máu phần lớn từ các nhánh của ĐM lách và từ ĐM vị tá tràng.
Trong các nghiên cứu so sánh không ngẫu nhiên, tỉ lệ chảy máu sau mổ cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa PTNS và mổ mở cắt dạ dày và nạo hạch [63],[76],[84].
Ở trong nước, Lê Mạnh Hà [7] báo cáo có một trường hợp (1,9%) chảy máu sau mổ do nguyên nhân tụt clip. Các tác giả khác báo cáo không có trường hợp nào chảy máu sau mổ [6],[23].
PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày an toàn.
4.2.2.2 Xì miệng nối
Dạ dày được cung cấp máu rất dồi dào, chỉ cần để lại một nhánh động mạch là cũng đủ cung cấp máu cho phần dạ dày còn lại. Vì vậy, xì miệng nối dạ dày – hỗng tràng thường chủ yếu do kỹ thuật khâu nối hoặc do ảnh hưởng của tổng trạng bệnh nhân như thiếu máu, dinh dưỡng kém, nhiễm trùng…
Ngoài ra, trong phẫu thuật cắt dạ dày nối vị tràng theo Roun en Y hoặc theo Billroth II, bục mỏm tá tràng cũng là vấn đề rất đáng lo ngại.
Chúng tôi không có trường hợp nào xì miệng nối dạ dày – hỗng tràng hay thực quản – hỗng tràng. Có một trường hợp (0,9%) xảy ra bục mỏm tá tràng vào ngày thứ tư sau mổ. Bệnh nhân nam, 74 tuổi, có bệnh tăng huyết áp và suy tim độ II kèm theo, kích thước thương tổn 6 cm, ở 1/3 dưới dạ dày, giai đoạn T4aN3M0 (di căn 8 hạch), albumin/ máu trước mổ 3,6 mg/dL, được PTNS cắt bán phần dưới dạ dày và nạo hạch D2. Bệnh nhân trung tiện vào ngày hậu phẫu 3. Vào ngày hậu phẫu
4, ống dẫn lưu ra 500 ml dịch vàng xanh, xét nghiệm bilirubin và amylase trong dịch này tăng cao. Bệnh nhân đau nhẹ vùng hạ sườn phải, không sốt, không có tình trạng viêm phúc mạc toàn thể. Bạch cầu máu 20 000/mm3 . Bệnh nhân được nhịn ăn uống và điều trị nội khoa (dinh dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh phổ rộng và octreotide). Dịch tá tràng được dẫn lưu tốt qua ống dẫn lưu dưới gan. Bệnh nhân ổn định xuất viện sau mổ 16 ngày.
Trong các nghiên cứu so sánh với mổ mở, tỉ lệ xì miệng nối và bục mỏm tá tràng của các tác giả khác như ở bảng 4.2.
Tỉ lệ xì miệng nối thực quản – hỗng tràng trong PTNS cắt toàn bộ dạ dày của các tác giả trên thế giới từ 0 – 2,8% [88],[117],[123].
Haverkamp [48] phân tích gộp 8 nghiên cứu so sánh PTNS cắt toàn bộ dạ dày (314 trường hợp) so với mổ mở (384 trường hợp) cho thấy tỉ lệ xì miệng nối thực quản – hỗng tràng không khác nhau giữa hai nhóm, với PTNS (2,1%) so với mổ mở 3,6% (p = 0,436).
Các tác giả trong nước không báo cáo trường hợp nào xì miệng nối cũng như bục mỏm tá tràng.
Bảng 4.2 Tỉ lệ xì miệng nối
Tác giả n PTNS Tỉ lệ xì miệng nối (%)
Tỉ lệ bục mỏm
tá tràng (%) p Mổ mở
Chen [36] 224 0,4 0,4
0,056
112 0,9 0,9
Lee [76] 294 0,3 0
664 0,2 0 0,52
Li [79] 200 2 1,5
200 3,5 4 0,8
Lin [84] 2041 1,2 0,4
0,626
1539 1,1 0,3
Miệng nối thực quản – hỗng tràng thường khó thực hiện trong PTNS cắt toàn bộ dạ dày. Xì miệng nối này thường do căng. Vì vậy, quai hỗng tràng đưa lên nối cần phải di động đủ chiều dài và cố định chỗ gần miệng nối với thực quản vào trụ hoành trái để tránh căng sau khi thực hiện miệng nối [28].
Như vậy, tỉ lệ xì miệng nối và bục mỏm tá tràng trong PTNS cắt dạ dày thấp, 0 – 3,5%. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều được cắt tá tràng bằng máy cắt thẳng, chúng tôi sử dụng băng đạn màu xanh dương.
Theo khuyến cáo của nhà sản xuất, kích thước kim của băng đạn màu xanh dương phù hợp nhất với bề dày của thành tá tràng. Thực tế, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến
việc khâu tăng cường mỏm tá tràng sau khi cắt bằng máy cắt thẳng sẽ cải thiện tỉ lệ bục mỏm tá tràng. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp đều được khâu tăng cường mỏm tá tràng bằng 1 lớp liên tục chỉ PDS 4.0. Một điều nữa là bục mỏm tá tràng có thể điều trị nội khoa bảo tồn nếu dịch ống dẫn lưu ra tốt và bệnh nhân không có tình trạng viêm phúc mạc.
PTNS cắt dạ dày và nạo hạch an toàn về miệng nối.
4.2.2.3 Tụ dịch ổ bụng, áp xe tồn lưu
Hệ thống bạch huyết dẫn lưu của dạ dày rất phong phú. Trong phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch triệt căn, tất cả hạch và mô mỡ đều được phẫu tích và lấy bỏ nguyên khối, vì vậy phải cắt các mạch bạch huyết. Do đó, tình trạng chảy dịch bạch huyết sau mổ luôn có. Nếu dẫn lưu sau mổ không tốt có thể dẫn đến tụ dịch ổ bụng sau mổ hay áp xe ổ bụng tồn lưu.
Thật ra, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán tụ dịch và áp xe tồn lưu ổ bụng.
Chúng tôi chẩn đoán dựa trên hai tiêu chí là có ổ tụ dịch ≥ 50 mm trên hình ảnh siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán ổ bụng và số lượng bạch cầu máu ≥ 10 000/ mm3. Khi có hai tiêu chuẩn này chúng tôi dùng kháng sinh để điều trị và theo dõi tình trạng bệnh nhân, số lượng bạch cầu và siêu âm bụng.
Tỉ lệ tụ dịch ổ bụng của chúng tôi là 5,4% (6/112 trường hợp), không có trường hợp nào áp xe tồn lưu. Tất cả các trường hợp này đều được điều trị nội khoa và ổn định, không có trường hợp nào phải mổ lại.
Tỉ lệ này của các tác giả trên thế giới từ 0,7 – 2,1% [34],[38],[67]. So với mổ mở, tỉ lệ này cũng khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với tỉ lệ của mổ mở từ 0,9 – 1,8% [36],[76],[84]. Tất cả đều được điều trị nội thành công, không phải mổ lại.
Lê Mạnh Hà [7] báo cáo có một trường hợp (1,85%) áp xe tồn lưu sau mổ và được điều trị nội khoa thành công.
Tụ dịch sau PTNS cắt dạ dày không đáng lo ngại. Việc đặt ống dẫn lưu để thoát dịch tốt sau mổ có thể giảm được biến chứng này. Hơn nữa, tụ dịch sau mổ và áp xe tồn lưu đáp ứng tốt với điều trị nội khoa [85].
Để tránh tình trạng chảy và tụ dịch bạch huyết nhiều sau mổ, chúng ta nên kẹp các mạch bạch huyết lớn trước khi cắt. Dùng máy cắt đốt siêu âm để hàn các mạch bạch huyết thì nên để ở mức năng lượng thấp theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
4.2.2.4 Nhiễm trùng vết mổ
Đối với trường hợp thực hiện miệng nối ngoài cơ thể, chúng tôi mở đường mổ khoảng 5 cm giữa trên rốn ngay dưới xương ức. Trường hợp thực hiện miệng nối dạ dày – hỗng tràng hay thực quản – hỗng tràng trong cơ thể bằng PTNS thì chúng tôi mở đường mổ nhỏ qua rốn để lấy bệnh phẩm và thực hiện miệng nối ruột non – ruột non (theo Roux en Y).
Trước khi kéo bệnh phẩm ra ngoài, chúng tôi che chắn kỹ vết mổ. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ của chúng tôi là 2,7% (3/112 trường hợp). Tất cả đều nhiễm trùng vết mổ giữa trên rốn khi thực hiện miệng nối ngoài cơ thể. Không có trường hợp nào nhiễm trùng ở lỗ trocar. Ba trường hợp này chỉ nhiễm trùng nhẹ, nông ở dưới da nên chỉ chăm sóc vết mổ tại chỗ.
Huang [51] báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 1,8% (38/2170 trường hợp).
Wang [128],[129] phân tích gộp 1 498 trường hợp được PTNS cắt toàn bộ dạ dày, cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm PTNS so với mổ mở (RR: 0,37; 95% CI: 0,19, 0,72; p = 0,003).
Thật ra, nhiễm trùng vết mổ thường không liên quan nhiều đến kỹ thuật phẫu tích trong PTNS mà chủ yếu là lúc lấy bệnh phẩm và thực hiện miệng nối. Nếu vết mổ được che chắn kỹ lúc lấy bệnh phẩm ra và thực hiện miệng nối cũng như rửa kỹ sau khi mổ thì sẽ giảm được tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. Hơn nữa, trong PTNS thời gian chúng ta tiếp xúc trực tiếp lên vết mổ cũng ngắn hơn mổ mở nên đó cũng là một nguyên nhân làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ.
4.2.2.5 Tắc ruột sau mổ
Chúng tôi không có trường hợp nào tắc ruột sớm sau mổ. Có một trường hợp
tắc ruột do dây chằng sau mổ lần đầu 2 năm. Bệnh nhân này được PTNS lại cắt dây chằng giải phóng quai ruột non tắc. Trong mổ, không thấy di căn hay tái phát, ruột non không dính nhiều, có một dây chằng chẹn ngang quai ruột non và gây tắc hoàn toàn.
Lin [84] cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tắc ruột sau mổ giữa PTNS cắt dạ dày so với mổ mở, với PTNS là 1,1% (22/2041) và mổ mở là 1,2% (18/1539), p = 0,626.
4.2.2.6 Tỉ lệ mổ lại vì biến chứng
Các biến chứng nhẹ sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch ổ bụng có thể điều trị bảo tồn bằng nội khoa. Những biến chứng nặng thường cần phải mổ lại.
Chúng tôi có hai trường hợp biến chứng sớm sau mổ là chảy máu ổ bụng cần phải mổ lại để cầm máu. Một trường hợp chảy máu từ ĐM dưới môn vị và trường hợp còn lại chảy máu theo ống dẫn lưu khoảng 800 ml ở ngày hậu phẫu thứ hai nhưng mổ lại không thấy điểm chảy máu rõ. Trường hợp thứ ba cần phải mổ lại là tắc ruột do dính sau mổ hai năm. Tỉ lệ phải mổ lại do biến chứng sớm sau mổ của chúng tôi là 1,8%.
Chen [34] có bốn trường hợp (1,7%) phải mổ lại do biến chứng sớm, trong đó có hai trường hợp xì miệng nối vị tràng và hai trường hợp chảy máu sau mổ.
Han [47] cũng báo cáo có hai trường hợp (2,5%) cần phải mổ lại vì lý do chảy máu sau mổ và bung thành bụng, một trường hợp phải nội soi cầm máu do chảy máu miệng nối vị tràng.
Zou [135] phân tích gộp 2 596 bệnh nhân cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mổ lại giữa nhóm PTNS và mổ mở (OR = 1,58, 95% CI:
0,58-4,31).