1.6.1. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý hẹp ĐMT do xơ vữa Hẹp ĐMT do xơ vữa có thể được phát hiện một cách tính cờ bằng siêu âm, MRA, CTA scanner ĐMT hoặc chụp ĐMT trong quá trính chụp mạch vành, tuy nhiên có một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý bệnh nhân có khả năng cao bị hẹp ĐMT đó là: THA khó kiểm soát, suy thận và phù phổi tiến triển nhanh…
Bảng 1.3. Những dấu hiệu gợi ý hẹp ĐMT do xơ vữa [42], [153], [175].
1. Khởi phát THA trước 35 hoặc sau 55 tuổi.
2. Tiến triển nặng THA được kiểm soát tốt trước đó.
3. THA kháng trị.
4. Âm thổi tâm thu ở vùng bụng.
5. Tăng creatinine máu không rõ nguyên nhân.
6. Tăng creatinine máu sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể Ang II.
7. Teo thận hoặc giảm kìch thước thận một bên.
8. Bệnh lý xơ vữa ở nơi khác được chứng minh bởi lâm sàng, siêu âm hoặc chụp mạch.
9. Phù phổi tiến triển nhanh hoặc suy tim trái mất bù tái diễn không rõ nguyên nhân.
1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận
Có nhiều phương pháp xâm lấn và không xâm lấn chẩn đoán hẹp ĐMT, một số phương pháp hiện nay không còn được sử dụng do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp như: chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch và định lượng hoạt tình renin huyết tương [48], [72], [178], [180]. Các phương pháp chẩn đoán được sử dụng phổ biến hiện nay là:
1.6.2.1. Siêu âm màu duplex
Siêu âm màu duplex là kỹ thuật kết hợp giữa hính ảnh siêu âm hai chiều và Doppler, nó cung cấp thông tin về kìch thước, cấu trúc thận, đánh giá mức độ hẹp ĐMT, có giá trị theo dõi tái hẹp sau tái thông. Độ nhạy và độ đặc hiệu dao động từ 90-98%, ở những đối tượng có nguy cơ cao giá trị tiên đoán dương tình và âm tình xấp xỉ 97%. Siêu âm không xâm lấn, không bị ảnh hưởng bởi thuốc hạ HA, không ảnh hưởng chức năng thận, dễ thực hiện nhiều lần, tuy vậy kết quả phụ thuộc khá nhiều vào người thực hiện khó đánh giá các nhánh phụ [5], [46], [62], [90], [104], [180].
1.6.2.2. Thận đồ với captopril
Bất thường của thận đồ sau khi uống captopril để chẩn đoán hẹp ĐMT và vai trò có thể có của hẹp ĐMT đối với THA. Sự gia tăng thời gian đạt mức tìch tụ tối đa của chất đánh dấu và giảm tỷ lệ lọc cầu thận ở một bên thận sau khi uống 25-50 mg captopril được xem là dương tình trong chẩn đoán hẹp ĐMT, nó có độ nhạy 83- 94% và độ đặc hiệu 85-98%; bất thường thận đồ sau uống captopril còn được sử dụng để tiên đoán kết quả có lợi về mặt cải thiện HA sau tái thông. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thận đồ captopril giảm khi có hẹp ĐMT hai bên và suy thận [72], [77], [74].
1.6.2.3. Chụp mạch máu cộng hưởng từ
MRA có độ nhạy 93-98% và độ đặc hiệu 96-98%. Nó có ưu điểm không xâm lấn, không cần chất cản quang nên không có nguy cơ gây suy thận. Nhược điểm của MRA là đánh giá quá mức độ hẹp và ìt nhạy trong phát hiện hẹp ngoài lỗ, hính ảnh bị ảnh hưởng bởi hô hấp, nhu động ruột và giá thành cao [28], [138], [180].
1.6.2.4. Chụp mạch máu cắt lớp điện toán đa lát cắt
CTA là phương pháp không xâm lấn có độ nhạy (92%) và độ đặc hiệu (98%) cao trong chẩn đoán hẹp ĐMT, nhược điểm chình là phải dùng thuốc cản quang có nguy cơ gây suy thận và giá thành cao [78], [82], [180].
Bảng 1.4. So sánh giá trị của một số phương pháp chẩn đoán không xâm lấn hẹp ĐMT.
Phương pháp
Độ nhạy (%)
Độ đặc
hiệu (%) Ƣu điểm Nhƣợc điểm Hoạt tình
renin huyết tương
50-75 65-75 Đánh giá chức năng hệ
RAAS
Bị ảnh hưởng bởi thuốc, chế độ ăn và nhiều yếu tố khác
Thận đồ 90-94 90-92 Đánh giá chức năng thận
Không chính xác khi dùng kéo dài ức chế men chuyển, suy thận và hẹp ĐMT hai bên
Siêu âm duplex
95-98 95-98 Dễ thực hiện, làm được nhiều lần
Phụ thuộc người làm Khó đánh giá nhánh phụ
CTA 90-98 94-98 Dễ thực hiện Suy thận do cản quang Giá thành cao
MRA 85-90 85-90 Dễ thực hiện
Không có nguy cơ gây suy thận
Đánh giá quá mức độ hẹp
Giá thành cao
1.6.2.5. Chụp mạch máu thận chọn lọc bằng kỹ thuật xóa nền điện toán
Chụp ĐMT với chất cản quang bằng kỹ thuật DSA đến nay vẫn còn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp ĐMT, nó cho phép đánh giá chình xác vị trì, mức độ của tổn thương trên phạm vi từ lỗ xuất phát đến các nhánh phụ, giúp quyết định chỉ định tái thông.
Dựa vào giá trị của các phương pháp chẩn đoán nêu trên, Jaff và cộng sự đưa ra sơ đồ chẩn đoán hẹp ĐMT như sau [77]:
Sơ đồ 1.4. Các bước chẩn đoán hẹp ĐMT theo Jaff [77].