IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health Chương I.2 NHI KHOA ĐỘNG KINH VÀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN LIÊN QUAN Eduardo Barragán Pérez Hiệu đính: Nguyễn Sinh Phúc Người dịch: Nguyễn Ngọc Cường, Trần Kim Phú, Nguyễn Thị Huệ Thạc sĩ Bác sĩ Eduardo Barragán Pérez Nhà thần kinh học nhi khoa, Bệnh viện Infantil de Mexico, Federrico Gomez, Mexico Giáo sư thần kinh học nhi khoa, Universidad Nacional Autonoma de Mexico, Mexico Xung đột lợi ích: Khơng có khai báo Hình ảnh: Arthur Toga Ấn phẩm hướng tới đối tượng chuyên gia đào tạo thực hành lĩnh vực Sức khỏe tâm thần khơng dành cho cộng đồng nói chung Ý kiến tác giả đưa không thiết phải thể quan điểm Biên tập viên IACAPAP Ấn phẩm cung cấp phương pháp điều trị thực hành tốt dựa chứng khoa học có sẵn thời điểm viết sách theo đánh giá tác giả thay đổi so với kết quả nghiên cứu sau Độc giả nên áp dụng kiến thức cho bệnh nhân theo hướng dẫn luật pháp quốc gia hành nghề Một số quốc gia khơng có đầy đủ loại thuốc liều lượng tác dụng không mong muốn đề cập đến độc giả nên tham khảo thơng tin thuốc cụ thể Chúng tơi có bổ sung thơng tin số tổ chức, ấn phẩm trang web trích dẫn liên kết để minh họa cho vấn đề Điều khơng có nghĩa tác giả, biên tập viên IACAPAP tán thành nội dung đó, người đọc cần đánh giá nghiêm túc khuyến nghị Trang web bị thay đổi khơng cịn tồn © IACAPAP 2012 Đây ấn phẩm truy cập mở theo Giấy phép tổ chức phi lợi nhuận Creative Commons Attribution Bất hình thức sử dụng, phát hành tái phương tiện cấp phép mà khơng có cho phép trước tác giả cần đảm bảo điều kiện ấn phẩm gốc trích dẫn xác sử dụng mang tính chất phi lợi nhuận Gửi ý kiến sách điện tử dự án đến địa jmreyA Tbigpond.net.au Gợi ý trích dẫn: Barragán E Epilepsy and related psychiatric conditions In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012 Động kinh I.2 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Đ ộng kinh (Epilepsy - bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp cổ ἐπιληψία (epilēpsía): có nghĩa co giật) nhóm bệnh lý thần kinh mạn tính đặc trưng co giật, gây hoạt động thần kinh bất thường, đồng mức não (Engel, 2006) Động kinh phân loại dựa vào: • • • • • Nguyên nhân gây bệnh (ví dụ: nguyên phát, thứ phát – xem khung bên cạnh) Đặc điểm co giật: vắng ý thức, giật cơ, co cứng, co giật, co cứng co giật trương lực (Blume cộng sự, 2001) Vị trí khởi phát co giật: − Cơn co giật cục bộ: cục đơn giản (bệnh nhân khơng có ý thức) cục phức tạp (co giật tâm thần vận động) Cơn co giật cục tồn thể hóa (tồn thể hóa thứ phát) − Cơn co giật toàn thể − Động kinh thùy trán, thùy thái dương Các hội chứng có biểu co giật (ví dụ: chứng động kinh giật thiếu niên, hội chứng Lennox-Gastaut) Những hoạt động làm khởi phát co giật, ví dụ đọc sách, nghe nhạc Động kinh vấn đề toàn cầu ảnh hưởng đến khoảng 2-3% dân số, 75% trường hợp khởi đầu trước tuổi thiếu niên Nguyên nhân gây động kinh yếu tố gen, cấu trúc, chuyển hóa yếu tố chưa biết đến Trong yếu tố cấu trúc, nguyên nhân thường gặp nước phát triển tình trạng nhiễm trùng nhiễm ký sinh trùng (đặc biệt bệnh nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương), tổn thương não chu sinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương đầu – ngun nhân phịng ngừa (Barragan, 2004) Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh việc điều trị sớm trì liên tục Người ta ước tính có đến 70% bệnh nhân động kinh có sống bình thường điều trị thích hợp Các loại động kinh Nguyên phát • Cơn co giật khởi phát từ nhỏ lứa tuổi thiếu niên • Nguyên nhân gen • Đáp ứng tốt với hóa trị liệu • Tiên lương tốt, • Khơng có tổn thương não Thứ phát • Khởi phát độ tuổi • Nhiều ngun nhân • Khơng chắn đáp ứng với hóa trị liệu • Tiên lượng thay đổi • Thường có tổn thương não Động kinh chiếm khoảng 0,5% gánh nặng bệnh tật tồn cầu, tính theo số năm sống điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALYs), khoảng 80% gánh nặng nước phát triển; bệnh chiếm 0,7% gánh nặng bệnh tật khu vực Mỹ-Latin Khơng có khác biệt giới tính động kinh lứa tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhóm 5-14 tuổi Tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong tồn cầu bệnh khơng cố định, phụ thuộc vào nhiều yếu tố Các nước phát triển nước phát triển có điều kiện xã hội, địa lý kinh tế khác Tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc động kinh nước phát triển cao nước phát triển Tuy nhiên nước phát triển, tỷ lệ mắc động kinh cao tỷ lệ mắc tương đối thấp Điều tỷ lệ tử vong cao người động kinh Tiên lượng bệnh nước phát triển tương tự nước phát triển Phenobarbital, carbamazepine phenytoin thường mua giá thành thấp nên thuốc sử dụng phổ biến nước phát triển, loại thuốc có nhiều tác dụng phụ mặt tâm thần kèm theo Cách thức tốt để giảm khoảng trống điều trị nước Động kinh I.2 Nhấp vào ảnh để xem video giải thích bệnh động kinh loại động kinh (10:42) IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Bảng I.2.1 Tỷ lệ mắc rối loạn tâm thần người trẻ có động kinh quần thể chung Bệnh nhân động kinh(%) Dân số chung(%) Trầm cảm 11-60 12-15 Lo âu 19-45 2.5-6.5 2-8 0.5-0.7 25-30 2-10 Loạn thần ADHD phát triển cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân động kinh thơng qua chăm sóc sức khỏe ban đầu Tất yếu tố khiến tỷ lệ bệnh lý tâm thần kèm bệnh nhân động kinh cao nước phát triển ĐỘNG KINH VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN Rối loạn khí sắc, lo âu, loạn thần, tăng động giảm ý tự kỷ bệnh lý thường kèm bệnh nhân động kinh Thơng thường, tình trạng tâm thần xem biến chứng co giật, nhiên mối quan hệ hai chiều bệnh lý chứng minh (Gaitatzis cộng sự, 2004) Vì vậy, khơng bệnh nhân động kinh có nguy cao mắc bệnh lý tâm thần mà bệnh nhân có bệnh lý cảm xúc, tăng động giảm ý tự kỷ có nguy cao mắc động kinh (Barrgan Hernandez, 2005) Mối quan hệ hai chiều gợi ý có tồn chế sinh bệnh phổ biến vận hành động kinh rối loạn tâm thần điển hình khác Một cách giải thích khác động kinh bệnh lý tâm thần khác kết bất thường cấu trúc não Vì vậy, xác định chế sinh bệnh làm sáng tỏ sở sinh học thần kinh bệnh lý Sự tồn bệnh lý tâm thần kèm có ảnh hưởng nhiều đến việc điều trị động kinh (Kessler cộng sự, 1994; Bijl cộng sự, 1998) Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy bệnh lý tâm thần thường gặp người động kinh so với dân số chung (Davies cộng sự, 2003; Devisnky, 2003) thể bảng I.2.1 Tỷ lệ lưu hành nghiên cứu sử dụng mã bệnh theo phân loại bệnh quốc tế ICD từ liệu quản lý (Bredkjaer, 1997; Gaitatzis, 2004) có độ dao động lớn độ tin cậy ghi chép không cao Nghiên cứu vấn có hệ thống cho thấy tỷ lệ cao Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh lý tâm thần nghiên cứu lâm sàng cao so với dân số nói chung mẫu nghiên cứu thiên đối tượng tìm kiếm chăm sóc y tế (ví dụ người ốm) Tóm lại, bệnh lý tâm thần đồng diễn với động kinh có tỷ lệ cao phương pháp nghiên cứu sử dụng Kỷ nguyên y học đại bệnh động kinh bắt đầu với ba nhà thần kinh học người Anh: John Hughlings Jackson (trong ảnh), Russell Reynolds, Ngài William Richard Gowers Trong nghiên cứu tảng, Jackson (1835-1911) định nghĩa động kinh “một phóng điện mức, bất thường khơng thường xun” Ơng nhận thấy co giật làm thay đổi ý thức, cảm giác hành vi bệnh nhân Hai nhóm nhà hóa học độc lập tạo phenobarbital – loại thuốc Bayer bán thị trường từ năm 1912 với tên biệt dược Luminal Phenobarbital thuốc chống động kinh lâu đời sử dụng lâm sàng Sự có mặt bệnh kèm theo ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc chống động kinh, đặc biệt tác dụng phụ chất lượng sống bệnh nhân Ví dụ, nghiên cứu thực Tellez-Zenteno cộng (2007) cho thấy phần ba số bệnh nhân động kinh có tình trạng trầm cảm lo âu, phần tư có ý tưởng tự sát khoảng nửa số bệnh nhân có vấn đề nhận thức ý Động kinh I.2 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Ý nghĩa mối liên hệ động kinh rối loạn tâm thần Có số cách giải thích cho mối liên quan này: Các bệnh lý tâm thần đồng diễn kết gia tăng vấn đề tâm lý xã hội (như kỳ thị, suy giảm chức năng) liên quan đến động kinh Các co giật lặp lại làm tăng nguy rối loạn tâm thần Các rối loạn tâm thần làm tăng nguy động kinh Cả động kinh rối loạn tâm thần bất thường não Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tiền sử trầm cảm làm tăng nguy động kinh (từ 4-7 lần), diện động kinh làm tăng nguy tiến triển trầm cảm (từ 5-25 lần) (Kanner, 2005) Kết cho thấy mối quan hệ hai chiều hai bệnh Các bệnh lý tâm thần khác tăng động giảm ý làm tăng nguy động kinh gấp 3,7 lần Một nghiên cứu Winconsin tiến hành 53 trẻ chẩn đoán lần đầu động kinh nguyên phát với phương pháp vấn có cấu trúc cho thấy phần tư bệnh nhân có tình trạng trầm cảm trước xuất co giật, phần tư bệnh nhân có rối loạn lo âu phần tư bệnh nhân có tình trạng tăng động giảm ý trước Các bệnh lý tâm thần đồng diễn Trầm cảm Hans Berger- nhà tâm thần học người Đức, phát ghi lại dòng điện từ tế bào thần kinh não mà không cần mở hộp sọ, sau ghi lại chúng dải giấy, Berger đặt tên cho phương pháp điện não đồ (ECT) Phát mở cánh cửa cho đột phá việc chẩn đoán nghiên cứu động kinh Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV, tỷ lệ mắc trọn đời trầm cảm từ khoảng 12% đến 16% tỷ lệ mắc năm khoảng 5% Rối loạn khí sắc bệnh lý tâm thần thường gặp bệnh nhân động kinh Ví dụ, Grabowka-Gryzb cộng (2006) xác định tỷ lệ mắc trầm cảm 49,5% 203 bệnh nhân bị động kinh kháng trị Tỷ lệ cao quần thể bệnh nhân kháng trị (40%-60%) số lớn nhóm người có động kinh dân số chung (khoảng 20%) Việc xác định điều trị trầm cảm kịp thời bệnh nhân có động kinh ngày nhìn nhận lĩnh vực cần quan tâm (Davies cộng sự, 2003) Lo âu Tỷ lệ mắc trọn đời rối loạn lo âu dân số chung dao động từ 2% đến 5% (Hunt cộng sự, 2002) Ở bệnh nhân động kinh, tỷ lệ vào khoảng từ 11% đến 15% Trong nghiên cứu dân số chung Canada đối tượng trẻ vị thành niên phương pháp vấn theo cấu trúc, TellezBảng I.2.2 • • • Phân loại động kinh có loạn thần Loạn thần sau cơn: loạn thần xuất sau nhiều co giật (phần lớn sau động kinh cục phức tạp tồn thể hóa thứ phát), diễn vòng tuần co giật cuối Loạn thần cấp tính ngồi cơn: loạn thần xuất co giật giảm đáng kể tần suất (loạn thần thay thế) co giật không liên quan đến tăng lên hoạt động động kinh Loạn thần động kinh mạn tính: trạng thái loạn thần kéo dài tháng bệnh nhân động kinh Động kinh I.2 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Zenteno cộng (2005) báo cáo tỷ lệ mắc trọn đời vào khoảng 13% Rối loạn lo âu phổ biến bệnh nhân động kinh kháng trị Đáng tiếc rằng, trầm cảm rối loạn lo âu dường không thấp bệnh nhân động kinh kháng trị phẫu thuật Loạn thần Tỷ lệ mắc loạn thần cộng đồng dao động từ 1% đến 2% (John van Os, 2001) Các triệu chứng loạn thần bệnh nhân động kinh xuất (những triệu chứng xảy co giật, động kinh cục phức tạp), sau (sau lên co giật), mạn tính (Bảng I.2.2) Tần suất loạn thần nghiên cứu ngẫu nhiên quần thể bệnh nhân động kinh khác dao động từ 3,1% đến 9% Các triệu chứng thường gặp thiếu niên trẻ em biểu triệu chứng này, đặc biệt trẻ có động kinh cục phức tạp Trong nghiên cứu bệnh nhân động kinh thùy thái dương động kinh kháng trị, tần suất từ khoảng 10% đến 19%, gấp đôi tỷ lệ quần thể bệnh nhân động kinh lựa chọn ngẫu nhiên (Taylor, 1972) Ở trẻ em, cần lưu số thuốc chống động kinh gây triệu chứng loạn thần (ví dụ topiramate, levetiracetam phenobarbital) Ngược lại, phần lớn bệnh nhân động kinh chưa có triệu chứng loạn thần, điều dẫn đến loạt câu hỏi tranh luận việc liệu có mối liên hệ động kinh loạn thần (Tadokoro cộng sự, 2007) Trong trường hợp loạn thần cơn, phần lớn xảy động kinh thùy thái dương, khoảng thời gian dài từ bị động kinh tới khởi phát loạn thần (hơn 10 năm kể từ co giật đầu tiên) Một số chuyên gia cho mối liên hệ động kinh loạn thần không đặc hiệu triệu chứng loạn thần bệnh nhân động kinh kết trực tiếp động kinh mà hậu cách gián tiếp tổn thương không đặc hiệu vùng dễ tổn thương não Điều trái ngược với quan điểm Landor (1953) cho loạn thần bình thường hóa nghịch lý điện não bệnh nhân động kinh Liệu thuốc chống động kinh có làm trầm trọng thêm triệu chứng rối loạn tăng động giảm ý khơng? • Barbiturate, đặc biệt phenobarbital làm tăng triệu chứng tăng động, trẻ 1-3 tuổi • Valproate gây dễ cáu giận trẻ chẩn đốn • Lamotrigine gây tăng động trẻ khuyết tật phát triển • Levetiracetam gây thái độ hằn học chống đối trẻ • Topiramate gây chậm chạp tăng động Nhấp vào hình để xem đoạn video ngắn cách chẩn đoán động kinh (4:30) Rối loạn tăng động giảm ý Rối loạn tăng động giảm ý bệnh lý đồng diễn phổ biến bệnh nhân động kinh - xuất nhiều từ 30% tới 50% - gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới khả học tập chức xã hội (Barragan cộng sự, 2005) Mối liên quan độc lập với yếu tố hội chứng động kinh, kiểu động kinh, tuổi khởi phát nguyên nhân gây động kinh Việc sử dụng thuốc bệnh nhân động kinh phối hợp với rối loạn tăng động giảm ý thách thức thuốc điều trị rối loạn tăng động giảm ý có nguy làm trầm trọng thêm co giật Thông thường việc điều trị rối loạn tăng động giảm ý dựa vào thuốc kích thích thần kinh methylphenidate Tuy nhiên, tác dụng phụ khả tăng ngưỡng động kinh số lượng co giật làm hạn chế việc sử dụng thuốc Atomoxetine có hiệu với triệu chứng tăng động giảm ý, không làm cho co giật trầm trọng khả dung nạp tốt Tác dụng khơng mong muốn atomoxetine giảm ngon miệng, đau đầu, buồn nôn thay đổi cân nặng (Barragan Hernandez, 2005) Khơng có tương tác thuốc thuốc chống động kinh thuốc điều trị tăng động giảm ý Động kinh I.2 Bình thường hóa q mức Một tượng giả thuyết dừng đột ngột co giật bệnh nhân động kinh kháng trị, sau xuất rối loạn tâm thần – thường loạn thần, số trường hợp xuất trầm cảm IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Bản ghi điện não vắng ý thức kéo dài giây Các thuốc chống động kinh HỘI CHỨNG, CO GIẬT, THUỐC VÀ KHÍ SẮC Tranh luận lớn chưa giải quyết, liệu có mối quan hệ loại động kinh cụ thể với trầm cảm Bệnh nhân bị động kinh hậu tổn thương thùy thái dương thường động kinh kháng trị thường dùng nhiều loại thuốc so với bệnh nhân động kinh thùy thái dương khơng có tổn thương Nhìn chung, nghiên cứu cho thấy bệnh nhân động Bảng I.2.3 Sự tương tác thuốc chống động kinh với enzyme gan Thuốc chống động kinh Carbamazepine Sự cảm ứng Sự ức chế CYP3A4  (95%)  (75%)  (90%)  (50%)  (50%)  (90%)  (45%)  (40%) Phenobarbital Phenytoin Primidone Felbamate Lamotrigine Oxcarbazepine Topiramate Felbamate CYP2C19; CYP2C9 CYP3A4 UGT (yếu) CYP3A4 CYP3A4     Oxcarbazepine Topiramate valproate Enzyme Các thuốc hệ cũ • Benzodiacepines • Carbamazepine • Clobazam • Phenobarbital • Phenytoin • Primidone • Valproate Các thuốc hệ • Felbamate • Gabapentin • Lamotrigine • Levetiracetam • Oxcarbazepine • Pregabalin • Topiramate • Vigabatrin • Zonizamide CYP2C19 CYP2C19 (yếu) CYP2C19 CYP2C19, UGT Gabapentin Levetiracetam Khơng có tương tác với gan Pregabalin Topiramate (