4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật
4.4.1. Đặc điểm chung trong phẫu thuật
4.4.1.1. Phương pháp phẫu thuật và diễn biến cuộc phẫu thuật
100% bn được phẫu thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống cung, mở cung sau đốt sống, mở rộng đường ra của rễ cả hai bên, lấy đĩa đệm tầng trượt, ghép xương liên thân đốt có sử dụng miếng ghép nhân tạo và xương cung sau tự thân được cắt nhỏ nhồi vào khoang liên đốt và nhồi vào trong lòng miếng ghép đĩa đệm nhân tạo. Trong đó có 83 bn (92,2%) phẫu thuật một tầng tương ứng với 83 bn trượt 1 tầng và 7 bn (7,8%) phẫu thuật hai tầng tương ứng với 7 bn TĐS hai tầng. Trong phẫu thuật, 100% các ca mổ được sử dụng máy chụp C.arm trong phẫu thuật nhằm xác định chính xác tầng trượt và
hướng vít vào cuống do đó đa số đem lại kết quả bắt vít tốt, hạn chế các biến chứng như bắt vít nhầm tầng, bắt vít ngoài cuống hoặc ngoài thân làm giảm độ vững của cấu hình vít.
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 115,89 ± 34,016 phút (60-210 phút), trong đó thời gian trung bình tiến hành phẫu thuật 1 tầng là: 111,93± 31,794 phút và thời gian phẫu thuật trung bình tiến hành phẫu thuật 2 tầng là: 162,86±23,604 phút. Nghiên cứu của Võ Văn Thanh thời gian phẫu thuật trung bình 1 tầng tương đương với chúng tôi là 123,9 ± 13,2 phút [96], nghiên cứu của Sakaura cho thấy thời gian phẫu thuật 1 tầng là: 145±32 phút (82-232 phút) và phẫu thuật hai tầng là: 218±49 phút (164-393 phút)
Thời gian phẫu thuật dài hơn, can thiệp rộng hơn và phức tạp hơn nên lượng máu mất trong mổ của phẫu thuật hai tầng cũng lớn hơn nhiều phẫu thuật 1 tầng. Lượng máu mất trung bình trong mổ là 318,33±146,197 ml (ít nhất là 300ml và nhiều nhất là 900ml), trong đó phẫu thuật 1 tầng mất 296,99±129,81 ml và phẫu thuật hai tầng là 571,43±75,593 ml. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy trong mổ lượng máu mất nhiều hơn chúng tôi, nghiên cứu của Sakaura cho thấy lượng máu mất với phẫu thuật 1 tầng là: 206±143 ml (30-649ml) và phẫu thuật hai tầng là: 612±424 ml (160- 2000ml). Nghiên cứu của Farrokhi thấy lượng máu mất trong phẫu thuật trung bình là: 873,07 ± 370,24 ml [98]
Có 9 bn (10%) phải truyền máu trong và sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi. Lượng máu truyền trung bình trong nghiên cứu là: 455,56 ± 88,19 ml, trong đó 5 bn phẫu thuật 1 tầng với lượng truyền trung bình là 420,93 ± 109,545 và 4 bệnh phẫu thuật hai tầng với lượng truyền máu trung bình nhiều hơn là 500 ml.
4.4.1.2. Biến chứng thường gặp trong phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được: 3 bn (3,3%) có rách màng cứng trong mổ. 1 trường hợp đã mổ TĐS cũ cách 8 năm, trong quá trình mở lại cung sau và mở rộng đường ra của rễ, thì có rách 1 phần màng cứng do kỹ thuật dùng kerrison gặm phải màng cứng, chỉ cần khâu kín phục hồi lại. 1 trường hợp TĐS độ 3 do khuyết eo, trong quá trình lấy bỏ cung sau lỏng lẻo và lấy phần xơ dày ở vùng eo gây chèn ép thì có làm rách màng cứng, bn được khâu vắt kín có bơm căng nước kiểm tra trong mổ. 1 trường hợp trượt độ 2 do thoái hóa, thời gian chèn ép quá lâu, trong quá trình lấy bỏ dây chằng vàng xơ dính vào màng cứng mỏng đã rách trong mổ 1 đoạn, bn phải vá màng cứng bằng cân cơ lưng dọc sau 1 đoạn với mũi khâu vắt và được đặt surgicel ở bề mặt. Nghiên cứu của El-Soufy gặp 8,3% bn có rách màng cứng trong mổ [103], nghiên cứu của Sakaura gặp biến chứng rách màng cứng trong mổ ở 4,3% bn can thiệp 1 tầng [102]. Nghiên cứu của Võ Văn Thanh gặp 2,9% bn rách màng cứng trong mổ [96]
1 bn (1,1%) có tổn thương rễ L5 trong mổ trong lúc tiến hành đưa miếng ghép nhân tạo vào khoang gian đốt do không vén rễ cẩn thận, một phần rễ bị vướng vào miếng ghép gây tổn thương đụng dập 1 phần rễ thần kinh. Nguyên nhân gây biến chứng này thường do khi mở rộng đường ra chưa tốt, lỗ liên hợp chưa được mở rộng khiến cho việc vén rễ còn khó khăn, căng khi vén bên khi đặt miếng ghép gây ra tổn thương rễ, đôi khi do kỹ thuật của người mổ do vén rễ thô bạo, không tách hết tổ chức xơ dính ở rễ thần kinh và lỗ liên hợp. Rễ thần kinh bị tổn thương được quấn quanh bằng spongel và bơm corticoid xung quanh rễ thần kinh sau mổ. Burke SM và cộng sự gặp 02 trường hợp tai biến tổn thương rễ trong mổ do biến đổi giải phẫu vị trí rễ thần kinh thoát ra chứ không phải do kỹ thuật mổ [109]. Võ Văn Thanh gặp ở 1,5% bn [96], El-Soufy gặp 2 trường hợp tổn thương rễ thần kinh do quá trình đặt miếng ghép nhân tạo [103].
4 bn (4,4%) vỡ cuống do điểm vào cuống ở ngoài. Cả 4 trường hợp đều được rò lại cuống sau khi mở cung sau và tiến hành “kỹ thuật hình phễu” kết hợp với Xq trong mổ (c.arm). Tất cả các vít sau bắt tốt không bị lỏng, không phải bắt lên đốt trên. Nghiên cứu của Sakaura có vỡ cuống cung trong mổ gặp ở 3,3% bn can thiệp 1 tầng và 5% bn can thiệp hai tầng tuy nhiên không có kèm theo tổn thương rễ thần kinh [102]. Nghiên cứu của Pasha cũng gặp 4,4%
bn có vỡ cuống trong quá trình bắt vít [106]. Trong một số trường hợp vỡ cuống hoàn toàn thì người mổ cần tiến hành vén rễ cẩn thận và cắt toàn bộ cuống và bắt vít trực tiếp vào thân đốt sống.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bn nào có tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng.