Theo các quy định hiện hành, tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT đợc sử dụng trong năm bằng 91,5% tổng thu quỹ BHYT, trong đó dành 5 % lập quỹ dự phòng, 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh thờng xuyên và đợc phân thành 3 quỹ:
- Quỹ dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu;
- Quỹ dành cho khám chữa bệnh ngoại trú;
- Quỹ dành cho điều trị nội trú.
3.1 Quỹ khám chữa bệnh ban đầu:
Theo quy định hiện hành, quỹ khám chữa bệnh BHYT dành 5% để mua thuốc và vật t y tế thiết yếu phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngời tham gia BHYT. Hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngời có thẻ BHYT đợc thực hiện tại y tế cơ quan đối với cán bộ công chức thuộc khối hành chính sự nghiệp và ngời lao động trong các doanh nghiệp. Cán bộ xã phờng, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, ngời có công với nớc và cán bộ hu trí, mất sức... đợc quản lý và chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trạm y tế xã, phờng theo nơi c trú để đảm bảo thuận tiện nhất cho ngời bệnh.
Quỹ khám chữa bệnh BHYT học sinh trích 30% dành cho y tế học đ- ờng với mục tiêu chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh ngay tại trờng học đã phát huy đợc hiệu quả rất tốt. Nguồn kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu, theo kết quả phỏng vấn cán bộ y tế, là nguồn tài chính quan trọng trong hoạt động chuyên môn của y tế cơ quan, trạm y tế xã, ph- ờng và y tế học đờng.
Kết quả thống kê sử dụng quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu theo từng nhóm đối tợng BHYT trong 3 năm từ 1999 - 2001 đợc trình bày tại bảng 4.
Bảng 4: Tình hình sử dụng quỹ dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu theo nhóm đối tợng từ 1999-2001
Đối tợng Số chi dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu (đơn vị tính: ngàn đồng)
1999 2000 2001
BHYT bắt buộc 9.116.840 15.744.446 13.883.908
HCSN 2.265.188 2.748.456 3.783.886
Doanh nghiệp 6.444.373 12.701.655 9.121.081
¦§XH 298.521 153.659 436.059
HTMS 5.068 124.808 463.995
Cán bộ xã, phờng 104.484 12.034 41.923
Đại biểu HĐND 395 3.834 25.726
Ngêi nghÌo 0 0 98.624
BHYT tự nguyện 21.120.015 14.675.894 24.002.045
HSSV 21.047.266 14.650.719 24.002.045
Tự nguyện khác 72.749 25.175 0
Céng 30.236.855 30.420.340 37.984.577
Những năm gần đây, thực hiện chủ trơng của Nhà nớc về việc tăng c- ờng năng lực hoạt động của mạng lới y tế cơ sở, nguồn quỹ 5% dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu đã đợc u tiên chuyển về các trạm y tế xã, phờng
để phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngời bệnh BHYT.
Các đối tợng thuộc diện u đãi xã hội, cán bộ hu trí mất sức, ngời nghèo... đã đợc thụ hởng tốt hơn dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu từ quỹ BHYT, kinh phí dành cho CSSKBĐ của các đối tợng này tăng liên tục qua các năm (xem biểu đồ). Điều này đặc biệt đúng với ngời nghèo tham gia BHYT với 98.624.000 đồng đợc chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu trong năm 2001. Với trên 50% tổng số trạm y tế xã trong cả nớc đã thực hiện
khám chữa bệnh BHYT, ngời tham gia BHYT đã đợc hởng chế độ chăm sóc sức khoẻ ban đầu ngay tại nơi c trú, không phải tốn kém thời gian và tiền bạc để khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến trên khi chỉ mắc các bệnh thông thờng. Đông đảo ngời tham gia BHYT khi đợc phỏng vấn đã
hoan nghênh việc tổ chức khám chữa bệnh thông thờng cho ho tại trạm y tế xã. Tuy vậy, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy vớng mắc chính trong hoạt
động khám chữa bệnh BHYT tại y tế cơ sở hiện nay là tình trạng thiếu nhân lực chuyên môn, trang thiết bị và các chế độ đãi ngộ phù hợp đảm bảo
đời sống cho cán bộ y tế xã.
Số liệu tại bảng 5 cho thấy chi phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban
đầu năm 2001 của khu vực BHYT bắt buộc giảm hơn gần 2 tỷ đồng so với năm 2000. Nguyên nhân của sự suy giảm này là do nhiều doanh nghiệp, trong quá trình giảm biên đã không duy trì tổ chức y tế cơ quan của đơn vị, do đó cơ quan BHYT không thể chuyển nguồn kinh phí này cho các đơn vị
đó. Đối với khối doanh nghiệp, kinh phí CSSKBĐ của năm đã giảm gần 3,6 tỷ so với năm 2000. Giải pháp khắc phục để đảm bảo quyền lợi cho ng- ời tham gia BHYT khuyến khích các doanh nghiệp tiếp tục tổ chức họat
động y tế cơ quan, đồng thời đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe ban
đầu cho ngời tham gia BHYT tại tuyến y tế cơ sở (trạm y tế xã, phờng).
3.2 Quỹ khám chữa bệnh ngoại trú
Tình trạng tơng tự cũng xảy ra đối với đối tợng là học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện khi số chi quỹ dành cho y tế học đờng năm
Biểu đồ 7: Chi phí CSSKBĐ của người lao động trong các doanh nghiệp và học sinh sinh viên từ năm 1999 2001 (đơn vị tính: đồng)–
6444373
12701655
9121081 21047266
14650719
24002045
0 5000000 10000000 15000000 20000000 25000000 30000000
1999 2000 2001
DN HSSV
2000 giảm hơn 6 tỷ so với năm 1999 và tăng trở lại vào năm 2001. Nguyên nhân của tình trạng này là sự không ổn định của tổ chức y tế học đờng ở một số địa phơng mà Ninh Bình là một ví dụ điển hình. Để khắc phục tình trạng này nhiều hình thức tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh tại trờng học đã đợc các địa phơng vận dụng một cách sáng tạo nh thông qua chi hội chữ thập đỏ tại trờng (Ninh Thuận), tổ chức trạm y tế liên xã, phờng (Thừa Thiên Huế). Do đó hoạt động chăm sóc sức khỏe học sinh ngay tại trờng học đã ổn định và tăng cờng.
Kết quả nghiên cứu về số lợt và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của ngời có thẻ BHYT từ 1993 - 2001 đợc trình bày theo bảng 5 dới đây:
Bảng 5: Số lợt và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của ngời có thẻ BHYT tõ n¨m 1993 - 2001
Số lợt Số chi
(triệu đồng) Tỷ lệ %
1993 2000.000 17.000 113,0
1994 5.300.000 55.000 85,9
1995 9.000.000 110.000 61,1
1996 10.000.000 170.000 72,6
1997 12.800.000 220.000 90,5
1998 13.993.000 254.566 104,7
1999 12.948.728 245.991 91,7
2000 14.128.208 284.249 83,2
2001 16.084.672 347.451 85,0
Kết quả nghiên cứu về khám chữa bệnh ngoại trú của ngời bệnh BHYT trong 3 năm liên tục từ năm 1999 khi hệ thống BHYT đợc quản lý tập trung thống nhất toàn ngành đến năm 2001 cho thấy chi phí bình quân một lần khám chữa bệnh ngoại trú của các đối tợng thuộc khu vực tham gia BHYT bắt buộc tăng từ 19.100đồng/lợt lên 23.500 đồng/lợt. Số lợt khám bệnh chữa bệnh ngoại trú bình quân đầu thẻ tăng từ 1,82 lợt/ngời/năm năm 1999 lên 2,06 lợt/ngời/năm năm 2000 và đến năm 2001 chỉ số này là 2,21 lợt/ng- ời/năm, nghĩa là bình quân mỗi ngời tham gia BHYT bắt buộc đi khám chữa bệnh ngoại trú hơn 2 lần trong một năm. Diễn biến của chỉ số này cho thấy chính sách BHYT đã có ý nghĩa tích cực trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ngời tham gia BHYT và quyền lợi cũng nh chất lợng khám chữa bệnh cho ngời bệnh có thẻ BHYT đã ngày càng đợc đảm bảo tốt hơn.
Số lợt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân đầu thẻ của khu vực BHYT tự nguyện rất thấp, chỉ trong khoảng 0,1-0,15. Điều này hoàn toàn phù hợp với thực tế vì khu vực này đa số đối tợng tham gia BHYT là học sinh sinh
viên đã đợc hởng chế độ CSSK tại y tế học đờng nh là một chế độ khám chữa bệnh ngoại trú đặc thù (không đợc đa vào các số liệu thống kê), các trờng hợp khám chữa bệnh ngoại trú còn lại chủ yếu là do tai nạn hoặc cấp cứu ngoại trú tại cơ sở KCB.
Trong khu vực BHYT bắt buộc, nhóm cán bộ hu trí mất sức có mức chi phí bình quân một lần cấp thuốc cao nhất (26.800 đồng/lần khám bệnh kê đơn năm 2001); nhóm đối tợng có số lợt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân đầu thẻ cao nhất và chi phí cho một lần khám bệnh kê đơn cũng cao thuộc về ngời có công với nớc; ngời nghèo có thẻ BHYT đi khám ít nhất (bình quân 0,15 lợt khám/thẻ/năm) do cha nhận thức đợc giá trị của thẻ BHYT. Khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế còn khó khăn cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc đi khám chữa bệnh ngoại trú của ngời nghèo có BHYT thấp. Tình trạng này đang dần đợc cải thiện nhờ việc đẩy mạnh hoạt động khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã, phờng.
Nhìn chung có thể đánh giá mức chi phí khám chữa bệnh ngoại trú trong những năm thực hiện chính sách BHYT vừa qua là phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh và khả năng cân đối của quỹ BHYT. Cơ cấu đối tợng
đi khám chữa bệnh ngoại trú và chi phí thanh toán từ quỹ BHYT cũng phản
ánh đúng thực chất nhu cầu điều trị của ngời tham gia BHYT theo đúng tiêu chí đề ra khi thực hiện chính sách BHYT là lấy số đông bù cho số ít, ngời khỏe hỗ trợ ngời không may bị ốm đau bệnh tật.
3.3 Quỹ khám chữa bệnh nội trú
Biểu đồ 8: số lượt khám bệnh ngoại trú bình quân/thẻ/năm giai đoạn 1999-2001
0.13 0.1 0.15
1.82 2.06 2.21
0 0.5 1 1.5 2 2.5
1999 2000 2001
nam
Ty le KCB ng.tru
DTTN DTBB
Kết quả thống kê số lợt bệnh nhân BHYT vào điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh từ năm 1993 đến năm 2001 đợc trình bày theo bảng 6 díi ®©y:
Bảng 6: Số lợt điều trị nội trú trong năm trên 100 ngời có thẻ BHYT từ năm 1993-2001
Năm Tổng số lợt nội
trú Số lợt/100 ngời
1993 200.000 5,3
1994 500.000 11,7
1995 1.000.000 14,1
1996 1.000.000 11,6
1997 1.200.000 12,6
1998 1.291.000 13,5
1999 1.184.000 12,4
2000 1.279.000 12,5
2001 1.496.000 13,2
Số liệu thống kê tại bảng 6 cho thấy, trừ năm 1993 là năm có tần suất bệnh nhân điều trị nội trú thấp (5,3 lợt điều trị nội trú/100 ngời có thẻ), các năm còn lại tần suất điều trị nội trú tơng đối ổn định trong khoảng từ 12-14 lợt/100 ngời có thẻ (cứ 100 ngời tham gia BHYT thì có tới trên 12 lợt vào
điều trị nội trú mỗi năm). Chỉ số này có sự khác biệt rõ rệt giữa các địa ph-
ơng. Thống kê của BHYT Việt Nam cho thấy Yên Bái là tỉnh có tần suất
điều trị nội trú trên 100 thẻ BHYT cao nhất (30,6 lợt); thành phố Hồ Chi Minh là đơn vị có tần suất thấp nhất (10,0lợt). Chỉ số này ở một số nớc phát triển là 5-7 lợt/100 thẻ BHYT. Điều này cho thấy mức độ sử dụng dịch vụ y tế trong khu vực điều trị nội trú của các đối tợng tham gia BHYT ở nớc ta là tơng đối cao.
Nhóm bệnh nhân có tần suất vào viện điều trị nội trú cao nhất là đối t- ợng cán bộ nghỉ hu, nghỉ mất sức, u đãi xã hội. Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú theo nhóm đối tợng của ngời có thẻ BHYT trong 3 năm từ 1999- 2001 cho thấy tần suất điều trị nội trú của đối tợng hu trí mất sức tăng liên tục từ 17,9 lợt/100 ngời có thẻ năm 1999 tới 27,9 lợt năm 2001, gấp hơn 2 lần ngời lao động trong các doanh nghiệp và 1,8 lần cán bộ khối hành chính sự nghiệp. Đồng thời nhóm đối tợng này cũng là nhóm có chi phí khám chữa bệnh cao nhất, chiếm trên 62% tổng chi phí điều trị nội trú.
3.4. Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hiện hành đang chứa đựng nguy cơ không an toàn quỹ. Theo các quy định hiện hành, quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá thu một phần viện phí.
Về bản chất, đây là phơng thức thanh toán theo phí dịch vụ (fee for service), một phơng thức thanh toán có hệ quả không thể tránh khỏi là sự leo thang chi phí khám chữa bệnh và sự tốn kém chi phí quản lý. Các nớc thực hiện BHYT toàn dân đã từng bớc loại bỏ phơng thức thanh toán này.
Vì vậy, cần xem xét lựa chọn phơng thức thanh toán phù hợp nhằm phát huy vai trò tích cực của cơ sở khám chữa bệnh trong quản lý, khuyến khích sử dụng quỹ BHYT có hiệu quả, tăng cờng quyền lợi của bệnh nhân BHYT.
3.5. Danh mục thuốc và quản lý giá thuốc BHYT
Chi phí cho thuốc luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT nhng thuốc ở nớc ta cha đợc coi là một mặt hàng đặc biệt, cha đợc quản lý giá thống nhất nh tại nhiều nớc kinh tế thị trờng phát triển khác. Do cha có sự quản lý giá nên giá thuốc chênh lệch giữa các khu vực một cách không hợp lý; giá một số loại thuốc có thể thay đổi ngay trong ngày, tuỳ thuộc vào sự khan hiếm và hoàn toàn do nhà cung ứng quyết định. Thực trạng này ảnh hởng đến hiệu quả sử dụng nguồn ngân sách Nhà nớc dành cho y tế cũng nh hiệu quả sử dụng của quỹ BHYT. Xây dựng cơ chế quản lý thuốc và tiến tới quản lý giá thuốc là một trong các yêu cầu thiết yếu của sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ toàn dân.
Biểu đồ 9. Số lần điều trị nội trú trên 100 người có thẻ theo các nhóm đối tượng năm 2001 (đơn vị tính: số lượt/năm)
15.4 12.4
27.9
23.2
0 5 10 15 20 25 30
HCSN DN HTMS UDXH