1.7.1 . Tái tạo dây chằng chéo trước trên thế giới
* Herrington (2005) và Neel Desai (2016) : Chất liệu tổng hợp trong tái tạo dây chằng chéo trước [46], [51].
Việc sử dụng mảnh ghép tổng hợp và mảnh ghép đồng loại có nhiều thuận lợi là đường mổ nhỏ, cố định mảnh ghép chắc chắn và không có các biến chứng của việc lấy mành ghép. Cho phép bệnh nhân tập phục hồi chức năng sau mổ được ngay, tập mạnh và tập tăng tải trọng ngay trong giai đoạn đang phục hồi mạch và giai đoạn tái tạo lại dây chằng [46], [51].
Tuy nhiên sau đó tác giả cho thấy các chất liệu đó không tốt hơn các mảnh ghép tự thân và hiện thời ở Mỹ họ hạn chế việc sử dụng mảnh ghép tổng hợp vì những thất bại của nó, như đứt mành ghép do mỏi, do sự mài mòn xuất hiện với tỷ lệ cao.
* Itai Gans và Sang Eun Park (2013) [38], [52]: Mảnh ghép đồng loại hay sử dụng là mảnh ghép gân bánh chè và mảnh ghép gân Achilles, mảnh ghép này chứng minh sự phù hợp tương tự như mảnh ghép tự thân, nó có thuận lợi là ít đau sau mổ và thời gian Garo giảm xuống, không có biến chứng của chỗ lấy mảnh ghép. Mặc dù có sự che phủ bệnh nhân trong lúc mổ ngày càng kỹ hơn và kỹ thuật vô khuẩn tốt nhưng tỷ lệ nhiễm HIV của mảnh ghép đồng loại là 1/167700.
Theo tác giả, mảnh ghép đồng loại nên sử dụng ở những bệnh nhân: + Những bệnh nhân trên 40 tuổi.
+ Những bệnh nhân có bệnh thoái hóa sụn chè đùi từ trước. + Những bệnh nhân thiếu cơ chế duỗi.
+ Những bệnh nhân đòi hỏi phải làm nhiều dây chằng.
+ Những bệnh nhân cần phải tái tạo lại dây chằng chéo trước .
* S. Taketomi (2012), S. H. Kim (2014) [54], [56]: Qua theo dõi kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân bánh chè các tác giả nhận thấy
rằng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân bánh chè thì bệnh nhân được tập với tải trọng sớm bằng việc mang nẹp khớp gối chức năng duỗi tối đa, ngay lúc ngủ cũng phải mang nẹp duỗi gối, lúc tập thì bỏ nẹp để tập gấp gối. Bệnh nhân bắt đầu tập có kiểm soát một tuần sau mổ, tập đạp xe đạp từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau mổ, tập bước bậc thang từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 6, tập chạy sau 3 tháng và quay lại môn thể thao sau 4 tháng nếu thấy sự vận động của khớp gối tốt và độ khỏe của nhóm cơ đùi đạt trên 80% .
Theo tác giả thì có 95% bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với kết quả phục hồi chức năng khớp gối và cũng có 95% bệnh nhân khẳng định họ sẽ quay lại nếu họ bị tổn thương dây chằng chéo trước bên đối diện.
* John Nyland (2010), Hira L. Nag (2012) [42], [45]: Tập phục hồi chức năng nhanh sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước: Đã mô tả chi tiết với mục tiêu cơ bản như sau: a) Trong vòng 2 tuần đầu sau mổ bệnh nhân phải đạt duỗi tối đa, và gấp gối đến 900. ; Giảm sưng nề, cải thiện sức mạnh của gân cơ tứ đầu đùi. b) Trong tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 sau mổ phải đạt được sự vận động mạnh nhất, tập đạp xe đạp và tập chuỗi vận động kín. c) Từ tuần thứ 6 tập chuỗi vận động kín tăng tải trọng, nhấn mạnh đến yếu tố cá nhân là chính. Những vận động viên tập yếu tố nhanh nhẹn và tập môn thể thao chuyên biệt. Khi mà những thông số sức mạnh của cơ tứ đầu đùi và cơ hamstring thích hợp thì quay lại môn thể thao trước khi bị chấn thương, với thời gian trung bình là 4 đến 6 tháng.
* Leo A Pincrewski & Cs (2012) [45]: so sánh kết quả 10 năm sau tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép Hamstring và mảnh ghép gân bánh chè tự thân, mỗi nhóm đều có 90 bệnh nhân, kết quả:
- Không có sự khác biệt của tỷ lệ đứt lại mảnh ghép: 7 của gân bánh chè và 12 của gân Hamstring.
- Đau ở chỗ lấy mảnh ghép và đau ở chỗ trước dưới gối ở nhóm gân gân bánh chè hơn nhóm gân Hamstring với p = 0.001.
Viêm thoái hóa khớp trên hình ảnh XQ ở nhóm gân bánh chè hơn nhóm gân Hamstring với p = 0.04.
- Các tác giả kết luận: Kết quả rất tốt ở hai nhóm là bằng nhau, nhưng khuyên nên sử dụng mảnh ghép bằng gân Hamstring, vì giảm triệu chứng đau tại nơi lấy mảnh ghép và giảm triệu chứng của viêm thoái hóa xương khớp sau mổ tái tạo dây chằng.
1.7.2. Tình hình tái tạo DCCT tại Việt Nam
Năm 2010, Đặng Hoàng Anh [1], đã báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân chân ngỗng với nút treo gân cố định ở đường hầm đùi tại bệnh viện 103, cho kết quả tốt và rất tốt 95,6%.
Năm 2011, Trần Hoàng Tùng [24], báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân kết quả đạt tốt và rất tốt.
Năm 2013, Nguyễn Văn Hưng và cộng sự [12], trong nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã báo cáo kết quả ứng dụng nội soi điều trị tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân với kết quả phục hồi tốt 91,2%.
Năm 2014, Nguyễn Bá Dương và Vũ Minh Hải [11] trong một nghiên cứu về kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh đạt kết quả hồi phục tốt chức năng khớp gối đến 94%.
Năm 2015, Nguyễn Mạnh Khánh [17] nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức đã báo cáo kết quả bước đầu nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối với kỹ thuật “tất cả bên trong” cho kết quả tốt và rất tốt 95,6%.
Năm 2016, Lê Mạnh Sơn [22] trong luận văn Tiến sĩ y học đã nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân đạt kết quả tốt và rất tốt.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đang ngày càng phát triển tại các bệnh viện khu vực và bệnh viện tuyến tỉnh góp phần giảm tải bệnh nhân cho các bệnh viện tuyến trên và phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân. Việc áp dụng kỹ thuật mới đòi hỏi phải có những báo cáo tổng kết để đánh giá và rút ra những kinh nghiệm để tiếp tục nâng cao kết quả khám và điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mô tả phẫu thuật nôi soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật tất cả bên trong qua đó đánh giá kết quả điều trị phục vụ tốt hơn nữa trong công tác khám chữa bệnh tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT khớp gối đơn thuần tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên được tái tạo DCCT theo kỹ thuật tất cả bên trong bằng gân cơ chân ngỗng từ 09/2015 đến 09/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Là bệnh nhân có tiền sử chấn thương khớp gối. Khám lâm sàng có dấu hiệu lỏng khớp, biểu hiện qua một trong các nghiện pháp sau: Dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, bán trật xoay Pivot - Shift (+). Cận lâm sàng: chụp MRI có dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước, qua các tín hiệu mất liên tục của dây chằng chéo trước trên các xung T1, T2 và có chỉ định tái tạo DCCT theo kỹ thuật tất cả bên trong bằng gân cơ chân ngỗng.
- Tuổi: Từ 16 đến 55 tuổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có tổn thương kèm: dây chằng bên trong, bên ngoài, gãy xương lồi cầu mâm chày, đứt DCCS…
- Bệnh nhân loãng xương.
- Có tình trạng viêm khớp cấp tính.
- Tai biến, biến chứng trong mổ (đứt mảnh ghép, vỡ đường hầm…) hoặc sai sót kỹ thuật hay thay đổi kỹ thuật mổ.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 09/2015 đến 09/2017
- Địa điểm: Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
2.3.2. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu thuận tiện: Chọn toàn bộ bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
2.3.3. Đánh giá bệnh nhân trước khi phẫu thuật dựa vào hồ sơ bệnh án
2.3.3.1 Lâm sàng
+ Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận động, đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist.
+ Thăm khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng khớp gối bằng các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng như: Lachman, ngăn kéo trước, nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift), và các nghiệm pháp đánh giá tổn thương sụn chêm như Mc Murray, Apley,...
- Dấu hiệu Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 30˚, người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi, một tay giữ sau gối và kéo mâm chày ra trước, ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chày trượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa. Tùy theo mức độ trượt của mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3 - 5mm Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6 - 10mm Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm
- Dấu hiệu ngăn kéo trước: người bệnh nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 90˚, người khám ngồi đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn tay đặt sau gối để cảm nhận sự trùng của khối cơ sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu trên xương chày ra trước, nghiệm pháp dương tính khi mâm chày trượt ra trước từ 6-8mm, khám so sánh hai bên.
ngoài), sau đó từ từ cho gối duỗi thẳng sẽ thấy được mâm chày trượt trước khi gối gấp 30˚, nghiệm pháp được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày
Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí Độ 4: Nghe tiếng lục cục thô
Ngoài ra con một số phương pháp khác để đánh giá tổn thương DCCT và tổn thương kèm theo nhưng không phổ biến.
2.3.3.2.Cận lâm sàng
MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương DCCT, xác định diện bám mâm chày của DCCT và tổn thương kèm theo.
- Trên mặt phẳng đứng dọc: DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằm ngang.
- Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú, đo đường kính ngang của DCCT tại mâm chày.
- Đo được kích thước dọc của điểm bám dây chằng trên mặt phẳng đứng dọc và ngang, chọn lát cắt mà kích thước diện bám lớn nhất và hình diện bám mâm chày của DCCT rõ nhất, dựa trên thước đo trên MRI ta có thể xác định được diện bám mâm chày. Bằng cách xác định điểm trước nhất và sau nhất của diện bám và đo khoảng cách giữa hai điểm.
- Đo diện bám mâm chày của DCCT trên mặt phẳng ngang dựa vào lát cắt có khoảng liên gai chày rộng nhất trên MRI.
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp như: DCCS chùng, mâm chày trượt ra trước, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài …
2.3.3.3.Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome
* Thang điểm Lyshome và Gillquist (1982).
Khập khiễng: Điểm Đau Điểm
• Không có 5 • Không có 25
• Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 • Đau nhẹ khi hoạt động nặng
20 • Nặng và thường xuyên 0 • Đau nhiều khi hoạt động
nặng
15
Cầndùng dụng cụtrợ giúp khi đi • Đau nhiều khi đi bộ > 2 km 10
• Không cần 5 • Đau nhiều khi đi bộ < 2 km 5
• Dùng nạng hay gậy 2 • Lúc nào cũng đau 0
• Không đứng được 0 Sưng gối
Kẹt khớp • Không có 10
• Không bị kẹt khớp và khồng có cảm giác
Vướng kẹt ở trong khớp 15 • Có khi hoạt động nặng 6 • Có cảm giác vướng ở trong khớp nhưng
không kẹt khớp.
10 • Có khi sinh hoạt bình thường
2 • Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6 • Lúc nào cũng sưng 0.
• Kẹt khớp thưòng xuyên 2 Lên cầu thang
• Luôn có biểu hiên kẹt khớp khi thăm khám
0 • Bình thường 10
Lỏng khớp • Hơi khó khăn 6
• Không có 25 • Phải bước từng bước 2
• Đồi khi có khi chơi thể thao hay hoạt
động nặng 25 • Không thể 0
• Thường có khi chơi thể thao hay hoạt
động nặng 15 Ngồi xổm
• Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày 10 • Dễ dàng 5 • Thường có trong sinh hoạt hàng ngày 5 • Hơi khó khăn 4 • Mỗi khi bước đi đều có 0
Đánh giá theo tổng điểm: - 95 - 100 điểm: Rất tốt - 84 - 94 điểm : Tốt - 65 - 83 điểm : Khá - < 65 điểm : Xấu
2.3.4. Phẫu thuật tái tạo DCCT theo kỹ thuật tất cả bên trong bằng gân cơ chân ngỗng
2.3.4.1. Trang thiết bị
+ Ngoài các thiết bị nội soi thông thường, cần bộ dụng cụ riêng biệt gồm: thước định vị đường hầm, lưỡi khoan ngược FlipCutter, chỉ khâu gân ghép không tiêu, bàn căng gân, nút treo và căng mảnh ghép TightRope.
2.3.4.2. Kỹ thuật
* Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống, hoặc gây mê.
* Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, chân được kê ở bàn chân và đùi cho phép chân có thể di chuyển gấp duỗi tối đa, đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi.
Hình 2.1 . Hình ảnh minh họa tư thế bệnh nhân
* Tư thế phẫu thuật viên: phẫu thuật viên đứng bên chân bệnh, người phụ đứng bên đối diện, màn hình đối diện phẫu thuật viên chính, tiến hành dồn máu và bơm garo 300 - 400mmHg.
* Thì 1: Thăm khám khớp gối qua nội soi: Vào khớp bằng 2 lỗ trước trong và trước ngoài theo quy chuẩn.
- Đường trước ngoài: nằm ngoài xương bánh chè 1cm, trên đường khớp 1cm, dưới xương bánh chè 1cm. Đường vào trước trong: đối diện đường trước ngoài qua đường giữa.
- Thăm khám khớp gối qua nội soi từ khoang tứ đầu đùi ở tư thế gối duỗi, kiểm tra cơ tứ đầu, diện chè - đùi sau đó di chuyển kiểm tra ngách bên trong rồi tiến đến kiểm tra lồi cầu trong, ngách trong và sụn chêm trong, lúc này chân dạng ngoài để há khớp bên trong, từ bên trong tiến về khoang giữa kiểm tra DCCT và DCCS sau đó di chuyển kiểm tra ngăn ngoài, lồi cầu ngoài, sụn chêm ngoài, lúc này gối ở tư thế 90˚ và bắt chéo sang bên đối diện tạo thành tư thế chân số 4.
- Sữa chữa những tổn thương kèm theo như rách sụn chêm, dọn sạch điểm bám dây chằng ở mâm chày và lồi cầu, đánh dấu vị trí của bó chuẩn bị cho thì tạo đường hầm.
* Thì 2: Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép
Rạch da 3 - 4cm mặt trước trong xương chày, giữa lồi củ chày và bờ sau trong xương chày, tiến hành lấy gân cơ bán gân bằng dụng cụ lấy gân chuyên dụng (Striper), lấy cả điểm bám để có chiều dài gân tối đa, lấy bỏ phần cơ và gân dập nát khâu bện gân bằng, sử dụng gân bán gân chập bốn, dùng dụng cụ kéo dãn gân cho gân dãn tối đa, ghi nhận kích thước gân.
* Thì 3: Tạo đường hầm lồi cầu xương đùi:
Đặt gối ở tư thế gấp tối đa, dùng định vị xác định vị trí tạo đường hầm ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tương ứng với vị trí 09h00-10h00 bên gối phải, 02h00-03h00 bên gối trái.
Sau khi đặt định vị vào vị trí tạo đường hầm dùng mũi khoan 2,4mm