Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất ở trẻ em, trong đó hình thái lâm sàng hay gặp nhất là TVB gián tiếp do sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (OPTM) gây ra 1, 2, 3. Chỉ có 0,3 1,6% là TVB trực tiếp 4, 5, 6, do vậy khi nói về TVB ở trẻ em là nói đến TVB gián tiếp. TVB trẻ em gặp ở 2% đến 5% trẻ sinh đủ tháng, 9% đến 11% trẻ sinh non tháng và 30% đến 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân 7. Chẩn đoán TVB ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng và siêu âm. Triệu chứng lâm sàng điển hình là có khối phồng vùng bẹn bìumôi lớn, khối phồng thường xuất hiện khi trẻ quấy khóc, ho, đi lại, chạy nhảy và mất khi nghỉ ngơi 1, 2, 3. Siêu âm giúp xác định chính xác khối thoát vị, nội dung thoát vị, đồng thời cho phép phân biệt TVB với một số bệnh lý khác 1, 2, 3.Nguyên tắc điều trị TVB ở trẻ em là đóng lại OPTM tại lỗ bẹn sâu 1, 2, 3, 8. Mổ mở đường bẹn là phương pháp kinh điển để điều trị TVB ở trẻ em trong nhiều thập kỷ qua 3, 7, 8. Tuy nhiên, với sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi (PTNS), các kỹ thuật nội đã lần lượn được giới thiệu trong điều trị TVB ở trẻ em. Năm 1997, ElGohary lần đầu tiên báo cáo sử dụng PTNS khâu đóng lỗ thoát vị trong phúc mạc với 3 trocar để điều trị TVB ở trẻ nữ 9. Năm 1999, Montupet và Esposito báo cáo sử dụng PTNS khâu trong phúc mạc để điều trị TVB ở trẻ nam 10. Năm 2000, Takehara giới thiệu PTNS khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da 11. Năm 2001, Endo báo cáo kết quả ứng dụng PTNS khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da trong điều trị TVB ở trẻ nữ 12. Năm 2003, Prasad đã mô tả kỹ thuật nội soi tương tự của Endo để điều trị TVB ở trẻ nam 13. Từ đó, PTNS đã phát triển nhanh chóng và thay thế dần cho mổ mở để điều trị TVB ở trẻ em trong hơn một thập kỷ qua 14. PTNS khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da là kỹ thuật dễ thực hiện, nguy cơ tai biến trong mổ rất thấp, tỷ lệ tái phát thấp và đạt được kết quả thẩm mỹ tốt, do vậy nó là kỹ thuật NS được áp dụng rộng rãi nhất trong điều trị TVB ở trẻ em hiện nay 15, 16. Đã có nhiều nghiên cứu về PTNS với số lượng BN lớn và thời gian theo dõi dài, cũng như các nghiên cứu so sánh giữa mổ NS và mổ mở đều cho thấy PTNS có kết quả tương đương hoặc tốt hơn so với mổ mở 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 6. Tuy nhiên, cho tới nay việc lựa chọn mổ NS hay mổ mở trong điều trị TVB ở trẻ em vẫn là vấn đề còn bàn luận 22. Ở Việt Nam theo tìm hiểu của chúng tôi cũng đã có một số trung tâm phẫu thuật nhi áp dụng PTNS trong điều trị TVB ở trẻ em như: PTNS khâu ngoài phúc mạc 23, PTNS khâu trong phúc mạc với 3 trocar 24. Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An bắt đầu ứng dụng PTNS trong điều trị TVB ở trẻ em từ 2019. Do đó để đánh giá tính khả thi, an toàn cũng như hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
TỔNG QUAN
Sơ lược phôi thai học
Gần cuối tháng thứ hai của thai kỳ, tinh hoàn và phần di tích của ống trung thận dính vào thành bụng sau do sự hẹp của mạc treo niệu dục Ban đầu, nếp phúc mạc này rộng, nhưng khi ống trung thận biến đổi, nếp phúc mạc ở phần đầu tinh hoàn trải rộng lên cực trên của tinh hoàn, trong khi trung thận áp sát vào cơ hoành Qua quá trình di chuyển của ống trung thận, nếp này dần biến mất, và phần đuôi tinh hoàn được gắn chặt vào bìu bởi dây chằng bìu Vào tháng thứ hai, sự phát triển không đồng bộ giữa cực trên và cực dưới của phôi cùng với sự thoái hóa của dây chằng bìu khiến tinh hoàn di chuyển từ ổ phúc mạc xuống bìu, tạo thành OPTM, ống này sau đó sẽ bít tắc ở đoạn trong thừng tinh để ngăn cách ổ phúc mạc ở trên với ổ tinh mạc ở dưới.
Trong tháng thứ ba của thai kỳ, tinh hoàn phát triển và di chuyển qua dây chằng bìu xuống bìu qua lỗ bẹn sâu, tuy nhiên vẫn nằm trong ổ bụng Đến tháng thứ bảy, tinh hoàn bắt đầu di chuyển xuống bìu, kèm theo sự trải dài của các cấu trúc liên quan.
Ống Nuck, được mô tả bởi Anton Nuck vào năm 1961, là một cấu trúc kéo dài từ phúc mạc vùng bẹn tới môi lớn ở nữ giới Thông thường, ống này sẽ đóng lại vào khoảng tháng thứ 7 của thai kỳ, sớm hơn so với ở nam giới.
Thời điểm chính xác khi nào OPTM đóng kín vẫn chưa được xác định rõ ràng Nghiên cứu cho thấy từ 80% đến 100% trẻ sơ sinh vẫn còn tồn tại OPTM, và quá trình đóng kín này tiếp tục diễn ra trong 6 tháng đầu sau sinh Sau 6 tháng tuổi, tỷ lệ trẻ còn tồn tại OPTM giảm dần, với nghiên cứu của Koski cho thấy có tới 63% trẻ vẫn còn OPTM.
OPTM sẽ tự đóng trước 1 tuổi [26], OPTM còn có thể tiếp tục tự đóng lại đến
OPTM thường đóng kín vào khoảng 2 tuổi và không có sự thay đổi đáng kể từ 3 đến 5 tuổi Nghiên cứu cho thấy bên trái của OPTM thường đóng sớm hơn bên phải Tuy nhiên, vị trí bắt đầu của quá trình đóng OPTM (từ đầu gần, giữa hay đầu xa) vẫn chưa được xác định rõ ràng Sau khi OPTM hoàn toàn đóng kín, nó sẽ tồn tại dưới dạng dây xơ trước khi biến mất và hòa nhập với mạc tinh ngoài.
Tỷ lệ tồn tại của OPTM cao có liên quan đến tình trạng tinh hoàn không xuống bìu, cho thấy rằng sự đóng kín thường xảy ra sau khi tinh hoàn đã di chuyển xuống bìu, hoặc hai quá trình này có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
OPTM đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự di chuyển của tinh hoàn, giúp tạo ra lực đẩy cần thiết để đưa tinh hoàn vào bìu.
Năm 1931, các nhà khoa học đã nghiên cứu và chỉ ra rằng yếu tố nội tiết, đặc biệt là kích tố hướng sinh dục và kích tố sinh dục nam, ảnh hưởng đến quá trình đi xuống của tinh hoàn Tuy nhiên, cơ chế chính xác của quá trình này vẫn chưa được làm rõ Androgen có thể đóng vai trò quan trọng trong sự tồn tại của OPTM, thường gặp trong hội chứng không nhạy cảm androgen.
Nghiên cứu của Hutson chỉ ra rằng OPTM không có thụ thể androgen và có liên quan đến thần kinh sinh dục – đùi (GFN) cùng với protein liên quan đến gen calcitonin (CGRP) trong quá trình đi xuống của tinh hoàn và sự đóng kín OPTM Họ cho rằng sự giảm tiết CGRP từ GFN trước sinh có thể dẫn đến tình trạng tinh hoàn không xuống bìu, trong khi sự giảm CGRP sau sinh có thể góp phần vào các vấn đề như thoát vị bẹn và hydrocel.
Giải phẫu vùng bẹn
Vùng bẹn là khu vực bao gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị ở mỗi bên, với cấu trúc giải phẫu chính là ống bẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, kéo dài khoảng 4 - 6cm từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nửa trong của nếp lằn bẹn Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, sau, trên và dưới, cùng với hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.
1.2.1 Cấu tạo của ống bẹn
Thành trước ống bẹn chủ yếu được hình thành bởi cơ chéo bụng ngoài, với một phần nhỏ từ cơ chéo bụng trong, nơi cơ này bám vào dây chằng bẹn.
Thành trên ống bẹn được hình thành từ bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi hai bờ này kết hợp tạo thành cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp Cấu trúc của gân kết hợp thường thay đổi và ít rõ ràng do giải phẫu tách biệt, dẫn đến việc gân này có thể không hiện hữu hoặc chỉ là lớp mỏng, thậm chí có thể bị thay thế bởi sự lan tỏa của gân nguyên ủy cơ thẳng bụng Sự lan tỏa này có thể đến lỗ bẹn sâu, khiến không có khoảng cách giữa bờ dưới cơ ngang bụng và dây chằng bẹn Cơ chế đóng của gân kết hợp chỉ được mô tả khi bờ ngoài của cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bám vào đường chậu lược.
Thành sau ống bẹn chủ yếu được hình thành bởi mạc ngang, được Astley Cooper mô tả vào năm 1807 Lớp mạc này bao phủ toàn bộ ổ bụng, nằm phía sau cơ ngang bụng và ngay dưới cơ này, kéo dài xuống dưới đến mạc chậu, ở vị trí giữa và bên trong trên bờ sau của dây chằng bẹn.
Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc cùng các tạng trong ổ bụng, với thành sau ống bẹn rất yếu do cấu trúc chủ yếu từ mạc ngang, dẫn đến việc thoát vị thường xảy ra tại đây, đặc biệt là thoát vị bẹn thể trực tiếp Mạc ngang ở vùng bẹn gồm hai lớp: lớp vững chắc phía trước bao phủ cơ ngang bụng và lớp màng sâu hơn nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúc mạc Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang.
3 Bao bó mạch thượng vị
9 Vòng nối bó mạch thượng vị dưới và bịt
2 Bó mạch thượng vị dưới
10 Bó mạch bịt Hình 1.1 Các cấu trúc vùng bẹn phải nhìn từ phía sau
Thành dưới ống bẹn được hình thành bởi dây chằng bẹn, hay còn gọi là cung đùi hoặc dây chằng Poupart, không phải là cấu trúc độc lập mà là phần dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài Dây chằng bẹn kéo dài từ gai chậu trước trên đến củ mu, có chiều dài từ 12 đến 14cm Ở trẻ em, dây chằng này ngắn hơn và sẽ tăng dần theo tuổi cho đến khi trưởng thành.
Góc nghiêng 30-40° so với mặt phẳng ngang, kết nối với dây chằng khuyết và mạc ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược về phía sau cho đến cân cơ lược, khoảng 1-1,5cm dưới dây chằng Cooper, tạo thành một màng đóng ổ bụng kéo dài đến đùi.
Lỗ bẹn sâu là phần ngoài mạc ngang dày lên của thành sau ống bẹn, được mô tả bởi Hesselbach vào năm 1816, có hình dạng giống chữ U Vị trí của lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của dây chằng bẹn, cách khoảng 1,5cm-2cm Mặc dù từ bên ngoài lỗ bẹn sâu không rõ ràng, nhưng từ bên trong, nó có giới hạn rõ hơn nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới.
Lỗ bẹn nông: Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, được giới hạn bởi hai trụ: trụ ngoài, trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài [28]
1.2.2 Phân bố mạch máu thần kinh vùng bụng bẹn
1.2.2.1 Phân bố mạch máu vùng bụng bẹn Ở lớp nông của vùng bụng bẹn có 3 động mạch nhỏ nằm nông, các nhánh động mạch này xuất phát từ phần trên của động mạch đùi, có tĩnh mạch đi kèm để dẫn máu về tĩnh mạch hiển Các động mạch này gồm động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên vào vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là động mạch này nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu [28], [29], [30]
Trong phẫu thuật mở tái tạo thành bụng, các mạch máu như động mạch liên sườn và động mạch vùng thắt lưng thường được chú ý Những động mạch này kết nối với nhau và chạy qua đường giữa Mặc dù hầu hết các trường hợp tổn thương động mạch không gây hậu quả nghiêm trọng, nhưng đôi khi chúng lại rất quan trọng trong việc cung cấp máu cho tinh hoàn.
Hình 1.2 Các mạch máu vùng bẹn
Ở lớp sâu, các mạch máu vùng bụng bẹn bao gồm động mạch chậu ngoài, chạy dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu và dưới dải chậu mu để vào bao đùi Động mạch này cung cấp nhánh nuôi cho cơ thắt lưng chậu cùng với hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu Động mạch thượng vị dưới là cấu trúc quan trọng trong việc phân biệt loại thoát vị, với thoát vị bẹn gián tiếp nằm bên ngoài và thoát vị trực tiếp bên trong động mạch này Nó cho hai nhánh gần nơi xuất phát là động mạch tinh ngoài và động mạch mu Động mạch mũ chậu sâu, một nhánh từ động mạch chậu ngoài, xuyên qua mạc ngang và không nằm trong khoang phúc mạc, do đó ít khi bị tổn thương trong phẫu thuật thoát vị bẹn.
1.2.2.2 Phân bố thần kinh vùng bụng bẹn
Các nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cơ và da vùng bụng bẹn chủ yếu đến từ hai dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, xuất phát từ dây thần kinh thắt lưng (TL1, TL2) và dây thần kinh ngực 12 (N12) Thừng tinh và tinh hoàn nhận được sự phân bố từ các nhánh cảm giác và giao cảm của các dây N10, N11, N12 và TL1.
Thần kinh chậu hạ vị gồm hai nhánh chính: nhánh chậu và nhánh hạ vị Nhánh chậu xuyên qua cân cơ chéo bụng ngoài, nằm trên lỗ bẹn nông, có vai trò chi phối cảm giác vùng trên xương mu Trong khi đó, nhánh hạ vị hướng ra trước, xuống dưới và cung cấp nhánh vận động cho cơ thành bụng Nhánh hạ vị có nguy cơ tổn thương cao trong các ca phẫu thuật mở.
Thần kinh chậu bẹn nằm ở phần dưới ống bẹn và đi qua lỗ bẹn nông, có nhiệm vụ chi phối cảm giác cho da vùng bìu và một phần nhỏ bên trong đùi Khi thực hiện mở cân cơ chéo bụng ngoài để tiếp cận vùng bẹn, thần kinh này rất dễ bị tổn thương.
Thần kinh sinh dục đùi bắt nguồn từ các rễ thần kinh thắt lưng 1 và 2, di chuyển từ phía sau ra phía trước trong khoang trước phúc mạc, và hướng đến lỗ bẹn sâu.
Dịch tễ học và các yếu tố liên quan
Tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ em trong cộng đồng chiếm 2% đến 5% trẻ sinh đủ tháng, 9% đến 11% trẻ sinh non tháng và 30 - 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân
Thoát vị bẹn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ mắc cao nhất là ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ Tại cộng đồng, tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ sinh đủ tháng dao động từ 2% đến 5%, ở trẻ sinh non tháng là 9% đến 11%, và ở trẻ sinh non tháng nhẹ cân lên đến 30-60% Thoát vị bẹn thường gặp nhất ở trẻ dưới một tuổi, với khoảng một phần ba số trường hợp được phẫu thuật trước 6 tháng tuổi Một nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6 tuổi cao nhất là ở trẻ dưới 2 tuổi, chiếm 61,2%.
Thoát vị bẹn thường gặp ở trẻ trai với tỷ lệ cao hơn trẻ gái, dao động từ 5:1 đến 10:1 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà tại bệnh viện Việt Đức đã đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em.
(2006) cho thấy tỷ lệ trẻ nam được phẫu thuật là 84,3% cao gấp khoảng 6 lần so với trẻ nữ được phẫu thuật vì thoát vị bẹn 15,7% [33]
Trong trường hợp thoát vị bẹn hai bên ở trẻ gái, cần thực hiện xét nghiệm nhiễm sắc thể giới tính hoặc gen biệt hóa tinh hoàn Nếu kết quả cho thấy nhiễm sắc thể 46 XY hoặc gen biệt hóa tinh hoàn dương tính, cần tiến hành khám toàn diện và kiểm tra nội tiết để xác định tình trạng nam lưỡng giới giả, nơi trẻ có ngoại hình nữ nhưng thiếu tử cung và buồng trứng, chỉ có tinh hoàn trong ổ bụng hoặc ống bẹn Trẻ thường được đặt tên con gái, mặc dù thực tế là nam Nếu không thể thực hiện xét nghiệm xác định nhiễm sắc thể giới tính, trong quá trình phẫu thuật thoát vị bẹn, cần kiểm tra tuyến sinh dục để xác định là tinh hoàn hay buồng trứng Nam giới có tử cung phát hiện trong quá trình mổ cần được thăm dò cơ quan sinh dục bên trong và thực hiện thêm xét nghiệm nội tiết cùng nhiễm sắc thể giới tính.
Trên lâm sàng, tỷ lệ xuất hiện TVB (tình trạng tĩnh mạch bẩm sinh) là khoảng 60% ở bên phải, 20% đến 30% ở bên trái và 10% đến 15% xảy ra ở cả hai bên Đặc biệt, trẻ sơ sinh non tháng có tỷ lệ TVB hai bên cao hơn, đạt từ 44% đến 55%.
1.3.4 Tiền sử gia đình và các bệnh lý liên quan
Khoảng 11,5% bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh, trong khi tỷ lệ trẻ sinh đôi cùng mắc bệnh là 10,6% ở cặp sinh đôi nam và 4,1% ở cặp sinh đôi nữ Các yếu tố như chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội và vị trí địa lý dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh.
Một số bệnh lý có thể thúc đẩy sự hình thành tràn dịch màng phổi (TVB) ở trẻ em bao gồm các vấn đề niệu-dục như tinh hoàn không xuống bìu và lộ bàng quang Ngoài ra, các bệnh lý gây tăng dịch ổ bụng như báng bụng, đặt dẫn lưu não thất-ổ bụng và thẩm phân phúc mạc cũng góp phần vào tình trạng này Các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng như sửa chữa thoát vị rốn, hở thành bụng, báng bụng nặng (ví dụ như rò dưỡng trấp), viêm phúc mạc phân su, bệnh hô hấp mạn tính, bệnh xơ nang, bệnh mô liên kết, và táo bón kéo dài cũng là những yếu tố quan trọng cần lưu ý.
Nguyên nhân
Nguyên nhân chính gây ra thoát vị bẹn ở trẻ em là sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (OPTM), dẫn đến thoát vị bẹn bẩm sinh hoặc thoát vị bẹn gián tiếp Khi OPTM không bịt kín, nó tạo ra một đường thông đủ rộng cho các tạng trong khoang phúc mạc di chuyển xuống vùng bẹn bìu, gây ra thoát vị Đối với trẻ em gái, ống này được gọi là ống Nuck; nếu ống Nuck không đóng lại, các tạng trong ổ bụng có thể đi qua, dẫn đến thoát vị bẹn ở trẻ nữ.
Thoát vị bẹn trực tiếp ở trẻ em chiếm tỷ lệ nhỏ, dưới 3%, và thường xảy ra ở những bệnh nhi đã từng phẫu thuật vùng bẹn bụng Đây có thể là trường hợp thoát vị bẹn tái phát sau khi mổ chữa thoát vị bẹn gián tiếp trước đó hoặc do chấn thương rách cơ thành bụng Nghiên cứu của Esposito cho thấy có 21 trong số 1300 bệnh nhân (1,6%) mắc TVB trực tiếp, trong khi nghiên cứu của Becmeur ghi nhận 3 bệnh nhân (1,4%) trong nhóm nghiên cứu của ông.
Các hình thái lâm sàng
Bệnh lý TVB ở trẻ em do tồn tại OPTM được phân thành hai hình thái lâm sàng chính: thoát vị bẹn, trong đó OPTM đóng kín ở phần xa và tồn tại ở phần gần, tạo thành bao thoát vị tại vùng bẹn, và thoát vị bẹn bìu, khi OPTM tồn tại hoàn toàn xuống tận bìu.
Hình 1.3 Các hình thái lâm sang của bệnh lý OPTM
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
TVB thường được phát hiện khi cha mẹ thay bỉm hoặc tắm cho trẻ, hoặc bởi bác sĩ nhi khi khám cho trẻ Bệnh có biểu hiện là khối phồng ở vùng bẹn, bẹn bìu hoặc môi lớn, rõ nhất khi có tăng áp lực ổ bụng như khi trẻ quấy khóc hoặc ho Khối thoát vị có thể xuất hiện ngay sau sinh hoặc sau vài tháng, thường không có triệu chứng Trong một số trường hợp, trẻ được đưa đi khám do triệu chứng của TVB nghẹt, xảy ra khi ruột bị kẹt trong túi thoát vị, gây đau bụng và quấy khóc Nếu không được xử lý kịp thời, tình trạng nghẹt có thể dẫn đến nhồi máu và viêm phúc mạc, đặc biệt trong vòng 2 giờ Khoảng 10% đến 20% trẻ em dưới 6 tháng tuổi có thể gặp phải tình trạng TVB nghẹt như biểu hiện đầu tiên của thoát vị bẹn.
1.6.1.2 Khám lâm sàng Để khám một trường hợp bị TVB, trẻ cần được cởi toàn bộ quần áo và đặt nằm ngửa trên bàn khám trong một căn phòng ấm Người khám trước hết quan sát tìm khối thoát vị vùng bẹn hoặc sự bất cân xứng của vùng bẹn hai bên Trong trường hợp điển hình, khi khám sẽ thấy khối phồng nằm ở vùng bẹn (trên nếp lằn dây chằng bẹn), khối phồng chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như khi trẻ khóc, ho, rặn… [1], [3], [7], [25] Khi sờ vào khối phồng, sẽ thấy cảm giác lọc xọc do ruột chui xuống hoặc do mạc nối [1], [3] Ngón tay đi vào lỗ bẹn nông rộng trong trường hợp thoát vị bẹn - bìu lớn [3] Nếu trẻ kêu đau mà khối không đẩy lên được thì cần nghĩ tới thoát vị bẹn nghẹt [1], [3], [7], [35] Trong trường hợp không tìm thấy khối thoát vị ở vùng bẹn, cho trẻ đứng dậy để làm nghiệm pháp Valsalva (nghiệp pháp gắng sức): trẻ nhỏ thì làm cho trẻ khóc, trẻ lớn yêu cần trẻ ho, rặn, chạy nhảy mạnh để làm khối thoát vị xuất hiện [1],
Nếu khối thoát vị không xuất hiện, có thể kiểm tra độ dày của thừng tinh bằng cách sờ vào vị trí củ mu và miết nhẹ nhàng Dấu hiệu dây lụa (silk string sign) dương tính cho thấy thừng tinh trong ống dày hơn bình thường, tạo cảm giác giống như sự cọ xát của hai tấm lụa hoặc hai thành túi nhựa dẻo chứa nước Tuy nhiên, các dấu hiệu này không hoàn toàn chính xác và có tính chủ quan.
Nếu thoát vị bẹn chưa được xác định qua thăm khám lâm sàng, phẫu thuật vẫn nên được tiến hành nếu khối thoát vị đã được bác sĩ nhìn thấy trước đó hoặc nếu cha mẹ cung cấp đầy đủ bệnh sử Trong trường hợp không rõ ràng, cần hướng dẫn cha mẹ theo dõi tình trạng, bao gồm việc chụp hình hoặc ghi hình khi khối thoát vị xuất hiện, và tái khám để tránh phẫu thuật không cần thiết.
Theo R.Kervancioglu, độ chính xác và độ nhạy của khám lâm sàng trong chẩn đoán TVB ở trẻ em tương ứng là 87.7%, 92.3% [36]
Hình 1.4 TVB bên phải ở trẻ nam
Chẩn đoán thoát vị bẹn (TVB) thường được thực hiện dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng, nhưng trong một số trường hợp, chẩn đoán hình ảnh có thể cần thiết Trước đây, chụp cản quang túi thoát vị là phương pháp phổ biến, nhưng hiện nay siêu âm bẹn-bìu đã trở thành kỹ thuật ưu việt hơn.
Chụp cản quang túi thoát vị là phương pháp tiêm chất cản quang tan trong nước vào khoang phúc mạc qua đường tiêm dưới rốn, giúp phát hiện thoát vị bẹn (TVB) và phân biệt với thoát vị đùi Quá trình chụp X-quang được thực hiện sau mỗi 5, 10 và 45 phút để theo dõi sự di chuyển của chất cản quang vào túi thoát vị Xét nghiệm này cũng có giá trị trong việc phát hiện thoát vị đối bên hoặc ở bệnh nhi có triệu chứng tái phát sau phẫu thuật Tuy nhiên, phương pháp này không hiệu quả trong trường hợp TVB nghẹt do miệng túi thoát vị bị đóng kín Biến chứng xảy ra rất hiếm, bao gồm thủng ruột, tụ máu thành ruột non và dị ứng với chất cản quang, do đó, phương pháp này không được sử dụng rộng rãi.
Siêu âm vùng bẹn-bìu là một công cụ hỗ trợ chẩn đoán hiệu quả, không xâm lấn và nhanh chóng, giúp đánh giá tình trạng tinh hoàn ở trẻ nam Phương pháp này cho phép xác định kích thước, vị trí của tinh hoàn, cũng như nội dung khối thoát vị và đo đường kính lỗ bẹn sâu Đặc biệt, siêu âm còn hữu ích trong việc đánh giá vùng bẹn đối bên ở trẻ chỉ có thoát vị bẹn một bên Theo nghiên cứu của R Kervancioglu, độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em lần lượt đạt 94.9%, 85.7% và 95.4%.
Xét nghiệm NST giới tính: Khi có nghi ngờ bệnh lý rối loạn giới tính kèm theo [39]
1.6.3 Chẩn đoán phân biệt TVB ở trẻ em
TVB ở trẻ em cần phân biệt với các bệnh lý khác liên quan đến ống phúc tinh mạc, bao gồm tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, cũng như các vấn đề vùng bẹn-bìu như tinh hoàn lạc chỗ, viêm mào tinh hoàn, xoắn thừng tinh, và hạch bẹn do nhiễm trùng, lao, hoặc ung thư.
Hình 1.5 Tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ 7 tuần tuổi
Hình 1.6 Trẻ nữ có khối áp xe vùng bẹn trái
Các hình thái lâm sàng khác và biến chứng của TBV ở trẻ em
Thoát vị bẹn nghẹt xảy ra khi các tạng thoát vị bị xoắn và nghẹt trong bao thoát vị, dẫn đến tình trạng thiếu máu cấp tính và có thể gây hoại tử nếu không được can thiệp kịp thời Khoảng 20% trường hợp thoát vị bẹn gặp phải tình trạng nghẹt, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi Ở trẻ em, tạng thường bị nghẹt nhất ở nam là ruột non, trong khi ở nữ giới, buồng trứng là tạng thường gặp tình trạng này.
Thoát vị bẹn không thể đẩy lên được khi tạng thoát vị dính vào cổ bao hoặc bên trong bao thoát vị Tạng thường bị dính nhiều nhất là mạc nối lớn, nhưng cũng có thể gặp các tạng khác như buồng trứng, ruột và bàng quang.
Tắc ruột: Thường là do thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt hơn cả, hiếm hơn là đại tràng [1], [3], [7]
Thoát vị bẹn có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như xoắn tinh hoàn, teo tinh hoàn và nghẹt bó mạch thừng tinh, gây hoại tử tinh hoàn Do đó, việc chẩn đoán và điều trị kịp thời thoát vị bẹn ở trẻ em là rất cần thiết để ngăn ngừa những biến chứng không mong muốn.
Điều trị TVB ở trẻ em
1.8.1 Chỉ định và thời điểm phẫu thuật
Vì tỷ lệ biến chứng TVB nghẹt cao, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, việc phẫu thuật cần được thực hiện sớm Nghiên cứu cho thấy 90% biến chứng có thể tránh khỏi nếu phẫu thuật được tiến hành trong vòng 1 tháng kể từ khi chẩn đoán Đặc biệt, nếu phẫu thuật diễn ra trong vòng 2 tuần, tỷ lệ biến chứng sẽ giảm đi một nửa so với việc chờ đợi 30 ngày Hơn nữa, hầu hết bệnh nhi có thể thực hiện phẫu thuật an toàn và xuất viện trong ngày.
Có nhiều lý do có thể trì hoãn phẫu thuật sớm ở trẻ sơ sinh, bao gồm tình trạng sức khỏe nghiêm trọng như trẻ sơ sinh non yếu hoặc thấp cân, cũng như các dị tật tim bẩm sinh kèm theo Tuy nhiên, can thiệp sớm là cần thiết khi tình trạng ổn định, vì nếu trẻ bị tắc mạch thì việc điều trị sẽ trở nên phức tạp hơn Đối với trẻ non tháng với cân nặng thấp, phẫu thuật thường được khuyến nghị khi trẻ đạt khoảng 2kg Các biện pháp điều trị bảo tồn như dán hoặc băng ép vùng bẹn không nên được sử dụng do không đáng tin cậy, không an toàn và có thể gây ra các vấn đề về da tại chỗ.
Nguyên tắc điều trị TVB ở trẻ em là đóng lại OPTM tại vị trí lỗ bẹn sâu
Hiện nay, có hai phương pháp điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em: phương pháp mổ mở truyền thống, trong đó thực hiện vết rạch da tại vùng bẹn để loại bỏ một phần bao thoát vị và đóng lại OPTM ở lỗ bẹn sâu; và phương pháp phẫu thuật nội soi qua phúc mạc.
Trong mổ mở, có hai phương pháp cơ bản để tiếp cận cơ thể: thắt OPTM ở cao sau khi rạch cân cơ chéo bụng ngoài, và thắt cao OPTM mà không cần rạch cân cơ chéo bụng ngoài Phương pháp đầu tiên có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, trong khi phương pháp thứ hai, hay còn gọi là phương pháp Mitchell-Banks, thích hợp cho trẻ sơ sinh có lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông gần nhau.
Trong phẫu thuật nội soi (PTNS), có hai phương pháp chính: PTNS hoàn toàn trong phúc mạc và PTNS khâu ngoài phúc mạc kết hợp với kim xuyên qua da Mặc dù PTNS ra đời sau mổ mở, nhưng kỹ thuật này đã được chuẩn hóa và thu hút một lượng bệnh nhân lớn với kết quả thuyết phục Trong số các kỹ thuật phẫu thuật, PTNS khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da hiện đang là phương pháp phổ biến nhất.
1.8.2.1 Phương pháp mổ mở kinh điển
Phương pháp mổ mở đường bẹn, được Potts mô tả từ năm 1950, đã trải qua quá trình chuẩn hóa và hiện nay trở thành phương pháp kinh điển trong điều trị TVB.
Kỹ thuật mổ mở đường bẹn bắt đầu với bệnh nhân nằm ngửa, tạo độn ngang phía lưng tương ứng với nếp lằn bụng Tiến hành rạch da theo nếp lằn bụng dài khoảng 2-3cm từ phía trên và ngoài lồi củ xương mu, sau đó rạch qua tổ chức dưới da, mỡ và cân nông để tiếp cận cân cơ chéo lớn Mở cân cơ chéo lớn dài từ 2-3cm hướng về phía lỗ bẹn sâu, phẫu tích để tìm thừng tinh và túi thoát vị Nếu có, đẩy nội dung thoát vị vào ổ bụng và sử dụng kẹp phẫu tích để nâng túi thoát vị ra trước.
Trong quá trình phẫu thuật, sử dụng kẹp phẫu tích thứ hai để tách OPTM khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh Sau đó, cặp OPTM bằng hai kẹp cầm máu và cắt đôi OPTM, cắt bớt một phần và mở rộng đầu dưới mà không cần cắt bỏ hoàn toàn Tiếp tục tách OPTM lên đến lỗ bẹn sâu và khâu túi TV tại vị trí lỗ bẹn trong, sau đó cắt bỏ phần túi TV dưới chỗ khâu Kiểm tra cầm máu và kéo tinh hoàn xuống bìu, sau đó khâu lại cân cơ chéo lớn Cuối cùng, khâu tổ chức dưới da và khâu trong da để hoàn tất quy trình phẫu thuật.
Hình 1.7: Kỹ thuật mổ mở đường bẹn kinh điển “Nguồn Operative Pediatric Surgery 2012” [3]
Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em được phân loại thành hai nhóm chính: phẫu thuật nội soi khâu đóng hoàn toàn trong phúc mạc và phẫu thuật nội soi khâu đóng ngoài phúc mạc sử dụng kim xuyên qua da.
PTNS khâu đóng OPTM hoàn toàn trong phúc mạc lần đầu tiên được El-Gohary báo cáo vào năm 1997 Phẫu thuật này ban đầu chỉ được thực hiện trên trẻ nữ và sử dụng 3 trocar để khâu hoàn toàn trong phúc mạc.
Vào năm 1999, Montupet và Esposito là những người đầu tiên áp dụng PTNS để điều trị TVB ở trẻ nam, sử dụng nội soi với 3 trocar để khâu đóng OPTM trong phúc mạc Schier sau đó đã mô tả kỹ thuật khâu đóng OPTM bằng mũi khâu hình chữ Z ở trẻ gái vào năm 1998 và ở trẻ nam vào năm 2000 Năm 2003, Chan và Tam đã cải tiến phương pháp bằng cách bơm nước để tách phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh, giúp việc khâu đóng OPTM trở nên dễ dàng hơn Đến năm 2004, Yip đã áp dụng kỹ thuật lật vạt với tấm phúc mạc để che phủ lỗ thoát vị.
Kỹ thuật PTNS khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da lần đầu tiên được giới thiệu bởi Takehara vào năm 2000 tại hội nghị phẫu thuật nội soi thế giới lần thứ 7 Năm 2001, Endo, M đã báo cáo về việc sử dụng PTNS để điều trị TVB ở trẻ nữ, sử dụng 2 trocar và kim hỗ trợ để đưa chỉ qua da tại vị trí lỗ bẹn sâu, với vòng chỉ nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc Đến năm 2003, Prasad đã mô tả một kỹ thuật tương tự để điều trị TVB ở trẻ nam, nhưng sử dụng một móc tự chế thay vì kim thẳng Kể từ đó, kỹ thuật nội soi đóng OPTM ngoài phúc mạc đã phát triển nhanh chóng với nhiều báo cáo nghiên cứu khác nhau.
Việc sử dụng nước bơm để tách phúc mạc không chỉ áp dụng trong phẫu thuật nội soi (PTNS) khâu trong phúc mạc mà còn trong PTNS khâu ngoài phúc mạc Các nghiên cứu cho thấy việc này giúp dễ dàng và an toàn hơn trong thao tác luồn kim Kỹ thuật PTNS khâu ngoài phúc mạc có thể thực hiện bằng một trocar, đặc biệt là khi sử dụng trocar tại rốn cho camera, giúp giảm thiểu kích thước vết mổ và tạo tính thẩm mỹ cao do vết mổ được ẩn trong rốn Tuy nhiên, việc không sử dụng dụng cụ hỗ trợ có thể làm cho kỹ thuật trở nên khó khăn hơn, nhất là trong các trường hợp phức tạp như tắc ruột nghẹt hoặc khi có tạng dính vào bao.
Nhiều tác giả đã thực hiện phẫu thuật nội soi (PTNS) khâu ngoài phúc mạc bằng cách sử dụng hai trocar, trong đó một trocar 5mm được đặt qua rốn để chứa camera, và một trocar khác thường là 3mm được đặt tại đường trắng giữa dưới rốn hoặc hai bên đường trắng ngang rốn để hỗ trợ dụng cụ Việc sử dụng thêm một trocar cho dụng cụ hỗ trợ giúp thao tác trở nên dễ dàng hơn và giải quyết hiệu quả các tình huống khó khăn như tắc nghẽn túi mật hoặc các tạng dính vào bao túi mật Mặc dù Endo đã phát triển một loại kim chuyên dụng cho PTNS khâu ngoài phúc mạc với giá thành cao (150-200 đô la cho mỗi kim sử dụng một lần), nhiều tác giả vẫn chọn sử dụng các kim tự chế để thay thế, mang lại kết quả tương đương.
1.8.3.1 Một số kỹ thuật nội soi khâu trong phúc mạc điều trị TVB ở trẻ em
Kỹ thuật nội soi khâu đóng OPTM trong phúc mạc sử dụng mũi khâu chữ Z của Schier, F Để thực hiện, cần đặt 3 trocar: 1 trocar 5mm tại rốn để lắp camera và 2 trocar 2mm ở bên mạn sườn cho panh Quá trình khâu đóng OPTM được thực hiện bằng 2 hoặc 3 mũi khâu chữ Z.
Z cạnh ống dẫn tinh và bó mạch tinh
Hình 1.8 Kỹ thuật khâu đóng OPTM bằng các mũi chữ Z
Kết quả phẫu thuật TVB
1.9.1 Thăm dò ống phúc tinh mạc bên đối điện
Năm 1955, Rothenburg và Barnet đã báo cáo rằng 100% trẻ dưới 1 tuổi và 68,5% trẻ trên 1 tuổi có TVB hai bên Từ đó, việc thăm dò sự tồn tại của OPTM đối bên trở thành một vấn đề gây tranh cãi trong ngành phẫu thuật nhi Mặc dù tỷ lệ cao của TVB hai bên dẫn đến khuyến cáo thăm dò thoát vị đối bên một cách thường quy, nhưng thực tế cho thấy không phải tất cả các trường hợp OPTM đều dẫn đến thoát vị Nhiều phẫu thuật viên ủng hộ thăm dò thường quy, tuy nhiên, tỷ lệ âm tính cao và nguy cơ tổn thương tinh hoàn và ống dẫn tinh cũng được cảnh báo.
Thăm dò OPTM bên đối diện bằng cách đưa ống nội soi qua lỗ mổ OPTM bên thoát vị trong mổ cũng được một số tác giả sử dụng [6]
Glick và Boulanger cho biết có từ 60-80% trẻ dưới một tuổi và 40% trẻ lớn hơn vẫn sẽ có OPTM, nhưng chỉ 20% bệnh nhân TVB một bên sẽ tiến triển thêm TVB bên đối diện trên lâm sàng Do đó, nhiều phẫu thuật viên đã không thực hiện thăm dò đối bên một cách thường quy trong các ca phẫu thuật mở.
Trong thời gian gần đây, sự phát triển của phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị tắc nghẽn van tim (TVB) đã giúp việc khảo sát sự tồn tại của OPTM bên đối trở nên thuận lợi hơn Một phân tích tổng hợp cho thấy những tiến bộ này đang mở ra nhiều cơ hội mới trong điều trị.
49 nghiên cứu về PTNS, thì sự tồn tại OPTM bên đối diện ở những BN bị TVB 1 bên trong mổ NS được báo cáo trung bình là 29,1% (từ 5,73% – 43%) [15]
PTNS đã được chứng minh là giảm thiểu nguy cơ tổn thương ống dẫn tinh và tinh hoàn Phương pháp này cho phép thăm dò và đóng OPTM bên đối diện một cách dễ dàng mà không cần thực hiện thêm vết mổ khác, do đó việc thăm dò và đóng OPTM bên đối diện được khuyến cáo trong PTNS.
Trong một phân tích tổng hợp trên 53 nghiên cứu với 19022 BN (11591
Nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật nội soi (PTNS) và phẫu thuật mở (mổ mở) trên 7440 bệnh nhân cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình cho sửa chữa thoát vị bẹn một bên là 30 phút đối với mổ mở và 24 phút đối với PTNS, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,33) Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật cho thoát vị bẹn hai bên bằng PTNS là 31 phút, ngắn hơn đáng kể so với mổ mở là 46 phút, với P=0,01.
Một phân tích tổng hợp 49 nghiên cứu về phẫu thuật nội soi khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình cho việc đóng OPTM một bên là 20 phút (dao động từ 8 đến 41 phút), trong khi thời gian cho đóng OPTM hai bên là 27 phút (dao động từ 13 đến 48 phút).
1.9.3.1 Tai biến trong mổ mở
Tổn thương ống dẫn tinh và bó mạch tinh thường xảy ra do phẫu thuật thô bạo hoặc sử dụng dao điện mạnh, dẫn đến tổn thương không chỉ ống dẫn tinh mà còn các mô xung quanh Mặc dù cắt ống dẫn tinh có thể dễ dàng nhận biết trong phẫu thuật, nhưng các tổn thương dập có thể không được phát hiện cho đến khi bệnh nhân trưởng thành, thường chỉ thấy khi có tổn thương cả hai bên Tỷ lệ phát hiện tổn thương ống dẫn tinh dao động từ 0,1-1,6% Nghiên cứu của Shandling và Janick cho thấy ống dẫn tinh rất dễ bị tổn thương trong phẫu thuật TVB; trong thử nghiệm của họ, tổn thương được ghi nhận trong hầu hết các trường hợp, ngoại trừ khi thao tác bằng tay Ceylan cũng chỉ ra rằng việc kéo căng ống dẫn tinh có thể gây tổn thương cho cả ống dẫn tinh và tinh hoàn.
Tổn thương nội dung thoát vị thường xảy ra khi giải phóng tạng thoát vị vào ổ bụng, đặc biệt là trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt Một nghiên cứu về thoát vị bẹn ở trẻ em cho thấy 65,4% trường hợp không có tạng thoát vị, trong khi 19,2% có nội dung là mạc nối lớn và 13,5% là ruột non.
Tổn thương các tạng và mạch máu xung quanh OPTM có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là bó mạch thượng vị dưới và bàng quang, khi tiến hành tách bộc lộ thừng tinh.
Tổn thương các tạng trong ổ bụng thường xảy ra trong quá trình đặt trocar, đặc biệt là tổn thương các mạch máu quanh OPTM, bao gồm bó mạch thượng vị dưới và bó mạch chậu ngoài Biến chứng này có thể xuất hiện trong cả phẫu thuật nội soi khâu trong phúc mạc và khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da, với tỷ lệ trung bình ghi nhận là 0,32% (dao động từ 0-3,24%) Ngoài ra, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng do đầu kim sắc nhọn gây ra là 0,51%, cao hơn so với kim đầu vát tù chỉ có 0,11%.
Trong phẫu thuật nội soi (PTNS), nguy cơ tổn thương ống dẫn tinh và bó mạch tinh là rất thấp nhờ vào khả năng quan sát rõ ràng các thao tác trên màn hình nội soi Các báo cáo hiện tại về PTNS chưa ghi nhận bất kỳ biến chứng nào liên quan đến vấn đề này.
1.9.4 Các biến chứng sớm sau mổ
1.9.4.1 Biến chứng sớm sau mổ mở
Các biến chứng sớm sau phẫu thuật mở có thể bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, sưng nề vùng bẹn và bìu/môi lớn, cũng như tràn dịch màng tinh hoàn Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật mở được ghi nhận từ 0 đến 2,3% Sưng nề ở vùng bẹn và bìu/môi lớn thường xảy ra do quá trình cắt cân cơ và bóc tách trong phẫu thuật mở, với tỷ lệ từ 1,7 đến 3,2%.
Tràn dịch màng tinh hoàn sau mổ mở có tỷ lệ xảy ra từ 2,9% đến 6,6% Sau khi thực hiện thủ thuật TVB, dịch có thể tích tụ ở phần xa của túi, dẫn đến tình trạng tràn dịch màng tinh hoàn Thông thường, tình trạng này sẽ tự hết mà không cần can thiệp, và hiếm khi phải thực hiện chọc hút hay phẫu thuật lần hai.
1.9.4.1 Biến chứng sớm sau mổ nội soi
Các biến chứng sớm có thể xảy ra sau phẫu thuật nội soi bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chảy máu tại vị trí phẫu thuật, sưng nề ở vùng bẹn, bìu hoặc môi lớn, và tràn dịch màng tinh hoàn.
Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật nội soi (PTNS) tỉ lệ bụng (TVB) được ghi nhận từ 0-1,5% Mặc dù phẫu thuật TVB được coi là phẫu thuật sạch và không cần sử dụng kháng sinh, nhưng do rốn là vị trí vào trocar chính và khó vệ sinh, nên nguy cơ nhiễm trùng tại đây cao hơn Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng, các tác giả khuyến cáo nên bộc lộ rốn và thực hiện sát khuẩn lại trước khi rạch da, hoặc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ.
Tình hình nghiên cứu về TVB ở trẻ em Việt Nam
TVB là bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất ở trẻ em, nhưng tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê toàn quốc về tình hình này Hiện chỉ có một số báo cáo từ các viện riêng lẻ, như thống kê của viện Việt Đức trong 5 năm qua.
Giữa năm 2005 và 2010, có khoảng 239 trẻ em mắc bệnh tật TVB đã được phẫu thuật Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, trong giai đoạn từ 2002 đến 2004, trong tổng số 595 bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa ngoại tổng hợp, có đến 128 trẻ em, chiếm 21,5%, được điều trị do TVB.
Tại Bệnh viện Nhi đồng Thành Phố Cần Thơ, trung bình hàng năm có khoảng 165 ca thoát vị bẹn (TVB), chủ yếu là trẻ em trên 3 tuổi Một số nghiên cứu về TVB ở trẻ em Việt Nam đã được thực hiện, trong đó có ba nghiên cứu về phẫu thuật mở: Nguyễn Ngọc Hà (2006) với hai nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh và Bệnh viện Việt Đức, cùng với nghiên cứu của Trần Văn Triệu (2014) tại Bệnh viện Nhi đồng Thành Phố Cần Thơ Ngoài ra, cũng có nghiên cứu về phẫu thuật nội soi do Phạm Văn Phú và cộng sự (2013) thực hiện, tập trung vào kết quả khâu lỗ bẹn sâu qua da dưới sự hỗ trợ nội soi ổ bụng.
(2017), “Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016-2017” [24].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này bao gồm các bệnh nhi dưới 16 tuổi, không phân biệt giới tính, đã được chẩn đoán mắc bệnh TVB và điều trị bằng phương pháp PTNS tại khoa Ngoại Tổng Hợp, bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, trong khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 10/2020.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Gồm tất cả các bệnh nhi dưới 16 tuổi, không phân biệt giới tính
Được chẩn đoán là thoát vị bẹn (bao gồm TVB 1 bên, 2 bên và TVB tái phát sau mổ mở)
Lâm sàng: có khối thoát vị vùng bẹn hoặc vùng bẹn bìu/môi lớn
Siêu âm: có hình ảnh thoát vị bẹn
Được phẫu thuật bằng PTNS, trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 10/2020 tại khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
Có hồ sơ bệnh án đầy đủ và theo dõi qua tái khám hoặc liên lạc qua điện thoại
Bệnh nhân TVB trong mổ được chẩn đoán là TVB trực tiếp, TV đùi
Bệnh nhân bị TVB nghẹt
Bệnh nhân bị TVB có kèm ẩn tinh hoàn cùng bên
Bệnh nhân bị TVB trong mổ phát hiện bệnh lý khác cần phẫu thuật (Nang bạch huyết, nang ruột đôi )
BN bị TVB tái phát sau mổ TVB nội soi
Bệnh nhân bị TVB có tiền sử mổ mở đường trắng giữa trên dưới rốn trước đó như: tắc ruột sơ sinh, viêm phúc mạc, megacolon, …
Bệnh nhân không đến khám lại và không liên lạc theo dõi được.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng
Thiết kế bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: bao gồm tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2020 đến tháng 10/2020
2.2.3 Các biến số nghiên cứu và cách thu thập thông tin
2.2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Giới: bao gồm nam, nữ
Tuổi: tuổi BN được tính theo tuổi
Cân nặng: tính theo kg
2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Đẻ non tháng: dưới 37 tuần
Bệnh kèm theo (hô hấp, táo bón, ẩn tinh hoàn): có (bệnh nào)/ không
Bị TVB tái phát: không/ có (sau mổ mở mở hay mổ nội soi)
Khối phồng ở vùng bẹn, bìu hoặc môi lớn thường xuất hiện tại vị trí này và có thể thấy rõ khi có hoạt động gắng sức như quấy khóc, ho, hoặc khi trẻ đi lại và chạy nhảy Tình trạng này có thể diễn ra liên tục và cần được theo dõi cẩn thận.
Đau vùng bẹn bìu: có/ không
Các triệu chứng thực thể:
Khối thoát vị: có/không o Vị trí: vùng bẹn, bẹn bìu, hay bẹn môi lớn
Bên phải, bên trái hoặc 2 bên
Làm nghiệm pháp làm tăng áp lực ổ bụng: o Cách làm: làm trẻ khó, yêu cầy rặn, ho, hoặc phồng bụng o Đánh giá:
Dương tính: xuất hiện khối phồng vùng bẹn
Âm tính: không thấy khối phồng vùng bẹn
Dị tật phối hợp: có/không
Nội dung thoát vị: quai ruột, mạc nối, buồng trứng
Đường kính bao thoát vị
Đánh giá bên không có triệu chứng
Kỹ thuật PTNS dựa trên kỹ thuật NS đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim chuyên dụng
Hệ thống nội soi ổ bụng
2 trocar: 1 trocar 5mm cho camera và 1 trocar 3mm cho panh
Kim luồn xanh 16G, hoặc kim gây tê tủy sống
Chỉ không tiêu (Ethibon 2/0 hoặc Prolen 2/0, Nilon 3.0) hoặc chỉ tiêu chậm (PDS 2/0)
Hình 2.1 Dụng cụ cho PTNS
Phương pháp vô cảm: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản có thể có hoặc không gây tê khoang cùng cụt
Tư thế BN và kíp phẫu thuật:
BN nằm ngửa, có kê cao mông 2-3cm
Phẫu thuật viên (PTV) chính đứng bên phải BN, PTV phụ cầm camera đứng bên trái BN
Màn hình và dàn máy NS đặt ở phái dưới bên trái BN
Bàn để dụng cụ phẫu thuật đặt phía dưới chân BN
Rạch da dọc tại rốn dài 5mm và phẫu tích để tách da rốn khỏi tổ chức dưới da Tiến hành đặt 1 trocar 5mm ở vị trí giữa rốn và bơm hơi với áp lực 8-12 mmHg tùy thuộc vào lứa tuổi Sau đó, đưa camera vào để kiểm tra tình trạng OPTM, xác định có một bên hay hai bên.
Đặt thêm 1 trocar 3mm tại vị trí 6h, cách trocar 5mm khoảng 0.5 – 5cm tùy phẫu thuật viên(hình 2.2) Trocar này để cho pank 3mm
Tiếp theo, sử dụng dao để rạch da 1,5mm tại vị trí lỗ bẹn sâu Xuyên kim 16G qua vết rạch, đi qua cân cơ tới phúc mạc, sau đó luồn kim ra ngoài phúc mạc để tách phúc mạc khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh, rồi đâm thủng phúc mạc vào ổ bụng Tiếp tục luồn kim bên đối diện, luồn chỉ qua lòng kim vào ổ bụng để tạo thành thòng lọng Sử dụng panh 3mm để đưa một sợi chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 3/0 hoặc 2/0 vào qua lòng chỉ, chờ kéo để kéo một đầu chỉ ra ngoài Kết quả sau hai lần, sợi chỉ đã được luồn một vòng quanh OPTM tại lỗ bẹn sâu, và phẫu thuật viên buộc chỉ thắt lại OPTM bên ngoài ổ bụng.
Nếu thấy còn OPTM bên đối diện, ống bên đấy cũng được khâu kín lại tương tự
Hình 2.2 mô tả vị trí đặt trocar, với OPTM được quan sát qua nội soi Các bước thực hiện bao gồm: luồn kim và chỉ qua phúc mạc, tách phúc mạc đến nửa chu vi (b và c), tiếp tục luồn kim và chỉ cho nửa chu vi còn lại (d và e), và cuối cùng là buộc chỉ để đóng kín OPTM (f).
Hình 2.3 Các bước kỹ thuật thực hiện
Trước mổ: Sử dụng kháng sinh dự phòng: có Đánh giá trong mổ:
Phát hiện sự tồn tại OPTM bên đối diện: có/không
Nội dung thoát vị: có/không (nếu có thì nội dung là gì: quai ruột, mạc nối, buồng trứng…)
Đo đường kính OPTM (tính bằng mm)
Tai biến trong quá trình luồn kim:
Tổn thương mạch máu: có/không
Tổn thương bó mạch tinh: có/không
Tổn thương ống dẫn tinh: có/không
Loại chỉ dùng để thắt OPTM: không tiêu đơn sợi/ không tiêu đa sợi/tiêu đơn sợi/hay chỉ tiêu đa sợi
Là thời gian từ khi bắt đầu rạch da mổ đến khi khâu xong vết mổ
Tính bằng phút Đánh giá và theo dõi sau mổ:
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật:
Tính từ khi được mổ tới khi trẻ được ra viện
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: đơn vị là giờ
Các biến chứng sớm sau mổ:
Nhiễm trùng vết mổ: có/không
Biểu hiện: vết mổ sưng đỏ, có mủ
Ngày xuất hiện nhiễm trùng sau mổ:
Tràn dịch màng tinh hoàn ngay sau mổ
Các biến chứng muộn và tái phát
Phản ứng viêm quanh chỉ tại vị trí thắt OPTM: có/không
Biểu hiện: có khối dưới tại vị trí thắt OPTM, khôi có có thể sưng đỏ như 1 khối áp xe lạnh (không nóng, không đau)
Thời gian xuất hiện sau mổ (đơn vị tính bằng tháng)
Biểu hiện: xuất hiện khối phồng vùng bẹn, bẹn bìu, bẹn môi lớn Siêu âm thấy hình ảnh thoát vị bẹn
Thời gian tái phát sau mổ (đơn vị tính bằng tháng)
Hydrocele (nang thừng tinh/tràn dịch màng tinh hoàn): có/không
Biểu hiện: xuất hiện khối phồng vùng bẹn, bẹn bìu, bẹn môi lớn Siêu âm thấy hình ảnh nang thừng tinh hoặc tràn dịch màng tinh hoàn
Thời gian tái phát sau mổ (đơn vị tính bằng tháng)
Đánh giá tính thẩm mỹ:
Đánh giá sau mổ 1 tháng
Đánh giá theo 2 tiêu chí:
Thứ nhất: hình dáng rốn bình thường và không quan sát thấy sẹo hay rốn xấu hoặc nhìn thấy xẹo
Thứ hai: người nhà bệnh nhân hài lòng về tính thẩm mỹ của rốn hay không hài lòng
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
Dữ liệu được thu thập từ bệnh án nghiên cứu được thiết kế, bao gồm thông tin chung, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và các biến số trong quá trình phẫu thuật Chúng tôi thực hiện việc hỏi bệnh và tham khảo bệnh án tại khoa Ngoại Tổng Hợp, Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An.
Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá thông qua thăm khám trực tiếp và phỏng vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc Chúng tôi hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tháng hoặc khi có bất kỳ triệu chứng bất thường nào Đối với những bệnh nhân không thể đến tái khám, chúng tôi sẽ theo dõi tình trạng sức khỏe qua điện thoại.
2.2.5 Sai số và khống chế
Các bệnh án nghiên cứu được kiểm tra đảm bảo tính đầy đủ và chính xác
2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình phần mềm SPSS 20.0
- Sử dụng các test thống kê y học
- Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các biến rời rạc sử dụng thuật toán χ 2
- Các biến số liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình, và khi so sánh sử dụng test T – student
- Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Tất cả những người tham gia nghiên cứu đều được thông báo đầy đủ về nội dung nghiên cứu cho bố mẹ hoặc người chăm sóc bệnh nhi Sự tham gia của các đối tượng hoàn toàn dựa trên tinh thần tự nguyện.
- Nghiên cứu được sự đồng ý và chấp thuận của ban lãnh đạo bệnh viện Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An
- Các thông tin các nhân của BN được giữ bí mật
- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu
- Kết quả nghiên cứu giúp đánh giá một cách khách quan về tính khả thi và an toàn của phương pháp
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân bị TVB đã được phẫu thuật theo phương pháp PTNS tại khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An trong khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 10/2020, đã cho thấy một số kết quả đáng chú ý.
3.1 Đặc điểm lấm sàng và cận lâm sàng
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 trẻ nam chiếm 67,7% và 10 trẻ nữ chiếm 23,3%
Nhận xét: Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là
3.87 ± 0.575 tuổi Số lượng BN giảm dần theo tuổi, độ tuổi ≤ 2 tuổi là thường gặp nhiều nhất với 14 BN (45.2%), sau đó đến lứa tuổi từ 2 < tuổi ≤ 6 có 12
BN (38,7%) và ít nhất là trẻ trên 6 tuổi với 5 BN (16.1%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN có cân nặng 5kg,
30 BN có cân nặng 5kg Cân nặng trung bình là 13,69 ± 1.67 kg, nhỏ nhất là 4 kg, lớn nhất là 30 kg
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ phần trăm Bệnh sử có khối phồng vùng bẹn, bìu, môi lớn 31 100 Đau tức vùng bẹn bìu 0 0
Khối thoát vị vùng bẹn, bìu, môi lớn
Nhìn thấy và sờ thấy 14
Làm nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng
Khoảng 45.2% trẻ em được đưa đi khám do xuất hiện khối phồng ở vùng bẹn, bìu hoặc môi lớn Qua quá trình khám và thực hiện nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng, phát hiện rằng 54.8% bệnh nhân có khối thoát vị ở những vùng này, cho thấy đây là triệu chứng phổ biến nhất Đáng lưu ý, không có bệnh nhân nào báo cáo về triệu chứng đau ở vùng bẹn, bìu hay môi lớn.
3.1.5 Tiền sử các bệnh liên quan
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có tiền sử đẻ non, tái phát, viêm phổi, táo bón
Siêu âm bẹn bìu bên biểu hiện triệu chứng
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ Siêu âm bẹn bìu bên biểu hiện triệu chứng
RUỘT MẠC NỐI BUỒNG TRỨNG
Nhận xét: Siêu âm bẹn bìu bên biểu hiện có triệu chứng quan sát thấy
Nội dung thoát vị được ghi nhận chủ yếu qua siêu âm, với tỷ lệ cao nhất là mạc nối lớn chiếm 45%, tiếp theo là qua ruột 39%, và buồng trứng 16%.
3.1.7 Vị trí thoát vị bẹn
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ vị trí thoát vị bẹn trước mổ
Nhận xét: Trước mổ có 54,8% TVB bên phải, 41,9% TVB bên trái và
3.2.1.1 Nguyên nhân TVB ở trẻ em
Trong nghiên cứu này 100% TVB ở trẻ em là do sự tồn tại OPTM, chúng tôi không phát hiện trường hợp nào là TVB trực tiếp trong mổ
3.2.1.2 Nội dung thoát vị trong mổ
Biểu đồ.3.4 Nội dung TV quan sát trong mổ
RUỘT MẠC NỐI BUỒNG TRỨNG
Nhân xét: Trong mổ quan sát thấy 13 BN (41.9%) nội dung TV là quai ruột, 7 BN (22.6%) nội dung TV là buồng trứng, 11 BN (35.5%) nội dung TV là mạc nối lớn
3.2.1.3 Thăm dò sự tồn tại OPTM bên đối diện
Bảng.3.4 Sự tồn tại OPTM bên đối diện trong mổ
OPTM bên đối diện đóng 10 33.33
OPTM bên đối diện mở 20 66.67
Nhận xét: Trong số 30 BN bị TVB 1 bên trong mổ phát hiện sự tồn tại
OPTM bên đối diện ở 20 BN (66.67%)
Bảng.3.5 Sự tồn tại OPTM bên đối diện trước và trong mổ
Phát hiện sự tồn tại OPTM đối bên trong số BN bị TVB 1 bên n
Trong một nghiên cứu về 20 bệnh nhân bị thoát vị bẹn một bên, siêu âm trước mổ không phát hiện sự tồn tại của OPTM bên đối diện Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật cho thấy có 100% trường hợp phát hiện OPTM bên đối diện.
Bảng.3.6 Đường kính OPTM Đường kính OPTM
OPTM TB ± SD P Min Max
Nhận xét: Đường kính OPTM bên biểu hiện bệnh trung bình là 11.290 ± 4.268 mm, của bên không có biểu hiện bệnh là 6.91 ± 2.737 mm, với p=0,099
3.2.1.5 Tổng thời gian phẫu thuật
Bảng.3.7 Thời gian phẫu thuật đóng OPTM 1 bên
Số BN TB±SD p Min Max
Thời gian phẫu thuật đóng OPTM một bên trung bình là 23.87 ± 5.638 phút Khi so sánh giữa hai nhóm nam và nữ, thời gian phẫu thuật của nhóm trẻ nam (25.48 ± 4.915 phút) dài hơn so với nhóm trẻ nữ (20.5 ± 5.798 phút), với giá trị p = 0,19.
Bảng.3.8 Thời gian phẫu thuật đóng OPTM 2 bên
Giới Số BN TB±SD p Min Max
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật đóng OPTM 2 bên trung bình là 44 ±
Thời gian phẫu thuật đóng OPTM 2 bên trung bình cho nhóm trẻ nam là 45.54 ± 12.204 phút, trong khi nhóm trẻ nữ là 41.5 ± 8.502 phút, với p = 0,423, cho thấy thời gian phẫu thuật ở nhóm nam dài hơn nhóm nữ.
3.2.1.6 Loại chỉ sử dụng đóng OPTM
Bảng.3.9 Loại chỉ sử dụng đóng OPTM
Loại chỉ Số lượng BN Tỷ lệ phần trăm
Nhận xét: Có 2 loại chỉ được sử dụng để đóng OPTM, chỉ không tiêu đa sợi (Ethibon 2.0), chỉ không tiêu đơn sợi ( Nilon 3.0)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận bất kỳ tai biến nào xảy ra trong quá trình phẫu thuật, bao gồm tổn thương bó mạch tinh, ống dẫn tinh, ruột, bàng quang, cũng như tổn thương các mạch máu lớn.
3.2.1.8 Bệnh phối hợp trong mổ :
Trong mổ phát hiện 1 bệnh nhân có túi thừa Meckel dính vào rốn
3.2.1.9 Tỷ lệ thành công của kỹ thuật
Tất cả 100% bệnh nhân (BN) đã được phẫu thuật bằng phương pháp PTNS khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da, và không có BN nào cần phải đặt thêm trocar hoặc chuyển sang phẫu thuật mở.
3.2.2 Kết quả theo dõi sớm sau mổ
3.2.2.1 Các biến chúng sớm sau mổ
