4.2.1. Nút treo gân
- Kỹ thuật cố định này thường được áp dụng cho những bệnh nhân trẻ tuổi, chất lượng xương còn tốt, trên phim chụp XQ khớp gối không có biểu hiện của thưa - loãng xương, vỏ xương còn dày chắc. Đối với lứa tuổi trẻ, thành xương phía ngoài của lồi cầu đùi chắc chắn sẽ tạo điểm tựa vững chắc cho phần kim loại của nút treo gân. Đối với người tuổi cao trên 40 tuổi dưới 50 tuổi vẫn có thể lựa chọn sử dụng cách cố định này, bởi vì hiện tượng thưa loãng xương, yếu vỏ xương lồi cầu đùi chỉ xuất hiện ở 1 số trường hợp như ở phụ nữ tiền mãn kinh, người ít hoạt động thể lực. Phần lớn những người ở lứa tuổi trên 40 và dưới 50 này vẫn thường xuyên tham gia luyện tập thể thao, vì thế quá trình thưa loãng xương xuất hiện muộn hơn. Tuy nhiên, trước khi quyết định lựa chọn cố định bằng nút treo gân, cần phải được đánh giá chi tiết, tỉ mỉ về chất lượng xương ở vỏ xương phía ngoài của lồi cầu đùi. Chúng tôi dựa vào XQ qui ước để đánh giá độ dày của vỏ xương và mật độ xương. Đồng thời khi phẫu thuật, trong khi khoan đường hầm xương đùi chúng tôi cũng có thể đánh giá được mức độ cứng chắc của vỏ xương lồi cầu đùi. Nếu sử dụng nút treo gân ở đường hầm đùi cho những bệnh nhân bị thưa - loãng xương, vỏ xương mỏng, kém vững chắc thì khi vận động và luyện tập có thể sảy ra hiện tượng lún sập vỏ xương nơi nút kim loại tỳ vào, làm cho dây chằng bị chùng, khớp gối lỏng và mất vững. Hiện tượng này cũng tương tự như bị tụt vít ở những trường hợp được cố định bằng vít chèn trong đường hầm xương. Tất cả bệnh nhân trong số được phẫu thuật đều sử dụng nút treo gân.
4.2.2. Mảnh ghép
Chúng tôi lựa chọn mảnh ghép là gân cơ bán gân chập bốn, một số trường hợp kích thước gân chưa đủ lớn chúng tôi sử dụng cả 2 gân bán gân và gân cơ thon chập lại tạo thành 4 dải của mảnh ghép.
Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân cũng đã được nhiều phẫu thuật viên chỉnh hình trong và ngoài nước sử dụng như Đặng Hoàng Anh [2], Trương Trí Hữu [13], Lê Mạnh Sơn [22], Herrington [46], Paolo Aglietti [57]… qua các nghiên cứu của mình các tác giả đều đã khẳng định mặc dù đường kính của mảnh ghép không đều và nhỏ hơn gân bánh chè nhưng có những ưu điểm sau:
+ Là 2 gân hằng định [2], [57].
+ Khi lấy đi gân bán gân và gân cơ thon để làm mảnh ghép không ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của chi dưới [23], [57]. Hai cơ này có vai trò thứ yếu trong động tác gấp khớp gối và duỗi khớp háng. Cơ nhị đầu đùi, cơ bán mạc, cơ khoeo và cơ sinh đôi là những cơ tham gia chính trong động tác gấp khớp gối. Động tác duỗi khớp háng chủ yếu là do các cơ nhị đầu đùi, cơ bán mạc và các cơ mông tăng cường [7].
+ Khi dây chằng bên trong bình thường, gân cơ bán gân và gân cơ thon được lấy để làm mảnh ghép cũng không ảnh hưởng đến độ vững chắc phía trong của khớp gối bởi vì dây chằng bên trong rất dày và chắc [16].
+ Lấy mảnh ghép nhanh và thuận lợi. Đường rạch da để lấy gân nhỏ và cũng chính là vị trí để khoan đường hầm xương chày.
+ Hai gân này khi chập đôi vẫn đủ độ dài [2], [10], [16], [35].
+ Tỷ lệ bị di chứng đau ở mặt trước khớp gối sau phẫu thuật thấp hơn so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè [11], [16]. Không làm yếu động tác duỗi [9].
+ Mảnh ghép có đủ độ vững chắc khi thay thế DCCT, đây là điều đã được khẳng định trên nghiên cứu thực nghiệm về cơ sinh học và lâm sàng.
Chúng tôi sử dụng khung căng gân để thực hiện khâu mảnh ghép, sau khi lấy hết phần cơ còn dính với gân, chọn lấy đoạn gân chắc chắn để chập bốn được mảnh ghép dài 6 -6,5 cm. Đầu kia của mảnh ghép chúng tôi không khâu mà để luồn chỉ của nút treo trực tiếp qua phần gân chập lại rồi cũng căng
mảnh ghép trên khung căng gân trong 10 đến 15 phút với lực căng là 60N - 80N. Sự chuẩn bị căng giãn mảnh ghép trước khi đặt vào đường hầm tạo độ giãn sinh lý mảnh ghép, tránh giãn thứ phát sau khi đã cố định mảnh ghép.
Chiều dài trung bình của mảnh ghép là 62,26mm (ngắn nhất là 6cm, dài nhất là 6,5cm). Không có bệnh nhân nào bị thiếu chiều dài. Trước khi cố định mảnh ghép bằng nút treo, chúng tôi kiểm tra phần đánh dấu của mảnh ghép có nằm đúng vị trí trong khớp hay không bằng nội soi. Đồng thời kiểm tra độ dài mảnh ghép trong hai đường hầm bằng vòng chỉ đánh dấu. Trước khi cắt bỏ chỉ buộc nú treo thừa, chúng tôi luôn kiểm tra độ căng của mảnh ghép qua nội soi và dấu hiệu Lachman để đề phòng hiện tượng phần mềm chèn ép đẩy mảnh ghép vào trong khớp làm chùng mảnh ghép.
Mảnh ghép gân cơ thon và cơ bán gân 4 dải có đường kính không hằng định. Nó phụ thuộc vào mức độ hoạt động và giới của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính trung bình của mảnh ghép là 7,8mm (nhỏ nhất là 7mm và lớn nhất là 9mm). Kết quả này của chúng tôi cũng tương đương với đường kính mảnh ghép trong nghiên cứu của Đặng Hoàng Anh [2], Lê Mạnh Sơn [22]. Kích thước mảnh ghép ở nam giới lớn hơn ở nữ giới. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Trên thực tế lâm sàng chúng tôi cũng nhận thấy độ lớn mảnh ghép không phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể mà phụ thuộc vào mức độ hoạt động của người bệnh.
4.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật
Trước đây, phẫu thuật tái tạo DCCT được tiến hành với kỹ thuật mở khớp, việc quan sát vị trí khoan đường hầm xương đùi khó khăn, mức độ can thiệp lớn phải rạch mở da và cánh bánh chè dài, thậm chí phải rạch một phần gân cơ rộng trong hoặc cơ rộng ngoài. Vì vậy, sau phẫu thuật người bệnh không thể tập vận động sớm, đồng thời vì đường mổ dài, chấn thương phẫu thuật lớn nên khi tập luyện người bệnh đau nhiều hơn, điều này làm cho họ
không dám tập luyện sớm. Chính vì vậy, khó có thể phục hồi hoàn toàn chức phận của khớp gối sau khẫu thuật.
Kỹ thuật nội soi khớp từ khi ra đời và được ứng dụng trong chấn thương chỉnh hình đã trở thành một phẫu thuật ưu việt. Các tác giả đều thống nhất là phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo có nhiều ưu điểm như đường rạch da nhỏ, sẹo nhỏ thẩm mỹ, ít gây thương tổn các thành phần xung quanh khớp gối, quan sát các tổn thương DCCT và các thành phần khác trong khớp rõ ràng và chính xác, thấy rõ vị trí khoan đường hầm đặc biệt ở đường hầm xương đùi, thao tác và xử trí tổn thương ở vùng nhỏ hẹp phía sau của khớp gối thuận lợi. Sau phẫu thuật, người bệnh được tập vận động sớm vào ngày thứ 2 của phẫu thuật, vì vậy sức cơ nhanh chóng hồi phục, tầm vận động gấp được cải thiện nhanh chóng và ít bị đau khớp gối. Đồng thời phẫu thuật nội soi khớp là phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng mà trong phẫu thuật tái tạo mở khớp hay gặp [2], [3]. Đây là một thành tựu phát triển kỹ thuật vượt bậc, nhờ kỹ thuật này mà khớp ít bị tổn thương hơn và khả năng phục hồi lại biên độ vận động bình thường của khớp gối được nhanh chóng hơn, góp phần trả lại khả năng lao động và sinh hoạt cho người bệnh, đặc biệt những vận động viên sau phẫu thuật nhanh chóng tập luyện và thi đấu trở lại [9].
Trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước để phục hồi lại độ vững chắc và cơ năng của khớp gối, vấn đề quan trọng là phải đạt được yêu cầu cả về giải phẫu và cơ học. Về giải phẫu, vị trí đường hầm xương đùi và xương chày phải chính xác. Về cơ học, mảnh ghép phải được cố định chắc chắn ở hai đầu chịu được lực tác động lớn nhất có thể, cho phép tập luyện phục hồi chức năng sớm.
+ Khoan đường hầm xương chày: Kết quả của nhiều nghiên cứu khác nhau đều cho thấy rằng vị trí của đường hầm xương chày ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài của mảnh ghép khi khớp gối vận động so với vị trí của đường hầm xương đùi [52], [61]. Theo Lê Mạnh Sơn [22], vị trí khoan đường hầm
xương chày: Điểm vào phía trong của mũi Flipcutter nằm ngay trước giữa 2 gai chày, hơi lệch vào phía gai chày trong ngang với bờ sau sừng trước của sụn chêm ngoài, cách má ngoài lồi cầu trong 10mm, phía trước DCCS khoảng 7mm. Điểm vào phía ngoài nằm ở bờ trên của các cơ chân ngỗng, cạnh phía trong của lồi củ trước xương chày. Hướng đường hầm tạo với mặt phẳng của mâm chày một góc 500 - 550 và nghiêng so với mặt phẳng đứng dọc của cẳng chân 200.
+ Khoan đường hầm xương đùi: Qua các công trình nghiên cứu, các tác giả [9], [16] đều thống nhất điểm vào của đường hầm xương đùi có ảnh hưởng quan trọng nhất đến sự thay đổi chiều dài của mảnh ghép khi khớp gối vận động. Có nhiều nghiên cứu để xác định vị trí của đường hầm này, đặc biệt nghiên cứu trên xác của W. Zhu [61] cho thấy mảnh ghép phải thay thế được bó trước trong của dây chằng chéo trước. Điểm bám các bó này nằm gần nhất với vị trí chuẩn. Khi khớp gối gấp từ 00 đến 1200 thì chiều dài các bó này chỉ thay đổi khoảng 3mm, trong khi đó các sợi của bó sau ngoài thay đổi trên 5mm. Takanori [60] đã nghiên cứu trên bề mặt lồi cầu đùi ngoài khi khớp gối vận động, các tác giả đưa nhận xét đường hầm ở vị trí chuẩn thì mảnh ghép không bị thay đổi độ dài quá 5mm. Vì vậy, trong quá trình tái tạo phải khoan đường hầm đùi gần nhất có thể với vị trí chuẩn của nó trong giải phẫu. McCarthy [50] đã khuyến cáo rằng vị trí khoan đường hầm xương đùi phải nằm ở phía trước bờ sau của lồi cầu ngoài 5 - 7mm. Có nghĩa là, đối với khớp gối bên phải khoan ở điểm 10 đến 11 giờ và khớp gối bên trái điểm vào là 13 đến 14 giờ. Sau khi khoan đường hầm, bờ sau còn khoảng 2 - 3mm. Tác giả cho rằng ở vị trí này độ dài của mảnh ghép thay đổi ít nhất khi khớp gối vận động và nó chỉ thay đổi 1,4mm khi khớp gối gấp từ 00 đến 900. Nếu vị trí đường hầm xương đùi quá ra trước ở lồi cầu xương đùi sẽ có hiện tượng quá căng khi khớp gối gấp và chùng khi gối duỗi. Ngược lại, vị trí đường hầm
và chùng lại khi gối gấp. Cả 2 kiểu sai lệch vị trí này đều dẫn đến cùng một hậu quả, đó là làm cho dây chằng mới nhanh chóng bị giãn chùng hoặc đứt thứ phát. Tuy nhiên, mảnh ghép nằm trong đường hầm xương đùi ở vị trí quá ra trước là nguy hiểm nhất [16].
Đối với kỹ thuật khoan đường hầm đùi trong kỹ thuật cố định bằng nút treo có 2 cách đặt định vị:
- Cách thứ nhất đưa định vị qua đường hầm chày ở vị trí khớp gối gấp 900 (transtibial technique). Cách này có nhược điểm nếu hướng của đường hầm chày không chuẩn thì rất khó khăn khi khoan đường hầm đùi, thậm chí đường hầm đùi có thể sai hoàn toàn so với vị trí chuẩn hoặc bị biến dạng. Vì vậy phải hết sức thận trọng khi khoan đường hầm chày và đòi hỏi phẫu thuật viên có những kinh nghiệm nhất định. Ưu điểm của cách khoan đường hầm này là phẫu thuật viên có thể quan sát rõ ràng bờ sau của lồi cầu ngoài và khe giữa mặt trong lồi cầu ngoài và DCCS, đồng thời luồn chỉ qua 2 đường hầm để kéo mảnh ghép cũng nhanh và dễ dàng hơn.
- Cách thứ hai đưa định vị vào qua đường nội soi cạnh trong gân bánh chè tư thế khớp gối gấp tối đa (transportal technique). Cách này có ưu điểm là không phụ thuộc vào hướng của đường hầm chày. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp phải mở rộng đường mổ mới có thể đặt định vị đúng vị trí mà không bị cản trở bởi phần mềm, đồng thời trong trường hợp xương đùi nhỏ, khi khoan đường hầm đùi theo cách này thường chiều dài của đường hầm ngắn, không thuận lợi cho sử dụng nút treo gân bởi vì yêu cầu độ dài của mảnh ghép trong đường hầm tối thiểu là 25mm.
Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân đều được chúng tôi sử dụng định hướng để khoan đường hầm đùi qua đường hầm xương chày, tư thế gấp gối 900. Không có trường hợp nào phải sử dụng cách đặt định vị qua lỗ nội soi ở cạnh trong gân bánh chè.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào khi khoan đường hầm xương đùi làm vỡ thành sau của đường hầm. Nếu xảy ra tai biến này, có nghĩa là đường hầm xương đùi đã nằm ở vị trí quá ra sau. Hậu quả là mảnh ghép sẽ bị quá căng khi khớp gối duỗi và quá chùng khi khớp gối gấp, đồng thời do thành sau đường hầm bị vỡ, cho nên mảnh ghép lại càng bị đẩy ra sau ở tư thế khớp gối gấp. Hiệu quả giữ cho xương chày không bị trượt ra trước kém hơn. Một số tác giả khuyến cáo rằng để khắc phục biến chứng này rất phức tạp, thậm chí có tác giả cầu toàn hơn còn khuyến cáo nên ngừng phẫu thuật và chờ đợi sau 6 tháng để cho mảnh vỡ đó liền mới tiến hành khoan đường hầm mới [8], [11].
+ Luồn và cố định mảnh ghép:
Mảnh ghép được gấp chập bốn qua dây treo gân và được khâu đánh dấu ở đoạn cách đầu gân khoảng 20 - 30mm tùy chiều dài đường hầm. Mảnh ghép được luồn qua lỗ vào của trocar vào trong khớp, sau đó được kéo lên đường hầm đùi. Mảnh ghép được cố định bằng 2 nút treo gân ở đường hầm đùi và đường hầm chày.
Đối với nút treo gân kiểu XO Button, có 2 cách kéo nút treo gân:
- Cách thứ nhất sử dụng 2 sợi chỉ kéo ở nút kim loại: Sợi thứ nhất (sợi trắng) được luồn qua lỗ ở đầu nút kim loại và được kéo lên trên qua đường hầm đùi ra ngoài da. Sợi thứ 2 (sợi xanh) được luồn qua lỗ ở trung tâm của nút kim loại, sợi này không được kéo lên cùng với sợi trắng, được kéo căng song song với mảnh ghép ở đường hầm chày. Trong quá trình kéo mảnh ghép, cả 2 sợi chỉ này luôn được kéo ngược chiều nhau, mục đích là để cho nút kim loại luôn luôn nằm dọc theo trục của đường hầm. Như vậy, nút kim loại sẽ được kéo qua đường hầm nhỏ dễ dàng hơn. Tuy nhiên sau khi kéo nút kim loại thoát hoàn toàn ra khỏi đường hầm thì phải thả chùng cả 2 sợi chỉ, nếu vẫn giữ căng sợi chỉ trắng có thể nút kim loại tụt trở lại đường hầm khi kéo căng mảnh ghép.
- Cách thứ 2: Sử dụng 2 sợi chỉ ở lỗ 2 đầu của nút kim loại, cả 2 sợi chỉ này đều được kéo lên trên qua đường hầm đùi trước khi kéo mảnh ghép. Lưu ý khi kéo lên thì sợi chỉ trắng được kéo căng hơn sợi chỉ xanh, mục đích để cho nút kim loại nằm dọc theo trục đường hầm. Nếu cả 2 sợi cùng được kéo căng thì sẽ làm cho nút kim loại nằm ngang, không thể qua đường hầm được. Sau khi nút kim loại thoát hoàn toàn ra khỏi đường hầm, kéo căng cả 2 sợi chỉ để cho nút kim loại nằm ngang ở miệng ngoài đường hầm đùi. Làm nghiệm pháp bập bênh và kéo căng mảnh ghép để kiểm tra nút kim loại đã được cố định chắc chắn ở miệng đường hầm hay chưa.
Ưu điểm của Button: - Cố định chắc chắn
- Độ căng của bốn dải gân đồng đều nhau - Gân nằm thuần nhất trong đường hầm xương.