TỔNG QUAN
Khái niệm về dinh dƣỡng tĩnh mạch
1.1.1 Định nghĩa, vai trò của nuôi dưỡng
Nuôi dưỡng là quá trình cung cấp thức ăn cần thiết cho cơ thể thông qua tiêu hóa và hấp thu, nhằm bù đắp năng lượng tiêu hao trong hoạt động sống, tái tạo tế bào và mô, cũng như điều chỉnh các chức năng sống của cơ thể.
Mục đích chính của nuôi dưỡng là cung cấp năng lượng cho các hoạt động sống, duy trì và tối ưu hóa hệ miễn dịch, cũng như khả năng đề kháng của bệnh nhân Điều này không chỉ thúc đẩy quá trình phục hồi tổn thương và làm lành vết thương mà còn giảm tỷ lệ tử vong và số ngày nằm viện Nếu nuôi dưỡng không được đảm bảo trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể gặp phải nhiều hậu quả nghiêm trọng như thời gian hồi phục kéo dài, giảm sức đề kháng, dễ nhiễm trùng, chậm lành vết thương, chậm liền xương, thiếu máu, teo cơ và suy giảm chức năng các cơ quan.
1.1.2 Các hình thức nuôi dưỡng
Nuôi dưỡng có thể được chia thành hai hình thức chính: nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa rất đa dạng, bao gồm các phương pháp như nuôi dưỡng qua ống thông miệng-dạ dày, ống thông mũi-dạ dày, ống thông mũi-tá tràng, ống thông mũi-hỗng tràng, và nuôi dưỡng qua thành bụng đến dạ dày, tá tràng, hoặc hỗng tràng Trong khi đó, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được thực hiện thông qua tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch ngoại vi.
1.1.3 Định nghĩa dinh dưỡng tĩnh mạch
Dinh dưỡng tĩnh mạch (nuôi dưỡng tĩnh mạch) là phương pháp cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể, bao gồm glucid, protid, lipid, nước, muối khoáng, chất vi lượng và vitamin Dinh dưỡng tĩnh mạch được chia thành hai loại: dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, trong đó năng lượng cung cấp từ dịch truyền đạt ≥ 75% tổng năng lượng tiêu thụ, và dinh dưỡng tĩnh mạch một phần, khi năng lượng từ dịch truyền < 75% tổng năng lượng tiêu thụ.
1.1.4 Mục đích của dinh dưỡng tĩnh mạch
Dinh dưỡng tĩnh mạch nhằm đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân khi chức năng đường tiêu hóa suy giảm hoặc không thể hấp thụ chất dinh dưỡng, giúp bảo vệ cơ thể khỏi hậu quả của tình trạng thiếu dinh dưỡng Việc này không chỉ cải thiện tình trạng thể chất của bệnh nhân mà còn giảm thiểu các biến chứng chuyển hóa và nhiễm trùng, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.
Dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh non tháng nhằm mục đích đạt được tỷ lệ tăng trưởng sau sinh tương đương với trẻ sơ sinh bình thường có cùng tuổi thai.
1.1.5 Chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh
Dinh dưỡng tĩnh mạch được chỉ định cho trẻ sơ sinh khi có cân nặng dưới 1500g, hoặc từ 1500g trở lên nhưng không thể nuôi dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột do các lý do như hậu phẫu đường tiêu hóa, suy hô hấp cần hỗ trợ thở, bệnh lý cần phẫu thuật khẩn cấp, hoặc các bệnh lý toàn thân nặng như hôn mê kèm co giật, nhiễm trùng huyết nặng, ngạt nặng, và suy các cơ quan Ngoài ra, trẻ cũng cần được chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch nếu không thể dung nạp tối thiểu 50 kcal/kg/ngày qua đường tiêu hóa trong thời gian quy định, hoặc gặp phải các dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa, tổn thương nặng đường tiêu hóa, hoặc rối loạn tiêu hóa nghiêm trọng.
1.1.6 Chống chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch
Chống chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh bao gồm các trường hợp như đường tiêu hóa hoạt động tốt, dị ứng với bất kỳ thành phần dinh dưỡng nào, và khi bệnh nhân đang trong tình trạng nặng đe dọa tính mạng như sốc, thiếu oxy nặng, mất nước quá nhiều, mất cân bằng điện giải, rối loạn cân bằng acid – base, hoặc chuyển hóa mất bù Trong những trường hợp này, cần phải ổn định tình trạng sức khỏe trước khi tiến hành nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Thành phần dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch
Các thành phần chính trong dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch bao gồm glucid, protid, lipid, chất điện giải, yếu tố vi lượng, vitamin và nước Trong đó, glucid, protid và lipid cung cấp năng lượng, trong khi các chất điện giải, yếu tố vi lượng, vitamin và nước không cung cấp năng lượng Yêu cầu về thành phần dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh rất cụ thể và phụ thuộc vào cân nặng, tuổi và tình trạng bệnh của trẻ.
Glucid, đặc biệt là glucose, là nguồn cung cấp năng lượng chính trong dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch, chiếm 40-50% tổng nhu cầu năng lượng của cơ thể, tùy thuộc vào tình trạng bệnh và khả năng dung nạp của bệnh nhân Mặc dù glucose dễ dàng được chuyển hóa bởi tất cả các tế bào và là dưỡng chất thiết yếu cho các mô thần kinh, hồng cầu và vỏ thận, việc truyền glucose qua đường tĩnh mạch có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận Việc truyền quá liều hoặc tốc độ nhanh có thể dẫn đến ứ nước, giảm kali và natri trong máu, và hạ đường huyết nếu ngừng đột ngột Đối với trẻ sơ sinh, glucose là nguồn glucid dễ hấp thu nhưng có thể không đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hóa, do đó cần sử dụng glucose ưu trương Việc sử dụng glucose quá mức có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin và gan nhiễm mỡ, vì vậy cần tối ưu hóa việc sử dụng glucose để duy trì nồng độ glucose trong máu bình thường và hạn chế tạo mỡ bằng cách kết hợp với lipid.
Protid là thành phần thiết yếu trong chế độ ăn uống hàng ngày, được cấu thành từ 20 loại acid amin Trong dinh dưỡng tĩnh mạch, protid được truyền qua dung dịch, đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp acid amin cho cơ thể và là nguồn năng lượng cần thiết khi cần thiết.
Protein cung cấp từ 10% đến 20% tổng nhu cầu năng lượng, không vượt quá 35%, tùy thuộc vào giai đoạn và loại bệnh Đơn vị cấu trúc cơ bản của protein là axit amin, được chia thành ba nhóm: axit amin thiết yếu, axit amin bán thiết yếu và axit amin không thiết yếu Các axit amin này có thành phần tương tự như protid trong sữa mẹ, trong đó một số axit amin trở thành thiết yếu trong những điều kiện cụ thể Chẳng hạn, histidin trở thành thiết yếu trong quá trình tăng trưởng ở trẻ em, trong khi tyrosin và cystein cần thiết với hàm lượng cao hơn để đáp ứng nhu cầu của trẻ sơ sinh non tháng và trẻ suy dinh dưỡng.
Bảng 1.1 Phân loại acid amin Acid amin thiết yếu
Acid amin bán thiết yếu
Acid amin không thiết yếu
Protid đóng vai trò quan trọng trong cấu tạo hầu hết các bộ phận của cơ thể như da, gân, màng, cơ và xương Chúng hỗ trợ quá trình tăng trưởng và phục hồi mô, điều hòa các chu trình sinh học, và bảo vệ cơ thể khỏi các chất xâm nhập ngoại lai, từ đó giúp ngăn ngừa bệnh tật Ngoài ra, protid còn duy trì cân bằng acid-base, giúp vận chuyển các chất như chất béo, vitamin, khoáng chất và cung cấp năng lượng cho cơ thể.
Sử dụng protid có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn, bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, tăng ure máu ở người suy giảm chức năng gan và thận, cũng như tăng đường huyết hoặc đa niệu do áp lực thẩm thấu, đặc biệt khi kết hợp với dung dịch glucose Trẻ sơ sinh non tháng nếu quá liều protid sẽ gặp rối loạn chuyển hóa, dẫn đến tăng amoniac máu, nhiễm toan và ứ mật Cụ thể, quá liều methionin có thể gây rối loạn tăng trưởng và thoái hóa ở gan, tụy, thận, và lách; quá liều phenylalanin làm giảm serotonin trong não, ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ; trong khi quá liều glutamin có thể gây buồn nôn và nôn.
Lipid là nguồn cung cấp và dự trữ năng lượng thiết yếu cho cơ thể, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc màng tế bào và bảo vệ cơ thể khỏi tổn thương cũng như mất nhiệt Lipid chiếm từ 30% đến 35% tổng nhu cầu năng lượng, và trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, cần có ít nhất 5% năng lượng từ chất béo trong một tuần Nếu chỉ cung cấp năng lượng từ glucose qua truyền liên tục, cơ thể sẽ ức chế giải phóng chất béo, dẫn đến thiếu acid béo cần thiết, gây ra các triệu chứng như khô da, tăng tính thấm thành mạch, vết thương chậm lành, giảm sức đề kháng, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và giảm tiểu cầu.
Việc sử dụng nhũ dịch lipid không chỉ an toàn cho tĩnh mạch mà còn cung cấp năng lượng dồi dào cùng các acid béo thiết yếu Nhũ dịch lipid, bao gồm chất béo và vitamin tan trong dầu, là nguồn năng lượng không phải protein Trong số các loại nhũ dịch lipid, loại 20% được khuyến cáo sử dụng hơn cả, nhờ vào việc hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể, giảm độ thanh thải và tiết kiệm chi phí.
Nhũ dịch lipid có thể được pha trộn trực tiếp vào dịch truyền nuôi dưỡng tĩnh mạch thông qua hệ thống AIO (All in one) hoặc truyền qua nhánh chữ Y Trong phương pháp này, một nhánh sẽ chứa hỗn hợp dung dịch các chất acid amin, glucose, điện giải, trong khi nhánh thứ hai sẽ truyền nhũ dịch lipid riêng biệt.
Khi nuôi dưỡng lipid qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân có thể gặp phải một số tác dụng không mong muốn như toát mồ hôi, đau đầu, ớn lạnh, mệt mỏi và nổi ban da Việc điều trị kéo dài có thể dẫn đến tăng nhẹ phosphatase kiềm, transaminase, bilirubin trong máu, cũng như giảm tiểu cầu, đặc biệt là ở trẻ em Ngoài ra, có thể xuất hiện tình trạng to gan và vàng da Do đó, việc truyền lipid bị chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc tăng lipid máu nặng.
7 gan trầm trọng; viêm tụy cấp tính có kèm tăng lipid máu hay dị ứng với lecithin của trứng [1]
Chất điện giải, bao gồm các muối natri, kali, magie, canxi, phosphat, clorid, sulfat và acetat, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì áp suất thẩm thấu và hỗ trợ vận chuyển glucose qua màng tế bào Các ion K+, Mg2+, và PO43- là thành phần thiết yếu trong dịch lỏng tế bào, trong khi Na+, Cl-, và HCO3- là các yếu tố không thể thiếu trong huyết tương, đặc biệt khi tế bào bị mất nước và điện giải Nghiên cứu cho thấy nồng độ canxi thấp có thể ảnh hưởng đến tỷ trọng khoáng của xương và tăng nguy cơ gãy xương ở người trưởng thành Do đó, nhu cầu về chất điện giải tăng cao trong giai đoạn đầu nuôi dưỡng trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sinh non Tuy nhiên, việc sử dụng chất điện giải có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như nhiệt độ cơ thể tăng, tổn thương đường tiêu hóa, suy dinh dưỡng, mất nước qua da ở bệnh nhân bỏng, suy tim, suy giảm chức năng thận, và các yếu tố bên ngoài như độ ẩm và nhiệt độ.
1.2.5 Các yếu tố vi lượng
Các nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là Zn, Cu, Fe, Cr, Mn,
I, Se, Co, Mo Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại có vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh [1], [6], [24] Chúng có vai trò trong chuyển hóa các chất sinh học có hoạt tính cao [9]; hằng định nội môi; có chức năng điều khiển và tham gia hoạt động chống oxy hóa [1]; đồng thời, một số nguyên tố tham gia vào vai trò cấu trúc để duy trì hình dạng nếp gấp của phân tử protein [6] ình thường hàm lượng của các nguyên tố vi lượng có đủ trong thực phẩm và nếu không rối loạn về bệnh lý thì không bao giờ thiếu Tuy nhiên, trong dịch truyền nuôi dưỡng tĩnh mạch, do đặc tính về độ tinh khiết cao của các hợp chất khi đưa vào mạch máu nên các yếu tố này không có trong các dịch truyền, vì vậy, khi nuôi dưỡng trong thời gian dài thì cần bổ sung thêm [6] Cần chú ý tới nguyên tắc cung cấp các nguyên tố vi lượng đó là trừ trường hợp sự thiếu hụt một nguyên tố vi lượng riêng lẻ nào đó đã được xác định thì các nguyên tố vi lượng nên được cung cấp kết hợp với nhau, bởi lẽ việc cung cấp một nguyên tố vi lượng riêng lẻ nào đó có thể dẫn đến rối loạn cho toàn bộ hệ thống cơ thể [23]
Vitamin được chia thành hai loại chính: vitamin tan trong dầu, bao gồm A, D, E, K, và vitamin tan trong nước, bao gồm vitamin B1 Cả hai loại vitamin này đều đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe và chức năng của cơ thể.
Các vitamin B (B1, B3, B5, B6, B9, B12), vitamin C, acid folic và biotin có vai trò quan trọng trong cơ thể, tham gia vào cấu tạo enzym và quá trình chuyển hóa, như vitamin B1 là coenzym trong chuyển hóa glucid và vitamin B6 trong chuyển hóa acid amin Chúng cũng giúp tăng cường sức đề kháng, chống oxy hóa và bảo vệ tế bào thần kinh Ngoài ra, các vitamin tương tác với nhau và với hormone, ví dụ vitamin C ảnh hưởng đến hormone tuyến thượng thận và vitamin A đến hormone tuyến giáp Thiếu hụt một loại vitamin có thể dẫn đến thiếu hụt các vitamin khác, như thiếu vitamin B12 gây ra bệnh thiếu máu Trong chế độ ăn uống cân đối, người khỏe mạnh không cần bổ sung vitamin, nhưng trong trường hợp dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài, việc bổ sung vitamin là cần thiết để tránh rối loạn nghiêm trọng Liều dùng vitamin cần được xác định cẩn thận, đặc biệt là với vitamin tan trong dầu, vì chúng có thể tích lũy và gây độc nếu dùng quá mức, trong khi vitamin tan trong nước thường được đào thải ra ngoài.
Nước là thành phần thiết yếu cho sự sống, chiếm khoảng 60% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 75-80% ở trẻ sơ sinh Nhu cầu nước phụ thuộc vào lượng calo tiêu thụ và tỷ trọng nước tiểu, trong khi mất nước có thể dẫn đến mất điện giải Cân bằng nước trong cơ thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như thể tích dịch, thành phần protein, dung dịch điện phân, mức độ chuyển hóa, hô hấp và thân nhiệt.
Nhu cầu nuôi dƣỡng ở trẻ sơ sinh
1.3.1 Đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh Ở trẻ em, việc cung cấp và sử dụng các chất dinh dưỡng có giá trị sinh học tốt hơn bất cứ giai đoạn phát triển nào nhằm mục đích đáp ứng nhu cầu cơ bản và hỗ trợ sự phát triển của cơ thể [19] Vì vậy, trẻ cần thêm 3 % năng lượng so với tổng nhu cầu năng lượng của người bình thường để hỗ trợ sự tăng trưởng và phát triển [24] Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ, ở trẻ em và người lớn có sự khác biệt về tỷ lệ nước và nhu cầu năng lượng cơ thể; kích thước các cơ quan; hoạt động sinh lý của cơ thể; quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ; nhu cầu dinh dưỡng và biện pháp dinh dưỡng [9], [10], [19], [23]
Tỷ lệ nước trong cơ thể trẻ sơ sinh rất cao, lên tới 90% trọng lượng ở trẻ sinh non, vượt xa so với người lớn do tốc độ chuyển hóa mạnh mẽ và khả năng đào thải chất cặn bã kém Nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng của trẻ sơ sinh cũng rất cao, gấp ba lần so với người trưởng thành, do khả năng dự trữ chất dinh dưỡng hạn chế và sự phát triển nhanh chóng Các cơ quan như não, cơ và xương của trẻ sơ sinh chưa hoàn thiện, đòi hỏi cung cấp đầy đủ dưỡng chất để hỗ trợ sự phát triển, đặc biệt là não, chiếm 14% trọng lượng cơ thể Dinh dưỡng trong giai đoạn này có ảnh hưởng lâu dài đến khả năng nhận thức và phát triển tư duy, và việc cung cấp không đầy đủ có thể dẫn đến trẻ không tăng cân, chiều cao, giảm kháng thể và tăng tỷ lệ tử vong do bệnh truyền nhiễm.
10 độ dinh dưỡng riêng cũng như cách tính dinh dưỡng và sản phẩm dinh dưỡng chuyên biệt [23]
Theo các tài liệu khuyến cáo, dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh diễn ra qua ba giai đoạn: giai đoạn khởi đầu trong ngày đầu, giai đoạn chuyển tiếp từ ngày thứ hai đến hết ngày thứ bảy, và giai đoạn trưởng thành bắt đầu từ ngày thứ bảy trở đi.
Nhu cầu dịch ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào cân nặng và giai đoạn phát triển Trong giai đoạn đầu nuôi dưỡng, trẻ nhẹ cân cần nhiều dịch hơn, cụ thể là 90 ml/kg/ngày cho trẻ có cân nặng ≤ 1500g Trong khi đó, trẻ nặng hơn 1500g có nhu cầu dịch khác Ở giai đoạn chuyển tiếp và giai đoạn trưởng thành, nhu cầu dịch tăng lên lần lượt là 125 ml/kg/ngày.
Nhu cầu dịch của bệnh nhân phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, đặc điểm chăm sóc và lượng nước tiểu Trong các trường hợp mất nước không nhận biết như trẻ sinh cực non, trẻ nằm sưởi, tăng thân nhiệt hoặc thở nhanh, cần tăng thêm 3 ml/kg/ngày Nếu mất nước qua đường tiêu hóa do nôn, tiêu chảy hoặc dẫn lưu dạ dày, cần bổ sung lượng dịch tương đương với lượng đã mất Đối với bệnh nhân hậu phẫu ống tiêu hóa, nhu cầu dịch cần tăng gấp 1,5 lần.
Bệnh nhân nằm lồng ấp hoặc có tình trạng tăng tiết ADH không thích hợp cần giảm nhu cầu dịch, đặc biệt trong các trường hợp như ngạt nặng trong 72 giờ đầu, xuất huyết não, suy hô hấp, bệnh phổi mạn, suy tim, và suy thận cấp thiểu niệu, với lượng dịch hạn chế còn ml/kg/ngày.
Nhu cầu cung cấp năng lượng phụ thuộc vào mục đích cụ thể: để duy trì cân nặng, cần khoảng 50 – 60 kcal/kg/ngày, trong khi đó, để trẻ tăng cân, nhu cầu năng lượng cần cao hơn, khoảng 100 – 120 kcal/kg/ngày.
Nguồn năng lượng chính cho cơ thể đến từ glucid và lipid, với tỷ lệ calo lý tưởng là glucid/lipid khoảng 2 Ở trẻ sơ sinh, nhu cầu năng lượng trong những ngày đầu chỉ cần 40 – 50 kcal/kg/ngày, sau đó sẽ tăng dần trong giai đoạn chuyển tiếp lên 60 – 100 kcal/kg/ngày.
11 kcal/kg/ngày và khi nuôi dưỡng từ một tuần trở lên cần cung cấp năng lượng 100 –
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân suy hô hấp thường cao hơn bình thường, cần tăng từ 3 đến 50% so với mức tiêu chuẩn, trong khi bệnh nhân thở máy có thể giảm xuống còn 3 kcal/kg/ngày Đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi cấp nặng và suy thận cấp nặng, chỉ cần cung cấp 60 kcal/kg/ngày để duy trì năng lượng, trong khi bệnh nhân bệnh phổi mãn tính cần từ 130 đến 150 kcal/kg/ngày Để tăng cân, cần bổ sung thêm 3 – 4,5 kcal/kg/ngày, trong đó 50% năng lượng từ lipid, 10% từ protein và 40% từ glucid.
Tỷ lệ năng lượng từ glucid trong dịch truyền chiếm khoảng 40%, với mỗi gam glucid cung cấp 4 kcal Nhu cầu glucid tăng theo từng giai đoạn phát triển: trong ngày đầu, nhu cầu khoảng 4 mg/kg/phút, giai đoạn chuyển tiếp tăng lên 6 mg/kg/phút, và ở giai đoạn trưởng thành, nhu cầu tiếp tục tăng.
Khi truyền glucid qua đường tĩnh mạch, cần theo dõi chặt chẽ đường huyết để tránh tình trạng tăng hoặc giảm đột ngột Insulin nên được sử dụng nếu glucose máu vượt quá 180 mg/dL và glucose niệu trên 2+ Trẻ sơ sinh non tháng thường có nguy cơ tăng đường huyết, vì vậy dịch truyền có nồng độ thấp, như 7,5%, thường được lựa chọn Nồng độ glucose trong dịch truyền tĩnh mạch ngoại vi cần được giới hạn và phụ thuộc vào khả năng dung nạp của trẻ.
Năng lượng từ protid đóng góp 10-20% tổng năng lượng trong chế độ ăn, với 1 gam protid cung cấp kcal cho cơ thể Hàm lượng protid cần thiết tăng dần qua các giai đoạn phát triển Trong giai đoạn khởi đầu, nhu cầu khoảng 1,5 g/kg/ngày, sau đó tăng lên 2-3 g/kg/ngày trong giai đoạn chuyển tiếp Đặc biệt, ở giai đoạn trưởng thành, trẻ nhẹ cân cần lượng protid cao hơn; trẻ nặng từ 1000-1800g cần 3,5-4 g/kg/ngày, trong khi trẻ dưới 1000g cần 4 g/kg/ngày.
Trong quá trình nuôi dưỡng bằng dịch truyền chứa protid, cần tránh truyền quá liều để ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan chuyển hóa Để duy trì sức khỏe, tỉ số protid/năng lượng nên được giữ ở mức ≤ /, đồng thời cần kiểm soát nồng độ ure máu dưới 3 mg/dL và HCO3- trên 20 mmol/l Nếu nồng độ ure máu đạt hoặc vượt mức cho phép, cần có biện pháp can thiệp kịp thời.
Khi nồng độ 150 mmol/l, cần ngừng truyền dịch và duy trì nồng độ UN ở mức 20 mg/dL; nếu UN tăng quá cao, có thể dẫn đến các vấn đề như tăng dị hóa protein nội sinh, xuất huyết tiêu hóa, tăng nhập protid, mất nước và suy thận Đặc biệt, ở trẻ sơ sinh rất non, khoảng 30-50% có nguy cơ tắc mật khi nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, do đó cần ngừng truyền protid ngay lập tức trong trường hợp này.
Năng lượng từ lipid đóng vai trò quan trọng, chiếm 30-40% tổng nhu cầu năng lượng của cơ thể, với mỗi gam lipid cung cấp 10 kcal Trong giai đoạn khởi đầu, cần cung cấp khoảng 1 g lipid/kg/ngày, sau đó tăng lên 1-3 g/kg/ngày trong giai đoạn chuyển tiếp và đạt 3 g/kg/ngày ở giai đoạn trưởng thành Tuy nhiên, đối với trẻ vàng da có bilirubin gián tiếp tăng nặng, cần giới hạn hàm lượng lipid ở mức 1-2 g/kg/ngày.
[22] hoặc trẻ sinh rất non (< 33 tuần) hoặc nhiễm khuẩn huyết có giảm tiểu cầu nặng hoặc suy hô hấp do bệnh phổi chưa ổn định [14]
Phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh
Có hai loại đường nuôi dưỡng tĩnh mạch là đường tĩnh mạch ngoại vi và đường tĩnh mạch trung tâm
1.4.1.1 Đường tĩnh mạch ngoại vi
Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi được áp dụng khi không thể sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm, khi có nhiễm trùng catheter hoặc nhiễm trùng huyết, và khi áp lực thẩm thấu của dịch nuôi dưỡng không vượt quá mức cho phép Phương pháp này phù hợp cho bệnh nhân cần nuôi dưỡng ngắn hạn, dễ thực hiện và thích hợp tại các bệnh viện nhỏ mà không yêu cầu nhân viên y tế có chuyên môn cao Tuy nhiên, nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi có thể gây ra các biến chứng, chủ yếu là viêm tĩnh mạch, và trong một số trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến hoại tử mô.
Để khắc phục biến chứng nhiễm trùng, có thể thêm heparin hoặc sử dụng hydrocortisol trong dịch truyền nhằm giảm phản ứng nội mạc tĩnh mạch và tỷ lệ huyết khối Cần lưu ý rằng khi nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi, nồng độ glucose phải ≤ 10% và nồng độ acid amin cần ≤ 2%.
1.4.1.2 Đường tĩnh mạch trung tâm
Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm được chỉ định cho bệnh nhân không thể sử dụng đường truyền ngoại vi và khi cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài từ một tuần trở lên Phương pháp này cũng được áp dụng khi dịch truyền nuôi dưỡng có áp suất thẩm thấu lớn hơn 1100 mOsm/l.
Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm có thể gặp nhiều biến chứng liên quan đến catheter và kỹ thuật đặt catheter, bao gồm tắc nghẽn catheter, áp xe, nhiễm trùng, tràn khí, tràn máu màng phổi, dò động mạch và tổn thương ống ngực Các loại dịch truyền có thể sử dụng trong nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm bao gồm glucose với nồng độ 3% và 50%; lipid với nồng độ 10% và 20%; acid amin với nồng độ 5%, 10% và 15%.
1.4.2 Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch
Khi thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch, việc cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng là rất quan trọng Các chất dinh dưỡng cần được đưa vào cơ thể một cách chậm rãi và đều đặn trong vòng vài giờ Lipid nên được truyền riêng trong khoảng thời gian từ 12 đến 18 giờ hoặc có thể truyền cùng với dịch khác qua chạc ba trong 24 giờ Dung dịch glucid, protid và điện giải có thể pha chung, tuy nhiên cần đảm bảo tốc độ truyền của các thành phần này.
Các bước thực hiện dinh dưỡng tĩnh mạch bao gồm:
- Đánh giá bệnh nhân: dấu hiện sinh tồn, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng hiện tại, bệnh lý hiện tại và bệnh lý nền như suy gan, suy thận [3], [8]
- Xét nghiệm: công thức máu, đếm tiểu cầu, điện giải đồ, đường huyết [3], [8]
- Trình tự thực hiện khi dinh dưỡng tĩnh mạch (DDTM) [2], [3], [14]
1 Tính nhu cầu dịch/DDTM/ngày = Nhu cầu dịch/ngày – dịch pha thuốc – dịch dinh dưỡng tiêu hóa + dịch cơ thể mất khác
2 Tính lượng, thể tích protid theo cân nặng của bệnh nhân
3 Tính lượng, thể tích lipid theo cân nặng của bệnh nhân
4 Tính lượng, thể tích điện giải
5 Tính thể tích glucid, nồng độ glucid
6 Tốc độ truyền dịch (ml/h)
7 Tính năng lượng thực tế cung cấp
Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi nuôi dƣỡng tĩnh mạch
1.5.1 Biến chứng trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch
Trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, bệnh nhân có thể gặp phải nhiều biến chứng liên quan đến dịch truyền, bao gồm biến chứng cơ học như tắc nghẽn và thắt nút, biến chứng nhiễm trùng như nhiễm trùng da tại chỗ và nhiễm trùng huyết, cũng như biến chứng chuyển hóa như thiếu hụt điện giải, vitamin và yếu tố vi lượng Ngoài ra, bệnh nhân có thể trải qua các rối loạn chuyển hóa cấp tính như rối loạn nước và điện giải, tăng hoặc hạ đường huyết, tăng ure máu, gan nhiễm mỡ, tăng triglycerid máu, và các bệnh chuyển hóa mạn tính như bệnh gan và bệnh xương Việc theo dõi kết quả xét nghiệm là rất quan trọng để phát hiện các biến chứng và đánh giá tình trạng dinh dưỡng, từ đó cải thiện nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân.
1.5.2 Các chỉ số cần theo dõi trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch
Trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, tình trạng của bệnh nhân được theo dõi định kỳ với các chỉ số quan trọng như cân nặng, phù, mất nước, lượng dịch xuất – nhập, năng lượng và protein hàng ngày Chiều dài và vòng đầu được kiểm tra hàng tuần Khi có sự thay đổi đường huyết, cần theo dõi 3 lần/ngày và sau đó là 1 lần/tuần Ngoài ra, các chỉ số ion đồ, tỷ số Ca/P, photphatase kiềm, BUN, albumin, triglycerid và chức năng gan cũng cần được theo dõi 2 lần/tuần.
Các nghiên cứu về nuôi dƣỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh
Trên thế giới, nghiên cứu về nuôi dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh khá phổ biến
Nghiên cứu về dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn tại Việt Nam còn hạn chế, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh Một số công trình đáng chú ý bao gồm nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2013) và Ngô Quốc Huy tại Bệnh viện Bạch Mai (2011) Những nghiên cứu này đóng góp vào việc hiểu rõ hơn về dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trong điều trị cho trẻ sơ sinh.
Các nghiên cứu đã chỉ ra đặc điểm của trẻ sơ sinh sử dụng dịch truyền dinh dưỡng, thời gian sử dụng dịch của bệnh nhân, các công thức nuôi dưỡng và hàm lượng các thành phần dinh dưỡng.
[52], [56], [59], [60], đường dùng dịch truyền [23], [40], [49], biến chứng sau quá trình dùng dịch [23], [49], [57]
Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch có nguy cơ gặp phải nhiều biến chứng lâm sàng, bao gồm nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, giảm sức đề kháng và mất cân bằng điện giải, điều này có thể dẫn đến việc kéo dài thời gian sử dụng dịch truyền.
1.7 Phác đồ nuôi dƣỡng tĩnh mạch sơ sinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng
Dinh dưỡng tĩnh mạch sơ sinh đã được triển khai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ trước những năm 2000 và đã trải qua nhiều lần cập nhật và điều chỉnh Phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị sơ sinh được thiết kế để đáp ứng nhu cầu dịch, năng lượng và các thành phần dinh dưỡng như glucid, protid, lipid cùng với các điện giải, phù hợp với ba giai đoạn phát triển của trẻ sơ sinh: khởi đầu, chuyển tiếp và trưởng thành Mỗi giai đoạn có nhu cầu dinh dưỡng khác nhau, do đó, thời gian nuôi dưỡng kéo dài sẽ dẫn đến nhu cầu dinh dưỡng cao hơn.
Ngoài phụ thuộc vào thời gian nuôi dưỡng, nhu cầu dinh dưỡng còn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và đặc điểm chăm sóc của từng bệnh nhân
Tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, việc nuôi dưỡng trẻ sơ sinh hiện nay áp dụng phương pháp kết hợp giữa Phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và Phác đồ nuôi dưỡng tiêu hóa tối thiểu, chi tiết các phác đồ này được nêu rõ trong Phụ lục 3.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân sơ sinh đang điều trị nội trú tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị sơ sinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong khoảng thời gian từ ngày bắt đầu đến hết tháng 3 năm
Bệnh nhân được chỉ định dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
Bệnh nhân tử vong trong quá trình sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu thông qua quan sát, theo dõi bệnh nhân và ghi nhận thông tin vào phiếu thu thập thông tin
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Phương pháp thu thập số liệu được thực hiện qua ba bước chính Bước 1: Xây dựng bộ công cụ thu thập thông tin bệnh nhân, bao gồm thông tin cơ bản, đặc điểm bệnh lý, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và quá trình truyền dịch dinh dưỡng tĩnh mạch Bước 2: Thử nghiệm bộ công cụ trong một tuần trên một số bệnh nhân đang điều trị, sau đó chỉnh sửa để tối ưu hóa quá trình thu thập số liệu Bước 3: Tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án và theo dõi bệnh nhân hàng ngày theo nội dung đã được trình bày.
Bảng 2.1 Nội dung thu thập thông tin trên bệnh nhân
Thu thập thông tin từ bệnh án Thu thập thông tin qua theo dõi bệnh nhân hàng ngày
Bài viết cung cấp thông tin cơ bản về bệnh nhân, bao gồm mã bệnh nhân, họ tên, giới tính, ngày vào khoa, tuổi thai và cân nặng lúc sinh Ngoài ra, bài còn đề cập đến các đặc điểm chăm sóc như nằm lồng ấp, nằm giường sưởi và chiếu đèn Các đặc điểm bệnh lý và lâm sàng cũng được nêu rõ, trong đó có triệu chứng sốt, phù và thở nhanh Cuối cùng, tốc độ truyền dịch được ghi nhận từ phiếu truyền dịch là một yếu tố quan trọng trong quá trình theo dõi sức khỏe bệnh nhân.
Kết quả xét nghiệm (huyết học, sinh hóa, khí máu)
Cân nặng hàng ngày (theo dõi qua biển mạch) Đặc điểm về kê đơn (loại dịch truyền, thể tích dịch truyền, đường truyền, thời gian nuôi dưỡng)
Biến cố trong quá trình nuôi dưỡng
Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm:
2.2.4.1 Đặc điểm của trẻ sơ sinh sử dụng dịch truyền dinh dưỡng
- Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính
- Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại tuổi thai lúc sinh
- Cân nặng trung bình, tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại cân nặng lúc sinh
- Tỷ lệ bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần, toàn phần
- Thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Tỷ lệ các bệnh lý của bệnh nhân
Tỷ lệ bệnh nhân được phân loại dựa trên các đặc điểm chăm sóc như nằm lồng ấp, nằm giường sưởi và chiếu đèn, cũng như các đặc điểm lâm sàng như thở nhanh, phù nề và sốt.
2.2.4.2 Đặc điểm sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
Đặc điểm về lựa chọn dịch truyền dinh dưỡng
- Tỷ lệ các loại dịch truyền dinh dưỡng được sử dụng
- Tỷ lệ các công thức dinh dưỡng tĩnh mạch
Đặc điểm về thể tích dịch nuôi dưỡng
- Tổng thể tích dịch nuôi dưỡng trung bình theo từng giai đoạn nuôi dưỡng (ml/kg/ngày)
Đặc điểm về năng lượng từ dịch nuôi dưỡng và dịch truyền dinh dưỡng
- Năng lượng trung bình từ dịch nuôi dưỡng và từ dịch truyền dinh dưỡng theo từng giai đoạn nuôi dưỡng (kcal/kg/ngày)
- Năng lượng trung bình từng thành phần (glucid, protid, lipid) trong dịch nuôi dưỡng và trong dịch truyền dinh dưỡng theo từng giai đoạn nuôi dưỡng (kcal/kg/ngày)
- Tỷ lệ năng lượng trung bình từ glucid, protid, lipid trong dịch nuôi dưỡng và trong dịch truyền dinh dưỡng theo từng giai đoạn nuôi dưỡng (%)
Đặc điểm về hàm lượng của từng thành phần trong dịch nuôi dưỡng và trong dịch truyền dinh dưỡng:
- Hàm lượng trung bình của từng thành phần trong dịch nuôi dưỡng theo từng giai đoạn nuôi dưỡng (g/kg/ngày)
- Hàm lượng trung bình của từng thành phần trong dịch truyền dinh dưỡng theo từng giai đoạn nuôi dưỡng (g/kg/ngày và mmol/kg/ngày)
Đặc điểm về đường nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Tỷ lệ các đường nuôi dưỡng tĩnh mạch và thời gian truyền trung bình qua mỗi đường nuôi dưỡng
Đặc điểm về tốc độ truyền dịch truyền dinh dưỡng
- Tốc độ truyền trung bình theo từng giai đoạn nuôi dưỡng
- Tỷ lệ tốc độ truyền không phù hợp theo từng giai đoạn nuôi dưỡng
Đặc điểm bệnh nhân trong và sau quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi cân nặng (tăng cân, giữ nguyên cân, giảm cân) sau quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Tỷ lệ các biến cố bất lợi trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch
2.2.5 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1 Phân loại tuổi thai lúc sinh
Tuổi thai lúc sinh được phân loại dựa trên khuyến cáo của Hội Nhi khoa Việt Nam và Hội Chu sinh và Sơ sinh Thành phố về điều trị dinh dưỡng cho trẻ sinh non và nhẹ cân.
Hồ Chí Minh [14] như ảng 2.2
Bảng 2.2 Phân loại tuổi thai lúc sinh Phân loại tuổi thai lúc sinh Tuổi thai (tuần) Đủ tháng ≥ 37
2.2.5.2 Phân loại cân nặng lúc sinh
Cân nặng lúc sinh được phân loại theo khuyến cáo của Hội Nhi khoa Việt Nam và Hội Chu sinh và Sơ sinh Thành phố Hồ Chí Minh về điều trị dinh dưỡng cho trẻ sinh non và nhẹ cân.
Bảng 2.3 Phân loại cân nặng lúc sinh Phân loại cân nặng lúc sinh Cân nặng lúc sinh (g) Đủ cân ≥
2.2.5.3 Các giai đoạn nuôi dưỡng tĩnh mạch
Theo Phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch sơ sinh được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương [14], chúng tôi phân biệt 3 giai đoạn nuôi dưỡng như sau:
- Giai đoạn khởi đầu: ngày và ngày sử dụng dịch truyền dinh dưỡng
- Giai đoạn chuyển tiếp: từ ngày 3 đến hết ngày sử dụng dịch truyền dinh dưỡng
- Giai đoạn trưởng thành: từ ngày đến khi kết thúc dịch truyền dinh dưỡng
Thời điểm thu thập thông tin về việc sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch theo các giai đoạn được thống nhất như sau:
- Giai đoạn khởi đầu chọn ngày thứ 2
Trong giai đoạn chuyển tiếp, chúng tôi sẽ chọn ngày thứ 5 để thu thập thông tin Nếu không có dữ liệu vào ngày thứ 5, chúng tôi sẽ chuyển sang ngày thứ 4 Nếu vẫn không có thông tin, chúng tôi sẽ lựa chọn ngày thứ 3 để tiếp tục thu thập dữ liệu.
- Giai đoạn trưởng thành chọn ngày thứ 10 Nếu không có thông tin của ngày thứ
10, chúng tôi chọn ngày thứ 9 và nếu tiếp tục không có thông tin ở ngày thứ 9, chúng tôi chọn ngày thứ 8 để thu thập thông tin
2.2.5.4 Tổng thể tích dịch nuôi dưỡng, tổng năng lượng từ dịch nuôi dưỡng và từ dịch truyền dinh dưỡng
Tổng thể tích dịch nuôi dưỡng bao gồm thể tích sữa và thể tích dịch truyền cung cấp cho bệnh nhân qua mỗi giai đoạn được tính như sau:
- Vdịch nuôi dưỡng = Vsữa + Vdịch truyền
- Vdịch truyền = Vdịch truyền glucid + Vdịch truyền protid + Vdịch truyền lipid + Vdịch truyền khác
Tổng năng lượng từ dịch nuôi dưỡng bao gồm năng lượng từ sữa và năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng
Tổng năng lượng từ dịch nuôi dưỡng và năng lượng của các thành phần như glucid, protid, lipid được ghi nhận ở bệnh nhân được nuôi ăn bằng sữa qua sonde dạ dày hoặc sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch.
- Năng lượng từ sữa được tính theo năng lượng từ sữa mẹ, ước tính 0,67 kcal/ml
+ Hàm lượng glucid trong sữa mẹ ước tính là (g/L) [2]
+ Hàm lượng protid trong sữa mẹ ước tính là (g/L) [2]
+ Hàm lượng lipid trong sữa mẹ ước tính là , (g/L) [2]
Tổng năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng bao gồm tổng năng lượng từ dịch truyền glucid, protid, lipid
Tổng năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng cùng với năng lượng của từng thành phần như glucid, protid và lipid được ghi nhận trên bệnh nhân sử dụng các dịch truyền này.
+ Năng lượng từ glucid: 1g glucid cung cấp 4 kcal [3], [8], [54]
+ Năng lượng từ protid: 1g protid cung cấp 4 kcal [3], [8], [54]
+ Năng lượng từ lipid : 1g lipid cung cấp 10 kcal [3], [8], [54]
2.2.5.5 Phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch sơ sinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Nghiên cứu về thể tích và năng lượng của dịch nuôi dưỡng, cũng như hàm lượng các thành phần trong dịch này, đã được thực hiện theo từng giai đoạn nuôi dưỡng Các kết quả cho thấy sự thay đổi đáng kể trong các chỉ tiêu này, góp phần quan trọng vào việc tối ưu hóa quá trình nuôi dưỡng.
Số 22 được so sánh với các tiêu chuẩn trong khuyến cáo của Phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh, theo tài liệu của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, như trình bày trong bảng 2.4.
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn so sánh với Phác đồ nuôi dƣỡng tĩnh mạch sơ sinh
Nhu cầu Khởi đầu Chuyển tiếp Tăng trưởng
2.2.5.6 Đánh giá tốc độ truyền của dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
Các dịch truyền được pha trộn trong một chai và được truyền liên tục trong 24 giờ thông qua hệ thống bơm tiêm điện Tốc độ truyền lý thuyết (ml/h) được xác định theo công thức cụ thể.
- Tốc độ truyền lý thuyết (ml/h) = Vdịch truyền/24
Tốc độ truyền thực tế được đánh giá so với tốc độ lý thuyết như sau:
- Nếu tốc độ truyền thực tế (ml/h) nằm trong khoảng tốc độ lý thuyết ± % (ml/h) thì được coi là tốc độ truyền phù hợp
- Ngược lại, tốc độ truyền thực tế (ml/h) nằm ngoài khoảng tốc độ lý thuyết ± % (ml/h) thì được coi là tốc độ truyền không phù hợp
2.2.5.7 Ghi nhận cân nặng của bệnh nhân sau khi ngừng sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
Chúng tôi quy ước ngày ghi nhận chỉ số cân nặng sau khi ngừng dịch truyền như sau:
- Ngày : ngày cuối cùng bệnh nhân sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
- Ngày thứ : ngày sau khi ngừng sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
- Ngày thứ n: n ngày sau khi ngừng sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
Chỉ số cân nặng ghi nhận sau khi kết thúc dịch truyền được so sánh với chỉ số cân nặng của bệnh nhân ngay sau khi sinh
2.2.5.8 Ghi nhận biến cố xuất hiện trên bệnh nhân trong quá trình sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
Trong quá trình sử dụng dịch truyền dinh dưỡng, bệnh nhân ghi nhận một số biến cố như tăng CRP, rối loạn điện giải, tăng ure máu, hạ glucose huyết và thiếu yếu tố vi lượng Những kết quả này được xác định qua các xét nghiệm cận lâm sàng trong những ngày điều trị, ngoại trừ ngày đầu tiên nhập viện Tiêu chuẩn ghi nhận các biến cố được trình bày trong Bảng 2.5 dưới đây.
Bảng 2.5 Biến cố và tiêu chuẩn ghi nhận các biến cố
Biến cố Tiêu chuẩn ghi nhận biến cố [2], [3]
Hạ Na + Nồng độ Na + /huyết tương < 135 mmol/l
Hạ K + Nồng độ K + /huyết tương < 3,5 mmol/l
Hạ Ca tp ++ Nồng độ Ca tp ++ /huyết tương < 2,15 mmol/l
Tăng ure máu Ure máu > 7,4 mmol/l
Hạ glucose máu Glucose máu ≤ 2,2 mmol/l
Toan chuyển hóa Theo chẩn đoán của bác sĩ
Thiếu yếu tố vi lượng Theo giá trị cận lâm sàng
Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16 theo phương pháp thống kê y học Kết quả cho các biến số định danh và phân hạng được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), trong khi các biến liên tục được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD) nếu phân phối chuẩn, và dưới dạng trung vị nếu phân phối không chuẩn.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của trẻ sơ sinh sử dụng dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi thai lúc sinh Đủ tháng (≥ 3 tuần) 9 (9,0)
Hơi non (34 – < 37 tuần) 15 (15,0) Non vừa (32 – < 34 tuần) 35 (35,0) Rất non (28 – < 32 tuần) 38 (38,0) Cực non (< 28 tuần) 3 (3,0)
Cân nặng lúc sinh Đủ cân (≥ 2500g) 10 (10,0)
Nhẹ cân vừa (1500 – < 2500g) 37 (37,0) Rất nhẹ cân (1000 – < 1500g) 44 (44,0) Cực nhẹ cân (< 1000g) 9 (9,0) Cân nặng trung bình ± SD (g) , ± 3 ,
Hình thức nuôi dƣỡng Nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần 100 (100,0)
Bệnh nhân được chỉ định truyền dịch dinh dưỡng tĩnh mạch chủ yếu là trẻ sinh non (91,0%) và trẻ nhẹ cân Tất cả 100 bệnh nhân trong khảo sát đều được thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần.
3.1.2 Đặc điểm về thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Tất cả bệnh nhân đều được bắt đầu quá trình nuôi dưỡng từ những ngày đầu sau sinh Thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch được trình bày rõ ràng trong Bảng 3, cùng với tỷ lệ bệnh nhân được nuôi dưỡng qua ba giai đoạn như thể hiện trong Bảng 3.3.
Bảng 3.2 Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Thời gian nuôi dƣỡng (ngày) (N = 100) Số lƣợng (%)
Trung vị số ngày nuôi dưỡng (IQR) 9,0 (7,0 – 12,0)
Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân nuôi dƣỡng qua từng giai đoạn
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian từ 1 –
2 tuần (52,0%) Trung vị số ngày nuôi dưỡng là ngày
3.1.3 Đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân
Chúng tôi đã ghi nhận 94 bệnh nhân mắc tình trạng bệnh lý trước khi sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch như mô tả ở Bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân Đặc điểm về bệnh lý (N = 100) Số lƣợng (%)
Suy hô hấp - Số trường hợp n 93 (93,0)
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch có tình trạng suy hô hấp (93,0%) và chủ yếu bệnh nhân này cần hỗ trợ thở máy ( ,3%)
3.1.4 Đặc điểm về chăm sóc và lâm sàng
Một số đặc điểm về chăm sóc và lâm sàng liên quan đến việc sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch được trình bày trong Bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm về chăm sóc và lâm sàng Đặc điểm (N = 100) Số lƣợng (%)
Giai đoạn khởi đầu 6 (6,0) Giai đoạn chuyển tiếp 65 (65,0) Giai đoạn trưởng thành 20 (20,0)
Toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu đều nằm trong lồng ấp hoặc giường sưởi, với tỷ lệ bệnh nhân nằm lồng ấp cao gấp 4 lần so với giường sưởi Trong giai đoạn chuyển tiếp, 65% bệnh nhân được chiếu đèn Về lâm sàng, gần 20% bệnh nhân có dấu hiệu thở nhanh, trong khi 3% có triệu chứng phù hoặc sốt.
Đặc điểm sử dụng dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch
3.2.1 Đặc điểm về lựa chọn dịch truyền dinh dưỡng
3.2.1.1 Các loại dịch truyền dinh dưỡng được sử dụng
Các loại dịch truyền dinh dưỡng sử dụng trên bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.6
Bảng 3.6 Các loại dịch truyền dinh dƣỡng đƣợc sử dụng
Thành phần Biệt dƣợc Số lƣợng (%)
Tất cả bệnh nhân đều được truyền glucose, trong khi 97,0% bệnh nhân sử dụng dịch truyền chứa acid amin Dịch truyền điện giải phổ biến nhất là dung dịch chứa natri.
3.2.1.2 Công thức dinh dưỡng tĩnh mạch
Chúng tôi đã ghi nhận rằng công thức dinh dưỡng tĩnh mạch được áp dụng liên tục trong suốt quá trình truyền dịch cho bệnh nhân Tỷ lệ các công thức này được thể hiện rõ trong Bảng 3.7.
Bảng 3.7 Công thức dinh dƣỡng tĩnh mạch
Thành phần công thức Số công thức (%)
Glucid, protid, natri, kali, canxi 29 (29,0)
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng công thức nuôi dưỡng tĩnh mạch chứa glucid, protid và natri đạt 44,0%, cho thấy sự phổ biến cao của phương pháp này Đồng thời, có 3,0% bệnh nhân không được sử dụng dịch truyền protid.
3.2.2 Đặc điểm về thể tích dịch nuôi dưỡng
Bảng 3.8 so sánh tổng thể tích dịch nuôi dưỡng của bệnh nhân, bao gồm thể tích sữa và thể tích dịch truyền, ở từng giai đoạn nuôi dưỡng.
Hội Nhi khoa Việt Nam, Hội Chu sinh và Sơ sinh Thành phố Hồ Chí Minh, cùng với Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đã đưa ra 28 khuyến cáo quan trọng về tích dịch Những khuyến cáo này nhằm nâng cao nhận thức và cải thiện chăm sóc sức khỏe cho trẻ sơ sinh.
Bảng 3.8 Tổng thể tích dịch nuôi dƣỡng theo từng giai đoạn
Giai đoạn N Số lƣợng (%) Khuyến cáo
Trong giai đoạn khởi đầu và chuyển tiếp, khoảng 80% bệnh nhân có thể tích dịch nuôi dưỡng vượt mức khuyến cáo, trong khi ở giai đoạn trưởng thành, tỷ lệ này giảm xuống còn một phần ba Đồng thời, có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sử dụng dịch nuôi dưỡng với thể tích thấp hơn mức khuyến cáo.
3.2.3 Đặc điểm về năng lượng từ dịch nuôi dưỡng và dịch truyền dinh dưỡng 3.2.3.1 Năng lượng từ dịch nuôi dưỡng
Tổng năng lƣợng từ dịch nuôi dƣỡng
Tổng năng lượng từ dịch nuôi dưỡng được ghi nhận ở bệnh nhân được nuôi ăn bằng sữa qua sonde dạ dày và/hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch, sau đó so sánh với mức năng lượng khuyến cáo của Hội Nhi khoa Việt Nam, Hội Chu sinh và Sơ sinh Thành phố Hồ Chí Minh, cũng như của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, như trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Năng lƣợng từ dịch nuôi dƣỡng theo từng giai đoạn
Giai đoạn N Số lƣợng (%) Khuyến cáo
Khoảng 2/3 bệnh nhân có tổng năng lượng cung cấp từ dịch nuôi dưỡng thấp hơn so với khuyến cáo trong giai đoạn khởi đầu và giai đoạn trưởng thành Trong khi đó, ở giai đoạn chuyển tiếp, tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng 1/3.
Năng lƣợng từng thành phần dinh dƣỡng trong dịch nuôi dƣỡng
Năng lượng trung bình từng thành phần glucid, protid, lipid trong dịch nuôi dưỡng theo từng giai đoạn nuôi dưỡng được trình bày trong ảng 3.10
Bảng 3.10 Năng lƣợng từng thành phần dinh dƣỡng
Thông số (đơn vị) Khởi đầu
Năng lượng từ glucid trong dịch nuôi dưỡng* (kcal/kg/ngày)
Năng lượng từ protid trong dịch nuôi dưỡng* (kcal/kg/ngày)
Năng lượng từ lipid trong dịch nuôi dưỡng* (kcal/kg/ngày)
Nhận xét: Năng lượng từng thành phần dinh dưỡng glucid, protid, lipid đều có xu hướng tăng dần từ giai đoạn khởi đầu đến giai đoạn trưởng thành
Tỷ lệ năng lƣợng từng thành phần trong dịch nuôi dƣỡng
Tỷ lệ năng lượng của các thành phần glucid, protid và lipid trong dịch nuôi dưỡng đã được so sánh với khuyến cáo về tỷ lệ phân bố năng lượng của các thành phần dinh dưỡng, như được trình bày trong bảng 3.11.
Bảng 3.11 Tỷ lệ năng lƣợng từng thành phần trong dịch nuôi dƣỡng
Thông số (đơn vị) Kết quả Khuyến cáo
Tỷ lệ năng lượng glucid trong dịch nuôi dưỡng (%)
Giai đoạn chuyển tiếp 49,1 ± , Giai đoạn trưởng thành 43,8 ± ,
Tỷ lệ năng lượng protid trong dịch nuôi dưỡng (%)
Giai đoạn chuyển tiếp 12,9 ± , Giai đoạn trưởng thành 9,2 ± ,3
Tỷ lệ năng lượng lipid trong dịch nuôi dưỡng (%)
Giai đoạn chuyển tiếp 38,0 ± 3, Giai đoạn trưởng thành 47,0 ± ,3
Ở giai đoạn khởi đầu, tỷ lệ năng lượng từ glucid vượt mức khuyến cáo, trong khi đó tỷ lệ lipid lại thấp hơn so với mức khuyến nghị.
3.2.3.2 Năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng
Năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng, bao gồm glucid và protid, được ghi nhận trên bệnh nhân trong từng giai đoạn nuôi dưỡng, như thể hiện trong Bảng 3.12.
Bảng 3.12 Năng lƣợng từ dịch truyền dinh dƣỡng Thông số (đơn vị) Khởi đầu Chuyển tiếp Trưởng thành
Năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng* (kcal/kg/ngày)
Tỷ lệ năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng so với tổng năng lượng từ dịch nuôi dưỡng (%)
Năng lượng từ glucid trong dịch truyền* (kcal/kg/ngày)
, ± , (n = 57) Năng lượng từ protid trong dịch truyền* (kcal/kg/ngày)
Tỷ lệ năng lượng từ glucid trong dịch truyền (%)
Tỷ lệ năng lượng từ protid trong dịch truyền (%)
Trong quá trình phát triển từ giai đoạn khởi đầu đến giai đoạn trưởng thành, năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng và glucid có xu hướng giảm, trong khi năng lượng từ protid gần như giữ nguyên Tỷ lệ năng lượng từ glucid cao gấp ba lần so với năng lượng từ protid trong dịch truyền.
3.2.4 Đặc điểm về hàm lượng từng thành phần dinh dưỡng trong dịch nuôi dưỡng và trong dịch truyền dinh dưỡng
3.2.4.1 Hàm lượng từng thành phần dinh dưỡng trong dịch nuôi dưỡng
Hàm lượng trung bình glucid, protid và lipid trong dịch nuôi dưỡng, bao gồm dịch truyền và sữa, được so sánh theo từng giai đoạn nuôi dưỡng với các khuyến cáo của Hội Nhi khoa Việt Nam, Hội Chu sinh và Sơ sinh Thành phố Hồ Chí Minh, cùng với Bệnh viện Phụ sản Trung ương Thông tin chi tiết được trình bày trong bảng 3.13.
Bảng 3.13 Hàm lƣợng các thành phần dinh dƣỡng trong dịch nuôi dƣỡng
Thành phần (đơn vị) Kết quả Khuyến cáo
Giai đoạn chuyển tiếp 6,2 ± 1,0 6 – 12 Giai đoạn trưởng thành 7,8 ± 1,3 12 – 15 Protid
Giai đoạn khởi đầu , ± ,4 1,5 – 2 Giai đoạn chuyển tiếp 1,9 ± ,5 2 – 3,5 Giai đoạn trưởng thành 2,0 ± ,6 3,5 – 4,5 Lipid
Giai đoạn chuyển tiếp 2,9 ± , 1 – 3 Giai đoạn trưởng thành 4,9 ± ,7 3 – 4
Hàm lượng trung bình của ba thành phần glucid, protid, lipid có xu hướng tăng dần qua ba giai đoạn Đặc biệt, ở giai đoạn trưởng thành, hàm lượng glucid và protid thấp hơn mức khuyến cáo, trong khi hàm lượng lipid lại cao hơn so với mức khuyến cáo.
3.2.4.2 Hàm lượng các thành phần dinh dưỡng trong dịch truyền
Bảng 3.14 dưới đây trình bày hàm lượng trung bình của thành phần dinh dưỡng glucid, protid, natri, kali trong dịch truyền theo từng giai đoạn nuôi dưỡng
Bảng 3.14 Hàm lƣợng các thành phần dinh dƣỡng trong dịch truyền
Thành phần (đơn vị) Khởi đầu Chuyển tiếp Trưởng thành
Từ giai đoạn khởi đầu đến giai đoạn trưởng thành, hàm lượng glucid có xu hướng giảm dần, trong khi hàm lượng protid và natri hầu như không thay đổi.
3.2.5 Đặc điểm về đường nuôi dưỡng tĩnh mạch
Tỷ lệ bệnh nhân được nuôi dưỡng theo các đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng theo mỗi đường được trình bày trong Bảng 3.15 và Bảng 3.16
Bảng 3.15 Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch Đường nuôi dưỡng Số lượng (%)
Chỉ dùng đường tĩnh mạch ngoại vi 5 (5,0)
Chỉ dùng đường tĩnh mạch trung tâm 70 (70,0)
Tĩnh mạch trung tâm chuyển sang tĩnh mạch ngoại vi 25 (25,0)
Bảng 3.16 Thời gian nuôi dưỡng qua mỗi đường Đường dùng (N = 100) Số lượng (%)
Số ngày trung bình ± SD (ngày) , ± 3,
Số ngày trung bình ± SD (ngày) , ± ,
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm
