1 YÊU CẦU Học viên xem lại đoạn bôi Vàng trả lời buổi giao ban tới ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến toàn giới ảnh hưởng đến phạm vi rộng dân số, không phân biệt chủng tộc, văn hóa hay địa lý Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu ngày tăng quốc gia phát triển phát triển Theo nghiên cứu Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung tỷ lệ người có nguy cao vào khoảng 12% nguy tái phát ước tính suốt đời 50%.[17;18] Khoảng 10% số người bị sỏi tiết niệu suốt đời họ [18] Gánh nặng chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ từ sỏi tiết niệu lớn với 185.000 ca nhập viện, triệu lượt bệnh nhân ngoại trú 2,1 tỷ đô la chi hàng năm cho việc quản lý Việt Nam quốc gia nằm vành đai sỏi giới Theo nghiên cứu PGS TS Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 4550% tổng số bệnh lý hệ tiết niệu có tần suất mắc 0,5-2% nghìn dân số Sỏi thận chiếm khoảng 40% nhóm bệnh lý [3] Sỏi tiết niệu nói chung hay sỏi thận nói riêng hậu rối loạn thành phần chất vô nước tiểu từ thúc đẩy q trình bão hịa nước tiểu Sỏi hình thành có tượng: Tăng hàm lượng canxi, oxalat hay axít uric nước tiểu, thiếu citrát hay thiếu nước thận hòa tan chất thải Bốn dạng sỏi hay gặp là: Sỏi canxi, sỏi axíturíc, sỏi struvite sỏi cystine Từ lâu, vi khuẩn cơng nhận góp phần gây sỏi tiết niệu (sỏi struvite-sỏi nhễm trùng tỉ lệ sỏi lại chiếm ) Tuy nhiên, vai trò vi khuẩn phát triển sỏi canxi oxalat canxi photphat phổ biến chưa nghiên cứu rộng rãi Tuy nhiên, số phát cho thấy có mối liên quan sỏi tiết niệu vi khuẩn, bao gồm tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu cao bệnh nhân sỏi tiết niệu nhiều trường hợp sỏi tiết niệu dương tính với ni cấy, bao gồm sỏi canxi oxalat canxi photphat Công nghệ mới, chẳng hạn giải trình tự hệ tiếp theo, sử dụng để cung cấp thêm thông tin chi tiết mối liên quan sỏi thận vi khuẩn Từ góp phần lớn việc định hướng phương pháp điều trị cho bệnh nhâ mắc sỏi thận Đặc biệt sỏi san hô Từ năm 1980 trở trước phẫu thuật mở nhu mô thận lấy sỏi phẫu thuật đầu tay phẫu thuật viên điều trị sỏi thận Nhưng từ năm 1980 trở với phát triển khoa học kĩ thuật lĩnh vực nội soi việc điều trị phẫu thuật sỏi thận có nhiều phương pháp thay cho mổ hở cổ điển, ứng dụng nhiều phương pháp điều trị xâm lấn đời tán sỏi thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi qua nội soi niệu quản ống soi mềm Ở nước phát triển, nhờ áp dụng phương pháp đại giải hầu hết bệnh nhân bị sỏi thận mà không cần can thiệp phẫu thuật Ở nước ta, bệnh lý sỏi thận thường phức tạp bệnh nhân đến muộn, sỏi san hô lớn kết hợp với nhiều biến chứng phẫu thuật mở sỏi thận giữ vai trò quan trọng đặc biệt sỏi san hô Theo tác giả nước ngoài, phẫu thuật mổ mở định cho trường hợp sỏi san hơ, sỏi thận phức tạp có kích thước lớn, nhiều viên, sỏi có biến chứng kĩ thuật xâm lấn thất bại Chính tơi làm chun đề : “ Nghiên cứu sơ đặc điểm hình thành sỏi san hơ phương pháp chẩn đoán - điều trị áp dụng Việt Nam” Chuyên đề tiến hành với hai mục tiêu sau: Nhận xét sơ đặc điểm hình thành sỏi san hô, mối liên quan sỏi san hô vi khuẩn Các phương pháp chẩn đoán điều trị áp dụng Việt Nam Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thận 1.1.1 Giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật Thận tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm sâu bảo vệ tốt vùng sau phúc mạc, góc xương sườn XI cột sống, phía trước thắt lưng Đây quan giàu mạch máu, thận nhận 1/5 tồn dung lượng tim điều kiện bình thường Nhu mơ thận giịn, dễ vỡ bọc xung quanh bao thận mỏng tổ chức xơ đàn hồi Hình 1.1: Thận mạch máu thận nhìn chỗ [24] Thận bình thường người trưởng thành có kích thước trung bình chiều dọc 12cm, ngang 6cm chiều dày trước sau 4cm, cân nặng khoảng 150 gram Mỗi thận có hai mặt mặt trước lồi mặt sau phẳng, hai bờ lồi, bờ lõm Hai đầu cực cực Cực hai thận ngang mức xương sườn XI Thận phải thấp thận trái khoảng 2cm Cực ngang mức mỏm ngang đốt thắt lưng III cách mào chậu – cm Trục thận theo chiều từ xuống chếch Do cực cách đường 3cm cực cách đường 5cm Ở người trưởng thành có hai thận vùng thắt lưng, hai bên cột sống, thận có kích thước trung bình 12 x x 3cm nặng khoảng 130gr (11) thận có cấu tạo gồm nhu mô xoang thận, nhu mô thận dày từ 1,5 – 1,8cm, nằm xoang có hệ thống đài bể thận hệ thống mạch máu thận Hình 1.2: Cấu tạo thận phân bố động mạch – tĩnh mạch thận [24] 1.1.2 Phân chia hệ thống đài bể thận Thường bể thận nằm phần xoang phần ngồi xoang Vị trí bể thận so với xoang thận không định, dựa vào đường kính ngang bể thận vị trí so với xoang thận, người ta chia bể thận thành hai loại: Bể thận xoang bể thận xoang, thành loại bể thận thận, bể thận ngồi thận bể thận trung gian Có thể phân chia thành loại bể thận bể thận xoang, bể thận phần lớn xoang, bể thận xoang, bể thận phần lớn xoang bể thận trung gian Đài lớn: Đài lớn thường có số lượng 2-3 đài, loại bể thận phân nhánh có đài lớn đài tạo cho xoang thận sâu, loại bể thận hình ống có đài lớn ngắn mà số tác giả lầm tưởng đài nhỏ đổ trực tiếp vào đài nhỏ khơng có đài lớn Trong trường hợp có đài lớn đài lớn dưới, cịn đài lớn có khơng Hình 1.3 Phân chia bể thận xoang thận [24] 1.1.3 Phân chia động mạch thận Động mạch thận bắt nguồn từ sườn bên động mạch chủ bụng nguyên ủy gốc động mạch mạc treo tràng 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1-L2 với tỉ lệ 98% ĐM thận sau vào rốn thận chia thành ngành trước sau bể thận cách rốn thận 1-3cm Số lại chia thành chùm 3-5 ngành tận, xoang hay sát rốn thận ĐM thận chia xoang chiếm tỉ lệ 70-80%; chia xoang 18%; chia rốn thận 14% ĐM trước bể thận chạy chếch xuống dưới, sau chia thành 3-5 nhánh thường xoang, 64,6% nhánh tỏa che phủ kín mặt trước bể thận, sau vào rốn thận ĐM sau bể thận có đoạn: đoạn thứ chạy ngang sau bờ bể thận, sau ĐM đổi hướng thành đoạn thứ chạy thẳng xuống bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào xoang, vào xoang ĐM sau bể chia thành 3-5 nhánh chi phối cho phân thùy sau Trong xoang, ĐM phân thùy nằm tổ chức mỡ nằm đài bể thận nhu mô Ở mặt trước ĐM phân thùy che phủ kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thùy cực thường bắt chéo mặt trước bể thận sau qua góc trước rốn thận (62,2 – 80%) chi phối cực thận Hình 1.4: Các động mạch thận phân thùy thận [24] Hình 1.5 Phân vùng mạch máu thận [30] A Theo Graves chia thành vùng B Theo Boyce chia thành vùng C Theo Cordier Ternon chia thành vùng * Phân chia thành vùng [23] Graves F.T, Gardner cs phân chia cấp máu động mạch thận thành vùng tương đương cấp máu động mạch phân thùy: - Vùng đỉnh - Vùng mặt sau - Vùng trước - Vùng trước - Vùng cực * Boyce phân chia cấp máu động mạch thận thành vùng: [20]: Vùng đỉnh Mặt sau Mặt trước Cực * Phân chia thành vùng: Cordier phân chia [29]: động mạch sau bể thận cho nhánh cực trên, cho mặt sau, đơi cịn cho cực Động mạch trước bể thận Động mạch cực nhánh tận động mạch trước bể thận tách từ động mạch thận (18%) từ động mạch chủ bụng (3%) * Ternon phân chia cấp máu động mạch thận thành vùng [31]: Mặt trước Mặt sau Cực Ứng dụng phẫu thuật mở nhu mô lấy sỏi: Đường Boyce, đường Hietz sau bờ 1cm ranh giới cực trên, cực cực tạo đường ranh giới động mạch phân thùy gọi vùng vô mạch 1.1.4 Tĩnh mạch (TM) thận Từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa, phần quai Henlé ống góp, TM nối với thành mạng tĩnh mạch hình vùng vỏ Các TM hình với tĩnh mạch thẳng tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm đáy tháp Malpighi TM cung nối với thành mạng lưới, sau TM chạy tùy hành với ĐM rốn thận [15],[16] 1.1.5 Nhu mô thận: gồm hai phần tủy thận Tủy thận đươc tạo thành tháp thận, chứa ống góp, quai Henlé mạch máu Đỉnh tháp gai thận hướng xoang thận Đỉnh tháp tiếp giáp với vỏ thận Vỏ thận tạo thành cầu thận ống lượn Các cột Bertin chen tháp thận 1.2 Sỏi thận sỏi san hô thận 1.2.1 Sỏi thận [1],[6],[12],[20] 1.2.1.1 Cơ chế hình thành sỏi thận Sỏi tiết niệu hậu rối loạn thành phần chất vơ nước tiểu từ thúc đẩy q trình bão hịa nước tiểu Sỏi hình thành có tượng: Tăng hàm lượng canxi, oxalat hay axít uric nước tiểu, thiếu citrát hay thiếu nước thận hịa tan chất thải Thận có nhiệm vụ trì lượng nước cho thể loại chất thải Nếu thiếu nước, chất canxi, oxalat, axít uríc khơng hịa tan hồn tồn dẫn đến hình thành tinh thể Nước tiểu chứa chất hóa học citrat, magnê, pyrơ photphat có tác dụng chống lại trình tạo tinh thể Nếu hàm lượng chất nước tiểu thấp tạo điều kiện cho sỏi hình thành Trong chất này, citrat đóng vai trị quan trọng q trình chống tạo tinh thể Bước trình hình thành sỏi hình thành nhân sỏi, q trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho viên sỏi 10 lớn dần lên hình thành sỏi 1.2.1.2 Các loại sỏi thận [12] Thành phần hóa học sỏi phụ thuộc vào cân hóa học nước tiểu Bốn dạng sỏi hay gặp là: Sỏi canxi, sỏi axíturíc, sỏi struvite sỏi cystine - Sỏi canxi: Khoảng 85% thành phần loại sỏi canxi Các nghiên cứu trước cho nguyên nhân hay gặp hàm lượng canxi nước tiểu cao (hypercalciuria) Lượng canxi vượt mức thường thải qua nước tiểu Canxi kết hợp với chất thải khác hình thành sỏi Nếu hàm lượng xitrát thấp hàm lượng oxalat, axít uríc cao, lượng nước tiểu giảm điều kiện thuật lợi để sỏi canxi hình thành Tuy nhiên theo nghiên liên quan sỏi tiết niệu vi khuẩn vào 2015 Andrew L Schwaderer cộng áp dụng cơng nghệ giải tình tự gen để phân lập vi khuẩn từ sỏi Canxi Nghiên cứu cho thấy Vi khuẩn sỏi tiết niệu có liên quan với mặt lâm sàng chúng thường xảy bệnh nhân bệnh nhân sỏi tiết niệu thường có kết cấy nước tiểu dương tính kèm sỏi canxi Sự kết tụ có chọn lọc số loại tinh thể thấy bệnh nhân sỏi tiết niệu, kết tụ tinh thể tăng lên có vi khuẩn, nồng độ citrate nước tiểu thấp vi khuẩn gây tăng lắng đọng Canxi hình thành lên sỏi Một số vi khuẩn nhóm tác giải nêu gồm E coli Pseudomonas [34] - Sỏi axít uríc (khoảng 10% trường hợp sỏi): Nếu hàm lượng axít nước tiểu cao hay axít tiết q nhiều, axít uríc khơng hịa tan hồn tồn dẫn đến hình thành sỏi Dạng sỏi hay gặp nam giới - Sỏi struvite: Còn gọi sỏi nhiễm trùng hình thành đường tiết niệu bị viêm nhiễm dẫn đến làm cân thành phần nước tiểu Vi khuẩn đường tiết niệu giải phóng chất hóa học trung hịa bớt axít nước tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển nhanh 13 Để chẩn đốn sỏi san hơ thận, người ta dựa vào: 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [1],[12] Triệu chứng lâm sàng đa dạng, có diễn biến âm thầm có số trường hợp biểu lâm sàng rõ rệt Điển hình đau quặn thận, đau dội xuất phát từ vùng thắt lưng theo niệu quản lan xuống vùng bẹn sinh dục, kèm theo đái dắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, nôn Do mà sỏi san hô thận phát thường muộn, có biến chứng thận to ứ nước, ứ mủ Cao huyết áp, nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận… Nhiều bệnh nhân đến khám tăng huyết áp hay tai biến mạch máu não lúc phát sỏi san hơ thận 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh [1],[12] - Chụp phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị (HTNKCB): Chụp thẳng để đánh giá bóng thận, phát sỏi cản quang, đánh giá hình thái, kích thước, vị trí viên sỏi, cần thiết chụp nghiêng để loại trừ sỏi túi mật, sỏi tụy, hạch vôi hóa để chẩn đốn xác định SSH bán phần hay SSH toàn phần - Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV- Urographie Intraveneuse): Cho thấy chức thận bị ảnh hưởng, hình ảnh thận, đài bể thận độ dày nhu mơ, vị trí sỏi so với hệ thống đài bể thận, sỏi gây tắc phần hay toàn phần gây ứ nước thận với mức độ khác phát dị dạng bẩm sinh kèm theo hệ tiết niệu Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch đo kích thước ngang bể thận xoang xoang ngang mức rốn thận tính tỷ lệ, cách chia theo Nguyễn Thế Trường - 1984 chia bể thận làm loại ký hiệu B bao gồm [13]: + Loại bể thận B1: bể thận nằm xoang (khúc nối bể thận – niệu quản nằm rốn thận) + Loại bể thận B2: bể thận phần lớn xoang (khi đường kính ngang bể thận phần nằm xoang ≥ 2/3 đường kính ngang tồn bể thận) + Loại bể thận B3: bể thận trung gian (khi đường kính ngang bể thận 14 có nửa nằm rốn thận, nửa nằm rốn thận) + Loại bể thận B4: bể thận phần lớn xoang (khi đường kính ngang bể thận phần ngồi xoang ≥ 2/3 đường kính ngang tồn bể thận) + Loại bể thận B5: bể thận xoang (các đài lớn chập lại bên rốn thận) Ngoài cách chia sỏi thận thành sỏi bể thận, sỏi bán san hô sỏi san hơ theo kinh điển Để có sở định đánh giá kết điều trị sỏi thận chia thành loại ký hiệu S (theo Moores.W.K Boyce.P.J – 1976) [25]: + Loại sỏi S1: sỏi viên bể thận đơn + Loại sỏi S2: sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ đài thận + Loại sỏi S3: sỏi thận có nhánh xuống đài dưới, có không kết hợp với viên nhỏ đài + Loại sỏi S4: sỏi bể thận có nhánh vào đài đài giữa, có khơng có viên nhỏ (có thể có nhánh đài dưới, nhánh có hai đài thận, chưa đúc khn ba nhóm đài) + Loại sỏi S5: sỏi có nhánh vào ba nhóm đài, có khơng có viên nhỏ đài thận Hình 1.6 Minh họa phân loại sỏi theo Boyce Moores, 1976 [25] 1.S1 S2 S3 4,5 S4 - Siêu âm hệ tiết niệu [1],[9],[22],[32],[33] S5 15 Ngày nay, siêu âm trở thành xét nghiệm thăm dò tạng bụng Đối với sỏi thận, siêu âm xét nghiệm có giá trị, cho phép thấy hình ảnh sỏi cản quang không cản quang, đồng thời đánh giá sơ tình trạng chức bệnh lý phối hợp khác thận, hệ tiết niệu - Hình ảnh sỏi (cấu trúc tăng âm kèm bóng cản), kích thước sỏi Siêu âm cho phép phát sỏi không cản quang mà X quang không thấy - Mức độ giãn đài thận bể thận, tình trạng thận ứ nước (dịch trong), ứ mủ (dịch khơng trong) - Bề dày nhu mơ thận, kích thước thận, khác biệt vỏ thận tủy thận (suy thận mạn: Mất phân biệt vỏ-tủy) Theo Bùi Văn Lệnh Trần Công Hoan (2004), độ giãn đài bể thận chia làm mức độ [9]: + Độ I: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh tháp thận hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận Bể thận có đường kính trước sau > cm + Độ II: đường kính trước sau bể thận vượt đường kính trước sau thận + Độ III: Xuất hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm phần hay tồn hố thắt lưng thận, khơng thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa, nhu mơ lớp mỏng + Siêu âm phát bệnh khác thận: nang thận, u thận - Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu (Uro-IRM) Được dùng để bổ sung cho phương pháp Ngày nay, nhiều nghiên cứu so sánh vai trò chụp UIV so với chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp có dựng hình hệ thống đài bể thận phim 64 dãy, cho thấy tính ưu việt chụp cắt lớp chẩn đoán định hướng điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu nói chung trước đau mạng sườn cấp tính nói riêng Chụp cộng 16 hưởng từ hệ tiết niệu (Uro-IRM) lựa chọn tốt, trường hợp phụ nữ có thai [33] Trong trường hợp SSH phức tạp hay sỏi đài bể thận nhiều viên, chụp cắt lớp vi tính có dựng hình giúp xác định vị trí sỏi tương ứng với đài thận vị trí trước, sau Đồng thời phân biệt hình sỏi chồng lên phim chụp Xquang quy ước thấy mặt phẳng - Đo xạ hình thận (Scintigraphif): Xạ hình thận đồng vị phóng xạ Iod (Orthoiodohippurate - OIH) [4], Technetium 99-DTPA [22], DMSA [33] Sau tiêm thuốc tĩnh mạch, phóng xạ lọc qua cầu thận lưu giữ ống thận phương pháp cho biết chức thận vùng nhu mơ thận cịn cấp máu) - Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng (Retrograde ureteropyelography) [1] để phát sỏi nhỏ khơng cản quang, cho thấy hình ảnh đường xuất rõ nét Để chẩn đoán sỏi thận kèm dị dạng, tiết niệu phát tắc nghẽn đường tiết niệu niệu quản, bể thận, bàng quang 1.4 Các phương pháp điều trị sỏi thận 1.4.1 Các phương pháp điều trị sỏi thận [7],[12],[20] 1.4.1.1 Điều trị nội khoa [7],[12] Điều trị nội khoa áp dụng cho trường hợp sỏi nhỏ, sỏi có khả di chuyển, chưa gây tắc nghẽn biến chứng Hoặc áp dụng cho trường hợp khơng có điều kiện hay khơng có định can thiệp phương pháp khác Điều trị nội khoa áp dụng cho phịng bệnh sử dụng thuốc để tránh sỏi tái phát sau phẫu thuật Bệnh nhân cần uống nhiều nước 1,5 lít/ngày Uống nhiều nước để dễ tống sỏi Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt phụ nữ bị nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu có dị tật bẩm sinh, bàng quang thần kinh Điều trị biến chứng hay yếu tố thuận lợi dễ hình thành sỏi 17 Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống sử dụng số thuốc riêng biệt Nếu bị sỏi canxi, cần phải giảm lượng thức ăn chứa nhiều oxalate, canxi loại hạnh nhân, sôcôla, chè, rau chân vịt, loại mọng dâu tây Ăn kiêng với chế độ ăn chất đạm làm giảm nguy hình thành sỏi thận Nâng cao thể trạng dùng kháng sinh trường hợp nhiễm khuẩn Thay đổi Ph: kiềm cho loại uric cystin, toan cho loại nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu chứng minh điều trị sỏi thận nội khoa kèm theo nguy cao biến chứng Tỷ lệ tử vong liên quan đến thận hay nhiễm khuẩn bệnh nhân sỏi thận điều trị nội khoa cao tới 30% so với 5% bệnh nhân can thiệp ngoại khoa sớm [17], [19] Như nhiều trường hợp, điều trị ngoại khoa sỏi thận ưu tiên hàng đầu lấy hết sỏi, giải nguyên nhân gây nhiễm khuẩn ứ nước thận 1.4.1.2 Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa nhằm giải biến chứng sỏi thận đặc biệt SSH thận nhằm phục hồi chức thận cấp cứu kết hợp với nội khoa để giải trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết Điều trị ngoại khoa bao gồm phương pháp kinh điển mở bể thận lấy sỏi, hay mở bể thận- nhu mô thận lấy SSH cắt bán phần thận lấy sỏi Cách thức điều trị tiên lượng sỏi thận phụ thuộc vào yếu tố chính: - Về kích thước sỏi: Khi sỏi nhỏ 30mm khơng phức tạp có định điều trị phương pháp xâm lấn Sỏi 30mm có nhánh vào đài thận áp dụng phẫu thuật mở - Vị trí sỏi: Sỏi san hơ thận nằm vị trí thận đưa định phương pháp cho trường hợp cụ thể 1.4.2 Các phương pháp điều trị Ngoại khoa xâm lấn 18 1.4.2.1 Tán sỏi thể (Extracorporeal shock wavelithotripsy – ESWL) Tán sỏi thể điều trị 70 - 75% số bệnh nhân sỏi đường tiết niệu cần can thiệp ESWL áp dụng rộng rãi năm gần định cho sỏi đài bể thận nhỏ, đường kính 20 mm, sỏi có đường kính 2-3cm thường kết hợp với PCNL để phá sỏi Nguyên lý lượng sóng cao tần hội tụ tán sỏi thành nhiều mảnh nhỏ đường kính mm thể đào thải qua đường tiểu [2] 1.4.2.2.Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy – PCNL) Là phương pháp đưa máy tán sỏi nội soi thận qua da vùng thắt lưng vào đài thận, viên sỏi bị tán vỡ nhờ áp lực lớn sóng siêu âm sau lấy hút ngồi Phương pháp tán sỏi lớn, rắn bể thận giãn rộng, rửa sạch, lấy hết cặn sỏi dẫn lưu bể thận qua da [14] 1.4.2.3 Phương pháp nội soi hay sau phúc mạc Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc (Transperitoneal) nội soi sau phúc mạc (Retroperitoneal) ngày kết trình phát triển từ cách khoảng 200 năm Là phương pháp dùng hệ thống máy phẫu thuật nội soi mổ lấy sỏi Mổ nội soi dùng trocar để lấy sỏi thận Tuy nhiên định mổ hạn chế sỏi thận đặc biệt sỏi san hô [3] 1.4.3 Phẫu thuật mở Được định trường hợp sỏi lớn đường kính 30mm, sỏi san hô nhiều gai cạnh găm vào đài bể thận, đài bể thận giãn hay ứ nước Các trường hợp điều trị phẫu thuật xâm lấn khơng có kết có biến chứng phải định phẫu thuật mổ mở 1.4.3.2 Các đường mở thận lấy sỏi san hô a Mở bể thận lấy sỏi: Chủ yếu mở lấy sỏi nằm đơn bể thận Song thực tế đường mở bể thận lấy số sỏi lớn 19 sỏi san hô không phức tạp Đây phương pháp phẫu thuật bản, an toàn lý tưởng để lấy sỏi Hướng đường rạch bể thận kinh điển đường ngang, rạch dọc, lưu ý bảo tồn chỗ nối bể thận niệu quản Ưu điểm phương pháp không gây tổn thương nhu mơ, chảy máu, khơng ảnh hưởng đến chức thận Nhược điểm: đường mở không đủ rộng để lấy sỏi lớn khó áp dụng trường hợp bể thận chìm sâu xoang thận b Mở nhu mô thận lấy sỏi: Năm 1880, Morris người tiến hành mở nhu mô thận lấy sỏi Sau đó, ơng đưa định nghĩa sỏi thận (nephrolithiasis), mở nhu mô thận lấy sỏi (nephrolithotomy), cắt thận (nephrectomy) rạch nhu mô thận (nephrotomy) [21] Boyce W H (1976) nêu nguyên tắc rạch nhu mô lấy sỏi: đường rạch khơng gãy góc, đường rạch nằm phân thùy hai phân thùy thận không ngang qua đường ranh giới hai phân thùy, đường rạch tránh mạch máu lớn vùng nhu mô dày, phải mở nhu mô đường nên thay đường rạch nhu mô dọc theo bờ lồi thận [20] - Mở nhu mô theo kiểu bổ đôi Năm 1882, Tuffier mô tả kỹ thuật mổ nhu mô thận dọc theo bờ lồi thận lệnh sau 1cm từ cực đến cực Thận bổ đôi làm hai nửa hai vỏ sò Phương pháp tạo đường mở rộng rãi để vào tất nhóm đài thận để lấy hết tồn sỏi thận Nhưng đường rạch gây tổn thương nhiều mạch máu, gây teo hai cực thận, ảnh hưởng lớn tới chức thận (làm 50% chức năng), bị phê phán khơng cịn sử dụng [27],[28] 20 Hình 1.7: Đường mở rộng nhu mơ theo Tuffier Năm 1976 Boyce W H [20] sau Brisset J M [29] mô tả Đường rạch nhu mô thận theo chiều dọc không 2/3 thận để lại phần cực cực phương pháp Tuffier - Boyce để hạn chế tổn thương nhu mô thận mà đủ rộng rãi để lấy hết sỏi, cho phép kiểm soát tất đài thận bể thận, thời gian thực phẫu thuật nhanh Do không làm tổn thương nhiều nhu mô so với đường mở Tuffier nên bảo tồn tối đa chức thận Hình 1.8: Đường rạch nhu mơ thận theo phương pháp Tuffier – Boyce - Đường mở nhu mô theo chiều ngang: mở nhu mô thận theo chiều ngang thường mở theo đường sau: + Mở nhu mơ theo hình nan hoa: Sự phân chia động mạch thận dần phía ngoại vi nan hoa, đường mở nhu mơ theo hình nan 21 hoa mạch máu lớn [26] + Đường Dufour B (1970): Đường mở bể thận phân thùy sau cực trên, đường trực tiếp vào nhóm đài [30] + Đường Boyce.W.H (1976): Đường rạch nhu mô phân thùy sau cực dưới, đa số tác giả cho đường mổ nhu mô phù hợp với giải phẫu thận [20] c Đường mở từ bể thận kéo dài vào nhu mô (Mở bể thận- nhu mô) + Đường Turner – Warwick (1969): Mới đầu mở bể thận cực dưới, sau người ta luồn ống thống cong sắt từ vết rạch bể thận xuống cực Dùng dao rạch nhu mô bờ cực ống thông này, nên áp dụng đường cho 15% loại sỏi, sỏi san hô hay sỏi bể thận lớn xoang mà nhu mơ nhóm đài giãn mỏng [27] + Đường Marion (1922): Marion mô tả đường rạch từ bể thận mặt sau kéo vào nhu mô phân thùy sau Phần rạch bể thận sát khúc nối bể thận- niệu quản lên qua chỗ nối 2/3 1/3 bờ sau rốn thận vào hệ thống đài để lấy sỏi cắt ngang nhánh động mạch sau bể, gây nhồi máu phần nhu mô động mạch bị cắt chi phối (dẫn theo [17]) + Đường Boyce.W.H (1976): Mô tả đường rạch bể thận theo chiều ngang, từ kéo dài vào nhu mơ mặt sau [20] + Đường mở theo Resnick.M.I (1981): Mô tả đường rạch dọc bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau phân thùy sau cực Cải tiến lại phần rạch bể thận Boyce Đường rạch bể thận mặt sau chỗ nối niệu quản - bể thận lên hình vịng cung vào nhu mơ góc sau rốn thận, vịng xuống bộc lộ nhóm đài để lấy sỏi đạt kết khả quan [26] + Đường Gil - Vernet cải tiến: Nguyễn Bửu Triều (1984) nghiên cứu áp dụng mở bể thận theo Gil - Vernet kết hợp với mở nhu mô theo đường Boyce.W.H để lấy sỏi cho 10 bệnh nhân có sỏi san hơ đơn giản Theo tác giả, 22 nhánh chữ V đường Gil - Vernet kéo dài vào nhu mơ hình nan hoa theo đường Boyce.W.H phân thùy sau cực [11] Hình 1.9 Mở thận mặt sau thận phải theo Gil-Vernet [12] + Mở nhu mô tối thiểu: Khi nhu mô thận mỏng, dễ dàng thực đường rạch nhỏ qua nhu mơ vịm đài thận để lấy sỏi, gây tổn thương tới nhu mô chức thận [22] 1.4.4 Các tai biến, biến chứng điều trị sỏi san hô thận phẫu thuật 1.4.4.1 Tai biến mổ Các cố ý muốn, xảy bất ngờ mổ, xử trí mổ - Rách phúc mạc: loại tai biến hay gặp phẫu thuật Trần Đức Hòe (1981) tỷ lệ rách phúc mạc 6,7%, Vũ Thắng (1995) tỷ lệ phẫu thuật sỏi thận nói chung 5,5% Nguyên nhân tai biến trình bộc lộ rộng để phẫu thuật xung quanh thận bị viêm dính nhiều, thận giãn, ứ nước, ứ mủ [5],[10] - Rách màng phổi: tai biến gặp phẫu thuật sỏi thận Trần Đức Hòe (1981) ghi nhận 39 lần rách phế mạc phẫu thuật 1268 trường hợp sỏi tiết niệu, có lần khâu chưa kỹ gây tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi Nguyên nhân tai biến thường xảy trường hợp lấy sỏi san hô thận phức tạp cắt thận thận giãn lớn, ứ nước, ứ mủ, viêm dính nhiều với tổ chức xung quanh, với hoành [5] - Chảy máu nhiều mổ: biến chứng nặng mổ sỏi 23 thận, nhiều phải cắt thận để cầm máu Nguyên nhân chảy máu mổ sỏi thận làm rách, đứt mạch máu phân thùy thận 1.4.4.2 Biến chứng sau mổ - Chảy máu sau mổ sỏi thận: tỷ lệ biến chứng có khác tác giả: Trần Đức Hòe (1981) gặp 18 trường hợp phẫu thuật sỏi tiết niệu có chảy máu sau mổ, số trường hợp phải phẫu thuật cắt thận Nguyễn Kỳ (1993) phẫu thuật 2316 trường hợp sỏi tiết niệu có 22 trường hợp bị chảy máu sau mổ phải cắt thận cầm máu [5] - Sót sỏi: ln vấn đề lớn nhà phẫu thuật quan tâm trường hợp sỏi thận phức tạp, sỏi san hô thận kèm nhiều viên sỏi nhỏ - Rò nước tiểu: số tác giả phân tích ngun nhân gây rị nước tiểu là: sỏi cịn sót tụt xuống gây tắc bể thận, trường hợp cắt thận bán phần mỏm cắt đài thận không tốt - Nhiễm khuẩn vết mổ: nhiễm khuẩn vết mổ biến chứng có tỷ lệ cao phẫu thuật sỏi san hô thận Nguyên nhân do: Phẫu thuật quan tiết niệu mà nước tiểu bị nhiễm khuẩn, khâu cầm máu vết mổ không tốt, thời gian mổ kéo dài, vệ sinh chuẩn bị vùng mổ bệnh nhân chưa tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Phạm Văn Bùi (2007), “Sinh lý thận, Sinh lý bệnh lý thận – niệu”, Nhà xuất Y học, trang 18 – 29 Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long (2004), “Nghiên cứu điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi thể kết hợp với đặt ống thơng JJ”, Tạp chí Y học (491), 481- 483 Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành cs (2010), “Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da bệnh viện Việt Đức từ năm 2005 đến năm 2009”, Y học Việt Nam Tháng 11 - số 02/2010, trang 230- 234 Nguyễn Thành Đức (1999), “Nghiên cứu tai biến, biến chứng sớm phẫu thuật sỏi đường tiết niệu số yếu tố liên quan”, Luận án tiến sĩ Y học, Học Viện Quân Y Trần Đức Hòe (1981), “Tai biến biến chứng phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu 15 năm Viện Qn Y 108”, Tóm tắt cơng trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học nhân kỷ niệm 30 năm ngày thành lập Viện Quân Y- 108, 1981 Trần Đức Hòe, Trần Các (1993), “Lâm sàng thái độ xử trí 65 trường hợp sỏi san hô hai bên thận”, Y học Quân số 3, 1993, trang 14-16 Trần Đức Hoè, Nguyễn Hữu Hảo (1993), “Rạch rộng nhu mô thận lấy sỏi san hô hạ nhiệt độ thận chỗ”, Ngoại khoa, Số 2, trang 7-11 Ngô Gia Hy (1985), “Niệu học” tập 5, trang 11 – 24 Nguyễn Kỳ (1993), “Tình hình điều trị phẫu thuật sỏi tiết niệu bệnh viện Việt Đức 10 năm (1982 -1991)”, Báo cáo Hội thảo quốc tế Việt Nam – Thụy Điển dịch tễ học sỏi tiết niệu, trang – 17 10 Nguyễn Kỳ (2003), “Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, NXB, trang 213-24 11 Nguyễn Bửu Triều (1984), “Áp dụng phương pháp Gil – Vernet có cải tiến phẫu thuật lấy sỏi san hô lớn phức tạp”, Ngoại khoa 1984, số 3, trang 68 – 77 12 Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Mễ (2003), “Sỏi thận”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, trang 193 – 201 13 Nguyễn Thế Trường (1984), “Giải phẫu vùng xoang thận, ý nghĩa phẫu thuật”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú giải phẫu – Đại học Y Hà Nội 14 Phạm Nam Việt, Nguyễn Thế Thanh, Nguyễn Hoàng Đức (2005), “Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da với máy tán sỏi siêu âm: Kinh nghiệm ban đầu qua 20 trường hợp Bệnh viện Hồn Mỹ”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, trang 86-97 15 Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Giải phẫu (2006), “Hệ tiết niệu: Thận niệu quản”, Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, trang 281-289 16 Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ mơn Giải phẫu (2006), “Thận – Tuyến thượng thận”, Bài giảng Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, trang 183 - 196 TIẾNG ANH 17 Borghi L., Meschi T., Schianchi T et al (2002), “Medical treatment of nephrolithiasis”, Endocrinol Metab.Clin North AM.,31(4), pp 1051-1064 18 Pak CY Sỏi thận Lancet 1998; 351 19 Boyce W.H (1976), “Renal calculi”, Urologic Surgery, pp 169-189 20 George W Drach (1992), “Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis, and medical management”, Campbell urology – 6th edition, W.B Saunders company, p2085 – 2147 21 Graves F.T (1954), “The anatomy of the intrarenal arteries and its application to sergmental resection of thekidney”, Br.J.Surg., 42, pp 132-137 22 Jackman S.V., Hedican S.P., Peters C.A et al (1998), “Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique”, Urology 1998, Vol 52, p 697-701 23 Moores W.K., Boyce P.J (1968), “Staghorn calculi of the Kidney A clinical review”, Eur Urol, Vol (5), p 216-20 24 Netter F.H (2004), “Atlas of Human Anatomy” Forth edition, Elservier Masson 2004 25 Resnick M.I (1981), “Pyelonephrolithotomy for removal of calculi from the inferior renal pole”,Urol.Clin of North America, vol8, N0 3, pp.585-590 26 Resnick M.I., Spirnak J P (1991), “Kidney and ureteral stone surgery”, Aldult and Pediatric Urology, Vol 1, 1991, pp 615-540 27 Robert J.A etal (1997),”Epitopes of the P- fimbriate adhesion ofE.Coli cause differenturinarytractinfection”,J.Urology,1997,Oct,158,pp1610- 1613 28 Sacha K., Szewezyk W., Bar K (1996), "Massive hemorrhage presenting as a complication after percutaneous nephrolithotomy", Int Urol Nephrol, 28(3), pp 315-318 29 Streem S B (1997),"Sandwich therapy",UrolClin.NorAm., 24 (2), pp 213-222 30 Beurton D., Gonties D., Malloum M (1981), “Evaluation du retentissement rénal en fonction de la technique opératoire dans la chirurgie de 190 calculus coralliformes ou caliciels”, Journal d‟Urologie, 87, num 5, pp 131-138 31 Dufour B (1970), “La nephrotomie radiée postérieure”, J Urol Néphrol, N0 6, pp 483-494 32 Grasset D., Guiter J (1980), “La nephrectomie a propose de 106 cases”, A Urol, Vol 14, N0 5, pp 305-307 33 Mevel O (1996), "Place actuelle de la chirurgie percutanée dans le traitement des lithiases urinaires”, Thèse pour la Doctorat d'Etat en Medecine, Bordeaux, Prance 34 Schwaderer, Andrew L, and Alan J Wolfe (2017), “The association between bacteria and urinary stones.” Annals of translational medicine vol 5,2 (2017) ... thận B5: bể thận xoang (các đài lớn chập lại bên rốn thận) Ngoài cách chia sỏi thận thành sỏi bể thận, sỏi bán san hô sỏi san hô theo kinh điển Để có sở định đánh giá kết điều trị sỏi thận chia... sỏi S1: sỏi viên bể thận đơn + Loại sỏi S2: sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ đài thận + Loại sỏi S3: sỏi thận có nhánh xuống đài dưới, có khơng kết hợp với viên nhỏ đài + Loại sỏi S4: sỏi. .. thận kèm dị dạng, tiết niệu phát tắc nghẽn đường tiết niệu niệu quản, bể thận, bàng quang 1.4 Các phương pháp điều trị sỏi thận 1.4.1 Các phương pháp điều trị sỏi thận [7],[12],[20] 1.4.1.1 Điều