Khi đã ổn định được tình trạng bệnh nhân cần xem xét chỉ định phẫu thuật sọ não. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân để quyết định có hay không phẫu thuật dẫn lấy ổ máu tụ. Theo Vũ Văn Hòe, 2010, máu tụ DMC cấp tính do chấn thương gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động 18-49 tuổi (84,48%). Phẫu thuật mở sọ giảm áp lấy máu tụ kết hợp vá trùng màng cứng cứu sống nhiều bệnh nhân 72,4% sống và phục hồi trong đó khá và tốt là 53,44%, tuy nhiên cũng có tới 27,59% tử vong (trong số những bệnh nhân được phẫu thuật). Ở bệnh nhân trẻ dưới 49 tuổi phục hồi tốt hơn với 59,49% tốt và khá tốt. Mổ sớm trước 4 giờ làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 17,79%. Ngoài ra tình trạng ý thức của bệnh nhân, chiều dày khối máu tụ và mức độ di lệch đường giữa là những yếu tố tiên lượng rất quan trọng, có ảnh hưởng lớn đến kết quả sau mổ [4].
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Với khối máu tụ DMC có kích thước trên 10 mm và/hoặc đẩy lệch đường giữa trên 5mm có chỉ định phẫu thuật với bất kì tri giác nào
Với khối máu tụ DMC có kích thước dưới 10mm và đẩy lệch đường giữa dưới 5mm:
- Máu tụ DMC có khoảng tỉnh, khi có khoảng tỉnh nghĩa là chỉ có máu tụ đơn thuần hoặc kèm theo các tổn thương nhẹ, cần mổ sớm để hạn chế tổn thương thứ phát [3].
- Máu tụ DMC làm tri giác xấu dần, dựa theo thang điểm Glassgow. Với máu tụ DMC có tri giác xấu dần, chụp CLVT kiểm tra thấy máu tụ to lên cần mổ giải phóng chèn ép và giải tỏa não kèm theo [3].
- Máu tụ DMC có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển. Khi có giãn đồng tử tăng dần, nghĩa là có dấu hiệu tụt kẹt của thùy thái dương, cần mổ để tránh hậu quả tụt kẹt làm co thắt mạch não sau gây thiếu máu vùng chẩm [3].
- Máu tụ DMC gây tăng áp lực nội sọ. Khi có khối máu tụ và xác định đó là nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ cần phẫu thuật sớm. Cần lưu ý rằng, kích thước khối máu tụ nhiều khi không đồng hành với tăng áp lực nội sọ mà phụ thuộc vào diện tích trống trong hộp sọ. Chính vì thế với người già, người nghiện rượu khối máu tụ lớn nhưng ít biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Ngoài ra tăng áp lực nội sọ còn phụ thuộc vào mức độ phù não [3]. Khi áp lực nội sọ lớn hơn 20 mmHg, điều trị nội khoa không kết quả nên phẫu thuật.
- Máu tụ kết hợp với giập não và phù não tiến triển là căn nguyên cơ bản gây nên tăng áp lực nội sọ tiến triển, đè đẩy đường giữa và có thể dẫn tới tụt kẹt não. Chính vì vậy một số tác giả vẫn chủ trương mổ khi lượng máu tụ nhỏ và đường giữa ít bị di lệch. Theo Becker và cộng sự (2003), khi đường giữa bị đẩy lệch dưới 5mm, theo dõi thấy tri giác xấu đi nhanh thì cần mổ cấp cứu ngay.
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Hòe (2010), tác giả mổ cả cho những bệnh nhân
có khối máu tụ dưới 5mm, từ 5-10mm, kết quả cho thấy tỷ lệ sống và hồi phục khá rất cao, 81,82 % và chỉ có 18,12 % tử vong [5].
- Máu tụ DMC tăng dần trên các phim chụp CLVT. Thông thường khi tri giác xấu đi, chụp CLVT thấy máu tụ tăng lên. Nhưng nhiều khi tri giác không thay đổi vẫn thấy kích thước khối máu tụ tăng lên trên phim chụp kiểm tra vì tình trạng phù não được cải thiện hơn. Trong trường hợp máu tụ to lên vừa, tri giác ổn định có thể chờ cho khối máu tụ lỏng dần để mổ như máu tụ bán cấp [3].
4.3.2. Quy trình phẫu thuật
Phương pháp vô cảm:
Gây mê nội khí quản là bắt buộc để kiểm soát đường thở một cách tối đa.
Tư thế bệnh nhân
Tùy theo vị trí mổ, vị trí khối máu tụ mà đặt tư thế phù hợp. Thông thường máu tụ DMC cả nửa bán cầu nên đặt tư thế 60 – 90 độ là thích hợp nhất. Chú ý không được để vai đè ép vào cổ sẽ gây chèn ép bó mạch cảnh.
Hình 5: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật lấy máu tụ DMC (nguồn: Atlats of emergency Neurosurgery)
Hình 6: Các vị trí khoan sọ (nguồn: Atlats of emergency Neurosurgery)
Hình 7: Lấy máu tụ dưới màng cứng (nguồn: Atlats of emergency Neurosurgery)
Kĩ thuật mổ - Đường rạch da:
Trước khi rạch da 15 phút, sử dụng Xilocain (hoặc Lidocain) và Adrenalin tiêm trong và dưới da theo đường rạch với hai mục đích là cầm máu da đầu và giảm đau sau mổ.
Rạch da theo đường Question Mark đã gây tê (xuất phát từ trước tai, trên cung tiếp gò má, vòng lên trên tai), tùy theo vị trí máu tụ, tình trạng não, có cần mở rộng để giải tỏa hay không, có thể rạch rộng da nếu cần [3], giảm được 20- 30% áp lực nội sọ.
- Mở xương sọ cách xoang tĩnh mạch 15 cm
- Khoan sọ 04 - 06 lỗ, dùng dây cưa cưa sọ, bật nắp sọ, thấy màng cứng căng tím không đập (do phía dưới máu tụ, phù não, dập não).
- Khâu treo màng cứng vào cân Galea hoặc cân xương sọ để tránh bị bóc tách màng cứng sau khi lấy máu tụ
- Mở màng cứng hình chữ thập hoặc vòng cung
- Lấy máu tụ: dung máy hút với áp lực thấp, bơm nước để máu loãng ra dễ hút hơn, hút tổ chức não dập.
- Cầm máu, cần phối hợp tốt với gây mê hồi sức để chống phù não.
- Vá trùng màng cứng - Đặt dẫn lưu
- Khâu phục hồi da đầu 02 lớp
Sau 3-6 tháng vá sọ tự thân hoặc bằng tital.
Nắp sọ thường được gửi ngân hàng mô bảo quản. Nếu không có ĐK đặt dưới da bụng. Một số ít trường hợp không bảo tồn được xương sọ, xương sọ vỡ làm nhiều mảnh, về sau vá sọ bằng tital.
Điều kiện vá sọ.
Thường bệnh nhân được chụp sọ, chụp CLVT kiểm tra, đặc biệt lâm sàng không còn hiện tượng TALNS (vùng khuyết sọ lõm).
4.3.3. Biến chứng trong mổ - Chảy máu trong mổ
Thường gặp ở máu tụ DMC bên đối diện, sau khi lấy máu tụ DMC có thể làm tăng tỷ lệ những tổn thương mới xuất hiện ở đối bên hay ở xa vùng mở sọ. Áp lực nội sọ giảm đóng một vai trò quan trọng nếu có vỡ xương đối bên có nguy cơ gây máu tụ NMC. Một nghiên cứu cho thấy 71% bệnh nhân có máu tụ NMC mới ở bên đối diện có đường võ xương sọ và một số bệnh nhân này xuất hiện ngay
trong mổ. SU.TM và cộng sợ cho rằng phù não cấp tính trong mổ và thoát vị não ra ngoài ngay khi phẫu thuật cần phải nghĩ tới tổn thương mới xuất hiện bên đối diện. Có thể khoan thăm dò bên đối diện nếu có đường vỡ xương bên đó hoặc có thể chụp ngay CLVT kiểm tra sau mổ. Khi có chẩn đoán khối máu tụ NMC bên đối diện cần mổ lấy sớm khối máu tụ và cầm máu.
- Phù não trong mổ
Nguyên nhân có thể do dập não nặng, bệnh nhân ở trong tình trạng hôn mê sâu trước mổ hoặc do những rối loạn về tuần hoàn, hô hấp xảy ra trước mổ hay trong mổ, nhưng trước hết phải nghĩ tới nguy cơ xuất hiện khối máu tụ NMC bên đối diện.
4.3.4. Hồi sức và theo dõi sau mổ
Tiếp tục ổn định và điều trị bệnh nhân. Kiểm soát tốt ALNS sẽ cải thiện được tiên lượng của bệnh nhân. Theo dõi ALNS là một phần quan trọng trong quá trình điều trị CTSN nặng. Hiệu quả điều trị CTSN là do nhiều biện pháp điều trị tích cực trong đó có tích cực điều trị tăng ALNS [12].
Thông khí nhân tạo, cài đặt chế độ thở máy duy trì PaCO2 từ 35 - 40 mmHg, PaO2 > 70 mmHg. Sử dụng PEEP và các phương thức thở máy làm tăng áp lực lồng ngực cần rất thật trọng do nguy cơ làm tăng ALNS. Theo dõi liên tục SpO2 đảm bảo duy trì SpO2 trên 94%. Cần chú ý khi hút đờm có thể làm tăng ALNS.
Bồi phụ dịch để duy trì huyết áp trung bình > 90 mmHg bằng dung dịch Natriclorid 0.9% hoặc các dung dịch tinh thể thông thường [12].
Đặt catheter động mạch phổi nên chỉ định cho những bệnh nhân đáp ứng kém với bù thể tích để xác định có rối loạn huyết động hoặc có bệnh lý tim mạch. Vai
trò của các thuốc tăng huyết áp còn tranh luận do mạch máu não tiềm tàng có khả năng co mạch, các thuốc tăng huyết áp có thể làm suy giảm cục bộ dòng máu não mặc dù vẫn duy trì áp lực tưới máu não. Do đó chỉ sử dụng thuốc co mạch khi có kiểm soát huyết động xâm lấn. Dopamine thường được sử dụng do làm tăng dòng máu não tại nơi tổn thương mà không gây tăng ALNS và phù não [12],[13].
Cần theo dõi sát bệnh nhân sau mổ về tình trạng tri giác, đánh giá bằng thang điểm Glasgow, nếu sau mổ, tri giác xấu đi từ 2 điểm phải chụp CLVT kiểm tra.
Theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, giãn đồng tử.Theo dõi dẫn lưu về số lương màu sắc, theo dõi vết mổ….
- Dùng kháng sinh:
Dùng kháng sinh sau mổ, nên dùng Cephalosporin thế hệ III-IV phối hợp với một số nhóm khác như Aminoside, Metronidazol….
- Tư thế bệnh nhân:
Đặt bệnh nhân nằm đầu thẳng, tránh cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, tránh tỳ đè vào tĩnh mạnh cảnh. Để đầu cao 30 độ làm giảm được ALNS nhưng không làm giảm áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não, đồng thời có tác dụng giảm nguy cơ viêm phổi khi thở máy.
- Sử dụng thuốc an thần:
Các bệnh nhân CTSN có hôn mê vẫn cần được giảm đau, an thần do vẫn còn có những đáp ứng với kích thích đau và các kích thích khác, tình trạng kích thích đó có thể gây tăng ALNS. Các thuốc gây ngủ (morphine, fentanyl) được coi như một liệu pháp đầu tay để giảm phản xạ đường thở ở bệnh nhân có đặt nội khí
quản, do có cả tác dụng giảm đau và an thần. Fentanyl sử dụng thuận lợi do ít ảnh hưởng đến huyết động. Propofol là thuốc gây ngủ được lựa chọn do dễ chuẩn độ, tác dụng xuất hiện nhanh, dự đoán được mức an thần phù hợp, làm giảm chuyển hóa não[12].
- Sử dụng thuốc giãn cơ:
Rất cần dùng cho bệnh nhân thở máy nhưng không có ý nghĩa thực tiễn cho bệnh nhân CTSN. Do thuốc giãn cơ làm tăng nguy cơ viêm phổi và khả năng gây bệnh thần kinh cơ. Nếu duy trì đầy đủ propofol và fentanyl sẽ tránh đƣợc việc phải dùng các thuốc giãn cơ. Thông thường thuốc giãn cơ chỉ dùng 30 phút đầu trong thở máy để kiểm soát phản xạ đường thở, tránh chống máy làm tăng ALNS, chờ tác dụng đầy đủ của thuốc an thần, giảm đau thì có thể cắt thuốc giãn cơ [12].
- Kiểm soát thân nhiệt:
Giữ thân nhiệt tránh sốt để giảm chuyển hóa não, hạn chế tổn thương não.
Vấn đề hạ thân nhiệt trên bệnh nhân CTSN có cải thiện được tiên lượng hay không vẫn còn tranh luận. Tuy vậy, kiểm soát tốt nhiệt độ không để sốt mang lại hiệu quả tốt.
- Kiểm soát đường máu:
Đường máu cao làm nặng thêm các tổn thương não, do đó cần phát hiện sớm tình trạng tăng đường máu để điều trị bất kể nguyên nhân do đái tháo đường hoặc tăng đường máu do stress. Sử dụng insuline nhanh để kiểm soát đường máu trong giới hạn an toàn. Hạ đường huyết và tăng đường huyết đều dẫn đến tổn thương não nặng thêm.
- Dự phòng co giật:
Nên dự phòng co giật trong 7 ngày cho các bệnh nhân CTSN nặng do có tới trên 60% bệnh nhân có co giật. Có thể sử dụng phenytoin liều 18 mg/kg, duy trì 5 mg/kg/ngày để đạt nồng độ huyết thanh 10 - 20 mg/lít đảm bảo kiểm soát cơn giật [12],[13].
- Dự phòng chảy máu tiêu hóa:
Chảy máu tiêu hóa rất thường gặp do stress. Có thể sử dụng các thuốc ức chế bơm proton hoặc các thuốc kháng thụ thể H2.
- Điều trị rối loạn điện giải:
Hạ natri máu làm giảm ngưỡng co giật của bệnh nhân, nhưng có thể làm phù não nặng thêm. Hạ natri máu thường gặp sau CTSN, nguyên nhân và cơ chế rất phức tạp. Có hai loại nguyên nhân chính là mất muối và hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thỏa đáng. Xét nghiệm điện giải niệu và đo áp lực thẩm thấu niệu giúp thầy thuốc phân biệt được hai nguyên nhân trên. Điều trị hai hội chứng này cần rất thận trọng vì một loại nguyên nhân cần được điều trị có bù thể tích dịch, còn nguyên nhân kia lại cần điều trị hạn chế dịch truyền vào cơ thể [12], [13].
- Dinh dưỡng
CTSN làm cơ thể tăng chuyển hóa, cần phải sớm đảm bảo dinh dưỡng, duy trì hoạt động của hệ tiêu hóa, giảm đáp ứng chuyển hóa do stress. Các nghiên cứu cho thấy việc cho bệnh nhân ăn sớm qua đường tiêu hóa giảm được 55% các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng so với nhóm trì hoãn. Tránh nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa vì dạ dày trỗng rỗng sẽ làm suy yếu bệnh nhân. Nuôi dưỡng bằng ống
thông dạ dày cho bệnh nhân thường sẽ dung nạp tốt và đảm bảo được nhu cầu dinh dưỡng cho cơ thể [12].
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi là các biến chứng thường gặp trên bệnh nhân CTSN. Sử dụng heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng huyết khối cần cân nhắc với chống chỉ định, đặc biệt là trong trường hợp chấn thương có tình trạng chảy máu não.
- Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ
Các khuyến cáo về kiểm soát ALNS cho rằng: cần duy trì ALNS ở mức dưới 20 mmHg, nếu tăng trên 20 mmHg cần phải được điều chỉnh ngay. Khi ALNS tăng lên mặc dù đã sử dụng các biện pháp điều trị cơ bản, trước hết cần kiểm tra lại các vấn đề như: bệnh nhân cần được tối ưu vị trí với đầu cao và không có chèn ép vào vùng cổ, đảm bảo thông khí tối ưu và sử dụng an thần, loại trừ các tổn thương có thể phẫu thuật bằng phim chụp cắt lớp vi tính sọ não. Nếu bệnh nhân đang được dẫn lưu não thất, khi đó dẫn lưu bớt 3 - 5 ml dịch não tủy có thể có hiệu quả làm giảm ALNS [12].
Có thể áp dụng các biện pháp sau.
+ Sử dụng dung dịch thẩm thấu:
Dung dịch mannitol 20% là dung dịch thẩm thấu truyền thống sử dụng trong CTSN và gần đây dung dịch muối ưu trương cũng được lựa chọn. Liều sử dụng mannitol từ 0,25 - 0,75 g/kg trọng lượng cơ thể, 2 - 6 giờ/lần, truyền bolus tĩnh mạch làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương lên tới khoảng 310 - 320 mOsmol/kgH2O. Mannitol có tác dụng nhanh do làm tăng thể tích lòng mạch,
giảm độ nhớt của máu, làm giảm phù não theo đó làm giảm ALNS và tăng dòng máu não. Tuy vậy, nếu dùng mannitol kéo dài có thể gây mất nước và tụt huyết áp vì nó hoạt động như một lợi tiểu thẩm thấu và có thể nguy cơ làm giảm thể tích tuần hoàn, làm suy giảm tưới máu não và có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não. Mặt khác mannitol có thể qua được hàng rào máu não khi bị tổn thương do chấn thương, làm mannitol đi vào tổ chức, tích lũy trong não gây tăng nồng độ thẩm thấu tổ chức não và gây phù trở lại dẫn đến ALNS tăng thêm. Hiện tượng tích lũy mannitol dễ xảy ra hơn khi truyền tĩnh mạch liên tục, do vậy nên dùng mannitol kiểu bolus để hạn chế hiện tượng chúng đi vào tổ chức não [12].
Dung dịch muối ưu trương có tác dụng thẩm thấu tương tự mannitol trên các khoảng kẽ mô não nhưng không gây ra một khoảng trống áp lực như mannitol.
Có bằng chứng là dung dịch muối ưu trương cũng có tác dụng như một chất ứng xuất thần kinh, tác dụng điều chỉnh mạch máu và có thể hoạt động như một yếu tố giãn mạch thần kinh khi có sự xuất hiện của yếu tố co mạch. Dung dịch muối ưu trương sử dụng trong CTSN còn có tác dụng bảo đảm huyết áp, chống phù não làm giảm ALNS, tăng ALTMN và tránh được nhược điểm gây tái phù não khi có tổn thương hàng rào máu não của mannitol. Liều lượng và cách thức sử dụng còn rất khác nhau tùy thuộc nồng độ dung dịch muối, số lượng thể tích, nồng độ thẩm thấu và quan điểm của các tác giả. Cần thận trọng khi sử dụng xen kẽ với mannitol trong điều trị và phải phối hợp linh hoạt với nhau đểu đạt được mục tiêu điều trị [12].
+ Tăng thông khí
Tăng thông khí được sử dụng phổ biến trong những năm 70 thế kỷ trước như một biện pháp làm giảm ALNS trong CTSN. Sau đó nhận ra là bệnh nhân được