3. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Máu tụ dưới màng cứng thường khó chẩn đoán bằng lâm sàng vì hay có phối hợp với thương tổn của não, và có thể xảy ra trong tình trạng đa chấn thương.
Các thương tổn này thường do tác dụng của các lực gia tốc gây ra (TNGT, ngã cao). Đây chính là nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong.
3.1.1. Triệu chứng toàn thân
Trong chấn thương sọ não nguy cơ thấp có thể không thay đổi về các dấu hiệu toàn thân, chỉ số sinh tồn.
Trong CTSN nặng có thể gặp các triệu chứng của rối loạn thần kinh thực vật:
- Mạch chậm huyết áp tăng cao là biểu hiện của khối choán chỗ - Mạch nhanh huyết áp tụt trong sốc chấn thương
- Rối loạn nhịp thở 3.1.2. Tri giác
Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu vẫn là rối loạn tri giác nhưng khoảng tỉnh thường không rõ, trừ các trường hợp có máu tụ DMC đơn thuần. Đôi khi tình trạng rối loạn tri giác lại do các thương tổn não phối hợp gây ra như dập não, chảy máu màng mềm. Vì vậy, thể tích máu tụ không phải lúc nào cũng tương xứng với tình trạng tri giác [1].
Đánh giá tri giác theo thang điểm Glassgow coma Scale (GCS) là dễ và thông dụng nhất. Tuy nhiên thang điểm này cũng có một số nhược điểm như không đánh giá được đồng tử, vận động của mắt, các phản xạ thân não, mạch nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở nên giá trị tiên lượng của của thang điểm này còn hạn chế. Hơn nữa chúng ta rất khó đánh giá thang điểm này trong trường hợp bệnh nhân có ống nội khí quản, thất ngôn, rối loạn ngôn ngữ, mắt sưng nề bầm tím… [7]. Điểm GCS cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm. Số điểm giảm dần theo thời gian là tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian là tri giác tốt hơn. Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3 mức độ:
CTSN nặng: 3 - 8 điểm
CTSN trung bình: 9 - 12 điểm CTSN nguy cơ thấp: 13 - 15 điểm
Các dấu hiệu thần kinh như liệt, động kinh toàn thể là các dấu hiệu hay gặp.
Các dấu hiệu muộn và là các dấu hiệu quan trọng trong chỉ định mổ gồm:
giãn đồng tử, rối loạn thần kinh thực vật, duỗi cứng mất não và dấu hiệu tổn thương thân não [1].
3.1.3. Dấu hiệu thần kinh khu trú
Hai dấu hiệu quan trọng nhất và có thể khám trong mọi trường hợp dù bệnh nhân tỉnh hay mê là đồng tử và liệt vận động.
- Dấu hiệu đồng tử:
Đồng tử giãn tối đa cả 2 bên là tiên lượng rất nặng. Đồng tử giãn một bên hay phản xạ với ánh sáng kém ở một bên thường do liệt dây III cùng bên do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não. Dấu hiệu này chứng tỏ tăng ALNS nặng, thường phải mổ lấy khối máu tụ chèn ép não. Giãn đồng tử cùng bên với bên có khối máu tụ. Đồng tử bên có khối máu tụ sẽ co nhỏ trong giai đoạn đầu khi bị chèn ép do bị kích thích và khi đó đồng tử bên đối diện vẫn bình thường. Giai đoạn thứ 2 đồng tử cùng bên giãn ra do liệt dây III khi thùy thái dương tụt kẹt vào khe Bichat trong khi đồng tử bên đối diện vẫn bình thường. Giai đoạn cuối là cả hai đồng tử đều giãn. Đó là dấu hiệu đồng tử Hutchison. Dấu hiệu giãn đồng tử một bên rất có giá trị nếu đồng tử giãn từ từ hoặc mới xuất hiện [7].
Một số trường hợp giãn đồng tử ngay sau chấn thương có thể do tổn thương, đụng dập dây III hay dây II. Nếu đồng tử co nhỏ cả 2 bên thì có máu tụ vùng thân não, dấu hiệu bệnh nặng.
- Dấu hiệu liệt nửa người
Rất dễ khám nếu bệnh nhân còn tỉnh. Nếu liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn một bên thường do khối máu tụ bên đối diện chèn ép, hay do đụng dập nhu mô não vùng vận động bên đối diện. Dấu hiệu liệt từ từ hay mới xuất hiện quan trọng hơn vì do khối máu tụ chèn ép vùng vận động. Liệt nửa người ngay sau chấn thương là do chảy máu, đụng dập vùng vận động hay tụ máu bao trong. Liệt vận động thường xảy ra ở một bên, đối bên với giãn đồng tử. Khối máu tụ cùng bên với bên giãn đồng tử, đè đẩy, chèn ép làm lêch cuống não sang bên đối diện, khi đó, cuống não của bên đối diện bị đè đẩy chèn ép bởi bờ tụ do của lều tiểu não bên đó, làm liệt nửa người bên đối diện. Đây là dấu hiệu chữ V của Kernohan [7].
Khi bệnh nhân hôn mê sâu, kích thích đau tạo nên tư thế gấp cứng mất vỏ: hai vai xoay vào trong, gập cứng hai cẳng tay, cổ tay, ngón tay và gấp cứng hay duỗi cứng hai chân. Tư thế này chứng tỏ có tổn thương nặng trên lều như vùng thalamus, bao trong, và chất trắng vỏ bán cầu đại não. Tư thế duỗi cứng mất não:
đầu ưỡn ra sau, tứ chi duỗi cứng, hai cánh tay xoay vào trong, ưỡn cong người ra trước.Tư thế mất não thường do tổn thương não giữa [7].
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác:
Thường khó khám hơn, nhất là khi bệnh nhân hôn mê: mất ngửi hay ngửi kém, lác trong hay lác ngoài, liệt mặt, đau nửa đầu, rối loạn uống, nuốt, nghẹn sặc….
3.1.4. Các triệu chứng của tăng ALNS Đau đầu, chóng mặt buồn nôn, nôn..
Phù gai thị: Hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ đều gây phù gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng ALNS. Có thể nói rằng phù gai thị là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau. Nếu tăng ALNS nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực, teo gai thứ phát [12].