ĐÁNH GIÁN PHÂN LOẠI ACR TIRADS 2017 TRÊN SIÊU ÂM CỦA CÁC TỔN THƯƠNG KHU TRÚ TUYẾN GIÁP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng và lớn nhất trong cơ thể. Tuyến tiết các hormone thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), nhận ảnh hưởng điều hòa của hormone TSH từ tuyến yên trên não. T4T3 có chức năng điều hòa nhiều chuyển hóa trong cơ thể.Tổn thương khu trú tuyến giáp hay còn gọi là nhân giáp, là bệnh lý phổ biến, có tới trên 50% dân số có nhân tuyến giáp. Các nhân tuyến giáp, biểu hiện thường gặp nhất của K tuyến giáp, rất phổ biến, ngày nay việc phát hiện các nốt này trên các phương tiện hình ảnh ngày càng được chú trọng, trong khi khám lâm sàng chỉ phát hiện được khoảng 47% các trường hợp, tuy nhiên chỉ có dưới 10% các nhân tuyến giáp là ác tính. Đa số ung thư tuyến giáp là thể biệt hoá, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và huỷ mô giáp sau phẫu thuật bằng iod phóng xạ (I131). Do có phương pháp điều trị đặc hiệu, bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm có thời gian sống sau phẫu thuật dài, chất lượng cuộc sống tốt và gần như không có biến đổi nhiều về thể trạng và sinh hoạt.Ngày nay, với sự phát triển của y tế, có nhiều phương pháp hình ảnh giúp phát hiện các tổn thương khu trú tuyến giáp đó là siêu âm, xạ hình, cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính. Do đặc điểm tuyến giáp nằm nông ở vùng cổ, phương pháp siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh tốt được dùng để đánh giá các đặc điểm tổn thương nhân tuyến giáp. Cho đến nay siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán nhân tuyến giáp, điều này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Dựa vào các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm, nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các phân loại với mục đích đánh giá mức độ ác tính các nhân giáp, từ đó đưa ra các khuyến cáo giải phẫu bệnh cần thiết. Một trong những bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất ở Việt Nam và trên toàn thế giới hiện nay đó là ACR TIRADS 2017, sẽ được sử dụng trong đề tài nghiên cứu này.Hệ thống phân loại ACR TIRADS 2017 giúp phát hiện sớm ung thư tuyến giáp, tránh những can thiệp không cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp. Tuy nhiên tại Trung tâm Y tế huyện Bình Lục, chủ đề này vẫn chưa được ai nghiên cứu, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

Giải phẫu tuyến giáp và nhóm hạch cổ

Tuyến giáp, tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, nằm ở phía trước cổ, trước các vòng sụn khí quản và hai bên thanh quản, ngang mức đốt sống C5-D1 Ở phụ nữ, tuyến giáp thường phát triển lớn hơn so với nam giới và có xu hướng to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén.

1.1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

Tuyến giáp có 2 thùy bên nối với nhau bởi eo giữa:

+ Eo giáp: cao ~ 1,5cm, ngang ~ 1cm, nằm trước các vòng sụn khí quản

Thùy bên tuyến giáp có hình nón, với đỉnh hướng lên trên và ra ngoài, nằm ngang mức đường chếch của sụn giáp trong, trong khi đáy ở ngang mức đường vòng của sụn khí quản 4,5 Kích thước của thùy bên khoảng 5 cm chiều cao, 3 cm chiều rộng tại chỗ rộng nhất và dày 2 cm.

Thùy tháp là một mấu tuyến hình tam giác tách ra từ bờ trên eo, nằm lệch sang trái và nối với xương móng qua một dải xơ, được coi là di tích của ống giáp lưỡi.

Hình 1.1 : Giải phẫu tuyến giáp [9]

Thùy bên gồm 3 mặt, 2 bờ và 2 cực

- Cực trên liên quan với động mạch giáp trên

- Cực dưới nằm trên bờ trên cán ức 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới Cực dưới của thùy trái còn liên quan với ống ngực

- Mặt trước ngoài liên quan với các cơ vùng dưới móng

- Mặt trong liên quan với thanh khí quản ở trước, với hầu ở dưới và thực quản ở sau, hai bên với hai dây thần kinh thanh quản quặt ngược

- Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh, trong bao có bó mạch thần kinh cổ

- Bờ trước liên quan mật thiết với các nhánh của động mạch giáp trên

Bờ sau trên của tuyến giáp liên quan đến động mạch giáp dưới và nhánh nối của nó với động mạch giáp trên Ngoài ra, bờ sau còn chứa các tuyến cận giáp.

Hình 1.2: Liên quan tuyến giáp qua mặt cắt ngang qua đốt sống cổ VII

Có 2 động mạch cấp máu chính:

- Động mạch giáp trên: là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực trên thùy bên tuyến giáp và tách thành 3 nhánh:

+ Nhánh ngoài và nhánh sau nối với động mạch giáp dưới

+ Nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch trên eo (chú ý khi thắt eo hoặc khi mở khí quản)

Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ, thuộc động mạch dưới đòn, và nó cung cấp máu cho tuyến giáp cũng như tuyến cận giáp ở phần ⅓ dưới của thùy giáp bên.

- Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo

Hình 1.3: Động mạch cấp máu cho tuyến giáp

Theo phân chia của Robbins, các nhóm hạch vùng cổ được phân loại dựa trên cấu trúc nhìn thấy được, bao gồm xương, cơ, mạch máu và thần kinh, trong quá trình phẫu tích vùng cổ.

Nhóm IA, nằm dưới cằm, bao gồm các hạch bạch huyết trong khu vực giữa bụng trước cơ nhị thân và xương móng Nhóm hạch này có chức năng dẫn lưu bạch huyết từ môi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi và da vùng má.

Nhóm hạch bạch huyết IB, nằm dưới hàm dưới, bao gồm các hạch trong vùng giữa bụng trước và bụng sau của cơ nhị thân và thân xương hàm dưới Nhóm hạch này có vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu bạch huyết từ lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, cũng như từ miệng và môi.

Nhóm II, hay còn gọi là nhóm hạch cảnh trên, bao gồm các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh, bắt đầu từ vị trí chia đôi động mạch cảnh, nằm trên cơ vai móng hoặc dưới khe nhẫn giáp khi thăm khám Giới hạn sau của nhóm này là bờ sau của cơ ức đòn chũm, trong khi giới hạn trước là bờ trên của cơ ức móng Nhóm hạch này có chức năng dẫn lưu bạch huyết từ hầu miệng, khoang miệng sau, tuyến mang tai, và thanh quản trên nắp thanh môn.

Nhóm III, hay còn gọi là nhóm hạch cảnh giữa, bao gồm các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong Nhóm hạch này có chức năng dẫn lưu bạch huyết từ các vùng như thanh môn, hạ thanh môn và hạ hầu.

Nhóm IV, hay còn gọi là nhóm hạch cảnh dưới, bao gồm các hạch lympho nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong Nhóm hạch này đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu bạch huyết từ các khu vực như hạ thanh môn, tuyến giáp và thực quản cổ.

Nhóm V là nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, chủ yếu bao gồm các hạch nằm dọc theo phần hai dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, cùng với hạch thượng đòn Giới hạn sau của nhóm này là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm, và giới hạn dưới là xương đòn Nhóm V có chức năng dẫn lưu bạch huyết từ hầu mũi, ung thư da vùng cổ, và da đầu vùng chẩm.

Nhóm VI là nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước, bao gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) cùng các hạch quanh giáp, cũng như các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược Giới hạn trên của nhóm này là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống Nhóm VI chịu trách nhiệm dẫn lưu bạch huyết từ hạ thanh môn, tuyến giáp và thực quản cổ.

Hình 1.4: Phân loại các nhóm hạch cổ (theo Robbins)

Chẩn đoán các Tổn thương khu trú tuyến giáp

Tổn thương khu trú tuyến giáp hay nhân tuyến giáp được dùng để phân biệt với các tổn thương lan tỏa như viêm tuyến giáp

Chẩn đoán bệnh lý nhân tuyến giáp ban đầu dựa vào đặc điểm dịch tễ và triệu chứng lâm sàng Để xác định bản chất của nhân, cần áp dụng các phương pháp đơn giản, hiệu quả và không xâm lấn trước khi tiến hành các phương pháp xâm lấn.

Khi thăm khám tuyến giáp, phương pháp nhìn và sờ nắn là cơ bản và được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo, đặc biệt cho việc phát hiện bướu cổ địa phương Tuy nhiên, phương pháp sờ nắn thường chỉ phát hiện được các nhân lớn, còn các nhân nhỏ thì khó nhận diện Hơn nữa, khi phát hiện nhân, việc xác định mối liên quan với các cấu trúc lân cận cũng gặp nhiều khó khăn.

Khám lâm sàng có độ nhạy chỉ 36% và độ đặc hiệu 67% trong chẩn đoán nhân tuyến giáp, với tỷ lệ dương tính giả từ 8,7-10,9% và âm tính giả khoảng 18,5% Các nhân kích thước dưới 11mm chỉ được phát hiện 4%, trong khi 65% nhân kích thước 11-30mm được chẩn đoán Nhân tuyến giáp, dù lành tính hay ác tính, thường không có triệu chứng đặc hiệu ở giai đoạn đầu, nhưng các u lớn có thể gây ra triệu chứng như cổ to, khó nuốt và khó thở Nhân lành tính thường có mật độ mềm và di động, trong khi nhân ác tính thường cứng chắc và ít di động, với 67,8% nhân ác tính có mật độ cứng Bề mặt gồ ghề và mật độ chắc cũng là đặc điểm nổi bật của nhân ác tính, với tỷ lệ lên tới 90,1%.

1.2.2 Các tổn thương lành tính

- Nang keo đơn thuần, chảy máu, bội nhiễm

- Viêm tuyến giáp tạo nốt khu trú như viêm tuyến giáp lympho bào…

- Các tổn thương khác ít gặp: u cơ trơn, mạch máu, u quái…

1.2.3 Các tổn thương ác tính

Có 3 type giải phẫu bệnh của ung thư tuyến giáp bao gồm: ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể tủy, trong đó ung thư tuyến giáp thể biệt hoá chiếm khoảng 94%, ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá và ung thư tuyến giáp thể tuỷ chiếm khoảng 6% Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm 3 dưới nhóm là ung thư tuyến giáp thể nhú, ung thư tuyến giáp thể nang và ung thư tế bào Hurthle Loại ung thư tuyến giáp thể biệt hoá có tiên lượng rất tốt do thời gian tiến triển chậm, tế bào biệt hoá tốt có khả năng bắt giữ Iod và tham gia tổng hợp thyroglobulin, vì vậy sau phẫu thuật có thể điều trị tổn thương sót lại, tổn thương di căn bằng Iod phóng xạ (I-131), hơn nữa có thể theo dõi chất chỉ điểm u là Tg (thyroglobulin) sau khi điều trị huỷ mô tuyến bằng I-

Ung thư không biệt hoá, đặc biệt là ung thư thể tuỷ, có tiên lượng xấu với khả năng di căn sớm và xâm lấn rộng Hiện tại, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho loại ung thư này.

Có ba phương thức điều trị chính cho ung thư tuyến giáp:

Phẫu thuật cắt tuyến giáp là phương pháp chính trong điều trị ung thư tuyến giáp, được coi là một trong những phẫu thuật an toàn nhất hiện nay Quá trình phục hồi sau phẫu thuật diễn ra nhanh chóng; hầu hết bệnh nhân có thể xuất viện sau một đêm theo dõi, với giọng nói và khả năng nuốt trở lại bình thường Ngoài ra, bệnh nhân ít cảm thấy đau sau phẫu thuật và có thể đi lại bình thường.

Điều trị bằng Radioiodine thường được áp dụng sau phẫu thuật từ 4 đến 6 tuần, nhằm loại bỏ các tế bào ung thư nhỏ không thể phát hiện được Phương pháp này giúp tiêu diệt các tế bào ung thư có thể tồn tại trong khu vực lân cận của tuyến, trong dịch mô hoặc hạch bạch huyết xung quanh.

Sau khi phẫu thuật và điều trị bằng radioiodine, bệnh nhân cần sử dụng thuốc tuyến giáp Việc uống viên thyroxine với liều lượng phù hợp sẽ giúp ức chế sự giải phóng TSH từ não, từ đó ngăn ngừa nguy cơ tái phát ung thư.

Siêu âm và phân loại Tirads 2017 trong TTKT tuyến giáp

1.3.1 Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp và giải phẫu siêu âm

Siêu âm là phương pháp đầu tay và được áp dụng chủ yếu trong việc đánh giá tuyến giáp bởi nó có nhiều ưu điểm:

- Thông dụng, có thể tiến hành lặp lại nhiều lần trong khi giá thành chấp nhận được

- Là phương pháp không xâm lấn, không gây đau

- Không có chống chỉ định

- Không cần phải chuẩn bị bệnh nhân một cách đặc biệt trước khi tiến hành thăm khám

- Không gây độc hại, có thể tiến hành trên trẻ em, phụ nữ có thai, người già yếu

- Đầu dò tần số cao cho hình ảnh rõ nét, giúp chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định với độ chính xác cao

- Dễ dàng định hướng cho chọc hút kim nhỏ, sinh thiết, phẫu thuật

Chỉ định siêu âm tuyến giáp: chỉ định của siêu âm tuyến giáp rộng rãi, thường gặp các tình huống:

+ Sờ thấy khối ở cổ trước

+ Tình cờ phát hiện nhân tuyến giáp qua các phương pháp khác.: + Khó nuốt, khó thở

+ Bệnh tim mạch, các rối loạn nhịp tim

+ Theo dõi các trường hợp có bệnh lý tuyến giáp

Theo dõi sau phẫu thuật nhân tuyến giáp, bao gồm cả trường hợp ung thư và nhân lành tính, là rất quan trọng Việc lựa chọn đầu dò phù hợp, như đầu dò phẳng và đa tần, hiện nay thường sử dụng đầu dò có tần số trên 10MHz để đảm bảo chất lượng hình ảnh và độ chính xác trong quá trình kiểm tra.

Lựa chọn chế độ mặc định cho tuyến giáp trên máy siêu âm

Tư thế bệnh nhân khi siêu âm vùng cổ là nằm ngửa, với một chiếc gối kê dưới vai cao khoảng 10cm Tư thế này giúp tạo ra độ dốc nhẹ cho đầu, từ đó tạo không gian rộng nhất để bộc lộ các cấu trúc vùng cổ trên hình ảnh siêu âm.

Tiến hành siêu âm toàn bộ vùng cổ hai bên

Hình 1.5: Tư thế bệnh nhân được tiến hành siêu âm tuyến giáp: Cắt ngang (hình phải), cắt dọc (hình trái) Các mốc giải phẫu cần bộc lộ:

- Tuyến giáp: dễ dàng nhận thấy bởi cấu trúc tăng âm hơn so với các cơ vùng cổ nằm vắt ngang qua khí quản

- Thực quản: nằm phía sau cạnh trái khí quản, rõ ở lát cắt qua thùy trái

- Động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong

- Các cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm, cơ dài cổ

- Các tuyến nước bọt: tuyến dưới hàm, tuyến mang tai

Giải phẫu siêu âm tuyến giáp qua các mặt cắt:

Hình 1.6: Giải phẫu siêu âm trên mặt cắt ngang qua eo tuyến giáp 1: eo tuyến 2, 3: thùy phải và thùy trái 4: khí quản

5: thực quản 6: động mạch cảnh trong 7: cơ dưới móng

8: cơ ức đòn chũm 9: cơ dài cổ

Hình 1.7 minh họa giải phẫu siêu âm qua mặt cắt dọc thùy trái của tuyến giáp, cho thấy nhu mô tuyến tăng âm với giới hạn rõ ràng đối với các cấu trúc phần mềm lân cận Phía dưới hình ảnh là thực quản, được đánh dấu bằng mũi tên.

Hình 1.8: Cắt ngang qua thùy trái tuyến giáp

1: eo tuyến giáp 2: khí quản 3: thùy trái tuyến giáp 4: các cơ dưới móng 5: động mạch cảnh gốc 6: tĩnh mạch cảnh trong 7: cơ ức đòn chũm 8: thực quản 9: cơ dài cổ

Hình 1.9: Cắt ngang qua thùy phải tuyến giáp

1: thùy phải tuyến giáp 2: khí quản 3: các cơ dưới móng 4: cơ ức đòn chũm 5: động mạch cảnh gốc 6: cơ dài cổ

Siêu âm Doppler tuyến giáp sử dụng chế độ Doppler năng lượng (Power Doppler - PD) với độ nhạy cao hơn so với Doppler màu, giúp đánh giá chính xác tính chất mạch máu trong tuyến giáp.

Từ năm 2009, nhiều tổ chức và nhà nghiên cứu đã phát triển các hệ thống phân loại tỷ lệ ác tính cho tổn thương tuyến giáp dựa trên hình ảnh siêu âm, nhằm xác định tính cần thiết của sinh thiết hoặc theo dõi siêu âm Các hệ thống này, được xây dựng dựa trên BI-RADS, đã được áp dụng cho tuyến giáp với tên gọi TIRADS Hiện nay, có ba bảng phân loại TIRADS phổ biến, bao gồm Korean TIRADS 2016, ACR TIRADS 2017 và EU TIRADS 2017 Trong đó, ACR TIRADS 2017 đang được sử dụng rộng rãi tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh và nhiều bệnh viện khác ở Việt Nam nhờ vào tính ưu việt và dễ sử dụng Việc áp dụng một hệ thống phân loại thống nhất giúp cải thiện sự đồng nhất trong mô tả và đánh giá nguy cơ của nhân tuyến giáp tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau Bảng phân loại TIRADS 2017 của ACR dựa trên dữ liệu từ Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng (SEER) của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ, đáp ứng các tiêu chí nghiêm ngặt.

- Dễ áp dụng trong thực hành siêu âm

- Có thể phân loại được tất cả các nốt tuyến giáp

- Dựa trên các chứng cứ đã được chứng mình chắc chắn

Một tổn thương khu trú tuyến giáp được đánh giá qua đặc điểm hình ảnh

(thành phần, độ hồi âm, hình thái, kích thước, đường bờ, điểm hồi âm) và kích thước nhân

- Nang hầu như nang: bên trong hoàn toàn là nang

Hình 1.10: Nang đơn thuần (trái), nang chứa hạt keo dạng đuôi sao chổi (phải)

- Nang bọt biển: chứa lớn hơn 50% thể tích là các nang nhỏ

- Hỗn hợp đặc và nang:

Hình 1.12: Nhân hỗn hợp đặc và nang Đối với các nốt hỗn hợp nang và đặc, thành phần đặc giúp xác định quản lý nốt:

+ Sự xuất hiện của các nốt hồi âm dày lấm tấm, vôi hóa thô, lớn hoặc vôi hóa viền ở ngoại biên: thì chúng cũng rất nghi ngờ hơn

Phần đặc có vị trí không đối xứng so với nang, với bề mặt gồ ghề và bờ nhô vào trong chất lỏng, tạo nên nghi ngờ về tính chất của nó.

+ Góc tạo bởi thành của phần đặc và thành nốt là góc càng nhọn thì nghi ngờ càng nhiều

Tín hiệu dòng chảy trong Doppler màu hoặc năng lượng không cung cấp giá trị đánh giá lành tính hay ác tính, nhưng giúp phân biệt giữa thành phần đặc trong nang với cục máu đông hoặc tổ chức hoại tử.

Ung thư tuyến giáp thể nhú ở một người đàn ông 39 tuổi được mô tả với các đặc điểm như nhân hỗn hợp nang và đặc Thành phần đặc có bờ không đều, bề mặt gồ ghề và xuất hiện các nốt vôi hóa lấm tấm Góc tiếp xúc giữa phần đặc và nang có hình dạng nhọn Nhân này đã được đánh giá với 1 điểm cho thành phần và 1 điểm cho thành phần đặc đồng âm.

3 cho các đốm hồi âm dày lấm tấm, với tổng số 5 điểm (TIRADS =4)

Nhân hỗn hợp nang và đặc lành tính ở một phụ nữ 40 tuổi có thành phần đặc với bờ tương đối đều, phân bố đều quanh chu vi của nhân, và bề mặt mịn màng, không gồ ghề.

- Đặc hoặc hầu như đặc: khi mà phần nang chiếm không quá 5% thể tích nốt

Hình 1.15: Nang đặc và hầu như đặc

Hình 1.16: Nang keo trống âm

- Tăng âm: tăng âm so với nhu mô giáp xung quanh

Hình 1.17: Nhân tăng âm Đồng âm: Đồng âm với nhu mô giáp xung quanh

Hình 1.18: Nhân giáp đồng âm

- Giảm âm: giảm âm hơn so với nhu mô giáp xung quanh

- Rất giảm âm: giảm âm hơn so với cơ vùng cổ

Nhân giáp rất giảm âm có thể dễ dàng nhầm lẫn với trống âm, nhưng sự hiện diện của tín hiệu dòng chảy trong nhân rất giảm âm cho thấy đây là phần đặc Ngoài ra, khi sử dụng Elastography, các nang trống âm thường có độ mềm mại.

Nhân lành tính có đặc điểm phát triển song song với bề mặt da, với chiều rộng lớn hơn chiều cao ở mặt cắt ngang Ngược lại, nhân ác tính thường có chiều cao lớn hơn chiều rộng Dấu hiệu chiều cao lớn hơn chiều rộng thường gặp ở nhân ác tính, nhưng hiếm khi xuất hiện ở nhân lành tính Trong khi đó, chiều rộng lớn hơn chiều cao thường thấy ở nhân lành tính, mặc dù cũng có thể xuất hiện ở một số nhân lành tính khác.

Để đánh giá tuyến giáp, cần thực hiện phép đo chiều cao và chiều rộng của nhân bằng cách sử dụng chùm sóng siêu âm theo hướng song song và vuông góc Thông thường, việc này có thể được thực hiện thông qua kiểm tra trực quan mà không cần đo đạc chính xác.

Hình 1.21: Nhân có hình dáng rộng lớn hơn cao

Hình 1.22: Nhân có hình dáng cao hơn rộng cao lớn hơn rộng

Nhân tuyến giáp lành tính thường có hình ảnh siêu âm với bờ đều và ranh giới rõ ràng với mô giáp xung quanh, trong khi nhân ác tính thể hiện bờ không đều, ranh giới mờ nhạt và có hình ảnh đường bờ đa cung, góc cạnh hoặc tua gai Sự chuyển tiếp giữa vùng mô tổn thương và mô tuyến lành trong trường hợp ác tính cũng không rõ ràng.

- Bờ nhẵn, đều: rất rõ, không bị đứt đoạn, hình cầu hay bầu dục điển hình Thường là lành tính nhưng 33-93% ung thư giáp có bờ nhẵn

Hình 1.23: Nhân giáp có bờ nhẵn

Bờ không xác định là tình trạng không thể xác định ranh giới giữa khối u và mô giáp bình thường, thường xảy ra khi nhân có âm đồng với nhu mô tuyến xung quanh Đây không phải là đặc điểm riêng biệt của ung thư, mà thường gặp trong các trường hợp nhân tăng sản lành tính và viêm giáp.

Hình 1.24: Bờ không xác định

- Bờ đa thùy hoặc không đều:

+ Bờ không đều: tạo gai, lởm chởm, tạo góc có hay không đẩy lồi mô chung quanh

Các giai đoạn TNM ung thư tuyến giáp

1.4.1 Tổn thương di căn hạch

Việc xác định sự hiện diện của di căn hạch cổ trong ung thư, đặc biệt là ung thư tuyến giáp, là rất quan trọng Điều này không chỉ giúp phân độ giai đoạn bệnh mà còn ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân trước phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị sau phẫu thuật.

Trên cơ thể có khoảng 800 hạch, trong đó vùng cổ chứa hơn 300 hạch bạch huyết Di căn hạch vùng cổ thường gặp ở các loại ung thư như ung thư đầu mặt cổ, ung thư phổi và ung thư vú Siêu âm đầu dò tần số cao đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và phân biệt giữa hạch viêm phản ứng và hạch di căn.

Hạch bạch huyết có cấu trúc gồm vỏ xơ và mô bạch huyết bên trong, được chia thành ba vùng chính: vùng vỏ, vùng cận vỏ và vùng tủy Vùng vỏ chứa các nang bạch huyết tiếp nhận mạch bạch huyết, trong khi vùng cận vỏ có tiểu tĩnh mạch sản sinh lympho B và T vào máu Vùng tủy chứa các dây tủy, nơi lympho B biệt hóa thành tương bào Các xoang bạch huyết nằm giữa các nang bạch huyết và dây tủy, dẫn đến việc hình thành mạch bạch huyết đi Vùng rốn hạch có cấu trúc động mạch và tĩnh mạch vào hạch, bạch huyết đổ vào các xoang dưới vỏ, xoang quanh nang và xoang tủy, cuối cùng tập trung thành mạch bạch huyết ở rốn hạch.

Phân biệt hạch bạch huyết lành tính và ác tính trên siêu âm dựa vào các yếu tố như kích thước, hình dạng, cấu trúc xoang hạch, hoại tử và vôi hóa Hạch lành tính có kích thước không hằng định, hình elip với tỷ lệ chiều dài/chiều ngắn >2, cấu trúc xoang rõ ràng và vỏ hạch cân đối Trên siêu âm Doppler, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào xoang từ rốn hạch Ngược lại, hạch ác tính thường có hình tròn, tỷ lệ chiều dài/chiều ngắn 4cm, giới hạn trong tuyến giáp

T4: u có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp

Nx: không đánh giá được hạch vùng

N0: không do căn hạch vùng

N1a: di căn hạch cổ cùng bên

N1b: di căn hạch cổ hai bên hoặc cổ ở đường giữa hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên

Mx: không xác định được di căn xa

M0: không có di căn xa

Tất cả các ung thư không biệt hoá đều xếp vào giai đoạn IV, không phân loại theo TNM

Phân loại giai đoạn bệnh: Theo hiệp hội ung thư hoa kỳ 2002:

Giai đoạn III: T4, N0, M0; bất kỳ N, N1, M0

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

Giai đoạn III: Bất kỳ T, N1, M0

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

Thể không biệt hoá: Tất cả những trường hợp ung thư thể không biệt hoá đều xếp vào giai đoạn IV.

Các phương pháp khác chẩn đoán trong TTKT tuyến giáp

Phương pháp chẩn đoán chức năng bằng hình ảnh duy nhất hiện nay là chụp xạ hình, dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp Các nhân giáp nóng có nguy cơ ác tính thấp hơn so với các nhân lạnh Tuy nhiên, phương pháp này có một số hạn chế như độc hại phóng xạ, chi phí cao và độ phân giải hình ảnh kém Hiện nay, ung thư tuyến giáp thường được chẩn đoán bằng phương pháp FNA, trong khi xạ hình tuyến giáp hiếm khi được sử dụng trong đánh giá thường quy các nhân giáp.

Xạ hình được chỉ định phổ biến cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp kèm theo cường giáp hoặc suy giáp Trên hình ảnh xạ hình, nhân tuyến giáp có thể xuất hiện dưới dạng “nóng” khi hoạt động chức năng, nhưng thường gặp hơn là các nhân “lạnh” Tuy nhiên, độ nhạy của xạ hình trong việc phát hiện tổn thương tuyến giáp thấp do kích thước nhỏ dễ bị che lấp bởi mô giáp bình thường, và không thể phân biệt bản chất đặc hay dịch cũng như cấu trúc tổ chức và mối liên quan với các cấu trúc lân cận Xạ hình có ưu điểm trong việc phát hiện tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt trong trung thất, và xác định các nhân độc gây cường giáp Hơn nữa, xạ hình tuyến giáp toàn thân đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tái phát và di căn xa trong quá trình theo dõi và điều trị sau phẫu thuật.

Hình 1.32 minh họa quá trình xạ hình tuyến giáp, cho thấy nhân “lạnh” ở thùy phải và trái Ngoài ra, hình ảnh cũng phản ánh tình trạng ung thư tuyến giáp tái phát và di căn phổ hai bên qua xạ hình toàn thân sử dụng I-131.

1.5.2 Chụp cắt lớp v i tính ( CT) và cộng hưởng từ ( MRI)

Theo các nghiên cứu trước đây, cộng hưởng từ thường ít được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt bướu nhân giáp lành tính và ác tính, chủ yếu được áp dụng để đánh giá giai đoạn xâm lấn của ung thư tuyến giáp và di căn hạch cổ Gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu chuỗi xung khuếch tán Diffusion và bản đồ ADC trong việc phân biệt nhân giáp lành tính và ác tính Trong quá trình theo dõi sau điều trị, CT và MRI được chỉ định rộng rãi để xác định vị trí tái phát khi bệnh nhân có Tg cao mà siêu âm và xạ hình không phát hiện được tổn thương CT với chất cản quang iod cung cấp hình ảnh chi tiết về tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, đồng thời chi phí cũng thấp hơn Tuy nhiên, việc sử dụng iod có thể cản trở khả năng hấp thu iod trên xạ hình và gây độc giáp trạng ở bệnh nhân có cường giáp tiềm ẩn Ngược lại, MRI không sử dụng chất cản quang iod, không gây độc hại do phóng xạ và có khả năng hiển thị rõ ràng tuyến giáp cùng các cấu trúc lân cận.

Hình 1.33 minh họa tổn thương ung thư tuyến giáp tái phát tại chỗ qua ảnh cộng hưởng từ (mũi tên - ảnh trái) và cho thấy di căn phổi hai bên ở bệnh nhân qua hình chụp CLVT (ảnh phải).

FNA, được mô tả lần đầu vào những năm 1920, đã từng bị lãng quên do tỷ lệ âm giả cao trong kết quả Tuy nhiên, phương pháp này đã trở lại và thu hút sự chú ý từ năm 2023.

Năm 1952, Sdeston đã thay kim 18 bằng kim 22 và đạt được kết quả tốt Nhờ những tiến bộ trong nghiên cứu hình thái học của tế bào, siêu âm dẫn đường FNA ngày càng trở nên phổ biến Hiện nay, FNA đã trở thành phương tiện đơn giản, an toàn, hiệu quả và tiết kiệm chi phí, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bản chất của nhân giáp.

Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, bác sĩ sử dụng xilanh và kim nhỏ để hút tế bào từ khối u, sau đó trải chúng lên tấm kính để quan sát qua kính hiển vi Phương pháp FNA có khả năng chẩn đoán chính xác lên đến 95% khi lấy đủ mẫu và bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm.

1.6 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới

Ung thư tuyến giáp là một loại ung thư hiếm gặp, chiếm khoảng 1% tổng số các loại ung thư và là loại ung thư tuyến nội tiết phổ biến nhất Bệnh này thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ 3:1 so với nam giới, đứng thứ 5 trong số các loại ung thư phổ biến ở phụ nữ tại Hoa Kỳ và thứ 8 ở phụ nữ Singapore Tỷ lệ chuẩn hóa theo độ tuổi (ASR) của ung thư tuyến giáp ở Singapore là 5,8 trên 100.000 Tại Mỹ, ước tính tỷ lệ mới mắc trung bình khoảng 2-4 ca trên 100.000 dân mỗi năm.

Năm 2011, ung thư tuyến giáp đã gây ra khoảng 1.700 ca tử vong Tại Việt Nam, theo số liệu của tổ chức chống ung thư toàn cầu (UICC) năm 2002, tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi là 2,7 trên 100.000 dân đối với nữ và 1,3 trên 100.000 dân đối với nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Được tiến hành siêu âm tuyến giáp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Trung tâm

Y tế huyện Bình Lục, có kết quả khẳng định nhân tuyến giáp phân loại theo ACR

+ Được sinh thiết bằng kim nhỏ, có kết quả giải phẫu bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ Không có kết quả giải phẫu bệnh

+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Cỡ mẫu và chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân siêu âm tuyến giáp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Trung tâm Y tế huyện Bình Lục từ tháng 01/2021 đến tháng 09/2021 đều có kết quả siêu âm cho thấy hình ảnh nhân tuyến giáp theo phân loại ACR TIRADS 2017 và đã được thực hiện chọc sinh thiết bằng kim nhỏ.

Biến số, chỉ số

Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu bao gồm:

+ Phân thành các nhóm tuổi:

- Đặc điểm giải phẫu bệnh:

● Ung thư loại khác (Tế bào Hüthle, thể tủy, thể không biệt hóa)

2.5.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm nhân tuyến giáp

+ Đo đường kính lớn nhất, đơn vị tính millimeter(mm)

+ Đo chiều cao: Đường kính trước – sau lớn nhất trên mặt cắt ngang

+ Đo chiều rộng: Đường kính ngang lớn nhất trên mặt cắt ngang

+ So sánh chiều cao và chiều rộng phân thành hai nhóm: Chiều cao ≥ chiều rộng và chiều cao < chiều rộng

+ Bờ đa thùy hoặc không đều

+ Bờ xâm lấn ra ngoài nhu mô giáp

+ Xảo ảnh đuôi sao chổi

+ Các đốm hồi âm dày lấm tấm

Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.6.1 Phương tiện nghiên cứu và công cụ thu thập số liệu

+ Máy siêu âm màu, đầu dò phẳng, tần số 12MHz

+ Thu thập số liệu bằng mẫu bệnh án nghiên cứu

2.6.2 Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, cởi bỏ vòng cổ nếu có, bộc lộ rộng vùng cổ

+ Lựa chọn đầu dò phẳng, chọn chế độ “Thyroid” trên máy siêu âm

+ Điều chỉnh Gain chung và Gain riêng trên máy siêu âm để có được chất lượng hình ảnh tốt nhất

+ Bộc lộ trên siêu âm vùng cổ các cấu trúc quan trọng:

 Cơ ức đòn chũm và các cơ dưới móng, cơ dài cổ

 Các tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến mang tai hai bên

 Siêu âm lần lượt cả hai bên

Thực hiện siêu âm để đánh giá toàn bộ tuyến giáp bao gồm việc kiểm tra eo tuyến và hai thùy tuyến qua các lát cắt ngang, cũng như cắt dọc qua hai thùy.

+ Khảo sát các nhóm hạch cổ.

Quản lý, xử lý và phân tích số liệu

- Thuật toán: tính tỷ lệ, trung bình

- Kiểm định phi bình phương (χ2) và test Fisher với p = 0,05

- Test chẩn đoán bệnh của các đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm có đối chiếu với giải phẫu bệnh:

Test chẩn đoán các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính

- Tính toán các giá trị:

+ Độ đặc hiệu: Sp (Specificity) = d/(b+d)

+ Giá trị dự báo dương tính: PPV (Positive predictive value) = a/(a+b) + Giá trị dự báo âm tính: NPV (Negative predictive value) = d/(c+d) + Độ chính xác: Acc (Accuracy) = (a+d)/(a+b+c+d)

+ Tỷ xuất chênh (OR – Odds Ratio) = ad/bc và:

● OR > 1: đặc điểm có nguy cơ ác tính

● OR = 1: đặc điểm nghiên cứu không có giá trị tiên lượng nguy cơ ác tính và lành tính

● OR chiều cao Trong đó nhóm nhân ác tính có 21 ca (19,4%), nhóm nhân lành tính có 15 ca (13,9%)

3.2.4 Đặc điểm về đường bờ

Bảng 3.4: Đặc điểm về đường bờ Đặc điểm về đường bờ Nhân ác tính Nhân lành tính Tổng n % n %

Không xác định 19 17,6 11 10,2 30 (27,8%) Đa thùy múi, hoặc không đều 19 17,6 8 7,4 27 (25,0%)

Mở rộng ra ngoài nhu mô giáp (xâm lấn)

- Bảng 3.4 cho thấy có 38 đối tượng (35,2%) tổn thương có đường bờ nhẵn Trong đó nhóm nhân ác tính có 17 ca (15,7%), nhóm nhân lành tính có 21 ca (19,4%)

- Có 30 đối tượng (27,8%) có bờ không xác định Trong đó nhóm nhân ác tính có 19 ca (17,6%), nhóm nhân lành tính có 11 ca (10,2%)

- Có 27 đối tượng (25,0%) bờ đa thùy múi hoặc không đều Trong đó nhóm nhân ác tính có 19 ca (17,6%), nhóm nhân lành tính có 8 ca (7,4%)

- Có 13 đối tượng (12%) bờ mở rộng ra ngoài nhu mô giáp Trong đó nhóm nhân ác tính có 13 ca (12,0%), nhóm nhân lành tính không có ca nào

3.2.5 Đặc điểm về hồi âm

Bảng 3.5: Đặc điểm về hồi âm Đặc điểm về hồi âm Nhân ác tính Nhân lành tính Tổng n % n %

Không có hoặc có xảo ảnh đuôi sao chổi

Vôi hóa viền 21 19,4 1 0,9 22 (20,4%) Đốm hồi âm dày lấm tấm 21 19,4 2 1,9% 23 (21,3%)

Bảng 3.5 chỉ ra rằng trong số 35 đối tượng (chiếm 32,4%), có tổn thương không kèm theo tổn thương tăng âm hoặc xảo ảnh dạng đuôi sao chổi Cụ thể, nhóm nhân ác tính ghi nhận 14 ca (13,0%), trong khi nhóm nhân lành tính ghi nhận 21 ca (19,4%).

- Có 28 đối tượng (25,9%) có vôi hóa lớn Trong đó nhóm nhân ác tính có

12 ca (11,1%), nhóm nhân lành tính có 16 ca (14,8%)

- Có 22 đối tượng (20,4%) có vôi hóa viền Trong đó nhóm nhân ác tính có

21 ca (19,4%), nhóm nhân lành tính có 1 ca (0,9%)

- Có 23 đối tượng (21,3%) có hồi âm dày lấm tấm Trong đó nhóm nhân ác tính có 21 ca (19,4%), nhóm nhân lành tính có 2 ca (1,9%)

3.2.6 Đặc điểm về hạch cổ di căn

Biểu đồ 3.5 chỉ ra rằng 25,9% đối tượng có di căn hạch cổ, trong khi 74,1% còn lại không bị di căn hạch cổ.

Bảng 3.6: Đặc điểm tính chất di căn hạch cổ Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Hình tròn, trục dài/ngắn