Ngày nay, tình trạng bệnh nhiễm trùng, siêu vi phức tạp ngày càng tăng,bệnh nhân suy hô hấp đòi hỏi đặt nội khí quản kéo dài để thông khí, để thở máy cũng tăng theo xu thế đó 130. Việc đặt nội khí quản kéo dài là một trong những nguyên nhân gây hẹp hạ thanh môn – khí quản nhiều nhất (chiếm khoảng 90% của các trường hợp hẹp do mắc phải) 49.Ở trẻ em, hẹp hạ thanh môn – khí quản do mắc phải chiếm tỷ lệ khá caokhoảng 95% các trường hợp, trong khi đó hẹp do bẩm sinh chỉ 5%.Hơn 40 năm qua, điều trị hẹp hạ thanh môn – khí quản ở trẻ em là một thách thức và trăn trở với các phẫu thuật viên ngành Tai Mũi Họng nhi. Với nhiều phương pháp được áp dụng từ phẫu thuật nội soi đến phẫu thuật hở như: nong sẹo hẹp bằng dụng cụ, bằng bóng nong, chỉnh hình sẹp hẹp qua nội soi, chêm sụn phía trước – sau bằng mổ hở, cắt nối sụn nhẫn khí quản và nhiều phương pháp kết hợp khác nhưng chưa có phương pháp nào là tốt nhất.Gần đây, với sự phát triển của nội soi thanh khí quản, CT Scan và những công cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi như laser, bóng nong đường thở và các loại stent làm cho việc chẩn đoán cũng như điều trị càng đầy đủ và chính xác hơn 66, 115.Điều trị hẹp hạ thanh môn khí quản ở trẻ em bằng nội soi là một bước đột phá trong ngành tai mũi họng nhi từ những năm 2010 vì phương pháp ít xâm lấn, duy trì sinh lý, giải phẫu vùng thanh khí quản, tránh trải qua cuộc mổ lớn, trẻ xuất viện sớm, tỷ lệ thành công cũng khá cao và ít biến chứng xảy ra115.Các phẫu thuật viên ngày nay kết hợp giữa nội soi cùng những phương tiện hỗ trợ phẫu thuật tiên tiến khác mang lại sự an toàn và hiệu quả trong tiếp 2cận, xử lý các tổn thương này cũng như đánh giá kết quả và theo dõi biến chứng một cách trực quan, chính xác.Hiện nay tại Việt Nam, ở đối tượng trẻ em, nhóm nghiên cứu chúng tôi chưa tìm thấy đề tài nào nghiên cứu về điều trị hẹp hạ thanh môn và khí quản. Vì vậy chúng tôi chọn đề tài:“Điều trị hẹp hạ thanh môn khí quản trên ở trẻ em” nhằm đạt được 3 mục tiêu sau:1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hẹp hạ thanh môn khí quản trên ở trẻ em.2. Phân tích mối tương quan giữa đặc điểm đoạn hẹp hạ thanh môn – khíquản trên khi khảo sát bằng CT Scan và nội soi ống cứng.3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị hẹp hạ thanh môn khí quảntrên bằng bóng nong, laser diode và stent Montgomery T qua nội soi.
KẾT QUẢ
Kết quả điều trị hẹp hạ thanh môn – hẹp khí quản trên sử dụng
Tỷ lệ tái hẹp ở nhóm chỉ nong đơn thuần là 100%, nhóm sử dụng dao lạnh để cắt là 71,4% và nhóm dùng laser để cắt là 16,7%
Kết luận: Bác sĩ nên hạn chế sử dụng ống nong cứng và thay vào đó sử dụng bóng nong, vì bóng nong giúp giảm lực xé rách khí quản, phân bố lực nong đều, từ đó giảm thiểu tổn thương và nguy cơ biến chứng.
Khi nong bằng bóng có kết hợp với laser hoặc kỹ thuật cắt bằng dao lạnh thì sẽ tăng tỷ lệ thành công
Tác giả Chao Chen và cs nghiên cứu 56 trẻ hẹp hạ thanh môn từ tháng
12/2008 đến tháng 12/2015, độ tuổi từ 2 ngày đến 12 tuổi, tuổi trung bình nghiên cứu là 5 tuổi, trẻ này đều hẹp hạ thanh môn từ độ 2 trở lên [48]
Hẹp hạ thanh môn được phân thành hai loại: hẹp cấp tính, được chẩn đoán trong vòng 30 ngày, và hẹp mạn tính, chẩn đoán sau 30 ngày.
Trong nghiên cứu về hẹp hạ thanh môn, có 28 trẻ mắc hẹp bẩm sinh và 28 trẻ mắc hẹp do các nguyên nhân khác Trong số đó, có 21 trẻ hẹp độ 2, 33 trẻ hẹp độ 3 và 2 trẻ hẹp độ 4 Đối với hẹp hạ thanh môn mắc phải, phương pháp điều trị đầu tiên là nong bằng bóng Nếu phương pháp này không hiệu quả và tình trạng đường thở không cải thiện, bác sĩ sẽ thực hiện rạch phía trước sụn nhẫn, tiếp tục nong và đặt ống nội khí quản để duy trì thông khí như một stent.
Trong vòng 2 tuần, sẽ tiến hành đóng lỗ mở khí quản Đối với trường hợp hẹp hạ thanh môn bẩm sinh, tác giả thực hiện quy trình ngược lại bằng cách rạch phía trước sụn nhẫn trước, sau đó mới tiến hành nong và đặt ống nội khí quản.
2 tuần, tỷ lệ thành công là 85.7%
Thời gian theo dõi trung bình của nghiên cứu là từ 6 tháng đến 7 năm Trong trường hợp hạ thanh môn bị hẹp, tác giả sẽ tiến hành nong lại Tỷ lệ thành công cuối cùng đạt 80,4% và không ghi nhận biến chứng liên quan.
Sau nghiên cứu tác giả đưa ra một số nhận xét:
Đối với sẹo hẹp cấp tính, khi mô tăng sinh còn mỏng và chưa hình thành màng xơ, việc nong bằng bóng là lựa chọn ưu tiên do dễ thực hiện và hiệu quả cao Nếu phương pháp này không thành công, tác giả sẽ tiến hành rạch trước sụn nhẫn.
Bệnh nhân có sẹo hẹp mạn tính chỉ đạt tỷ lệ thành công dưới 30% khi thực hiện nong đơn thuần, chủ yếu do màng xơ đã hình thành lâu ngày và khó khăn trong việc nong Ngoài ra, hẹp hạ thanh môn có thể do nguyên nhân nguyên phát từ trước khi đặt nội khí quản Nghiên cứu cho thấy, khi tác giả cắt trước sụn nhẫn trước khi tiến hành nong, tỷ lệ thành công đã tăng lên 66,7%.
- Hẹp hạ thanh môn bẩm sinh trong 10 năm nay tăng lên nhờ phát triển của nội soi nên tầm soát tốt hơn
Mặc dù trẻ em thường phải trải qua nhiều lần nong hơn so với cắt nối, nhưng tỷ lệ thành công của cả hai phương pháp là tương đương, đồng thời ít gây chấn thương và biến chứng.
- Độ tuổi lựa chọn tương đối nhỏ, ví dụ tuổi trung bình trong nhóm hẹp hạ thanh môn bẩm sinh là 3 tháng (từ 1-12 tháng tuổi)
Từ năm 2003 đến 2006, Theo Singh Sandhu và cộng sự đã nghiên cứu 62 bệnh nhân mắc hẹp hạ thanh môn - khí quản với mức độ từ 2 đến 4, trong đó có 64% bệnh nhân ở mức độ 3 và 18% ở mức độ 4 Các tác giả đã áp dụng phương pháp laser CO2 và KTP, cùng với bóng nong CRE cho những trường hợp hẹp độ 3, 4 Đặc biệt, trong các trường hợp hẹp dài trên 15mm, tác giả đã sử dụng thêm stent Montgomery T.
Trong thời gian nghiên cứu tác giả đặt 70 stent và gặp 8.5% biến chứng: tắc đàm, nhiễm trùng sụn khí quản, nhiễm trùng vùng stent, tụt stent
Thời gian đặt stent trung bình là 12,4 ± 12,5 tháng, có 83% thành công, số lần nội soi kiểm tra sau mổ tất cả bệnh nhân là 1.2 ± 1 lần [135]
Thành công của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm việc bệnh nhi đến khám sớm (trước 6 tháng), chiều dài đoạn hẹp ngắn, độ hẹp nhẹ, và tình trạng bệnh nhân ổn định trước khi can thiệp Ngoài ra, việc không có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản và không có viêm tiến triển cũng góp phần quan trọng vào kết quả phẫu thuật.
- 90% các trường hợp độ dài đoạn hẹp < 30mm phẫu thuật nội soi thành công, nhưng đoạn hẹp trên 30mm chỉ có 20% thành công,
Nghiên cứu này đạt tỷ lệ thành công 72%, trong khi 28% bệnh nhân cần thực hiện phẫu thuật hở Những bệnh nhân này được phẫu thuật chêm thêm sụn mà không cần cắt nối tận - tận, phương pháp cắt nối chỉ áp dụng cho các trường hợp hẹp đoạn quá dài hoặc tình trạng sụp hoàn toàn sụn khí quản do tiêu sụn.
Nghiên cứu của tác giả A Gallo và cộng sự trên 70 bệnh nhân (39 nam, 31 nữ) với độ tuổi trung bình 52,6 (từ 16-77 tuổi) đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp với nong bằng dụng cụ và cắt sẹo hẹp bằng CO2, đồng thời sử dụng stent Montgomery T Trong suốt thời gian nghiên cứu, tác giả đã đặt 129 stent và thực hiện 196 lần nội soi phẫu thuật Đối với những trường hợp không thể thực hiện nội soi phẫu thuật, tác giả đã tiến hành mở rộng vùng hẹp bằng chêm sụn và lưu stent ít nhất 6 tháng, với chiều dài trung bình của đoạn hẹp là 29mm, trong đó có đoạn hẹp lớn nhất lên đến 53mm.
Tác giả chỉ ra rằng phương pháp nong, cắt bằng dao vi phẫu hoặc laser chỉ mang lại hiệu quả tạm thời và cần thực hiện thường xuyên để duy trì thông thoáng đường thở Lợi ích duy nhất của các phương pháp này là tránh được phẫu thuật lớn cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc kết hợp thêm stent đã nâng cao tỷ lệ thành công lên 77.1% trong nghiên cứu.
Tác giả Giovanni Gallucio cùng nhóm nghiên cứu đã tiến hành khảo sát trên 209 bệnh nhân, bao gồm 105 nam và 104 nữ, với độ tuổi trung bình là 46, dao động từ 13 đến 79 tuổi Nghiên cứu bắt đầu bằng việc thực hiện phẫu thuật điều trị sẹo hẹp qua nội soi, sử dụng phương pháp nong bằng dụng cụ và laser Nd-YAG.
Sau 3 lần thất bại trong điều trị, bệnh nhân sẽ được chỉ định đặt thêm Stent Dumont Thời gian đặt stent tối thiểu là 6 tháng, và bệnh nhân được coi là thành công khi hoàn toàn ổn định và không có dấu hiệu tái phát sẹo hẹp.
12 tháng, tỷ lệ thành công trong nghiên cứu là 96% [65]
Bàn về phẫu thuật và kết quả điều trị hẹp hạ thanh môn – khí quản trên
Tỷ lệ tái hẹp ở nhóm chỉ nong đơn thuần là 100%, nhóm sử dụng dao lạnh để cắt là 71,4% và nhóm dùng laser để cắt là 16,7%.
