TRANG THÔNG TIN VỀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Tên đề tài luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van nhân tạo điều trị hẹp van động mạch chủ. Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 Họ và tên nghiên cứu sinh: Ngô Tuấn Anh Họ và tên Người hướng dẫn: 1. GS.TS. Nguyễn Trường Giang; 2. TS. Đặng Hanh Sơn Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y Tóm tắt những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu góp phần làm phong phú hơn các kết quả nghiên cứu trước đó về đặc điểm lâm sàng và huyết động ở những bệnh nhân thay van nhân tạo điều trị hẹp van động mạch chủ, góp phần ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tim mạch trong và ngoài Quân đội. Cung cấp những thông tin cơ bản về kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật thay van nhân tạo điều trị hẹp van động mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội và là cơ sở để đánh giá hiệu quả của quá trình chuẩn bị mổ, phẫu thuật, hồi sức và theo dõi sau mổ tại bệnh viện. Nghiên cứu cung cấp đặc điểm hóa mô van động mạch chủ, đặc điểm sự thoái triển khối cơ thất trái và các yếu tố liên quan, kết quả PPM, các yếu tố ảnh hưởng và hậu quả PPM theo thời gian. THE NEW MAIN SCIENTIFIC CONTRIBUTION OF THE THESIS Name of thesis: Study on clinical, paraclinical characteristics and results of prosthetic valve replacement surgery for aortic stenosis Speciality: Surgery Code: 9720104 Full name: Ngo Tuan Anh Full name of supervisor: 1. Prof. Nguyen Truong Giang; 2. PhD. Dang Hanh Son Educationnal foundation: Military Medical University Summary of new main scinetific contribution of the thesis The study contributes to diversifying the results of previous studies on clinical and hemodynamic characteristics in patients with prosthetic valve replacement for aortic stenosis, contribute to the application in clinical practice of cardiovascular disease Provide basic information on early and mediumterm results after artificial valve replacement surgery for aortic stenosis at Military Central Hospital 108 and was the basis for assessing the effectiveness of the preparation for surgery, surgery, intensive care and postoperative followup at the hospital. The research contributes to providing a method for tricuspid valve repair valves with PTFE strips and initially evaluate the effectiveness of this method at 108 Military Central Hospital. The study provides immunohistochemical characteristics of aortic valve, characteristics of left ventricular muscle mass regression and related factors, PPM outcomes, influencing factors and PPM consequences over time.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BÀN LUẬN
Đặc điểm chẩn đoán và giải phẫu bệnh
Nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình là 65,0 ± 9,3 tuổi, với 64,2% bệnh nhân dưới 70 tuổi Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Tastet L (63 ± 13 tuổi) và Nguyễn Hải Âu (60,9 ± 13,2 tuổi), nhưng thấp hơn so với một số nghiên cứu tại các nước phát triển như YOON S.H (78,0 ± 8,9 tuổi) và Reardon M.J (79,8 ± 6,2 tuổi) Sự khác biệt về độ tuổi giữa các nghiên cứu có thể do phương pháp lựa chọn bệnh nhân và điều kiện kinh tế xã hội khác nhau, cũng như đặc điểm bệnh nhân như chênh áp qua van và phân suất tống máu Bệnh HC có thể xuất hiện ở nhiều độ tuổi và thường có tiên lượng nặng hơn ở bệnh nhân lớn tuổi.
Bảng 4.1 So sánh các tuổi trung bình
Tác giả Tuổi trung bình
Dương Đức Hùng và cộng sự [91] 59,5 ± 15,9
Tạ Hoàng Tuấn và cộng sự [92] 40,5 ± 10,3
Hiện nay, khuyến cáo về lựa chọn van nhân tạo thường dựa vào độ tuổi, với VSH phù hợp cho bệnh nhân trên 65 tuổi và không có nguy cơ thuyên tắc VSH có xu hướng thoái hóa theo thời gian, dẫn đến việc bệnh nhân cần phẫu thuật thay van Nghiên cứu cho thấy sau 10 năm, hầu hết các van nhân tạo đều bị thoái hóa, đặc biệt là ở van ĐMC do áp lực cao, làm tăng tốc độ thoái hóa Mặc dù nghiên cứu này có tuổi trung bình là 65,0 ± 9,3, nhưng tình trạng thoái hóa van cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi, cho thấy sự phức tạp trong cơ cấu bệnh tại Việt Nam, với cả nhóm bệnh do nhiễm khuẩn và nhóm bệnh do thoái hóa tương tự như ở các nước phát triển Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trong nước, cho thấy độ tuổi chủ yếu gặp phải là dưới 65 tuổi, với nguyên nhân chính là thấp tim.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra sự khác biệt giới trong bệnh lý HC, với nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nữ giới (tỉ lệ nam/nữ = 46/21) Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước Theo tác giả Nitsche C và cộng sự, giới tính không chỉ ảnh hưởng đến chẩn đoán mà còn tác động đến kết quả điều trị và tiên lượng.
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về giới trong bệnh lý tim mạch phù hợp với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam và các quốc gia khác Bệnh lý này thường xảy ra nhiều hơn ở nam giới, có thể liên quan đến mức độ hoạt động thể lực cao hơn Thêm vào đó, lối sống, công việc và văn hóa khác nhau cũng góp phần tạo ra sự khác biệt về giới trong vấn đề sức khỏe này.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng môi trường hoạt động quân sự, nơi tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế, đã làm nổi bật sự khác biệt giới tính trong các vấn đề dịch tễ bệnh HC Điều này cho thấy rằng đặc điểm giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi rõ rệt hơn so với các nghiên cứu khác.
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ nam và nữ mắc hẹp chủ
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có thể trạng trung bình với diện tích da cơ thể là 1,54 ± 0,15 m², thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Quang Huy (0,7 ± 0,2 m²) và Reardon (1,9 ± 0,2 m²) Chúng tôi cũng ghi nhận rằng BMI trung bình của bệnh nhân HC là 21,0 ± 3,0 kg/m².
Bảng 4.3 So sánh chỉ số BMI
Trong đó tỷ lệ thừa cân của nam (30,4%) cao hơn nhiều so với nữ (9,5%) Chỉ số BMI này thấp hơn so với nghiên cứu của Huntley G.D [89],
Dương Đức Hùng và cộng sự [91] 50 50
Tạ Hoàng Tuấn và cộng sự [92] 71,4 28,6
Dương Đức Hùng và cộng sự [91] 21,5
Theo nghiên cứu của Virtanen và Nguyễn Hải Âu, thể trạng người Việt Nam thường nhỏ hơn so với người phương Tây, điều này có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe Bệnh nhân tử vong do bệnh HC thường có chỉ số BMI thấp hơn, cho thấy đây là yếu tố nguy cơ quan trọng dự báo mức độ nặng của bệnh Đặc điểm diện tích bề mặt cơ thể (BSA) của nam giới trung bình là 1,6 ± 0,14 m², cao hơn so với nữ giới với trung bình 1,4 ± 0,11 m², cho thấy nam giới mắc bệnh có thể trạng lớn hơn nữ giới.
Nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh tăng huyết áp và bệnh van ĐMC vôi hóa, với tỷ lệ tăng huyết áp cao ở bệnh nhân HC, gây ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy huyết áp tối đa trung bình là 122,2 ± 20,7 mmHg và huyết áp tối thiểu trung bình là 71,9 ± 11,1 mmHg, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Duy Gia và Lê Quang Huy.
[85] và Tastet L và cộng sự [86], tuy nhiên, chỉ số huyết áp tối thiểu lại cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Duy Gia [9]
Bảng 4.4 So sánh về huyết áp trong nghiên cứu về hẹp chủ
Tác giả Huyết áp tối đa (mmHg) Huyết áp tối thiểu (mmHg)
Bệnh nhân có nhịp tim trung bình là 84,1 ± 14,5 lần/phút, với nam giới có nhịp tim 84,0 ± 12,7 lần/phút và nữ giới là 84,4 ± 18,1 lần/phút Tần số thở trung bình của các bệnh nhân là 19,9 ± 2,2 nhịp/phút, dao động từ 16 đến 28 nhịp/phút, không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ.
Thang điểm EuroScore (biểu đồ 3.4) để tiên lượng tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu này với đặc điểm nguy cơ tử vong thấp (≤
Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ thấp (2%) chiếm 50,5%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao (≥ 6%) là 12% Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chuẩn bị trước mổ một cách kỹ lưỡng, đặc biệt cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong sớm tại viện ở bệnh nhân phẫu thuật tim nói chung và thay van ĐMC nói riêng khoảng 5%.
Nghiên cứu cho thấy, tình trạng viêm tim do thấp tim ở Việt Nam có tỷ lệ chẩn đoán và điều trị đúng phác đồ lên đến 46,3% Tuy nhiên, có tới 16,4% bệnh nhân không được điều trị đúng cách, dẫn đến tổn thương tim nghiêm trọng hơn Điều này phản ánh diễn biến phức tạp của bệnh thấp tim tại nước ta.
Bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử bệnh đa dạng, trong đó chủ yếu là tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ cao Biểu đồ 3.6 cho thấy sự kết hợp của các bệnh lý khác nhau ở những bệnh nhân này.
Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa tăng huyết áp và sự xuất hiện của bệnh HC do vôi hóa, thoái hóa, với tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp lên tới 35,8% Hơn nữa, tiền sử tăng huyết áp phổ biến từ 30 đến 80% có thể làm trầm trọng thêm các vấn đề bệnh lý ở bệnh nhân HC Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó, khẳng định rằng 35,8% số bệnh nhân mắc tăng huyết áp.
Nghiên cứu một lần nữa khẳng định mối liên hệ giữa bệnh lý kết hợp ở bệnh nhân tăng huyết áp và sự tiến triển nghiêm trọng của bệnh lý hội chứng HC.
Một số bệnh lý kết hợp đã được xác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh HC, với tỷ lệ đái tháo đường chỉ 7,5% và 11,9% bệnh mạch vành Tỷ lệ này có thể thấp do độ tuổi nghiên cứu chủ yếu dưới 65, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh mạn tính và bệnh chuyển hóa thấp hơn so với các nghiên cứu khác Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mắc các bệnh kết hợp có sự khác biệt rõ rệt Theo tác giả Miura S và cộng sự, có 70% bệnh nhân tăng huyết áp, 41% mắc bệnh mạch vành, 28% bệnh nhân đái tháo đường và 19% có vấn đề về RN.
4.1.2 Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ
Kết quả phẫu thuật, LVMI và PPM
4.2.1 Các thông số phẫu thuật
Thời gian kẹp ĐMC, chạy máy và phẫu thuật cho thấy kết quả trung bình là 112,9 ± 96 phút, cao hơn so với nghiên cứu của Dương Đức Hùng (95,0 ± 21,3 phút) và các tác giả khác Nghiên cứu của Swinkels B.M ghi nhận thời gian chạy máy là 92,7 ± 42,5 phút So với nghiên cứu của Chiappini B và cộng sự, thời gian này cũng có sự khác biệt đáng kể.
Nghiên cứu của Swinkel B.M và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy thời gian chạy máy trung bình lần lượt là 119,6 ± 34,8 phút và 120,6 ± 48,6 phút, tương đồng với kết quả nghiên cứu này Thời gian chạy máy dài có liên quan độc lập với tỷ lệ sống sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân nặng, theo nghiên cứu của Swinkels B Tác giả Chalmers J và cộng sự cũng chỉ ra rằng trong nghiên cứu trên 1863 bệnh nhân thay van ĐMC, thời gian chạy máy là yếu tố quyết định thiếu máu trung thất, hồi sức, thời gian nằm viện và nguy cơ tử vong.
Bảng 4.7 So sánh thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo
Tác giả n TB ± SD (phút)
Dương Đức Hùng và cộng sự [91] 10 95,0 ± 21,3
Mặc dù thời gian chạy máy có sự khác biệt trong nhiều nghiên cứu, biến này thường được phân chia thành các nhóm: dưới 60 phút, từ 60 đến 90 phút và trên 90 phút Kết quả cho thấy việc thay van ĐMC chủ yếu xảy ra ở nhóm thời gian chạy máy trên 90 phút, điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4.8 So sánh thời gian kẹp động mạch chủ
Dương Đức Hùng và cộng sự [91] 10 67,0 ± 21,5
Sự khác biệt về thời gian trong quá trình thay van động mạch chủ (ĐMC) chủ yếu phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương bệnh lý của van ĐMC và các tổn thương phối hợp như cầu nối mạch vành, sửa van hai lá (VHL) và thay ĐMC lên Nghiên cứu của tác giả Lino K và cộng sự trên 16,272 bệnh nhân cho thấy thời gian kẹp ĐMC được phân nhóm theo các mốc 60 phút, 90 phút, 120 phút và 150 phút Kết quả cho thấy thời gian kẹp ĐMC kéo dài có liên quan đến tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở nhóm có thời gian kẹp > 150 phút cần phải lọc máu.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 176,5 ± 52 phút, trong đó thời gian kẹp ĐMC tối đa đạt 118 phút, với trung bình là 72,9 ± 38,0 phút Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Dương Đức Hùng và cộng sự, cho thấy thời gian kẹp ĐMC trung bình là 67,0 ± 21,5 phút.
Nghiên cứu của Swinkels B.M và cộng sự cho thấy thời gian kẹp ĐMC trung bình là 64,2 ± 16,1 phút, trong khi Kitamura T và cộng sự ghi nhận thời gian này là 52,0 ± 10 phút So với nghiên cứu của Nguyễn Hải Âu, với thời gian kẹp ĐMC là 92,5 ± 42,9 phút, kết quả từ các nghiên cứu này thấp hơn Sự khác biệt này chủ yếu do thời gian kẹp ĐMC phụ thuộc vào các phẫu thuật kèm theo trong quá trình thay van ĐMC Khi phân tích theo nhóm tuổi, thời gian kẹp ĐMC ở nhóm dưới 70 tuổi thường dài hơn so với nhóm từ 70 tuổi trở lên, có thể do nguyên nhân gây hẹp chủ ở nhóm trẻ tuổi chủ yếu là thấp tim với nhiều tổn thương phức tạp tại bộ máy van ĐMC.
Khi so sánh đặc điểm van ĐMC trong mổ với kết quả siêu âm trước mổ, cho thấy siêu âm tim rất chính xác với p > 0,05, xác nhận rằng siêu âm là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tổn thương hẹp van tim Tuy nhiên, sự khác biệt trong vôi hoá thành thất so với siêu âm trước mổ có thể do vùng vôi hoá vòng van gây khó khăn trong việc đánh giá qua siêu âm.
Trong nghiên cứu về loại và cỡ van trong phẫu thuật mổ tim mở thay van động mạch chủ, 67 bệnh nhân đã sử dụng van nhân tạo, trong đó van VCH chiếm tỷ lệ cao nhất với 76,1%, chủ yếu là St.Jude Regent (35,8%) và Sorin Bicarbon (29,8%) Tỷ lệ van sinh học (VSH) là 23,9%, bao gồm Biocor (11,9%), Hancock (7,5%) và ATS (6%) Nghiên cứu của Brennan J.M cho thấy VSH chiếm 63% so với VCH chỉ 27% So với nghiên cứu của Nguyễn Hải Âu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng van Sorin lên đến 64%, van St.Jude 28% và 8% sử dụng van Mira.
Việc lựa chọn van nhân tạo trong điều trị hẹp van tim (HC) và bệnh van tim nói chung đã được nhiều khuyến cáo đề cập, tuy nhiên, quyết định này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, điều chỉnh đông máu, mong muốn sinh con (đối với phụ nữ) và sở thích của bệnh nhân Thực tế, bên cạnh các hướng dẫn, việc lựa chọn loại van còn bị ảnh hưởng bởi từng trung tâm và thói quen của phẫu thuật viên Có sự khác biệt rõ rệt giữa các nghiên cứu toàn cầu, với tỷ lệ cao sử dụng van sinh học (VSH) ở các nước Âu-Mỹ, do cơ chế bệnh sinh hẹp van tim ở Việt Nam chủ yếu do thấp, trong khi ở Âu-Mỹ, tổn thương chủ yếu do thoái hóa Theo nghiên cứu của Brennan J.B và cộng sự, bệnh nhân thay van động mạch chủ chủ yếu sử dụng VSH.
(24410 bệnh nhân) và 14789 sử dụng VCH [120]
Kết quả nghiên cứu tương tự của tác giả Dương Đức Hùng và cộng sự
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cỡ van 21 là phổ biến nhất trong nhóm đối tượng, khác với nghiên cứu của Virtanen M.P.O và Nguyễn Hải Âu, có thể do sự khác biệt về độ tuổi, với nhóm tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Sự khác biệt về thể hình, chiều cao và cân nặng dẫn đến sự khác biệt về BSA, BMI và IEOA Việc lựa chọn cỡ van cũng được chú trọng để đảm bảo sự phù hợp giữa van ĐMC nhân tạo và cơ thể người bệnh.
Bảng 4.9 So sánh kích thước các loại van
Virtanen M.P.O và cộng sự [95] 2,7 0 24,4 42 30,6 Sharabiani M.T.A và cộng sự [121] 21,8 0 40,1 26,6 11,1
Dương Đức Hùng và cộng sự [91] 0 0 60,0 30,0 10,0
Chúng tôi tiến hành đánh giá siêu âm để xác định kích thước van và IEOA tương ứng Theo hướng dẫn của ACC/AHA, van được coi là phù hợp khi IEOA lớn hơn 0,85 cm²/m² Kết quả cho thấy EOA của van 21 dao động từ 1,5 đến 1,8 cm² và van 23 từ 1,6 đến 2,0 cm², phù hợp với đa số người trưởng thành Việt Nam Do đó, tỷ lệ sử dụng hai kích thước van này trong nghiên cứu đạt 83,6%, trong đó van 21 chiếm 59,7% Đánh giá sự phù hợp giữa van ĐMC nhân tạo và cơ thể bệnh nhân qua chỉ số IEOA và diện tích da cho thấy sự phù hợp đạt 100%.
- Tai biến trong phẫu thuật: trong tổng số 67 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có
Tỷ lệ bệnh nhân gặp tai biến trong quá trình mổ chiếm 1,5% (biểu đồ 3.17), tương đồng với nghiên cứu của Takaseya T và cộng sự về bệnh nhân cao tuổi với kích thước van nhỏ Tai biến xảy ra khi có tổn thương ở gốc động mạch chủ ngay sau khi thay van, khiến tim đập tốt nhưng phát hiện chảy máu nhiều tại gốc động mạch chủ khi đang đóng ngực Sau khi mở lại ngực, phát hiện chảy máu tại đường khâu động mạch chủ do xé thành động mạch Quy trình khắc phục bao gồm đạt lại canuyn, chạy lại máy tuần hoàn ngoài cơ thể và ngừng tim, sau đó khâu động mạch chủ 2 lớp, tăng cường bằng keo sinh học bioglue, đóng ngực và bệnh nhân ổn định tại phòng hồi sức hậu phẫu.
4.2.2 Kết quả sớm sau thay van động mạch chủ
Nghiên cứu toàn cầu thường đánh giá kết quả sớm của bệnh nhân sau phẫu thuật vào mốc 30 ngày Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn thời điểm ra viện của bệnh nhân làm mốc đánh giá, khi đó huyết động đã ổn định, không còn sử dụng thuốc vận mạch và tình trạng đông máu cũng đã được kiểm soát.
- Tại phòng hồi sức - hậu phẫu:
Kết quả biểu đồ 3.18 cho thấy, sau khi thực hiện thay van động mạch chủ nhân tạo, 95,5% bệnh nhân có huyết động ổn định với mạch và huyết áp nằm trong giới hạn bình thường, đồng thời không cần sử dụng thuốc điều chỉnh huyết động.
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, sau khi thực hiện phẫu thuật thay van động mạch chủ, bệnh nhân có sự đáp ứng điều trị rất tích cực Điều này một lần nữa khẳng định rằng phẫu thuật thay van động mạch chủ là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ.
- Kết quả trước khi ra viện:
