ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG SOI MỀM

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới và ở nước ta, dựa trên những bằng chứng về khảo cổ học người ta đã phát hiện bệnh từ cách đây hơn 7000 năm. Hiện nay ở Việt Nam, sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các bệnh lý tiết niệu được điều trị, bệnh chiếm tỉ lệ 4550% trong bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 7075%, tuổi thường gặp từ 3060 tuổi, tỉ lệ gặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ(40%)1. Sự ra đời của các phương pháp điều trị sỏi đường tiết niệu hiện đại áp dụng kỹ thuật cao ít sang chấn như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), tán sỏi nội soi ngược dòng (URS), tán sỏi thận qua da đã đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân. Hiện nay, tại các nước có nền y học tiên tiến, tỷ lệ mổ hở điều trị sỏi đường tiết niệu giảm còn dưới 5%2.Nội soi tán sỏi thận qua da có tỷ lệ sạch sỏi cao nhất nhưng cũng gây ra nhiều tai biến, biến chứng. Các phương pháp này đã mang lại những kết quả khả quan làm cho tỷ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu ở các nước phát triển đến nay giảm rõ rệt. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam do điều kiện về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo cho nên tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao. Vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận là điều trị các sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu thuật hoặc sau các thủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, sỏi niệu quản chạy lên thận sau nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống cứng. Và chống tái phát sỏi cũng là một thách thức cho các nhà niệu khoa. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để có thể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị trí khó tiếp cận. Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp này là nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soi mềm tán sỏi với Laser. Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này cho tỷ lệ thành công đến 93% 23. Tán sỏi bằng ống nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng là phương pháp ít xâm lấn đang được nhiều nước phát triển mang lại hiệu quản cao để điều trị các sỏi ở đài thận 4. Ở Việt Nam phương pháp này tương đối mới và chỉ được áp dụng ở một số cơ sở y tế lớn trong thời gian gần đây.

Giải phẫu

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Mỗi người bình thường có hai thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phía sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc và trước cơ thắt lưng Đỉnh trên của thận ngang mức đốt sống ngực XII, trong khi đỉnh dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III Thận bên phải thường thấp hơn thận bên trái khoảng 2 cm.

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài thận[13]

- Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 150g ở nam, 136g ở nữ[5]

- Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng; hai cực trên và dưới, cực trên ở ngang mức xương sườn 12; 2 bờ ngoài lồi, bờ trong lõm[5]

-Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng nhưng chắc, dễ bóc[5]

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc và được cố định bởi cân Gerota, với lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động Khi hít thở, thận di chuyển theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế Ở tư thế đứng, rốn thận trái ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I, trong khi rốn thận phải nằm thấp hơn, khiến thận hạ thấp hơn khoảng 2 - 3cm.

Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong và ngoài phúc mạc

Thận phải nằm chủ yếu ở phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng ngang và có mối liên hệ với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải, ruột non, đoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới.

Thận trái nằm một phần trên và một phần dưới rễ mạc treo đại tràng ngang Phần trên của thận trái liên quan đến thân đuôi tụy, mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày, trong khi phần dưới liên quan đến góc đại tràng trái ở ngoài và ruột non ở trong.

Hình 1.2 Liên quan mặt trước của thận[5]

Mặt sau của thận có mặt phẫu thuật, với màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống 11cm và xương sườn XII cách cột sống 6cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức cơ hoành, chia mặt sau thận thành hai tầng: tầng ngực ở trên liên quan đến các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che phủ 1/3 trên mặt sau của hai thận; tầng thắt lưng liên quan đến các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.

Hình 1.3 Liên quan phía sau của thận[13]

Mặt sau của thận ở cực trên được bảo vệ bởi xương sườn 11, 12 và màng phổi, do đó việc chọc dò thận qua nhóm đài trên có nguy cơ làm thủng cơ hoành, dẫn đến tổn thương khoang màng phổi và phổi.

Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu quản, cùng với bó mạch sinh dục, đóng vai trò quan trọng trong hệ thống tuần hoàn Thận phải kết nối với tĩnh mạch chủ dưới, trong khi thận trái liên quan đến động mạch chủ bụng, tạo nên một mạng lưới mạch máu phức tạp và thiết yếu cho chức năng của cơ thể.

Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn so với cực trên, trong khi cực trên nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ Thận không nằm trong mặt phẳng ngang đơn thuần; cực dưới bị đẩy ra trước hơn cực trên, và hướng thận xoay ra trước trên so với mặt phẳng ngang Rốn thận nằm ở giữa, hướng ra trước một cách tương đối.

Xoang thận là một khoảng nhỏ có kích thước 3 × 5 cm nằm trong thận, mở ra ngoài qua một khe hẹp ở rốn thận Bao quanh xoang thận là nhu mô thận, và bên trong khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh cùng tổ chức mỡ đệm.

Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận

Vùng tuỷ thận bao gồm các tháp thận hình nón, còn được gọi là tháp Malpighi Đỉnh của các tháp này hướng về xoang thận, tạo nên nhú thận Mỗi thận thường có từ 8 đến 12 tháp thận.

12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận

Vùng võ thận bao gồm hai phần chính: phần mở rộng giữa các tháp thận gọi là cột thận Bertin, nơi mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận, và phần từ nền tháp thận tới bao xơ, được gọi là tiểu thùy võ Tiểu thùy võ gồm hai phần nhỏ hơn: phần tia, với những tia tủy từ đáy tháp thận tỏa ra, trước đây được gọi là tháp Ferrein, và phần cuộn hay phần lượn nằm giữa các tia Các thuỳ của thận được xác định về mô học là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh.

4 Đoạn bụng của niệu quản 5.Đài thận lớn

6 Diện sàng của nhú thận

Hình 1.4 Hình thể trong của thận[5]

Cuống mạch thận bao gồm một động mạch thận và một tĩnh mạch thận lớn, đi vào và ra khỏi thận qua rốn Tĩnh mạch thận nằm ở vị trí phía trước động mạch thận trong cấu trúc giải phẫu Cả hai thành phần này thường nằm ở phía trước hệ thống đài bể thận.

Mỗi thận được cung cấp máu bởi một động mạch thận (ĐMT) tách ra từ động mạch chủ bụng (ĐMCB), thường nằm dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và chếch xuống dưới phía sau tĩnh mạch chủ dưới Ngược lại, động mạch thận trái ngắn hơn, nằm ngang hoặc chếch xuống để vào rốn thận Cả hai động mạch thận đều xoay ra phía sau và có đường kính lớn, phục vụ chức năng nuôi dưỡng tổ chức thận và đảm bảo hoạt động của thận.

Động mạch thận (ĐMT) phân nhánh trên đường đi, tạo ra các nhánh nhỏ cho tuyến thượng thận ở phía trên và cho bể thận cùng phần trên niệu quản ở phía dưới Ngoài ra, ĐMT chính còn có khả năng tách nhánh để cung cấp máu cho bao thận và lớp mỡ xung quanh thận.

Phân nhánh của động mạch thận Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm[7], [8]

Ngành trước bể thận thường di chuyển lên trên TMT, bắt chéo qua mặt trước của bể thận và chia thành 3 đến 5 nhánh (bao gồm 4 động mạch) phủ toàn bộ mặt trước của bể thận, sau đó tiếp tục đi qua rốn thận vào xoang thận.

Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm

Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ thành công trong điều trị sỏi đài dưới bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể còn thấp Các tác giả cũng nhấn mạnh rằng một số đặc điểm giải phẫu của cổ đài dưới và bể thận có vai trò quan trọng trong việc ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi.

Nghiên cứu của Sampaio và cộng sự (1997) đã chỉ ra ảnh hưởng của giải phẫu góc đài dưới bể thận trên 74 trường hợp sỏi đài dưới được tán sỏi ngoài cơ thể Sau 9 tháng theo dõi, 75% trường hợp cho thấy góc giữa cổ đài có sỏi và trục bể thận lớn hơn.

Việc xác định góc giữa bể thận và cổ đài thận có sỏi là rất quan trọng, vì góc này ảnh hưởng đến khả năng sạch sỏi sau tán Nếu góc nhỏ hơn 90 độ, tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 23%, trong khi góc 90 độ có thể đạt 90% sạch sỏi trong vòng 3 tháng Theo nghiên cứu của Elbahnasy và cộng sự (1998), để đo góc bể thận đài dưới, cần vẽ hai đường thẳng: một nối giữa điểm giữa bể thận và điểm giữa niệu quản đoạn trên, và một là trục giữa cổ đài thận dưới Góc càng nhỏ, việc đào thải sỏi sau tán càng trở nên khó khăn hơn.

Hình 1.6 Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận

A: Trục bể thận niệu quản và chiều rộng cổ đài dưới B:Chiều dài cổ đài dưới

C: Góc bể thận đài dưới

* Nguồn:theo Elbahnasy A M., và cộng sự (1998) [16]

Các tác giả đã nghiên cứu các đặc điểm của cổ đài thận ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi, bao gồm chiều dài cổ đài dưới (IL), chiều rộng cổ đài dưới (IW) và chiều cao cổ đài dưới (PCH) Chiều dài cổ đài thận được xác định từ điểm xa nhất của đài thận chứa sỏi đến điểm giữa tiếp tuyến với bờ dưới bể thận, trong khi chiều rộng được đo tại vị trí hẹp nhất của cổ đài thận.

Tác giả Sampaio đề xuất rằng đường vẽ thứ hai đi qua cổ đài thận chứa sỏi, vì sỏi nằm trong đài thận bé không nằm trên trục đài dưới Sự thay đổi góc bể thận đài dưới có thể ảnh hưởng đáng kể đến quá trình đào thải sỏi sau khi tán.

Ngoài việc đo trên phim niệu đồ tĩnh mạch, tác giả còn đề xuất đo góc này trực tiếp trên màn hình chụp huỳnh quang trong quá trình tiêm thuốc cản quang qua ống thông niệu quản.

Hình 1.7 Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi

* Nguồn: theo Sampaio F J B.và cộng sự (1997) [16]

Trong nghiên cứu của Elbahnasy (1998), tác giả phân chia bệnh nhân sỏi đài dưới thành ba nhóm điều trị: tán sỏi ngoài cơ thể (nhóm 1), lấy sỏi thận qua da (nhóm 2) và nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm (nhóm 3) Kết quả cho thấy, việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả nhất phụ thuộc vào kích thước, thành phần sỏi và đặc điểm giải phẫu của cổ đài dưới (LIP, IL, IW) Bệnh nhân có yếu tố giải phẫu thuận lợi (LIP > 70 °, IL ≤ 3 cm và IW > 5 mm) nên ưu tiên tán sỏi ngoài cơ thể Trong khi đó, 42% bệnh nhân với sỏi đài dưới ≤ 17 mm và yếu tố giải phẫu không thuận lợi (LIP < 70 °, IL > 3 cm và IW ≤ 5 mm) có thể lựa chọn lấy sỏi thận qua da hoặc nội soi niệu quản thận ngược dòng Các yếu tố LIP, IL và IW, dù xuất hiện đơn độc hay kết hợp, không có ảnh hưởng thống kê đáng kể đến kết quả của hai phương pháp lấy sỏi thận qua da và nội soi niệu quản thận ngược dòng.

Nghiên cứu của Geavlete (2008) cho thấy giải phẫu hệ thống đài bể thận ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ thành công của kỹ thuật điều trị sỏi đài thận Cụ thể, tỷ lệ thành công đạt 87,5% ở những bệnh nhân có góc đài dưới bể thận rộng hơn 90 độ, trong khi tỷ lệ này giảm xuống 74,3% khi góc dao động từ 30 đến 90 độ, và hoàn toàn không có ca thành công nào (0%) ở nhóm có góc nhỏ hơn 30 độ Đối với những bệnh nhân có góc từ 30 đến 90 độ, tỷ lệ thành công đạt 88,2% khi chiều dài cổ đài dưới ngắn hơn 3 cm, nhưng chỉ còn 61,1% khi chiều dài này trên 3 cm.

Hình 1.8 Góc bể thận đài dưới 24 0 , ống soi mềm không thể tiếp cận đài dưới

* Nguồn: theo Geavlete P., Multescu R., Geavlete B (2008)

Một nghiên cứu trước đó của Grasso và Ficazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sỏi đài dưới cho thấy tỷ lệ thành công đạt 91% Tác giả chỉ ra rằng, nếu chiều dài cổ đài dưới vượt quá 3 cm, khả năng không tiếp cận được sỏi có thể lên tới 38% Hai yếu tố khó khăn ảnh hưởng đến kết quả thành công là góc đài dưới bể thận và tình trạng giãn của hệ thống đài bể thận.

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố giải phẫu của hệ tiết niệu Việc tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của hệ tiết niệu không chỉ giúp nhận diện nguyên nhân hình thành sỏi mà còn cung cấp thông tin cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2.1 Chỉ định và kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi niệu quản thận ngược dòng

Kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng đã trải qua những tiến bộ công nghệ đáng kể, mở rộng ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý niệu khoa Ban đầu, kỹ thuật này chỉ áp dụng cho niệu quản đoạn xa với ống soi cứng, nhưng hiện nay, với sự phát triển của ống soi bán cứng và ống soi mềm, các bác sĩ niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ niệu quản và hệ thống đài bể thận Ngoài việc điều trị sỏi, kỹ thuật này còn được sử dụng để điều trị các bệnh lý như khúc nối bể thận niệu quản, hẹp niệu quản và ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp đường niệu trên.

Mặc dù kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng đã giúp các bác sĩ niệu khoa tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận, việc chỉ định phương pháp này vẫn còn gây tranh cãi Trong khi TSNCT và LSQD vẫn được sử dụng để điều trị sỏi thận, kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm (NSM) đã được công nhận là một phương pháp thay thế hiệu quả TSNCT được xem là lựa chọn điều trị xâm lấn tối thiểu cho sỏi thận nhỏ, trong khi đối với sỏi thận có kích thước lớn hơn 20mm, LSQD thường được khuyến nghị theo hướng dẫn điều trị sỏi hệ tiết niệu của Hội Niệu khoa Hoa Kỳ.

Sỏi thận có kích thước lớn thường yêu cầu kết hợp các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu để đạt tỷ lệ loại bỏ sỏi cao nhất và giảm thiểu biến chứng cho thận Nhờ vào những tiến bộ trong kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật mở trong điều trị sỏi thận ngày càng ít được chỉ định.

Các chỉ định điều trị sỏi thận cần tập trung vào việc giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu, ngăn ngừa suy giảm chức năng thận, giảm cơn đau quặn thận và điều trị triệt để nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát Phương pháp điều trị cụ thể phụ thuộc vào kích thước, hình dạng, vị trí và thành phần của sỏi, cũng như đặc điểm từng bệnh nhân Kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng đang ngày càng được áp dụng rộng rãi và cho thấy nhiều kết quả tích cực trong điều trị sỏi thận.

Trước khi có sự phát triển của ống soi mềm nhỏ, kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng gặp nhiều hạn chế trong điều trị sỏi thận Mặc dù các báo cáo ban đầu cho thấy tỷ lệ thành công chỉ khoảng 50%, nhưng một nghiên cứu tổng hợp 13 báo cáo từ năm 1996 cho thấy tỷ lệ thành công trung bình đạt 84%, với tỷ lệ biến chứng là 4,4% và cần can thiệp lần hai là 17% Hiện nay, nội soi niệu quản thận đã trở thành phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân không thể áp dụng các phương pháp xâm lấn tối thiểu khác, đặc biệt là cho sỏi đài dưới tại nhiều trung tâm y tế.

Tai biến, biến chứng của nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm

Tai biến thường gặp trong kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bao gồm chảy máu, thủng niệu quản, bể thận, đứt rời niệu quản và các biến chứng như đái máu, sốt, sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên, tỷ lệ tai biến và biến chứng đã giảm đáng kể nhờ vào việc áp dụng kỹ thuật này, điều này được chứng minh qua số lượng lớn ca thực hiện trong thời gian qua.

Cải thiện chất lượng hình ảnh và đường kính ống soi nhỏ hơn từ nhà sản xuất, cùng với kinh nghiệm ngày càng tăng của phẫu thuật viên, đã góp phần đáng kể vào việc giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng.

Mặc dù tỷ lệ biến chứng đã giảm theo thời gian, nhưng các biến chứng lớn và nhỏ vẫn có thể xảy ra Việc chẩn đoán chính xác và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật là rất quan trọng, giúp chúng ta phòng ngừa và xử lý hiệu quả.

Chảy máu là một triệu chứng phổ biến trong quá trình phẫu thuật, đôi khi buộc phải hoãn lại để thực hiện vào lần sau Nếu chảy máu ít, có thể tăng cường tưới rửa để làm rõ phẫu trường Thủng niệu quản hoặc bể thận có thể xảy ra do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm hoặc sử dụng phương tiện tán sỏi không phù hợp Hầu hết các trường hợp này cần đặt ống thông niệu quản (JJ) và giữ trong khoảng 14 ngày mà không cần can thiệp thêm Đây là một biến chứng nghiêm trọng, có thể yêu cầu chuyển sang phẫu thuật mở.

Trầy xước niệu mạc, thủng rách niệu quản, hoặc đứt rời niệu quản có thể xảy ra trong quá trình tán sỏi hoặc khi cố gắng đẩy ống nòng niệu quản vào những vị trí chưa đủ rộng, cũng như khi cố gắng lấy sỏi lớn ra ngoài.

Niệu quản gập góc, xoắn vặn hoặc gập khúc có thể gây khó khăn trong kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng, thường do các khối u trong bụng, phẫu thuật nội soi trước đó, hoặc bất thường về mạch máu Để khắc phục, cần sử dụng dây dẫn ưa nước hoặc dây dẫn cong để vượt qua những chỗ này Tư thế Trendelenburg giúp niệu quản thẳng hơn, giảm nguy cơ sỏi rơi vào đài dưới Việc chụp niệu quản thận với thuốc cản quang dưới màn huỳnh quang là cần thiết để xác định vị trí khó khăn Sau khi vượt qua, nên lưu lại dây dẫn an toàn có thân cứng để giữ niệu quản thẳng.

Lộn lòng niệu quản là biến chứng do đứt rời niêm mạc niệu quản, có thể xảy ra trong quá trình điều trị sỏi niệu quản lớn hoặc liên quan đến polyp niệu quản trong ung thư Dấu hiệu nghi ngờ bao gồm lòng niệu quản xuất hiện màu trắng nhạt và hẹp Để tránh tổn thương, cần thực hiện kỹ thuật cẩn thận và nhẹ nhàng, luôn đặt dây dẫn an toàn trước khi thao tác Dụng cụ đưa vào niệu quản không nên sử dụng lực quá mạnh và phải luôn trong tầm nhìn.

- Ngoài ra còn có thể gặp các tai biến như thoát dịch ra xung quanh hay tổn thương các lớp thành niệu quản bể thận do nhiệt

1.4.2 Biến chứng sớm sau mổ

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau phẫu thuật có thể gây ra các triệu chứng từ sốt nhẹ đến viêm bể thận nặng, thậm chí dẫn đến vãng khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết Mặc dù nhiễm khuẩn đáng kể hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân có nước tiểu vô khuẩn và đã sử dụng kháng sinh trước mổ, nhưng sốt nhẹ lại khá phổ biến Bệnh sử lâm sàng với nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc sỏi nhiễm khuẩn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu Nội soi niệu quản thận ngược dòng để tán sỏi ở bệnh nhân có sốt và sỏi tắc nghẽn là chống chỉ định, có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn nguy hiểm Việc chuyển lưu nước tiểu và điều trị nhiễm khuẩn ổn định là cần thiết.

Tắc niệu quản có thể xảy ra do máu cục hoặc các mảnh sỏi vỡ sau khi tán sỏi, dẫn đến cơn đau quặn thận Để ngăn ngừa tình trạng này, việc đặt ống thông niệu quản (JJ) là cần thiết Thông thường, cơn đau kéo dài dưới 24 đến 48 giờ và có thể được kiểm soát hiệu quả bằng các loại thuốc giảm đau đường uống.

Hẹp niệu quản là một biến chứng muộn thường gặp sau nội soi niệu quản thận ngược dòng, đòi hỏi can thiệp bổ sung để ngăn ngừa nguy cơ mất thận Nguyên nhân gây hẹp niệu quản bao gồm sỏi bám dính, thủng niệu quản, chấn thương cơ học từ ống soi, thiếu máu cục bộ và chấn thương nhiệt, tất cả đều dẫn đến tổn thương niệu mạc Tình trạng viêm cũng là yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành hẹp Phương pháp điều trị hẹp niệu quản phụ thuộc vào độ dài, thời gian của hẹp và mức độ xơ hóa xung quanh niệu quản Hẹp với vòng xơ ngắn thường đáp ứng tốt với nội soi ngược dòng kèm theo nong hoặc rạch rộng, trong khi hẹp dài hơn với xơ hóa đáng kể thường được điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật mở hoặc nội soi trong hay sau phúc mạc để tạo hình lại niệu quản Nếu chức năng thận suy giảm, cắt thận có thể là lựa chọn thay thế cho tạo hình.

Trào ngược bàng quang - niệu quản là một biến chứng muộn thường gặp sau thủ thuật nội soi niệu quản ngược dòng Tuy nhiên, tình trạng này ở người lớn không nhiễm khuẩn thường không có ý nghĩa lâm sàng đáng kể.

1.3 Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh

Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh là cơ sở y tế hạng II, trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, dưới sự quản lý của Thành ủy Vinh Bệnh viện có nhiệm vụ khám và chữa bệnh cho người dân thành phố Vinh cũng như cho bệnh nhân từ các địa phương khác trong và ngoài tỉnh Theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ Y tế, bệnh viện thực hiện nhiều chức năng như cấp cứu, khám chữa bệnh, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, quản lý kinh tế y tế, phòng bệnh, hợp tác quốc tế và các nhiệm vụ khác được giao.

Phẫu thuật tiết niệu là một chuyên ngành mũi nhọn tại bệnh viện, với Khoa Ngoại tiết niệu triển khai hầu hết các kỹ thuật mổ sỏi khó như nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, tán sỏi qua da, và nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm Mỗi năm, khoa thực hiện hơn 1200 ca phẫu thuật sỏi tiết niệu Đặc biệt, các kỹ thuật tiên tiến như tán sỏi qua da và nội soi tán sỏi bằng ống soi mềm được áp dụng sớm, mang lại lợi ích cho bệnh nhân về khả năng tiếp cận dịch vụ kỹ thuật và giảm chi phí điều trị.

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chẩn đoán sỏi thận điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngược dòng ống mềm tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh từ 06/2019 đến 09/2021

- Sỏi bể thận đơn thuần kích thước ≤ 2cm

- Sỏi đài dưới kích thước >1cm

- Sỏi bể thận kết hợp sỏi đài dưới kích thước ≤ 2cm

- Các trường hợp thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể

- Sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản

- Hẹp niệu quản, dị dạng niệu quản không đặt được máy soi

- Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị, thận mất chức năng

- Sỏi đài dưới vói góc bể thận – đài dưới 3 và đường kính cổ đài 0,05 Điều này khẳng định lợi thế của phương pháp NSM cho những trường hợp đã từng can thiệp thận niệu quản trước đó.

4.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng :

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 23 bệnh nhân (76,6%) đến khám vì triệu chứng đau hông lưng, 4 bệnh nhân (13,3%) gặp cơn đau quặn thận, 2 bệnh nhân có đai máu và 1 bệnh nhân xuất hiện tình trạng đái mủ.

Trong triệu chứng lâm sàng toàn thân, có 03 bệnh nhân có biểu hiện sốt (10%), có 8 bệnh nhân tăng huyết áp (26,7%)

4.1.4 Đặc điểm mức độ giãn thận và xét nghiệm máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 BN (76,7 %) thận giãn độ 1, có 5

BN (16,7 %) thận giãn độ 2, chỉ có 2 BN (6,6 %) thận giãn độ 3

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân ứ nước nhẹ có 32 trường hợp, chiếm 53,3%, nhóm độ 2 có 26 trường hợp (43,3%) và nhóm độ 3 chỉ có 2 trường hợp (3,3%) Sau 3 tháng thực hiện NSM, tác giả ghi nhận thêm một trường hợp không ứ nước và một trường hợp ứ nước độ 1.

Tất cả bệnh nhân trước mổ, có các chỉ số xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường

4.1.5 Vị trí và hình thái sỏi

Trong nghiên cứu, tất cả các trường hợp đều có sỏi ở đài thận hoặc bể thận, với một số trường hợp kết hợp sỏi niệu quản Cụ thể, có 17 trường hợp (56,7%) sỏi chỉ nằm ở vị trí bể thận, trong khi nhóm bể thận và nhóm đài dưới có 8 trường hợp (26,7%) Ngoài ra, chỉ có 3 trường hợp sỏi ở đài dưới và 2 trường hợp sỏi bể thận kết hợp với 2 nhóm đài.

Trong nghiên cứu của Phan Trường Bảo (2016), 86,6% trong tổng số 60 trường hợp được khảo sát có sỏi đài dưới, trong đó 40% là sỏi đài thận dưới đơn thuần Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng ghi nhận 15% trường hợp có sỏi đài trên, 16,7% có sỏi bể thận và 15% có sỏi đài giữa.

Trong nghiên cứu của Gerardo Herrera-Gonzalez (2011) về phương pháp NSM tán sỏi đài thận, đã ghi nhận 125 trường hợp, trong đó có 4 trường hợp (3,2%) sỏi đài trên, 10 trường hợp (8%) sỏi đài giữa, 49 trường hợp (39,2%) sỏi đài dưới, 46 trường hợp (36,8%) sỏi nhiều vị trí và 16 trường hợp (12,8%) sỏi bể thận Trung bình số viên sỏi trong nghiên cứu là 3,59±3,57 viên, với số viên ít nhất là 2 và nhiều nhất là 33.

Nghiên cứu của tác giả Jacquemet và cộng sự (2014) so sánh hiệu quả của phương pháp NSM trong điều trị sỏi đài thận dưới với các vị trí đài thận khác Kết quả cho thấy rằng tất cả các tai biến và biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị bảo tồn nội khoa đều không bị ảnh hưởng bởi vị trí của sỏi, và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được ghi nhận.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng vị trí và số lượng sỏi tương đồng với các nghiên cứu trước, chủ yếu xuất hiện ở sỏi đài dưới Điều này cho thấy rằng nạo sỏi qua nội soi (NSM) là phương pháp hiệu quả hơn, mang lại tỷ lệ sạch sỏi cao hơn so với tán sỏi qua da (TSNCT) và ít tai biến, biến chứng hơn so với phẫu thuật mở (LSQD) đối với sỏi đài dưới.