Chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách, mặt, bàn chân là tình trạng tăng tiết mồ hôi (Hyperhidrosis) trên cơ thể, một bệnh do cường hệ thần kinh giao cảm. Chứng bệnh này khởi phát từ tuổi trẻ (7 đến 8 tuổi) hay vị thành niên và tồn tại suốt đời. Do đó làm ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý, hạn chế các hoạt động nhất là những người phải sử dụng bàn tay thường xuyên như đánh đàn, thư ký văn phòng… Theo một số nghiên cứu bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1% dân số và bệnh không có tính chất di truyền nhưng có khoảng 25% đến 33% tỷ lệ bệnh có yếu tố gia đình 1, 2, 3, 4. Bệnh tuy không trực tiếp gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại ảnh hưởng đến công việc, học tập và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Có nhiều phương pháp điều trị chứng bệnh này như: Điều trị nội khoa+ Bôi trên bàn tay dung dịch nhôm cloruakali permanganat hoặc bột khô.+ Dùng những thuốc an thần, tâm lý liệu pháp, điện phân, xoa bóp hay châm cứu. Tiêm nước sôi hay cồn qua đường sau ngực cổ để diệt hạch giao cảm ngực. Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật mổ mở lồng ngực như đường ngực bên, đường ngực sau, đường trên xương đòn, đường nách qua màng phổi để cắt thần kinh giao cảm ngực mức ngực 2, 3 (T2,T3) đã được thực hiện từ những năm 40 thế kỷ trước. Phương pháp này rất phức tạp và có những tai biến, biến chứng của mở ngực hiện nay đã không được dùng 2, 5, 7. Đến năm 1951, Kux là người đầu tiên trên thế giới đốt hạch giao cảm qua nội soi trong lồng ngực để điều trị chứng bệnh này (Endoscopic Thoracic Sympathectomy ETS), đến năm 1987 phương pháp này trở thành phổ biến 8, 9 và thu được những kết quả đáng khích lệ 8, 10.Ở Việt Nam, Văn Tần đã áp dụng điều trị chứng ra mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi từ năm 1997 và cho những kết quả rất khả quan 11, 12.Do nhu cầu điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay ngày càng nhiều, nhất là ở độ tuổi còn trẻ cần có đôi bàn tay khéo léo trong sinh hoạt, lao động và giao tiếp xã hội. Cắt hạch giao cảm ngực qua nội soi đã được áp dụng rộng rãi như là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị ra mồ hôi tay có tỷ lệ thành công cao.
Cơ sở giải phẫu và sinh lý
1.1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực
Hình 1.1 Lồng ngực nhìn từ trước (1)
Hình 1.2 Lồng ngực nhìn từ sau (1)
Ngực được cấu tạo từ 12 đốt sống ngực, xương sườn và xương ức, tạo thành lồng ngực bao quanh các tạng quan trọng như tim và phổi.
Lồng ngực giống như một thùng rỗng, phình ở giữa có đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau
Lỗ trên lồng ngực được xác định bởi đốt sống ngực thứ nhất, xương sườn thứ nhất và bờ trên cán ức, trong khi lỗ dưới lồng ngực lớn hơn được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ mười hai và xương sườn thứ mười hai ở phía sau, cùng với sụn sườn thứ bảy nối với xương ức ở phía trước Sụn sườn thứ bảy tạo thành góc dưới ức, và hai bên lồng ngực là cung sườn, tạo nên khoang gian sườn giữa các xương sườn.
Trung thất được giới hạn bởi các cấu trúc xung quanh: phía trước là xương ức và sụn sườn, phía sau là cột sống, phía dưới là cơ hoành, và phía trên là khe cổ Ngoài ra, hai bên trung thất là hai lá màng phổi tiếp giáp với bề mặt trung thất của hai phổi.
Về mặt hình thể trung thất được chia làm 4 khu: Trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau
Trung thất trên chứa: Tuyến ức, khí quản, các động mạch lớn và các nhánh của nó, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành
Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết
Trung thất giữa chứa: Tim và màng ngoài tim
Trung thất sau chứa: Thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, các dây và chuỗi hạch giao cảm ngực (2, 4-6)
1.1.1.2 Thần kinh của lồng ngực
Có 12 đôi dây thần kinh sống trong lồng ngực mỗi một dây thần kinh sống thì được thoát ra ngay tại lỗ giữa của xương sống và được phân chia thành nhánh lưng và nhánh bụng
1.1.1.3 Động mạch vú trong Động mạch vú trong là một nhánh đầu tiên của động mạch dưới đòn tách ra ở nền cổ, động mạch này chạy xuống dọc bờ bên xương ức Nó tách ra sáu động mạch gian sườn trước vào sáu khoang gian sườn trên rồi tận cùng bằng động mạch thượng vị trên và động mạch cơ hoành Động mạch thượng vị trên chui vào bao cơ thẳng bụng và tiếp nối với động mạch thượng vị dưới nhánh của động mạch chậu ngoài; động mạch cơ hoành chia thành ba động mạch gian sườn trước cho ba khoang gian sườn tiếp theo Các nhánh gian sườn trước của động mạch ngực trong tiếp nối với động mạch ngực ngoài và động mạch ngực - cùng vai (nhánh ngực) của động mạch nách; chúng tiếp nối với các nhánh gian sườn sau của động mạch chủ ngực Ngoài ra động mạch gian sườn trên (nhánh của động mạch sườn - cổ) tách ra hai động mạch gian sườn sau cho hai khoang gian sườn trên
Tất cả các động mạch đều đi kèm với các tĩnh mạch, trong đó các tĩnh mạch này hợp lại thành tĩnh mạch ngực trước, sau đó đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu tại nền cổ Các tĩnh mạch phía sau được dẫn vào hệ thống tĩnh mạch đơn.
1.1.2 Giải phẫu tuyến mồ hôi và cơ chế bệnh sinh
Tuyến mồ hôi là tuyến ngoại tiết có mặt trên toàn bộ bề mặt da, với cấu trúc ống dẫn cong queo nằm trong lớp chân bì Mỗi tuyến bao gồm phần chế tiết và phần ống bài xuất Theo nghiên cứu của John Hornberger, mật độ tuyến mồ hôi ở các vùng khác nhau của cơ thể là khác nhau: khoảng 64 tuyến trên 1cm² ở vùng lưng, 181 tuyến trên 1cm² ở vùng trán và 700 tuyến trên 1cm² ở lòng bàn tay.
Phần chế tiết của tuyến mồ hôi, thường nằm ở chân bì hoặc hạ bì, được gọi là tiểu cầu mồ hôi, có cấu trúc cong queo Đường kính của phần lớn nhất trong đoạn chế tiết này dao động khoảng 0,3 - 0,4mm.
Tuyến mồ hôi ở nách và vùng quanh hậu môn có đường kính từ 3 - 5mm, được gọi là tuyến mồ hôi bán hủy Điều này có nghĩa là phần cực ngọn của tế bào chế tiết sẽ rời khỏi tế bào và được thải ra ngoài trong quá trình bài xuất Những tuyến này liên kết chặt chẽ với nang lông và nằm sâu trong lớp dưới da.
Thành của đoạn chế tiết được cấu tạo bởi một màng đáy dày, bên trong có tế bào cơ - biểu mô xếp thành hàng Những tế bào này có hình thoi với các nhánh dài từ 3 đến 40 micromet, trong đó trục dài của tế bào tiếp tuyến với thành tuyến.
Tế bào cơ - biểu mô có nhân dài và chứa các sợi bào tương tương tự như sợi bào tương của cơ trơn Chức năng chính của tế bào này là co rút, giúp đẩy chất tiết từ tuyến ra ngoài.
Tế bào chế tiết có hình tháp, tạo thành lớp trên bề mặt tế bào cơ - biểu mô, với nhân lớn hình cầu ở cực đáy Bào tương chứa ty thể, trong khi cực ngọn tiếp giáp với lòng tuyến có nhiều không bào, đôi khi có giọt lipid, hạt glycogen và hạt sắc tố Hạt glycogen giảm khi tế bào hoạt động mạnh, trong khi sắc tố xuất hiện trong chất tiết của một số tuyến mồ hôi, như tuyến ở nách Hình dáng và đường kính của lòng đoạn chế tiết của tuyến mồ hôi thay đổi theo giai đoạn hoạt động của tuyến.
Trong đoạn chế tiết, có hai loại tế bào: loại tế bào sẫm màu với nhiều ribosom, không bào ở cực ngọn, lưới nội bào có hạt phát triển và chứa hạt chế tiết glycoprotein, và loại tế bào sáng màu với ít ribosom, lưới nội bào có hạt kém phát triển và nhiều hạt glycogen Màng bào tương ở phía đáy có nhiều nếp gấp, cho thấy đặc điểm của tế bào có khả năng vận chuyển ion và nước mạnh mẽ.
Phần bài xuất của tuyến có cấu trúc hơi cong queo, hướng lên phía biểu bì, với lòng ống bài xuất nhỏ hơn so với phần chế tiết Nó được chia thành hai đoạn: đoạn ở chân bì có lòng hẹp và thành được cấu tạo từ một lớp tế bào sẫm màu, trong khi đoạn biểu bì có hình dạng khe xoắn ốc và không có thành riêng.
Mồ hôi chủ yếu chứa nước và các chất bài tiết như amoniac, ure, acid uric cùng một số muối vô cơ như NaCl và KCl Ở người trưởng thành, mồ hôi được bài tiết liên tục với lượng khoảng 500ml mỗi ngày trong điều kiện nhiệt độ bình thường Khi thời tiết nóng, lượng mồ hôi có thể tăng lên 5-6 lít/ngày, trong khi khi trời lạnh, mồ hôi tiết ra giảm đáng kể, thậm chí có thể không thấy.
Chứng ra nhiều mồ hôi tay
Bệnh tăng tiết mồ hôi (Hyperhidrosis) là tình trạng cơ thể tiết mồ hôi vượt quá mức cần thiết, có thể xảy ra toàn thân hoặc chỉ tại một số khu vực như bàn tay, bàn chân, nách và các vị trí khác Tình trạng này có thể biểu hiện với mức độ nặng hoặc nhẹ, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Bệnh tăng tiết mồ hôi là một vấn đề phổ biến tại Việt Nam, mặc dù chưa có số liệu thống kê chính xác về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng Theo nghiên cứu của Raphael Adar, khoảng 0.6 - 1% dân số gặp phải tình trạng này ở mức độ khác nhau Mặc dù khí hậu ấm áp có thể làm gia tăng số người mắc bệnh, một số nghiên cứu từ Bắc Âu cho thấy yếu tố khí hậu không phải là nguyên nhân chính Ngoài ra, yếu tố chủng tộc cũng được đề cập là một yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tăng tiết mồ hôi.
Có hai loại ra nhiều mồ hôi:
Ra nhiều mồ hôi thứ phát thường do các nguyên nhân hay gặp sau (9, 12)
- Rối loạn nội tiết như bệnh cường giáp trạng hay bệnh phéochromocytoma
- Sau điều trị nội tiết vì các bệnh ác tính như ung thư buồng trứng, tuyến vú
- Bệnh ác tính hệ thống
- Bệnh nhiễm khuẩn cấp hay mãn tính (đặc biệt do lao) Đặc điểm loại bệnh này là ra mồ hôi toàn thân
Ra nhiều mồ hôi không rõ nguyên nhân hay nguyên phát (9, 12)
Ra mồ hôi nhiều không rõ nguyên nhân thường gặp hơn so với ra mồ hôi thứ phát có nguyên nhân Các vị trí ra mồ hôi phổ biến bao gồm lòng bàn tay, nách, mặt và gan bàn chân Bệnh thường xuất hiện ở trẻ em từ 7-8 tuổi và thanh thiếu niên, nặng hơn khi có hoạt động thái quá Các yếu tố như sang chấn tâm lý, nhiệt độ môi trường cao và kích thích từ ăn uống có thể làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Ra mồ hôi nhiều sẽ thuyên giảm khi mùa lạnh và trong môi trường mát, tăng lên trong các mùa nóng, ngừng ra mồ hôi khi ngủ
Người ta coi bệnh này là một trạng thái cường giao cảm, hoặc tăng hoạt động của trung tâm bài tiết mồ hôi
Các xét nghiệm về giải phẫu và chức năng của hạch mồ hôi, cùng với các nghiên cứu mô học về hạch giao cảm, không phát hiện bất kỳ tổn thương đặc biệt nào.
Sự phân bố của các hạch giao cảm trên da tương tự như vùng cảm giác của các rễ thần kinh Các hạch giao cảm từ ngực thứ 2 đến thứ 7 chi phối hoạt động bài tiết mồ hôi ở nửa mặt, nửa cổ, chi trên và nửa trên của ngực Việc phẫu thuật cắt bỏ hạch giao cảm ngực thứ 2 và thứ 3 có thể làm giảm hoạt động bài tiết mồ hôi ở hai bàn tay.
Bệnh tăng tiết mồ hôi đơn thuần, tiên phát có thể xảy ra ở cả nam và nữ với tỷ lệ tương đương Đối tượng thường đến khám nằm trong độ tuổi từ 13 đến 40, với một số bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ khi còn nhỏ và nhiều người đã sống chung với bệnh trong nhiều năm Đặc biệt, đa số bệnh nhân thuộc độ tuổi 20-30, trong đó phần lớn là học sinh, sinh viên, cùng với một số cán bộ, giáo viên và công nhân viên.
1.2.3.1 Vị trí tăng tiết mồ hôi
Hầu hết bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi thường gặp tình trạng ra mồ hôi nhiều ở cả hai bàn tay và bàn chân, kèm theo sự gia tăng mồ hôi trên cơ thể nhưng với mức độ nhẹ hơn Một số ít trường hợp còn có mồ hôi chảy thành giọt ở khu vực mặt, đặc biệt khi giao tiếp hoặc giảng bài.
Một số nghiên cứu cho thấy yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến bệnh chảy mồ hôi, khi mà bệnh thường xuất hiện trong cùng một gia đình, đặc biệt là ở anh chị em sinh đôi Tuy nhiên, tần suất xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của bệnh này giữa các thành viên trong gia đình không đồng nhất.
Nói chung bệnh nhân đến khám đều trẻ và khỏe mạnh, mặc dù đã có tiền sử bệnh khá dài
Họ đến bệnh viện vì những lý do tâm lý - xã hội và nghề nghiệp Bệnh nhân than phiền về những khó chịu trong tiếp xúc xã hội
Khi bệnh nhân đến khám, hai bàn tay thường lạnh, nhợt và ẩm ướt Nhiều bệnh nhân có tình trạng ra mồ hôi tay, chỉ cần tập trung tư tưởng là mồ hôi lớn sẽ xuất hiện và rơi thành giọt Ngoài ra, một số bệnh nhân mắc các bệnh ngoài da kèm theo ở tay và chân, đặc biệt là viêm nhiễm mãn tính và nấm da Một số khác lại gặp tình trạng tăng tiết mồ hôi liên tục trong từng giai đoạn.
1.2.3.4 Những yếu tố gây kích thích chảy mồ hôi
Nóng nực và xúc động là những yếu tố chính kích thích cơ thể tiết mồ hôi, đặc biệt là ở hai bàn tay và bàn chân Tuy nhiên, một số bệnh nhân cũng có thể trải qua tình trạng ra mồ hôi ngay cả trong mùa lạnh.
Ngoài ra, các yếu tố khác như việc thực hiện các động tác tinh vi bằng tay hoặc suy nghĩ về tình trạng ra mồ hôi của bản thân cũng có thể làm tăng lượng mồ hôi tiết ra.
Những yếu tố thông thường khác gây tăng tiết mồ hôi là: Tập thể dục, giao hợp, ăn thức ăn nóng có vị cay hay uống rượu (5, 12)
Bệnh tăng tiết mồ hôi có thể kéo dài nhiều năm mà không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe Tình trạng này thường diễn ra đối xứng, chủ yếu ở hai bàn tay và bàn chân.
Thường mồ hôi không chảy khi bệnh nhân ở trạng thái hoàn toàn thư giãn như trong khi ngủ
1.2.4 Thăm dò cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Định lượng hormon tuyến giáp để loại trừ chứng ra mồ hôi tay nhiều do cường giáp (15-18)
Chụp XQ phổi thẳng giúp phát hiện các bệnh lý phổi như viêm phổi, tràn dịch và tràn khí màng phổi, từ đó tiên lượng những khó khăn trong quá trình phẫu thuật và đưa ra hướng xử lý chính xác.
1.2.5 Phân loại mức độ ra mồ hôi tay theo Krasna (19)
Bảng 1.1 Phân loại mức độ ra mồ hôi tay theo Krasna
Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Mức độ 4 Độ ẩm ướt Không có hay có nhẹ Ướt Đẫm nước Nước nhỏ giọt
Bình thường Khó chịu Suy nhược Nỗi sợ hãi
1.2.6 Các phương pháp điều trị
Dùng dung dịch nhôm clorua - kali permanganat hoặc bột khô bôi trên bàn tay tác dụng làm khô da hay hút nước
Có thể dùng thuốc an thần, tâm lý liệu pháp hay châm cứu
Điều trị nội khoa thường chỉ mang lại kết quả tạm thời Để đạt được hiệu quả lâu dài, phương pháp mổ đốt hạch giao cảm ngực trên được xem là giải pháp hiệu quả nhất.
Hệ thống giao cảm ngực được chia thành hai phần: phần cao và phần thấp Phần giao cảm ngực cao chịu trách nhiệm điều chỉnh bài tiết mồ hôi ở lòng bàn tay, cũng như liên quan đến bệnh Raynaud và các rối loạn vận mạch khác ở hai tay Trong khi đó, phần giao cảm ngực thấp có khả năng giảm co cứng và đau ở vùng bụng trên.
Điều trị phẫu thuật chứng ra mồ hôi tay
1.3.1 Lịch sử của phương pháp điều trị ngoại khoa
Trong phẫu thuật giao cảm ngực, nhiều đường mổ như đường cổ, đường trên xương đòn, đường hõm nách, đường lưng và đường thành ngực đã được sử dụng Tuy nhiên, với sự phổ biến của phẫu thuật đốt hạch giao cảm qua nội soi, các phương pháp truyền thống này ngày càng ít được áp dụng Phương pháp nội soi lồng ngực, lần đầu tiên được Kux mô tả và thực hiện trên một số bệnh nhân tự nguyện, mang lại tổn thương rất nhỏ cho bệnh nhân, khiến nó trở thành lựa chọn ưu tiên trong việc làm gián đoạn thần kinh giao cảm ngực.
Hệ thần kinh giao cảm ngực được đầu tiên báo cáo bởi Alexander năm
Vào năm 1889, phương pháp điều trị động kinh đã được nghiên cứu, trong đó Jaboulay lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đốt hạch giao cảm ngực vào năm 1899 Đến năm 1923, Janesco và Brunming đã báo cáo về cắt giao cảm cổ trong điều trị các bệnh lý mạch máu Năm 1928, Royle đã trình bày diễn biến của bệnh Raynaud và liệt cứng do tổn thương vùng trên đồi Adson cùng các cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật hạch giao cảm ngực để điều trị ra mồ hôi tay, và vào năm 1929, họ thực hiện phẫu thuật ra mồ hôi tay qua đường lưng với việc cắt bỏ xương sườn số 1.
2, phẫu thuật này đã được tiến hành lại bởi Cloward năm 1969 ( 2 4 )
Phẫu thuật cắt hạch giao cảm qua lồng ngực được báo cáo lần đầu bởi Atkins vào năm 1949, nhưng gặp phải nhược điểm lớn như đau sau mổ và vết sẹo dài, cùng với các biến chứng như tràn dịch và tràn máu màng phổi Năm 1951, Kux đã mô tả phương pháp đốt hạch giao cảm qua nội soi như một kỹ thuật mới, tuy nhiên, phương pháp này đã bị lãng quên cho đến những năm 1980 Từ năm 1987, đốt hạch giao cảm qua nội soi lồng ngực đã trở nên phổ biến và phát triển nhanh chóng.
1.3.2 Các tư thế bệnh nhân trong đốt hạch giao cảm ngực nội soi
Hiện nay, phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm được thực hiện phổ biến trên toàn thế giới, bao gồm cả Việt Nam Có ba tư thế chính được áp dụng cho cả hai loại phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật đốt hạch giao cảm ở ngực cao và thấp Phẫu thuật đốt hạch giao cảm ở ngực cao thường liên quan đến việc tách hoặc cắt các hạch giao cảm ở ngực 2, 3, 2-3, 3-4, và đôi khi là cả hạch ở ngực 2, 3, 4.
- Tư thế thứ nhất: Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoàn toàn
Bệnh nhân được gây mê toàn thân và đặt nội khí quản, sau đó thực hiện phẫu thuật với hai trocar 3mm hoặc 5mm Một trocar được đặt ở khoang liên sườn V hoặc VI đường nách để đưa ống kính soi, trong khi trocar còn lại đặt ở hố nách Dụng cụ đốt được sử dụng để cắt hoặc đốt hạch giao cảm ngực 2 và 3, đôi khi là ngực 4 Một số tác giả chọn không đốt hạch mà thay vào đó dùng clip để kẹp thần kinh giao cảm, nhằm hạn chế tình trạng ra mồ hôi bù trừ ở các vùng khác sau phẫu thuật Ưu điểm của phương pháp này là dễ dàng xác định tổ chức học và tách dính xung quanh trocar, đồng thời clip có thể được tháo bỏ sau khi phẫu thuật.
Nhược điểm của phương pháp này là cần gây mê toàn thân và thông khí phổi một bên, có thể phải sử dụng thêm một trocar để gạt phổi Nếu thực hiện ở bên đối diện, bệnh nhân cần được chuyển tư thế và thay toan áo.
- Tư thế thứ 2: Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp
Bệnh nhân được gây mê toàn thân và đặt nội khí quản mà không làm xẹp phổi từng bên Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên để thực hiện thủ thuật Đường vào ngực sử dụng 2 trocar 5mm, với 1 trocar đặt ở khoang liên sườn V hoặc VI đường nách giữa cho ống kính nội soi, và 1 trocar ở khoang liên sườn III hoặc IV đường nách sau cho dụng cụ đốt Dụng cụ đốt được đưa vào để thực hiện việc đốt hoặc cắt hạch giao cảm ở ngực 3 và 4, đôi khi cả ngực 2, 3 và 4 Ưu điểm của phương pháp này là chỉ cần sử dụng 2 trocar, không cần thay đổi tư thế bệnh nhân khi làm bên đối diện và không cần thay toan áo.
Nhược điểm: Sau khi gây mê đôi khi rất khó phải cần có nhân lực và có thể ảnh hưởng đến huyết động, thông khí hô hấp
- Tư thế thứ 3: Bệnh nhân nằm ở tư thế ngửa đầu cao, quay nghiêng về phía bên đối diện, hai tay dạng
Bệnh nhân được gây mê toàn thân và đặt nội khí quản, sau đó thực hiện làm xẹp phổi từng bên Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên đốt, sử dụng 2 trocar 3mm hoặc 5mm để vào ngực Một trocar được đặt ở khoang liên sườn IV hoặc V đường nách giữa cho ống kính soi, trong khi trocar còn lại ở khoang liên sườn III đường nách trước cho dụng cụ đốt Tiến hành đốt hoặc cắt hạch giao cảm ngực 3, 3 và 4, hoặc đôi khi cả ngực 2, 3 và 4 Ưu điểm của phương pháp này là chỉ cần 2 trocar, không cần thay đổi tư thế bệnh nhân khi làm bên đối diện, giúp khoang liên sườn giãn rộng hơn, từ đó việc chọc trocar trở nên dễ dàng và an toàn hơn.
Nhược điểm: Cần phải gây mê toàn thân làm xẹp phổi từng bên.
Đối tượng nghiên cứu
Từ năm 2020 đến 2021, Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Vinh đã tiến hành phẫu thuật nội soi lồng ngực cho các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ra mồ hôi tay tiên phát.
Các bệnh nhân phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm lồng ngực nhưng nay tái phát đến khám từ 2020 đến 2021
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi: Từ 14 tuổi trở lên (Hệ thần kinh đã ổn định, khoang liên sườn rộng)
- Giới: Không phân biệt giới
- Có đủ hồ sơ bệnh án
- Được theo dõi điều trị sau phẫu thuật
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia vào nghiên cứu phương pháp phẫu thuật nội soi ống nhỏ
- Ra mồ hôi tay nhiều thứ phát biểu hiện của bệnh nội khoa như bệnh cường giáp, bệnh Phéochromocytoma
- Những bệnh nhân đã mổ mở vào lồng ngực
- Những bệnh nhân có lao phổi hoặc đang mắc bệnh về phổi: Viêm phổi, u phổi…
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 06/2020 đến tháng 08/2021 tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Vinh.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu
2.3.2 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu
- Thu thập thông tin từ các bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ của bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Vinh
Thu thập thông tin từ bệnh nhân được thực hiện thông qua phỏng vấn trực tiếp và gián tiếp, bao gồm việc sử dụng thư hoặc cuộc gọi điện thoại Quá trình này diễn ra khi bệnh nhân đến khám, phẫu thuật, điều trị và trong giai đoạn theo dõi sau phẫu thuật, với bộ câu hỏi được soạn sẵn nhằm đảm bảo thu thập dữ liệu chính xác và đầy đủ.
- Tất cả những thông tin của bệnh nhân được thu thập theo cùng một mẫu.
Cỡ mẫu
Phương pháp chọn mẫu
Bài viết này tập trung vào việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, những người đang được điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp của Bệnh viện ĐKTP Vinh trong khoảng thời gian từ tháng 06/2020 đến tháng 08/2021.
Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Tóm tắt về nội dung các biến số nghiên cứu
STT Tên biến Định nghĩa/ Khái niệm Giá trị
Phương pháp thu thập Nhóm thông tin chung
1 Giới Giới tính của bệnh nhân Nam/nữ Hồ sơ
Tính từ năm sinh của
BN đến năm 2021 theo năm dương lịch
Công việc hiện tại mang lại thu nhập chính của bệnh nhân
4 Địa chỉ Nơi sinh sống thường xuyên liên tục của BN
Xóm, xã(phường), huyện, tỉnh Hồ sơ Đặc điểm lâm sàng
Các phương pháp đã từng sử dụng để điều trị tăng tiết mồ hôi
2 Đã phẫu thuật đốt hạch giao cảm ngực nội soi
6 Vị trí ra mồ Vị trí ra mồ hôi khu 1 Bàn tay Phát hôi trú: Bàn tay, nách, bàn chân…
Mức độ ra mồ hôi
Mức độ I Mức độ II Mức độ III Mức độ IV
Chất lượng cuộc sống khó chịu
Mức độ I Mức độ II Mức độ III Mức độ IV
Vị trí đốt hạch giao cảm
Hạch giao cảm ngực dọc 2 bên cột sống ngực
Quan sát thấy dính màng phổi bên trái đơn độc trong khi phẫu thuật đốt hạch giao cảm
Gỡ dính không đốt được
Quan sát thấy dính màng phổi bên phải đơn độc trong khi phẫu thuật đốt hạch giao cảm
Gỡ dính không đốt được
Quan sát thấy dính màng phổi cả 2 bên đơn độc trong khi phẫu thuật đốt hạch giao cảm
Gỡ dính không đốt được
Dây Kunt bên phải Có/không Quan sát
Dây Kunt bên trái Có/không Quan sát
Số lượng trocar sử dụng trong phẫu thuật 10mm, 5mm
Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến lúc khâu da.
Thời gian này được tính từ ngày bệnh nhân hoàn thành phẫu thuật cho đến ngày bệnh nhân ra viện
Những biến chứng gặp phải trong và sau phẫu thuật được đánh giá bằng thăm khám và cận lâm sàng (XQ ngực)
Tràn khí màng phổi Tràn máu màng phổi
Kết quả khô tay ngay sau mổ Đánh giá kết quả khô tay bằng thăm khám theo Krasna ngay sau mổ
Tình trạng khô tay sau mổ 3 tháng Đánh giá kết quả khô tay bằng thăm khám theo Krasna sau mổ 2 tháng
Khô quá Khô vừa Bình thường Hơi ẩm Ẩm ướt
17 Tình trạng mồ hôi nách Đánh giá tình trạng mồ hôi nách bằng thăm
Khỏi Hồ sơ sau mổ 3 tháng khám sau mổ 3 tháng Giảm
Tình trạng mồ hôi chân sau mổ 3 tháng Đánh giá tình trạng mồ hôi chân bằng thăm khám sau mổ 3 tháng
Tình trạng mồ hôi ra bù ở lưng sau mổ 3 tháng Đánh giá tình trạng mồ hôi bù trừ ở lưng bằng thăm khám sau mổ 3 tháng
Nhiều hơn mức độ vừa Nhiều hơn nhiều
Tình trạng mồ hôi ra bù ở ngực + bụng sau mổ
3 tháng Đánh giá tình trạng mồ hôi bù trừ ở ngực + bụng bằng thăm khám sau mổ 3 tháng
Nhiều hơn mức độ vừa Nhiều hơn nhiều
2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá (nếu có)
Theo dõi sau mổ (ngay sau mổ và sau mổ 3 tháng)
Ngay sau khi thực hiện phẫu thuật, cần tiến hành chụp X-quang phổi thẳng theo quy định để kiểm tra tình trạng sức khỏe Đồng thời, cần xử lý kịp thời các biến chứng có thể xảy ra như tràn khí, tràn máu màng phổi, xẹp phổi, và hội chứng Horner, trong đó có hiện tượng sụp mí do tác động vào hạch sao.
- Đánh giá kết quả bằng cách sờ vào bàn tay bệnh nhân thấy bàn tay khô, sờ nóng hơn trước
Để đánh giá tình trạng bàn tay khô và tình trạng ra mồ hôi, chúng tôi sẽ hẹn bệnh nhân tái khám hoặc liên hệ qua điện thoại, hoặc gửi thư cho từng bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng.
Cách đánh giá tình trạng khô bàn tay sau mổ 3 tháng:
Tình trạng khô quá ở bàn tay gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, khiến bệnh nhân cảm thấy khó chịu Họ thường phải sử dụng kem bôi tay để giữ ẩm, điều này trở thành một nhu cầu không thể thiếu trong cuộc sống của họ.
- Khô vừa: Là tình trạng bàn tay khô nhưng chưa ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, bệnh nhân vẫn chấp nhận được
- Bình thường: Là tình trạng bàn tay trở về như người bình thường, bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật
- Hơi ẩm: Là tình trạng bàn tay còn ra mồ hôi rất ít, bệnh nhân vẫn chấp nhận được
- Ẩm ướt: Là tình trạng bàn tay ra hiều mồ hôi như trước khi phẫu thuật, bệnh nhân không chấp nhận được
Cách đánh giá tình trạnh ra mồ hôi bù nách, chân sau mổ 3 tháng:
- Khỏi: Là tình trạng bệnh nhân không còn ra mồ hôi nách, chân như trước cho kết quả tốt sau phẫu thuật
- Giảm: Là tình trạng còn ra mồ hôi nhưng mức độ giảm đáng kể nhưng bệnh nhân vẫn hài lòng với kết quả phẫu thuật
- Không thay đổi: Là tình trạng ra mồ hôi như trước bệnh nhân không hài lòng nhưng vẫn chấp nhận được
- Tăng: Là tình trạng bệnh nhân ra mồ hôi nhiều hơn trước và không chấp nhận được với kết quả phẫu thuật, muốn quay trở lại như ban đầu
Cách đánh giá tình trạng mồ hôi ra bù lưng, ngực + bụng sau mổ 3 tháng:
- Bình thường như trước: Là tình trạng mồ hôi ra như trước bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật
- Nhiều hơn mức độ vừa phải: Là tình trạng mồ hôi ra nhiều hơn trước gây ảnh hưởng đến sinh hoạt nhưng bệnh nhân vẫn chấp nhận được
- Nhiều hơn nhiều: Là tình trạng mồ hôi ra rất nhiều bệnh nhân không chấp nhận được, muốn quay trở lại như ban đầu.
Xử lý và phân tích số liệu
Các kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
Sai số và cách khắc phục
Trong thiết kế và tiến hành nghiên cứu có thể có những hạn chế sau:
Sai số chọn xảy ra khi mẫu nghiên cứu không đại diện cho quần thể, dẫn đến việc chẩn đoán bệnh không chính xác và đưa vào nghiên cứu những ca bệnh không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán.
Cách khắc phục: Chọn ca bệnh theo đúng tiêu chuẩn đã đề ra Loại bỏ các ca bệnh theo tiêu chuẩn loại trừ
- Sai số thông tin: BN cung cấp thông tin không đầy đủ, đặc biệt liên quan đến tiền sử bệnh, yếu tố nguy cơ
Cách khắc phục: Thiết kế câu hỏi đơn giản, rõ ràng, phù hợp.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Ngiên cứu này được thực hiện sau khi Hội đồng đề cương bệnh viện đa khoa thành phố Vinh thông qua
Với sự đồng ý của bệnh nhân, chúng tôi cam kết bảo mật thông tin và đảm bảo rằng nghiên cứu không gây ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của họ.
- Các số liệu này chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, không phục vụ cho mục đích khác
- Đề tài nghiên cứu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh nhân
- Quá trình tiến hành nghiên cứu tuân thủ đầy đủ những chuẩn mực cơ bản nhất về đạo đức nghiên cứu y sinh học ở Việt Nam.
Đặc điểm chung
Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy: Số bệnh nhân nam giới 16 chiếm
Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ra mồ hôi tay cho thấy nữ giới chiếm 41% và nam giới chiếm 59% Khi so sánh, giá trị p là 0,032, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy tỷ lệ này không phản ánh chính xác tình trạng bệnh lý, khi mà bệnh ra mồ hôi tay thường gặp nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới.
Bảng 3.1 Tuổi trung bình Nhỏ nhất Trung bình Cao nhất
BIỂU ĐỒ 3.1 SỰ PHÂN BỔ VỀ GIỚI TÍNH
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân phẫu thuật có độ tuổi đa dạng, với độ tuổi trung bình là 23.05 ± 67.90 Bệnh nhân trẻ nhất là 14 tuổi, trong khi bệnh nhân lớn tuổi nhất là 48 tuổi Khoảng 95% bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 14 đến 42.
Nhận xét: Số bệnh nhân là học sinh, sinh viên 23 chiếm đa số tới 59% Điều nay chứng tỏ ra mồ hôi tay ảnh hưởng nhiều đến học tập
Bệnh nhân là cán bộ công chức 11 chiếm 28%
Còn lại là nghề khác 5 chiếm 13%.
Đặc điểm lâm sàng
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố nghề nghiệp
Học sinh - sinh viênCông nhân viên chứcNghề nghiệp khác
Bảng 3.2 Tiền sử điều trị
Thuốc Phẫu thuật Chưa điều trị Cộng
Nhận xét: Chỉ có 2 bệnh nhân chiếm 5.1% có tiền sử phẫu thuật đốt hạch giao cảm lồng ngực 2 bên
Số bệnh nhân đã điều trị thuốc nam là 12 chiếm 30.8%
Số bệnh nhân chưa điều trị gì là 25 chiếm 64.1%
Tất cả các bệnh nhân được điều trị trước ở trên đều không có kết quả hoặc phẫu thuật thất bại
3.2.2 Vị trí ra mồ hôi
Bảng 3.3 Vị trí ra mồ hôi Bàn tay Tay+nách Tay+chân Tay,chân,nách Cộng
- Ra mồ hôi tay kết hợp với ra mồ hôi nách chiếm tỷ lệ cao nhất 71,8%
- Ra mồ hôi bàn tay chiếm tỷ lệ 17,9%
- Ra mồ hôi tay, chân, nách chiếm tỷ lệ 7,7%
- Ra mồ hôi tay kết hợp với ra mồ hôi chân chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,6%
- Ra mồ hôi bàn tay thường kết hợp với ra mồ hôi nách hoặc ra mồ hôi chân và nách.
Mức độ ra mồ hôi (Theo Krasna)
Mức độ ẩm ướt chủ yếu ở mức độ III, chiếm 71,8%, tiếp theo là mức độ II với 20,5% và mức độ IV với 7,7%, trong khi không có bệnh nhân nào ở mức độ I Chất lượng cuộc sống cũng tương ứng với các mức độ ẩm ướt này.
Biểu đồ 3.3 Mức độ ra mồ hôi
Chất lượng cuộc sống (%) Độ ẩm ướt (%)
Trong 39 bệnh nhân mổ ra mồ hôi tay 100% bệnh nhân dùng 2 trocar cho phẫu thuật đốt hạch giao cảm 2 bên Không có trường hợp bệnh nhân phải dùng 3 trocar cho phẫu thuật
3.4.2 Vị trí đốt hạch giao cảm
Nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân 100% bệnh nhân đều được đốt hạch giao cảm ngực cả 2 bên
Bên dính Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Gỡ dính không đốt được 0 0
Gỡ dính không đốt được 0 0
Gỡ dính không đốt được 0 0
Theo kết quả từ bảng 3.4, tỷ lệ bệnh nhân dính màng phổi trong đốt là 7,69%, trong đó có 2 bệnh nhân dính màng phổi hai bên, chiếm 5,1% Bệnh nhân dính màng phổi bên phải chiếm 2,6%, và không có bệnh nhân nào dính màng phổi bên trái.
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Bảng 3.5 thấy rằng: Tổng số bệnh nhân có dây Kunt (Dây nối) là
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có dây Kunt bên phải đạt 17,94%, trong đó có 2 trường hợp (5,1%) chỉ gặp bên phải, trong khi 5 bệnh nhân còn lại (12,8%) gặp cả hai bên Đặc biệt, không ghi nhận trường hợp nào có dây Kunt bên trái.
Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.6 Thời gian mổ (phút) Ít nhất Nhiều nhất Trung bình hai bên
Kết quả từ bảng 3.6 cho thấy thời gian phẫu thuật ở bệnh nhân dao động từ 10 đến 40 phút, với thời gian trung bình là 18,71 ± 9,08 phút trên tổng số 39 bệnh nhân.
Trong 39 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào gặp biến chứng như tràn máu, tràn khí màng phổi, hội chứng Horner…
3.5.3 Số ngày nằm viện sau mổ
Bảng 3.7 Số ngày nằm viện sau mổ Ít nhất Nhiều nhất Trung bình
Bảng 3.7 cho thấy số ngày nằm viện sau phẫu thuật của bệnh nhân dao động từ 1 đến 3 ngày, với trung bình là 1,20 ± 0,52 ngày.
3.5.4 Kết quả khô tay ngay sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân khô tay ngay sau mổ
3.5.5 Tình trạng khô tay sau mổ 3 tháng
Bảng 3.8 Kết quả khô tay sau mổ 3 tháng
Kết quả Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Kết quả bảng 3.8 cho thấy:
Bệnh nhân có tình trạng tay bình thường là 32 chiếm tỷ lệ 82,1%
Có 5 bệnh nhân có tỉnh trạng khô tay vừa chiếm 12,8%, 2 bệnh nhân tay hơi ẩm chiếm 5,1%
Không có bệnh nhân có bàn tay khô quá hay bàn tay ẩm ướt như trước
3.5.6 Tình trạng mồ hôi nách vâ mồ hôi chân sau mổ 3 tháng
Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.5 thấy rằng:
- Đối với tình trạng ra mồ hôi nách:
Số bệnh nhân có tình trạng ra mồ hôi nách sau mổ không thay đổi là 10 chiếm tỷ lệ 25,6%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 28,2% bệnh nhân gặp tình trạng ra mồ hôi nách sau mổ giảm, trong khi 46,2% bệnh nhân đã hoàn toàn khỏi tình trạng này Đáng chú ý, không có trường hợp nào ghi nhận tình trạng ra mồ hôi nách sau mổ tăng.
- Đối với tình trạng ra mồ hôi chân:
Số bệnh nhân có tình trạng ra mồ hôi chân sau mổ không thay đổi là 35 chiếm tỷ lệ 89,7%
Sau phẫu thuật, có 10,3% bệnh nhân gặp tình trạng ra mồ hôi chân giảm Đặc biệt, không ghi nhận trường hợp nào có tình trạng ra mồ hôi chân tăng lên sau mổ.
Mồ hôi nách Mồ hôi chân
Biểu đồ 3.4 Tình trạng mồ hôi nách và mồ hôi chân sau mổ
Khỏi Giảm Không thay đổi Tăng
3.5.7 Tình trạng mồ hôi ra bù ở lưng, ngực – bụng sau mổ 3 tháng
Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.5 thấy rằng:
Trong nghiên cứu về tình trạng ra mồ hôi bù ở lưng sau phẫu thuật, có 29 bệnh nhân (chiếm 74,4%) gặp phải tình trạng ra mồ hôi bù lưng nhiều hơn mức độ vừa phải Trong khi đó, 9 bệnh nhân (23,1%) cho biết tình trạng ra mồ hôi của họ trở lại bình thường như trước phẫu thuật Đặc biệt, chỉ có 1 bệnh nhân (2,6%) trải qua tình trạng ra mồ hôi bù lưng nhiều hơn nhiều sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, tình trạng ra mồ hôi bù ở ngực và bụng có sự phân bố rõ rệt Cụ thể, 28 bệnh nhân, chiếm 71,8%, gặp phải tình trạng ra mồ hôi bù mức độ nhiều, trong khi 10 bệnh nhân, tương đương 25,6%, cho biết tình trạng ra mồ hôi trở lại bình thường như trước Đặc biệt, chỉ có 1 bệnh nhân, chiếm 2,6%, trải qua tình trạng ra mồ hôi bù nhiều hơn mức bình thường.
Mồ hôi ra bù lưng Mồ hôi ra bù ngực bụng
Biểu đồ 3.5 Tình trạng mồ hôi ra bù ở các vị trí khác trên cơ thể
Bình thường như trước Nhiều hơn mức độ vừa phải Nhiều hơn nhiều
Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật điều trị chứng ra mồ hôi tay
4.1.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học
Chứng tăng tiết mồ hôi tay ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số, với nghiên cứu của Raphael Adar cho thấy tỷ lệ này ở thanh niên Israel dao động từ 0,6% đến 1% Tại Nhật Bản, năm 1999, 63 bệnh viện đã thực hiện phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua nội soi cho 1.116 bệnh nhân nhằm điều trị chứng ra mồ hôi tay Ở Việt Nam, từ tháng 5 năm 1977 đến tháng 1 năm 1989, Bệnh viện Việt Đức đã điều trị 600 trường hợp bằng cách tiêm nước nóng vào hạch giao cảm ngực trên Từ năm 1996 đến 2004, Bệnh viện Bình Dân đã điều trị 1.298 trường hợp tăng tiết mồ hôi bằng phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua nội soi.
Chứng ra mồ hôi tay thường bắt đầu từ khi còn nhỏ và kéo dài suốt cuộc đời Tình trạng này có thể trở nên nghiêm trọng hơn khi gặp phải những tình huống lo lắng và hồi hộp.
Như vậy chứng ra nhiều mồ hôi tay gặp khá nhiều ở các nước cũng như ở Việt Nam và nhu cầu điều trị càng ngày càng tăng
Trong một nghiên cứu về 39 bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay được phẫu thuật, tỷ lệ nữ chiếm 59% và nam là 41%, cho thấy số lượng nữ nhiều hơn Theo thông báo của Trần Đoàn Kết về 445 trường hợp, tỷ lệ nam/nữ gần tương đương với 52,8% nam và 47,2% nữ Tương tự, trong nghiên cứu của Christer-Drott với 850 trường hợp phẫu thuật tăng tiết mồ hôi tay, tỷ lệ bệnh nhân nữ cũng chiếm ưu thế với 61%, trong khi nam chỉ chiếm 39%.
Tỷ lệ nam nữ trong số các tác giả phản ánh nhu cầu điều trị khác nhau giữa hai giới, phụ thuộc vào yếu tố học tập, lao động và giao tiếp xã hội ở các khu vực thành thị và nông thôn, cũng như sự khác biệt giữa các quốc gia và dân tộc.
Tuổi: Chứng tăng tiết mồ hôi tay có thể gặp ở mọi độ tuổi nhưng chủ yếu hay gặp độ tuổi còn trẻ
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 14 đến 48, với trung bình là 23.05 67.90 Đây là độ tuổi trẻ, khỏe, nơi mà họ bắt đầu hội nhập vào xã hội và khẳng định bản thân Việc điều trị cho những bệnh nhân trong độ tuổi này không chỉ giúp họ phát huy khả năng trong học tập và lao động, mà còn nâng cao sự tự tin trong cuộc sống và các mối quan hệ xã hội.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi nhỏ nhất được chọn là 14, vì vào thời điểm này, hệ thần kinh đã ổn định và khoang liên sườn giãn rộng, giúp giảm thiểu đau đớn sau mổ Điều này góp phần hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra trước, trong và sau quá trình phẫu thuật.
Theo thông báo của Peter B, độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 12 đến 58, với tuổi trung bình là 23,5 Nghiên cứu của Karasna cho thấy tuổi nhỏ nhất là 9 và lớn nhất là 73, với tuổi trung bình là 27 Cohen Z ghi nhận độ tuổi từ 5,5 đến 18 Tác giả nhấn mạnh rằng phẫu thuật sớm cho trẻ em mắc chứng tăng tiết mồ hôi tay có thể giúp tránh những mặc cảm về thể chất, xã hội và tâm lý trong quá trình trưởng thành, nhưng cũng có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân.
Nghề nghiệp: Thống kê của chúng tôi cho thấy:
+ Số bệnh nhân là học sinh, sinh viên chiếm đa số tới 59% Điều này chứng tỏ ra mồ hôi tay ảnh hưởng nhiều đến học tập
+ Còn lại là cán bộ công chức chiếm 28%
+ Bệnh nhân là nghề khác 34 chiếm 13%
Theo khảo sát, 87% bệnh nhân là học sinh, sinh viên và cán bộ công chức có nhu cầu điều trị tình trạng khô da ở tay để không ảnh hưởng đến việc học tập, công việc và giao tiếp xã hội Tại Hồ Nam, tỷ lệ này là 79,3%, trong khi đó Trần Đoàn Kết ghi nhận tỷ lệ 84,1%.
Tiền sử điều trị: Nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân chưa điều trị là
Trong một nghiên cứu về phương pháp điều trị bệnh, 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,1%, tiếp theo là 12 bệnh nhân điều trị bằng thuốc nam, chiếm 30,8% Số bệnh nhân phẫu thuật đốt hạch giao cảm lồng ngực chỉ có 2, tương đương 5,1%, và không có bệnh nhân nào được tiêm cồn hay huyết thanh nóng Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều không đạt kết quả khả quan hoặc gặp thất bại trong phẫu thuật.
Trong số 500 bệnh nhân phẫu thuật đốt hạch giao cảm ngực, có 325 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc nam, 45 bệnh nhân điều trị bằng tiêm cồn hoặc huyết thanh nóng, và 8 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật đường ngực cũ Số bệnh nhân còn lại chưa được điều trị gì Những bệnh nhân đã tiêm cồn, huyết thanh nóng hoặc mổ đường ngực cũ có tỷ lệ dính màng phổi rất cao, điều này gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật và có thể dẫn đến các biến chứng.
Vị trí ra mồ hôi tay chủ yếu tập trung ở tay và nách, với 28 bệnh nhân (71,8%) bị ra mồ hôi ở cả hai khu vực, trong khi 7 bệnh nhân (17,9%) chỉ ra mồ hôi ở tay Số ít bệnh nhân ra mồ hôi ở tay, chân, nách là 3 (7,7%) và 1 bệnh nhân (2,6%) ra mồ hôi tay kết hợp với chân Nghiên cứu của Dominique Gosset cho thấy tay và chân chiếm 30% trường hợp, trong khi tay, chân, nách chiếm 51,2% Các tỷ lệ khác bao gồm tay, chân, mặt (6%), tay, nách, chân, mặt (4,8%) và chỉ mặt (8%) Trần Ngọc Lương nghiên cứu trên 51 bệnh nhân cho thấy 17 bệnh nhân (33,33%) ra mồ hôi ở tay và chân, 33 bệnh nhân (64,7%) ra mồ hôi tay, chân, nách, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân ra mồ hôi ở tay, chân, nách, mặt.
Nhiều bệnh nhân đến với chúng tôi chủ yếu vì vấn đề ra mồ hôi tay và mong muốn có đôi tay khô ráo Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng nếu chỉ điều trị tay mà không chú ý đến việc kiểm soát mồ hôi ở các vùng khác như nách, lưng, bụng và ngực thì sẽ không đạt được hiệu quả tối ưu.
Mức độ ra mồ hôi tay được phân loại theo bảng Krasna, trong đó có 28 bệnh nhân (chiếm 71,8%) gặp tình trạng ra mồ hôi tay đẫm nước (độ ẩm ướt mức độ III), dẫn đến suy nhược và chất lượng cuộc sống thấp Tiếp theo, 8 bệnh nhân (20,5%) có tay ướt (độ ẩm ướt mức độ II) và cảm thấy khó chịu Cuối cùng, 3 bệnh nhân (7,7%) gặp tình trạng tay nước nhỏ giọt (độ ẩm ướt mức độ IV) và cảm thấy sợ hãi với xã hội.
Kỹ thuật mổ
4.2.1 Số lượng trocar Đa số các tác giả sử dụng 2 trocar 10mm, 5 mm (19), (16), (34)
Văn Tần sử dụng trocar 10mm cho ống kính soi vả 5mm cho dụng cụ đốt
Chúng tôi đã sử dụng 2 Trocar với kích thước 10 mm và 5 mm, trong đó 1 dùng cho kính nội soi và 1 cho dụng cụ đốt Trong số 39 bệnh nhân phẫu thuật, 100% bệnh nhân đều được đặt 2 trocar Sau phẫu thuật, bệnh nhân cảm thấy ít đau tại vết mổ.
4.2.2 Vị trí đặt trocar và đường vào
Chúng tôi thực hiện đặt một trocar 10mm ở khoang liên sườn IV hoặc V đường nách giữa để đưa ống kính soi vào, cùng với một trocar 5mm ở khoang liên sườn III đường nách giữa để sử dụng dụng cụ đốt Nếu phát hiện có nhiều dính màng phổi, có thể tiến hành đặt thêm trocar.
1 trocar thứ 3 để gỡ dính nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi các ca dính đều gỡ dính được bằng 2 trocar
Việc sử dụng trocar 10mm cho ống kính soi giúp quan sát và đánh giá hạch giao cảm, dây Kunt, và phổi dính một cách dễ dàng Đồng thời, trocar 5mm cho dụng cụ đốt tương thích với bộ dụng cụ hiện có tại Bệnh viện Đa Khoa Thành phố Vinh Tại Việt Nam, Trần Bình Giang và Trần Ngọc Lương đã áp dụng phẫu thuật nội soi ngực bằng trocar 3mm và dụng cụ siêu nhỏ (needlescopic thoracoscopy) để thực hiện cắt hạch giao cảm.
4.2.3 Kỹ thuật mổ Đốt hạch giao cảm để điều trị chứng ra mồ hôi tay nhưng trong một số trường hợp tác dụng phụ như ra mồ hôi bù nhiều hay bàn tay quá khô lại tạo cho bệnh nhân những phiền toái mới Đã có những phương pháp khác nhau để khắc phục những hậu quả này Kỹ thuật cắt hạch giao cảm đã thay đổi từ lấy đoạn hạch dây giao cảm đến diệt hạch, cắt ngang, kẹp clip hay thậm chí là cắt nhánh giữ lại thân chính được mô tả và thực hiện Kỹ thuật này làm giảm mồ hôi bù nhưng làm tăng tỷ lệ tái phát hơn là các kỹ thuật trước Có khoảng 5- 23% số bệnh nhân mồ hôi tay còn như trước mổ ở 1 hoặc cả 2 bàn tay Chien- Chih Lin CC, Wu HH sử dụng kỹ thuật kẹp clip thần kinh giao cảm hai bên để điều trị bệnh (thoracoscopic sympathectomy block by clipping), (36), (37), (38) Kết quả thu được tốt và có ít biến chứng được ghi nhận trong thời gian theo dõi 6 tháng đến 1 năm Có 5 trường hợp phải mổ lại tháo clip vì tình trạng tăng tiết bù trừ không chịu được (38) Vì vậy việc cắt ngang hạch nhưng không lấy đoạn là một phương pháp được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay
4.2.4 Đánh giá trong khi mổ
Trong một nghiên cứu với 39 bệnh nhân mắc dính màng phổi, tỷ lệ dính màng phổi ở đốt 3 chiếm 7,69% Cụ thể, có 1 bệnh nhân dính màng phổi bên phải (2,6%), không có bệnh nhân nào dính màng phổi bên trái, và 2 bệnh nhân dính màng phổi hai bên (5,1%) Việc tách dính cho các bệnh nhân này theo kiểu màng nhện không yêu cầu phải loại bỏ toàn bộ diện màng phổi, chỉ cần đủ không gian phẫu thuật Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện tách dính và đốt hạch giao cảm thành công.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có dây Kunt (dây nối) là 7, chiếm tỷ lệ 17,94%, trong đó có 2 trường hợp bên phải (5,1%) và 5 trường hợp gặp cả hai bên (12,8%) Không có bệnh nhân nào gặp dây Kunt bên trái Tác giả Nguyễn Ngọc Bích đã ghi nhận 43 trường hợp dây Kunt trong số 1569 bệnh nhân phẫu thuật, tương đương 2,74% Chúng tôi đã thực hiện thủ thuật đốt cắt đứt dây Kunt để ngăn ngừa tái phát tình trạng ra mồ hôi tay.
Kết quả phẫu thuật
Thời gian trung bình đốt hai bên của chúng tôi là 18,71 phút, nhanh nhất là
Thời gian phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Hồ Nam dao động từ 15 đến 70 phút, với thời gian trung bình là 29 phút Hiện tại, mỗi bên phẫu thuật mất khoảng 10 đến 15 phút và thời gian gây mê chỉ khoảng 10 đến 15 phút Trong số 39 bệnh nhân, có 3 bệnh nhân bị dính màng phổi, dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 40 phút Thời gian phẫu thuật ngắn hơn so với các nghiên cứu trước đó có thể do kỹ thuật mới được triển khai tại Việt Nam và trang thiết bị chưa phát triển như hiện tại Ngược lại, thời gian phẫu thuật lâu hơn so với các tác giả Trần Bình Giang và Trần Đoàn Kết có thể do kỹ thuật phẫu thuật tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành phố Vinh chưa hoàn thiện Để giảm nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật, cần tối ưu hóa thời gian phẫu thuật xuống mức thấp nhất có thể.
Trần Bình Giang đã phẫu thuật cho 19 bệnh nhân, trong đó có 2 bệnh nhân gặp biến chứng tràn máu màng phổi, chiếm tỷ lệ 10,5% Đối với 39 bệnh nhân được thực hiện đốt hạch, không có trường hợp nào xảy ra biến chứng.
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 1,20 ngày, phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Trong số bệnh nhân, thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 4 ngày Mặc dù tất cả bệnh nhân có thể ra viện sau 1 ngày nếu chụp X-quang tim phổi và làm điện tim bình thường, chúng tôi ưu tiên giữ lại bệnh nhân khoảng 2 ngày để đảm bảo an toàn và theo dõi tình trạng sức khỏe.
4.3.4 Kết quả khô tay ngay sau mổ và sau mổ 3 tháng
Bệnh nhân được chúng tôi phẫu thuật 100% bệnh nhân khô 2 bàn tay sau mổ Trần Bình Giang 100% bệnh nhân khô tay ngay sau mổ, có 1 bệnh nhân trong
Sau một tháng phẫu thuật, 95% bệnh nhân không còn ra mồ hôi tay, và nghiên cứu của Chien-Chih Lin cho thấy tỷ lệ khô tay sau phẫu thuật đạt gần 98,5%.
4.3.5 Đánh giá tình trạng ra mồ hôi bù và bàn tay quá khô
- Tình trạng khô tay ngay sau mổ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân khô tay ngay sau mổ
- Tình trạng khô tay sau mổ 3 tháng:
Trong 39 bệnh nhân chúng tôi thực hiện phẫu thuật có 32 bệnh nhân bàn tay bình thường, da mềm mại chiếm tỷ lệ 82,1%; có 5 bệnh nhân bàn tay khô vừa với tỷ lệ 12,8% và bàn tay hơi ẩm có 2 bệnh nhân với tỷ lệ 5,1% Không có bệnh nhân da bàn tay quá khô hoặc bàn tay ẩm ướt
Nghiên cứu của Yanguo Liu trên 68 bệnh nhân đốt hạch T3 cho thấy tỷ lệ bàn tay quá khô là 12,9% Trong khi đó, Doo Yun Lee ghi nhận tỷ lệ này lên tới 79,7% ở 64 bệnh nhân chỉ thực hiện đốt T2 Tại Việt Nam, rất ít tác giả nghiên cứu về tình trạng khô tay sau phẫu thuật Trần Ngọc Lương đã tiến hành nghiên cứu trên 51 bệnh nhân đốt hạch giao cảm chọc lọc T3, trong đó có 46 bệnh nhân (90,2%) có bàn tay khô như bình thường, và 5 ca (9,8%) có bàn tay khô hơn bình thường.
- Tình trạng ra mồ hôi nách sau mổ:
Trong nghiên cứu về phẫu thuật điều trị ra mồ hôi nách, có 18 bệnh nhân hoàn toàn khỏi, chiếm 46,2%, trong khi 11 bệnh nhân có tình trạng giảm và khỏi, tương đương 28,2% Số bệnh nhân không thay đổi tình trạng ra mồ hôi nách sau phẫu thuật là 10, chiếm 25,6%, và không có trường hợp nào ghi nhận tình trạng ra mồ hôi nách tăng lên Cụ thể, Nguyễn Ngọc Bích có 195 trong số 500 bệnh nhân khỏi và giảm, đạt tỷ lệ 39% Trần Ngọc Lương ghi nhận 12 trong 51 bệnh nhân có tình trạng ra mồ hôi nách giảm và khỏi, tương đương 41,1% Nghiên cứu của Cina CS và cộng sự trên 30 bệnh nhân cho thấy hiệu quả của phương pháp đốt và tách dây giao cảm từ T2 đến T3 cho bệnh nhân ra mồ hôi tay, và từ T2 đến T4 cho bệnh nhân ra mồ hôi nách.
Tình trạng ra mồ hôi chân sau mổ:
Sau mổ, có 35 bệnh nhân (89,7%) không thay đổi tình trạng ra mồ hôi chân, trong khi 4 bệnh nhân (10,3%) có tình trạng ra mồ hôi chân giảm Không ghi nhận trường hợp nào có tình trạng ra mồ hôi chân tăng lên sau phẫu thuật Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích, trong số 500 bệnh nhân, có 97 trường hợp (19,4%) ghi nhận tình trạng ra mồ hôi chân giảm.
- Tình trạng ra mồ hôi bù ở lưng sau mổ:
Trong 39 bệnh nhân chúng tôi phẫu thuật có 29 bệnh nhân sau mổ ra mồ hôi nhiều hơn mức độ vừa phải chiếm tỷ lệ 74,4% Số bệnh nhân ra mồ hôi bù ở lưng sau mổ bình thường như trước gặp 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23,1% Còn bệnh nhân ra mồ hôi bù lưng sau mổ nhiều hơn nhiều, bệnh nhân thấy khó chịu là 1 chỉ với tỷ lệ 2,6%
Tình trạng ra mồ hôi bù ở bụng + ngực sau mổ:
Trong tổng số bệnh nhân phẫu thuật, có 28 bệnh nhân (chiếm 71,8%) gặp tình trạng ra mồ hôi nhiều hơn mức độ vừa phải sau mổ Số bệnh nhân ra mồ hôi bù ở lưng sau mổ bình thường là 10, chiếm 25,6% Chỉ có 1 bệnh nhân (2,6%) cảm thấy khó chịu do ra mồ hôi bù lưng sau mổ nhiều hơn.
Dominique Gosset thực hiện đốt và lấy dây giao cảm cho hầu hết bệnh nhân từ T2 đến T5, tùy thuộc vào tình trạng ra mồ hôi nách Trong nhóm bệnh nhân này, tỷ lệ ra mồ hôi bù ở các vùng lưng, ngực và bụng đạt 72,2%, trong đó có 2 bệnh nhân gặp phải tình trạng ra mồ hôi quá nhiều đến mức không thể chịu đựng, mong muốn trở lại trạng thái trước phẫu thuật.
