1.8.1.1. Các nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật, hiệu quả đối với huyết áp và chức năng thận
Có rất nhiều công trính nghiên cứu đánh giá kỹ thuật và hiệu quả của đặt stent trong điều trị hẹp ĐMT do xơ vữa được công bố từ những năm 1990 đến nay.
Các nghiên cứu này đều cho thấy, đặt stent ĐMT là biện pháp an toàn, dễ thực hiện
và hiệu quả trong cải thiện HA và chức năng thận. Tuy vậy, tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân để tái thông bằng stent rất khác nhau tùy theo nghiên cứu. Trong phần lớn các công trính nghiên cứu chỉ định tái thông đều đơn thuần dựa vào sự tồn tại của hẹp ĐMT, chỉ có một số ìt có cân nhắc việc phối hợp giữa sự tồn tại hẹp ĐMT và các hậu quả của nó như THA kháng trị, suy thận, mất bù suy tim theo hướng dẫn của AHA/ACC 2005. Hơn nữa, trong một số nghiên cứu chỉ định tái thông bao gồm cả những trường hợp hẹp ở mức độ nhẹ.
Rodriguez (năm 1999) ở Viện Tim Arizona (Mỹ) can thiệp tái thông qua da cho 108 bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa, trong nghiên cứu này tác giả chỉ định tái thông cho những trường hợp hẹp trên 70% đường kình lòng mạch kèm với THA khú kiểm soỏt và/hoặc suy thận với creatinine > 132 àmol/L. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 98% và 87% cải thiện HA sau can thiệp. Trong nghiên cứu này, tác giả chỉ đặt stent cho các tổn thương lỗ xuất phát và đoạn gần lỗ, những trường hợp tổn thương không liên quan lỗ xuất phát được tái thông bằng nong bóng đơn thuần [129].
Henry và cộng sự (năm 1999) ở bệnh viện Nancy (Pháp) can thiệp tái thông cho 210 bệnh nhân hẹp ĐMT. Kết quả thành công thủ thuật là 95%, tỷ lệ cải thiện HA là 80%. Trong nghiên cứu này, tác giả tiến hành can thiệp bằng bóng đơn thuần lẫn đặt stent trong những trường hợp chỉ cần có hẹp trên 50% ĐMT cho tất cả mọi nguyên nhân gồm xơ vữa động mạch, loạn dưỡng xơ cơ lẫn Takayasu [69].
Gill và cộng sự (năm 2003) ở bệnh viện Pinderfields (Anh), tiến hành đặt stent cho 126 bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa. Kết quả cho thấy, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 95%, 83,3% trường hợp THA khỏi hẳn hoặc cải thiện sau tái thông. Tuy vậy, trong nghiên cứu này, các tác giả chỉ định tái thông cho tất cả những trường hợp hẹp trên 50% lòng mạch trong số đó chỉ có 75% bệnh nhân có hẹp ý nghĩa lòng mạch và 25% bệnh nhân có THA khó kiểm soát [51].
Dorros, Jaff và cộng sự (1999) ở bệnh viện St Luke (Mỹ) theo dõi trong 4 năm 163 bệnh nhân hẹp ĐMT do xơ vữa sau đặt stent, kết quả cho thấy stent cải thiện HA với tỷ lệ 55%, tỷ lệ chức năng thận ổn định và cải thiện là 75%. Đây là
công trính nghiên cứu được thực hiện với chỉ định hẹp trên 70% đường kình lòng mạch có kết hợp với THA kháng trị và/hoặc suy thận [41].
1.8.1.2. Các nghiên cứu so sánh giữa điều trị nội khoa đơn thuần và điều trị nội khoa kết hợp với tái thông qua ĐMT qua da
Bắt đầu từ năm 1999 có một số thử nghiệm so sánh về hiệu quả kiểm soát HA và chức năng thận giữa điều trị nội khoa đơn thuần và điều trị nội khoa kèm tái thông ĐMT qua da trong bệnh lý hẹp ĐMT, trong đó có hai nghiên cứu được thực hiện với số lượng bệnh nhân tương đối lớn là ASTRAL và STAR.
Nghiên cứu ASTRAL (năm 2009) là nghiên cứu đa trung tâm, được thực hiện ở 57 bệnh viện thuộc khối liên hiệp Anh nhằm so sánh giữa điều trị nội khoa đơn thuần (403 bệnh nhân) và điều trị nội khoa kết hợp với tái thông qua da (403 bệnh nhân) trong hẹp ĐMT. Kết quả nghiên cứu cho thấy tái thông qua da không có lợi so với điều trị nội khoa đối với chức năng thận, tái thông có ìch trong kiểm soát HA với số lượng và liều thuốc hạ HA giảm ở nhóm tái thông so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần [162]. Nghiên cứu STAR (năm 2009) là nghiên cứu đa trung tâm (9 ở Hà Lan và 1 ở Pháp) với 64 bệnh nhân bị hẹp ĐMT được đặt stent và 76 bệnh nhân điều trị nội khoa đơn thuần. Nghiên cứu kết luận can thiệp bằng stent ĐMT không có lợi so với điều trị nội khoa đối với chức năng thận [10].
Theo Textor và White các nghiên cứu này có một số hạn chế sau [153], [164]:
- Chỉ định tái thông được đặt ra đối với những bệnh nhân mà thầy thuốc nghi ngờ tái thông không có hiệu quả như hẹp không nặng (dưới 60% đường kình lòng mạch), hẹp đơn thuần không kèm các ảnh hưởng của bệnh lý hẹp ĐMT đối với HA và chức năng thận.
- Nguyên nhân hẹp ĐMT trong các nghiên cứu không thuần nhất.
- Tái thông bao gồm cả nong bóng lẫn đặt stent.
- Không đánh giá hiệu quả đối với kiểm soát dựa trên giảm số lượng và liều thuốc hạ HA cần dùng để đạt mức HA mong muốn.
1.8.1.3. Vai trò tiên đoán kết quả tái thông của chỉ số RI
Crutchley và Pearce nghiên cứu 86 bệnh nhân được tái thông ĐMT bằng phẫu thuật hoặc can thiệp bằng đặt stent ghi nhận:
- Ở nhóm bệnh có RI > 0,8, độ lọc cầu thận xấu đi sau can thiệp (51,7 ± 7,2 vs 49,3 ± 4,3).
- Không có sự khác biệt về mức độ cải thiện HA ở nhóm có RI > 0,8 và nhóm có RI ≤ 0,8.
- Trong 22 bệnh nhân bị tử vong muộn do tất cả các nguyên nhân sau tái thông, phân tìch đa biến cho thấy RI > 0,8 là yếu tố nguy cơ chình cùng với bệnh mạch vành nhiều nhánh [39].
Trong một công trính khác với 138 bệnh nhân được can thiệp qua da, Radermacher và Chavan ghi nhận ở nhóm bệnh nhân có RI > 0,8, HA và chức năng thận không cải thiện sau can thiệp. Mặc dù nghiên cứu này có số lượng bệnh nhân hai nhóm tương đối lớn nhưng biện pháp tái thông bao gồm cả can thiệp bằng bóng và stent. Mặt khác, trong nhóm có RI ≤ 0,8 chỉ định tái thông bao gồm cả những trường hợp hẹp ở mức độ nhẹ với tiêu chuẩn hẹp > 50%, như vậy sẽ có những bệnh nhân mà mức độ hẹp không có ý nghĩa về mặt huyết động [126].
1.8.2. Các nghiên cứu trong nước
1.8.2.1. Các nghiên cứu về tỷ lệ hẹp ĐMT do xơ vữa ở các đối tượng có nguy cơ cao
Đỗ Xuân Thụ nghiên cứu tỷ lệ hẹp ĐMT ở bệnh nhân có bệnh lý động vành bằng cách chụp ĐMT trong quá trính chụp mạch vành ghi nhận tỷ lệ hẹp trên 50%
ĐMT là 21%. Các yếu tố dự báo tỷ lệ cao bị hẹp ĐMT ở bệnh nhân có bị 3 nhánh mạch vành, THA và ĐTĐ [4].
Nguyễn Văn Trì và Huỳnh Thị Nguyệt Phượng khảo sát tỷ lệ hẹp ĐMT ở 130 bệnh nhân bị bệnh mạch vành có THA cho thấy có 48% bệnh nhân có hẹp trên 50% ĐMT, trong đó có 22% bị hẹp trên 75% ĐMT [6].
Kết quả của hai nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ khá cao bị hẹp ĐMT ở bệnh nhân có bệnh lý hẹp mạch vành và THA.
1.8.2.2. Nghiên cứu về tái thông ĐMT bằng can thiệp qua da
Mặc dù từ năm 2000, ở Việt Nam có nhiều bệnh viện áp dụng kỹ thuật tái thông ĐMT qua da bằng nong bóng hoặc đặt stent nhưng ìt có công trính nghiên cứu được công bố.
Võ Thành Nhân nghiên cứu đánh giá tình an toàn và hiệu quả của kỹ thuật đặt stent ĐMT ở 10 bệnh nhân THA do hẹp ĐMT, kết quả cho thấy, đặt stent ĐMT thành công 100% về mặt kỹ thuật và có 6/10 bệnh nhân sau can thiệp không phải dùng thuốc hạ HA, số bệnh nhân còn lại HA được kiểm soát với số lượng và liều thuốc hạ HA ìt hơn. Trong nghiên cứu này, ngoài số lượng bệnh nhân được tổng kết còn ìt, nguyên nhân hẹp ĐMT không thuần nhất (9 bệnh nhân hẹp ĐMT do xơ vữa và 1 bệnh nhân bị Takayasu) [2].
Chương 2