Gây tê đám rối thần kinh cánh tay là phương pháp vô cảm vùng. Có bốn vị trí gây tê đám rối thần kinh cánh tay (đường gian cơ bậc thang, đường trên đòn, đường dưới đòn và đường nách) phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật. Trong đó gây tê đám rối thần kinh đường nách được chỉ định cho các phẩu thuật vùng khỉu tay tới bàn tay với các biến chứng ít hơn do đặc thù vị trí giải phẫu. Trước đây kỹ thuật này được được các bác sĩ gây mê tiến hành bằng phương pháp chọc mò qua da theo mốc giải phẩu (từ năm 1990) và sử dụng máy kích thích thần kinh hoặc không do vậy tỷ lệ thất bại cũng như tỷ lệ tai biến, biến chứng cao như chọc vào mạch máu, chọc vào tủy sống, ngoài màng cứng hoặc bơm thuốc vào mạch máu gây ngộ độc thuốc tê... 1, 2.Trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu và ứng dụng siêu âm rộng rãi vào gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Đồng thời cũng đã có nhiều báo cáo về sử dụng siêu âm hướng dẫn gây tê đám rối thần kinh cánh tay với hiệu quả và tính an toàn cao. Ở Việt Nam, tại các bệnh viện có trang thiết bị và con người được đào tạo đầy đủ đã tiến hành kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm với kết quả tốt, đã được chứng minh bởi nhiều báo cáo nghiên cứu khoa học chuyên ngành gây mê toàn quốc trong các năm gần đây.Tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh từ năm 2020 đã triển khai cử nhân lực bác sĩ gây mê tham gia các lớp đào tạo hướng dẫn thực hành kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh dưới hướng dẫn siêu âm tại Đại học Y Hà Nội và mua sắm trang thiết bị cho việc thực hành kỹ thuật này. Sau một thời gian triển khai kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh, để tổng kết, đánh giá hiệu quả cũng như nâng cao độ an toàn, tăng tỷ lệ thành công của kỹ thuật nhằm nâng ..............
Giải phẩu đám rối thần kinh cánh tay ,
1.1.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay bắt nguồn từ vùng cổ trước bên và kéo dài đến vùng nách, sau đó phân chia thành các nhánh khác nhau.
- Được cấu tạo bởi các ngành trước cảu 4 dây thần kinh sống cổ: C5, C6, C7, C8 và có thêm nhánh nối của C4 và đốt sống ngực T1.
- Các ngành trước của C5, C6 và một nhánh của C4 tạo thành thân nhất trên Dây C7 tọa thành thân nhất giữa Dây C8 và T1 tạo thành thân nhất dưới.
Mỗi thân nhất được chia thành hai phần: ngành trước và ngành sau Các ngành sau sẽ kết hợp lại để tạo thành thân nhì sau Ngành trước của thân nhát trên và thân nhất giữa sẽ hình thành nên thân nhì trước ngoài, trong khi ngành trước của thân nhất dưới sẽ tạo thành thân nhì trước trong.
Thân nhì tách ra thành các nhánh, trong đó thân nhì trước cung cấp hai nhánh là rễ ngoài dây thần kinh giữa và thần kinh cơ bì, cùng với bốn nhánh dây thần kinh bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong Trong khi đó, thân nhì sau cho hai nhánh, bao gồm dây thần kinh mũ và dây thần kinh quay.
1.1.2 Đường đi và liên quan giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
Các nhánh thần kinh sau chi rời khỏi tủy sống và đi qua giữa cơ bậc thang trước và giữa, sau đó chúng di chuyển qua mặt trên của xương sườn 1 và mặt dưới của xương đòn trước khi vào nách.
Liên quan của đám rối thần kinh cánh tay được chia làm hai phần:
Phần trên xương đòn, hay còn gọi là phần cổ, có hình dạng tam giác với đáy ở cột sống và đỉnh nằm giữa xương đòn Khu vực này liên quan mật thiết đến các lỗ chia của tủy sống, gần với hạch sao và dây thần kinh hoành, trong khi phía dưới là đỉnh của màng phổi.
Hình 2: Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ở nách
Phần dưới xương đòn, hay còn gọi là phần nách, chủ yếu liên quan đến động mạch dưới đòn và động mạch nách Thần kinh giữa nằm ở phía trên, trong khi thần kinh quay nằm phía sau và thần kinh trụ nằm dưới động mạch dưới đòn Trước khi đi vào hố nách, dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh mũ tách ra từ đám rối Khi vào hố nách, các thân nhì phân chia thành các nhánh tận và bao quanh động mạch nách.
Tất cả các dây thần kinh và mạch máu từ điểm xuất phát đến hõm nách đều nằm trong một bao cân chung, tạo thành một khoang tế bào kín Bao cân này được giới hạn bởi cân cổ giữa phía trước, cân liên đốt sống phía sau, hai cột dọc bên trong và hai cân cổ nông bên ngoài Sau khi đi qua hõm nách, bao cân tiếp tục kéo dài xuống ống cánh tay dọc theo động mạch cánh tay và các nhánh của đám rối Do đó, để gây tê đám rối thần kinh cánh tay, cần chọc kim qua bao cân và tiêm đủ lượng thuốc tê vào trong bao cân để đảm bảo gây tê toàn bộ các nhánh thần kinh.
1.1.3 Chuẩn bị kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay cơ bản
- Khám kĩ vùng mổ, vùng gây tê.
- Giải thích rõ cho BN cùng hợp tác với bác sĩ khi gây tê.
- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn và cân nặng.
- Vệ sinh vùng định gây tê.
1.1.1.2 Chuẩn bị các phương tiện cấp cứu và theo dõi
Phương tiện hồi sức hô hấp: bóng ambu, mask (ưu tiên hàng đầu), đèn nội khí quản, ống nội khí quản, máy thở.
- Phương tiện hồi sức tuần hoàn: dịch truyền, thuốc: ephedrine, adrenalin
- Thuốc chống co giật: họ babituric (thiopentan), diazepam, giãn cơ.
- Mornitoring theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2.
1.1.1.3 Dụng cụ gây tê và thuốc tê
- Dụng cụ, thiết bị gây tê: Bơm tiêm 20 ml x 2 chiếc, bơm tiêm 5 ml x 1 chiếc Kim tiêm các loại (từ 21-23G), máy siêu âm với đầu dò linear tần số 6 - 13Hz.
Lidocain 1% là thuốc tê có liều sử dụng tối đa từ 6 đến 8 mg/kg trọng lượng cơ thể bệnh nhân Thuốc có thể được pha với adrenalin theo tỷ lệ 1/200.000 Cần lưu ý giảm liều cho các bệnh nhân có nguy cơ cao như người trên 60 tuổi, thiếu máu, sốc hoặc đang mang thai.
1.1.4 Gây tê đám rối thần kinh đường nách
Hình 3: Giải phẫu đám rối thần kính tay đường nách theo kinh nghiệm
Các loại thuốc sử dụng
Thuốc tê là loại thuốc giúp ngăn chặn hoặc giảm cảm giác đau tại một khu vực cụ thể trên cơ thể mà không ảnh hưởng đến tri giác Tác dụng của thuốc tê là tạm thời và sẽ hồi phục hoàn toàn sau khi ngừng sử dụng.
- Cấu trúc: Gồm ba phần
+ Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm.
+ Cực tan trong nươc, bản chất là gốc amin.
+ Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid.
+ Nhóm ester: Chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain,procain).
+ Nhóm amid: Chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain, ropivacain.
Hình 4 Sơ đồ cấu tạo kênh Na+
- Tác dụng của thuốc tê
+ Thuốc tê là các base yếu (pH 8 – 9), ít tan trong nước.
+ Dung dịch thuốc tiêm: dạng muối clorua (B+ HCl= BCl +H+)
Kiềm không ion hoá: dễ khuyếch tán qua màng
Acid dễ ion hóa: dạng hoạt động
+ Các muối này vững bền và hoà tan được trong nước, lan toả qua được dịch gian bào để tới sợi thần kinh
+ Khi thuốc tê qua khu vực gian bào bị pha loãng, đậm độ giảm xuống, thuốc được phân ly ở pH = 7,0 và tạo ra một chất kiềm yếu
Thuốc tê ở dạng kiềm có khả năng tan trong mỡ và dễ dàng khuếch tán qua các cấu trúc xung quanh thần kinh Khi thuốc đi vào bên trong màng thần kinh, nó bị ion hóa trở lại, và chỉ phần ion hóa này có tác dụng ngăn chặn ion Na+ xâm nhập vào tế bào Kết quả là điện thế hoạt động bị ức chế, dẫn đến mất sự dẫn truyền xung động thần kinh Chỉ khi nồng độ thuốc tê giảm xuống dưới một mức nhất định, sợi thần kinh mới có thể được kích thích trở lại.
+ Thần kinh tự động, đau, nhiệt, đụng chạm, áp suất, vậnđộng + Hồi phục theo chiều ngượclại
1.2.1.4 Độc tính toàn thân của thuốc tê
- Nguyên nhân: Do tiêm quá liều thuốc hoạch do tiêm thuốc nhầm vào mạch máu
Lidocain với liều độc có thể gây ra rối loạn thần kinh trước, sau đó dẫn đến rối loạn tim mạch Ngược lại, bupivacain khi dùng liều độc sẽ gây ra rối loạn nhịp tim trước, và sau đó là rối loạn thần kinh.
Triệu chứng thần kinh có thể bao gồm tình trạng ngủ gà, chóng mặt, và cảm giác đầu trống rỗng Người bệnh thường trải qua cảm giác choáng váng, rối loạn thị giác, ù tai, và tiếng vo ve trong tai Ngoài ra, họ cũng có thể cảm nhận vị đắng ở đầu lưỡi, cảm thấy buồn nôn, mất định hướng, và tăng dị cảm.
Triệu chứng tim mạch thường gặp bao gồm giảm lưu lượng tim, giảm kích thích, chậm nhịp tim, rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền, cùng với hiện tượng giãn mạch ngoại vi Trong những trường hợp ngộ độc nặng, có thể xảy ra ngừng tim, và việc hồi sức trong tình huống này thường gặp nhiều khó khăn.
Là một trong các dẫn xuất của họ morphine, có tác dụng giảm đau trung ương được sử dụng nhiều trong gây mê hồi sức.
Có trọng lượng phân tử là 336
Fentanyl là một chất có khả năng hòa tan trong mỡ cao, với hệ số hòa tan trong nước đạt 19,35, điều này cho thấy tính thấm của fentanyl qua màng cứng rất lớn Nhờ vào đặc điểm này, fentanyl có tác dụng nhanh và hiệu lực cao.
Fentanyl có khả năng hấp thu qua nhiều đường khác nhau và chủ yếu được chuyển hóa tại gan Nghiên cứu của Muller cho thấy, sau khi tiêm fentanyl với liều 0,005mg/kg vào khoang não tủy, nồng độ fentanyl trong dịch não tủy thường cao hơn so với nồng độ trong máu.
Tác dụng: có tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphine và 450 lần so với pethidin Bắt đầu tác dụng sau 5 đến 10 phút, kéo dài 5 đến 8 giờ.
Với hô hấp: giảm nhịp thở, phong bế trung tâm hô hấp, tuy vậy về mặt này phạm vi điều trị của nó vẫn rộng hơn morphine gấp 2 lần.
Tim mạch: ít ảnh hưởng.
Cơ vận động: co cứng các cơ, đặc biệt là các cơ hô hấp lồng ngực khi tiêm liều lớn vào tĩnh mạch.
Ứng dụng siêu âm trong gây tê thần kinh cánh tay
1.3.1 Ứng dụng kỹ thuật vào gây tê đám rối thần kinh cánh tay [ 1 ] ,
Năm 1978, La Grange và các cộng sự đã công bố nghiên cứu cho thấy việc sử dụng máy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường trên đòn đạt tỷ lệ thành công lên đến 98%.
Năm 1994, Kapral và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu so sánh ứng dụng siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường trên đòn và đường nách Nghiên cứu này sử dụng Bupivacain kết hợp với thuốc cản quang để theo dõi sự lan tỏa của thuốc tê.
Nghiên cứu trong những năm 1990 và đầu 2000 đã chỉ ra tiềm năng của ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng, đặc biệt là gây tê đám rối thần kinh cánh tay Các nghiên cứu như của Dae Geun Jeon (2010) và Gamo K (2014) đều cho thấy việc sử dụng siêu âm mang lại tỉ lệ thành công cao và giảm thiểu biến chứng.
Nghiên cứu so sánh giữa máy kích thích thần kinh và máy siêu âm trong gây tê vùng đã chỉ ra rằng siêu âm mang lại nhiều ưu điểm hơn Cụ thể, Trabelsi W (2013) đã sử dụng máy kích thích thần kinh và siêu âm để gây tê đường dưới đòn, trong khi Shweta S (2015) áp dụng cả hai phương pháp cho gây tê đường trên đòn, cho thấy sự vượt trội của siêu âm trong quy trình này.
Trong quá khứ, kỹ thuật gây tê thân thần kinh thường sử dụng phương pháp gây tê mò, dựa vào mốc giải phẫu hoặc sự hợp tác với bệnh nhân để tìm cảm giác dị cảm Tuy nhiên, phương pháp này thường mang lại hiệu quả không cao, dễ gây ra nhiều biến chứng và tạo cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
Cuối thế kỷ XX, máy kích thích thần kinh đã được áp dụng tại Việt Nam trong gây tê vùng, với những thành công đáng kể Năm 1999, Phí Đức Vượng đã đạt tỷ lệ thành công 98% khi sử dụng máy kích thích thần kinh để gây tê đám rối thần kinh cánh tay Đến năm 2006, Phạm Tiến Quân cũng đã sử dụng máy này để gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to, kết luận rằng phương pháp này mang lại hiệu quả cao và an toàn.
Gần đây, siêu âm đã trở thành một công cụ quan trọng trong gây mê hồi sức nhờ vào những ưu điểm vượt trội của nó Năm 2013, Đỗ Thị Hải Khâm đã áp dụng siêu âm để gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường trên đòn, trong khi năm 2014, Nguyễn Viết Quang cũng sử dụng siêu âm để thực hiện gây tê đường liên cơ bậc thang Cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả vô cảm cao, khẳng định vai trò ngày càng tăng của siêu âm trong lĩnh vực này.
1.3.2 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách [ 1 ] , [2]
Kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường nách được ứng dụng để vô cảm cho các trường hợp:
- Các phẫu thuật nằm ở chi trên, hay được sử dụng cho các cuộc mổ từ 1/3 dưới cánh tay xuống tới bàn tay.
- Các bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân.
- Các chỉ định nội khoa.
- Điều trị đau do bị viêm thần kinh (zona).
- Đau ở tay khi luyện tập.
- Các trường hợp thiếu máu của chi gây đau, đặc biệt áp dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục.
- Nếu có tổn thương thần kinh ngoại vi hoặc trung ương của chi trên từ trước.
- Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim, rối loạn đông máu và đang điều trị bằng các thuốc chống đông.
- Các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp tim(chống chỉ định tương đối).
- Các bệnh nhân có suy gan thì nên tránh dùng các thuốc tê nhóm ester.
- Các bệnh nhân có tiền sử đái porphyric hoặc sốt cao ác tính nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid.
Nên tránh sử dụng gây tê đường trên đòn cho bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc tràn khí màng phổi, bệnh nhân đã phẫu thuật cắt phổi bên đối diện, hoặc những người có tình trạng suy hô hấp nặng.
- Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc cũng không nên tiến hành gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
Hình 5: Tư thế gây tê dưới hướng dẫn siêu âm đường nách
Các biên chứng của gây tê đám rối thần kinh cánh tay [1], [2]
Gây tê ĐRTKCT đường nách có lợi thế về vị trí xa trung tâm tủy sống, màng phổi, thần kinh hoành và thần kinh quặt ngược, giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng so với các vị trí gây tê khác như trên đòn và gian cơ bậc thang.
- Chọc vào lỗ chia của dây thần kinh tủy sống, vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện tủy sống cổ gây phong bế cao.
- Phong bế hạch sao gây hội chứng Claude Bernard Horners (thu hẹp đồng tử, sụp mí mắt, giảm tiết mồ hôi).
- Phong bế thần kinh quặt ngược gây liệt thanh quản tạm thời: BN có giọng khàn và yếu.
- Phong bế thần kinh hoành: BN cảm giác nặng ngực, có thể dẫn tới khó thở, gây suy hô hấp.
Mặc dù vị trí gây tê ĐRTKCT ở vùng nách mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng như chọc vào mạch máu, dẫn đến khả năng thuốc tê được bơm vào động mạch hoặc tĩnh mạch, gây ra ngộ độc thuốc tê.
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân có chỉ định gây tê ĐRTKCT cho phẫu thuật chi trên + Tuổi từ 10 đến 80 tuổi
+ Thể trạng ASA I, II, III.
+ Không có chống chỉ định với gây tê ĐRTKCT.
+ Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần; không phối hợp, hợp tác để gây tê
+ Bệnh nhân bị dị ứng với thuốc tê, thuốc họ morphine.
+ Có nhiễm trùng vùng gây tê.
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Từ 01/2021 đến hết tháng 09/2021 tại khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức, Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này mô tả loạt ca bệnh của tất cả bệnh nhân được thực hiện gây tê ĐRTKCT đường nách dưới sự hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh trong thời gian nghiên cứu.
Lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện là tất cả những BN có chỉ định gây tê ĐRTKCT đường nách từ 01/01/2021 đến 30/09/2021 Thực tế có 144
Trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 30/09/2021, chúng tôi đã lựa chọn tất cả bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật vùng chi trên từ 1/3 dưới xương cánh tay, với yêu cầu gây tê ĐRTKCT đường nách Kết quả cho thấy có 144 BN đủ tiêu chuẩn tham gia Thông tin về các BN được thu thập từ hồ sơ bệnh án và khai thác trực tiếp từ bệnh nhân.
Cách tiến hành nghiên cứu
2.3.1 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu
- Máy siêu âm Sonosite, đầu dò linear , tần số 6 – 13 Hz.
- Kim gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
• Chuẩn bị BN trước mổ BN được thăm khám, tư vấn chuẩn bị trước mổ theo quy định phẫu thuật.
• Chuẩn bị trang thiết bị, thuốc gây tê, thuốc hồi sức.
- Máy siêu âm Sonosite , hãng Fujifilm, đầu dò linear tần số 6 – 13
Hz Kim gây tê SonoPlex Stim cannual, B-Braun 21Gx50mm.
- Máy gây mê và trang thiết bị hồi sức.
- Thuốc tê lidocain 1% pha với adrenalin 1/200.000
- Dịch truyền và thuốc hồi sức
• Tư thế BN : nằm ngửa, đầu quay về bên đối diện với bên gây tê
- Sát trùng vùng gây tê bằng dung dịch betadine, trải săng vô trùng, bọc đầu dò siêu âm.
Để xác định động mạch nách, đặt đầu dò siêu âm tại vị trí rãnh Delta ngực và sử dụng phương pháp Doppler Sau khi xác định động mạch nách, tiếp tục di chuyển đầu dò để kiểm tra các bó sợi thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay và thần kinh cơ bì.
Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, sau khi thực hiện tê tại chỗ bằng 1ml lidocain 2%, kim gây tê được đưa vào đám rối thần kinh theo hướng bờ dưới của động mạch nách, tại vị trí 6 giờ (hướng về thần kinh quay) Tiến hành hút ngược bơm tiêm; nếu không có máu, bơm thử 1-2 ml lidocain 1% Nếu thấy thuốc lan ra bao quang bờ dưới động mạch, tiếp tục bơm thêm cho đến khi đạt tổng lượng 5-10 ml thuốc tê.
Lùi kim 1-2cm và hướng kim về bờ trên động mạch nách, vị trí 12 giờ (hướng về thân kinh giữa) Tiến hành hút ngược bơm tiêm; nếu không thấy máu, bơm thử 1-2 ml thuốc tê lidocain 1% Nếu thuốc tê lan ra bao quang bờ dưới động mạch, tiếp tục bơm thêm cho đến khi đạt 5-10 ml thuốc tê.
Khi thực hiện kỹ thuật tiêm, lùi kim 1-2cm và hướng kim về thần kinh cơ bì, tiến hành hút ngược bơm tiêm Nếu không có máu, bơm thử 1-2ml thuốc tê lidocain 1% Nếu thấy thuốc lan ra bao thần kinh cơ bì, tiếp tục bơm thêm thuốc tê cho đến khi đạt tổng thể tích 5ml Đối với những vị trí mà thuốc tê không lan tới, hướng kim tới vị trí đó để bơm thuốc tê Tổng thể tích thuốc tê sử dụng là 30ml lidocain 1% Sau khi hoàn tất việc bơm thuốc, tiến hành rút kim và kết thúc kỹ thuật.
2.4 Các chỉ số và biến số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu
- Giới: Phân loại: nam và nữ
- Thể trạng: Phân loại BMI (kg/m 3 )
- Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau (phút)
- Thời gian tiềm tàng liệt vận động (phút)
- Thời gian tác dụng của thuốc tê (phút)
- Thời gian liệt vận động (phút)
- Thời gian gây tê (phút)
- Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
- Huyết áp trung bình (mmHg)
2.4.2 Các tiêu chỉ đánh giá
2.4.2.1 Phân loại BMI theo tiêu chuẩn người châu Á
Bảng 2.1: Phân loại BMI theo tiêu chuẩn người châu Á
Phân loại BMI – người châu Á
2.4.2.2 Đánh giá bệnh nhân theo phân loại ASA
Phân loại tình trạng sức khỏe ASA, được phát triển bởi Hội Gây mê Hồi sức Mỹ vào năm 1963, là hệ thống đánh giá bệnh nhân trước mổ phổ biến trên toàn thế giới Hiện nay, phân loại này đã được cập nhật với 6 mức độ, từ nhẹ đến nặng.
ASA1 BN khỏe mạnh, < 80 tuổi.
ASA2 Có bệnh mạn tính, mức độ nhẹ, không ảnh hưởng tới sinh hoạt. ASA3 Có bệnh mạn tính nặng, hạn chế sinh hoạt.
ASA4 Có bệnh lý mạn tinh nặng, nguy hiểm tới tính mạng
ASA5 Bệnh lý rất nặng, nguy cơ tử vong trong 24h dù có phẫu thuật hoặc không.
2.4.2.3 Tác dụng vô cảm của tê trong mổ Đánh giá hiệu quả giảm đau trong lúc mổ bởi ghi nhận mạch, huyết áp vào các thời điểm trước và sau khi rạch da, thay đổi huyết động trong suốt cuộc mổ, liều fentanil cần tiêm thêm hoặc phải chuyển phương giảm đau khác (gây mê NKQ; mast thanh quản ), tỷ lệ các thuốc vận mạch cần dùng trong lúc mổ (ephedrine, dãn mạch ) [1].
- Thang điểm đánh giá mức độ đau
Hình 6: Đánh giá đau bởi thang điểm Wong-Baker
(Wong-Baker FACES pain rating scale) Đánh giá hiệu quả giảm đau như sau: Không đau = 0; đau nhẹ (1-
Để đánh giá cơn đau, sử dụng thang điểm VAS: đau nhẹ (1-3) = 2, đau trung bình (4-6) = 5 và đau nhiều (7-10) = 8 Cần cho thêm thuốc giảm đau khi điểm VAS > 4 Đối với trẻ dưới 5 tuổi, cơn đau được đánh giá theo thang điểm OPS (Objective Pain Scale), và thuốc giảm đau sẽ hiệu quả hơn khi điểm OPS > 4.
Ghi nhận thời điểm cần cho thêm thuốc giảm đau khác (morphine tiêm tĩnh mạch, paracetamol nhét hậu môn ).
Thang điểm đánh giá chất lượng vô cảm cho phẫu thuật sử dụng phương pháp châm kim (Pin-Prick method) được xây dựng dựa trên phân độ Vester – Andersen (1984) và thông qua việc hỏi bệnh nhân Phương pháp này giúp đánh giá chính xác mức độ vô cảm trong quá trình phẫu thuật, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân.
Bảng 2.2 trình bày điểm phân độ Vester – Andersen về mức độ ức chế cảm giác Độ 0 cho thấy bệnh nhân cảm nhận đau như bên không bị tê, trong khi Độ 1, bệnh nhân cảm thấy đau nhưng ít hơn bên không tê Độ 2 là khi bệnh nhân cảm nhận như có vật tù chạm vào da, và Độ 3 là tình trạng bệnh nhân không có cảm giác gì.
2.4.2.5 Đánh giá mức độ ức chế vận động
Thang điểm đánh giá mức độ ức chế vận động [1]
Bảng 2.3 trình bày thang điểm Bromage với các mức độ ức chế khác nhau Độ 0 cho thấy không có ức chế, bệnh nhân có thể gấp khuỷu và cổ tay bình thường Độ 1 biểu thị mức ức chế nhẹ, khi bệnh nhân chỉ có thể gấp cổ tay mà không thể uốn cong khuỷu tay Độ 2 phản ánh ức chế không hoàn toàn, bệnh nhân không gấp được khuỷu tay nhưng có thể gấp cổ tay Cuối cùng, Độ 3 thể hiện ức chế hoàn toàn, dẫn đến tình trạng liệt hoàn toàn.
2.4.2.6 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
Bảng 2 4: Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
Mức độ hài lòng Tiêu chuẩn đánh giá
- Thời gian chờ phẫu thuật ngắn.
- Bệnh nhân nằm yên hợp tác
- Phải chờ đợi gây tê lâu.
- PTV yêu cầu thuốc giảm đau hay an thần
Không hài lòng - Không thể mổ được, phải chuyển phương pháp vô cảm
2.4.2.7 Ảnh hưởng đến tuần hoàn hô hấp trong mổ Ảnh hưởng đến tuần hoàn
T0: trước khi gây tê T15: sau gây tê 15 phút.
T1: ngay sau khi gây tê T20: sau gây tê 20 phút.
T5: sau gây tê 5 phút T25: sau gây tê 25 phút T10: sau gây tê 10 phút T30: sau gây tê 30 phút ….
Tần số tim cần được theo dõi liên tục trên monitor; nếu mạch giảm hơn 20% so với mức mạch nền của bệnh nhân, cần xem xét cho thuốc atropin tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
HATT và HATTr, HATB được theo dõi bằng monitortại các thời điểm nghiên cứu: Khi HATB hạ > 20% so với HATB nền thì cho
3 – 9 mg ephedrine, sau 5 phút có thể tiêm nhắc lại nhưng không quá 30.
Đánh giá sự giảm huyết áp trên 20% và tần số tim giảm hơn 20% so với mức nền là rất quan trọng Bão hòa oxy mao mạch (SpO2) và tần số thở được theo dõi trên màn hình trong suốt quá trình nghiên cứu Bệnh nhân được cung cấp oxy với lưu lượng 4 lít/phút qua ống mũi.
2.4.2.8 Theo dõi các tác dụng phụ không mong muốn khác như: nôn,buồn nôn, đau đầu, co giật, ngứa…
Phương pháp thu thập thông tin
Mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân được chia thành ba phần chính: thông tin chung về bệnh nhân bao gồm tuổi, giới tính, địa chỉ, ngày nhập viện và ra viện, cùng với thông tin về tham gia bảo hiểm y tế; thông tin về bệnh tật phân loại theo chuyên khoa và mã ICD10; và cuối cùng là thông tin về kết quả gây tê.
Thông tin từ phần mềm quản lý bệnh viện eHospital sẽ được trích xuất trực tiếp sang phiếu thu thập thông tin nghiên cứu Mỗi hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh trong thời gian nghiên cứu, nếu đáp ứng đủ tiêu chí, sẽ được sử dụng để thu thập thông tin.
Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ = Khi bình phương test, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Kiểm định sự khác biệt giữa các biến định lượng = t student test, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố về các nhóm tuổi bệnh nhân
Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: BN nghiên cứu chủ yếu gặp ở độ tuổi từ 21 – 60 có 88 trường hợp chiếm 61.1% Tuổi trung bình : 40,62 ± 21,69 (BN ít tuổi nhất là 11, cao tuổi nhất là 74).
Bảng 3.2: Phân bố về giới tính bệnh nhân Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Phân bố giới trong nhóm BN nghiên cứu chúng tôi gặp chủ yếu là nam giới chiếm tỷ lệ 83,3%, nữ chiếm 16,7
Bảng 3.3: Phân bố về phân độ ASA bệnh nhân
ASA Số BN Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện gây tê cho bệnh nhân được phân loại theo thang điểm ASA, với 71,7% bệnh nhân thuộc nhóm ASA I Nhóm ASA II có 39 trường hợp, chiếm 27%, trong khi nhóm ASA III chỉ có 2 trường hợp, tương đương 1,3%.
Bảng 3.4: Phân bố về phân độ BMI bệnh nhân
Phân loại Số BN Tỷ lệ (%)
Theo nhận xét, chỉ số BMI trung bình là 20,99 ± 2,96, với giá trị cao nhất đạt 31,9 kg/m² và thấp nhất là 16,7 kg/m² Phân bố cho thấy 9% người tham gia thuộc nhóm gầy, 75,7% có BMI bình thường, và 13,9% nằm trong nhóm tiền béo phì Chỉ có 1,4% thuộc nhóm béo phì độ 1, trong khi không ghi nhận trường hợp nào thuộc nhóm béo phì độ 2 và 3.
3.1.2 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.5: Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Tháo phượng tiện kết hợp xương 37 25,7
Nối mạch máu, thần kinh, cơ, vết thương phần mềm 63 43,7
Tỷ lệ phẫu thuật nối mạch máu, thần kinh, cơ và vết thương phần mềm chiếm 43,7% với 63 trường hợp Phẫu thuật kết hợp xương đứng thứ hai với 44 trường hợp, chiếm 30,6% Cuối cùng, phẫu thuật tháo phương tiện kết hợp xương có 37 trường hợp, tương đương 25,7%.
3.1.3 Đặc điểm vị trí phẫu thuật
Bảng 3.6: Vị trí phẫu thuật
Vị trí phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: vị trí phẫu thuật ở cẳng tay có 73 BN chiếm tỷ lệ 50,7%.
Vị trí phẫu thuật ở bàn tay có 71 BN chiếm tỷ lệ 49,3%.
Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 95 phút, trung bình là 55,64 ± 13,77 phút.
Hiệu quả của phương pháp
Bảng 3.7: Thời gian tiềm tàng
Thời gian (phút) ± SD Min Max
Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau 4,94 ± 0,76 4 7
Thời gian tiềm tàng liệt vận động 8,54 ± 1,52 6 12
Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau dao động từ 4 đến 7 phút, với giá trị trung bình là 4,94 ± 0,76 phút Trong khi đó, thời gian tiềm tàng liệt vận động có khoảng từ 6 đến 12 phút, với giá trị trung bình đạt 8,54 ± 1,52 phút.
Bảng 3.8: Thời gian tác dụng của thuốc tê
Thời gian (phút) ± SD Min Max
Thời gian tác dụng của thuốc tê 156,53 ± 8,07 150 180
Thời gian liệt vận động 171,06 ± 7,06 170 190
Thời gian tác dụng của thuốc gây tê dao động từ 150 đến 180 phút, với giá trị trung bình là 156,53 ± 8,07 phút Trong khi đó, thời gian gây ức chế vận động có khoảng từ 170 đến 190 phút, với giá trị trung bình đạt 171,06 ± 7,06 phút.
Bảng 3.9: Mức độ ức chế theo cảm giác theo Vester – andersen
Trong nghiên cứu, mức độ ức chế cảm giác được phân loại thành hai nhóm chính: mức độ 2 với 14 trường hợp, chiếm 9,7%, và mức độ 3 với 130 trường hợp, chiếm 90,3% Đáng chú ý là không có trường hợp nào có mức độ ức chế dưới 2, cho thấy sự phân bố rõ rệt trong các mức độ ức chế Dữ liệu thu thập được có ý nghĩa thống kê với giá trị p đáng kể.
Bảng 3.10: Chất lượng vô cảm trong mổ theo Bromage
Chất lượng vô cảm trong mổ Tốt Khá Trung bình kém Tổng
Nhận xét: Mức độ ức chế vận động sau khi gây tê đạt mức tốt ở
139 trường hợp chiếm 96,5% và 5 trường hợp mức khá chiếm 3,5%;không có trường hợp nào ở mức độ trung bình và kém Số liệu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.11: Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên Mức độ hài lòng Số lượng BN Tỷ lệ (%) P
Mức độ vô cảm trong phẫu thuật cho thấy hiệu quả cao, với 121 trường hợp (84,03%) rất hài lòng và 23 trường hợp (15,97%) hài lòng, không có trường hợp nào không hài lòng Dữ liệu này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.3 Ảnh hưởng của huyết động
Bảng 3 12: Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trong lúc gây tê
Thời điểm Nhịp tim Huyết áp trung bình Nhịp thở SpO 2
Các chỉ số sinh hiệu như mạch và huyết áp có xu hướng tăng ở giai đoạn T1 và T5, điều này phù hợp với tác dụng của thuốc gây tê có chứa adrenalin Trong khi đó, các chỉ số nhịp thở và SpO2 hầu như không có sự thay đổi đáng kể trong quá trình gây tê.
3.2.4 Các tác biến chứng của kỹ thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi về kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường nách dưới hướng dẫn siêu âm, không ghi nhận bất kỳ biến chứng nào xuất hiện.
Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi BN: Trong nhóm nghiên cứu chủ yếu gặp ở độ tuổi từ 21 –
60 có 88 trường hợp chiếm 61.1% BN ít tuổi nhất là 11, cao tuổi nhất là
Giới tính: tỷ lệ BN nam là 120/144 (83%), cao hơn BN nữ là 24/144 (17%)
Thể trạng bệnh nhân có chỉ số BMI trung bình là 20.99 ± 2.96, với giá trị cao nhất là 31.9 kg/m² và thấp nhất là 16.7 kg/m² Cụ thể, 9% bệnh nhân thuộc nhóm gầy, 75,7% có BMI bình thường, 13,9% thuộc nhóm tiền béo phì, trong khi chỉ có 1,4% là béo phì độ 1; không ghi nhận trường hợp béo phì độ 2 và 3.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được phân loại từ ASA I đến ASA III, với 71,7% thuộc nhóm ASA I Nhóm ASA II có 39 trường hợp, chiếm 27%, trong khi nhóm ASA III chỉ có 2 trường hợp, tương đương 1,3% Các số liệu về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu này tương tự như kết quả của các tác giả khác.
4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân
Vị trí phẫu thuật ở cẳng tay và bàn tay tương đương nhau với tỷ lệ lần lượt là 50,7% và 49,3% Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật nối mạch máu, thần kinh, cơ và vết thương phần mềm chiếm 43,7% với 63 trường hợp, tiếp theo là phẫu thuật kết hợp xương với 44 trường hợp, chiếm 30,6%, và phẫu thuật tháo phương tiện kết hợp xương với 37 trường hợp, chiếm 25,7% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu của Nghiêm Thanh Tú và cộng sự, điều này được giải thích do đặc thù bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện khác nhau.
Thời gian phẫu thuật dao động từ 30 đến 95 phút, với thời gian trung bình là 55,64 ± 13,77 phút Thời gian tác dụng của thuốc gây tê dao động từ 150 đến 180 phút, trung bình đạt 156,53 ± 8,07 phút, đảm bảo đủ cho thời gian phẫu thuật Đối với các phẫu thuật kéo dài, bupivacain có thể được sử dụng, với thời gian tác dụng kéo dài từ 240 đến 300 phút khi kết hợp với adrenalin 1/200000.
4.1.3 Đặc điểm về kỹ thuật vô cảm
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng đầu dò siêu âm đặt ở hố nách tương ứng với rãnh cơ delta để quan sát rõ ràng đám rối thần kinh và động mạch nách Việc di chuyển đầu dò lên xuống theo đường đi của động mạch nách giúp chúng tôi xác định vị trí của các dây thần kinh quay, trụ và giữa Tuy nhiên, khi đầu dò siêu âm được đặt cắt ngang và vuông góc với động mạch, hình ảnh của các dây thần kinh trong đám rối thần kinh cánh tay trở nên rõ nét hơn Đối với bệnh nhân tiền béo phì, kỹ thuật thực hiện không bị ảnh hưởng, nhưng với bệnh nhân béo phì độ 1, các sọi thần kinh nằm sâu hơn và mô mỡ gây khó khăn trong việc quan sát đường kim gây tê, làm cho kỹ thuật thực hiện trở nên phức tạp hơn.
Kết quả của phương pháp
4.2.1 Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau và thời gian tiềm tàng mất vận động
Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau dao động từ 4 đến 7 phút, trung bình đạt 4,94 ± 0,76 phút Thời gian tiềm tàng liệt vận động ngắn nhất là 6 phút và dài nhất là 12 phút, với trung bình là 8,54 ± 1,52 phút Nghiên cứu của Chan và cộng sự, Grossman MD cho thấy thời gian tiềm tàng tác dụng của thuốc tê dưới hướng dẫn siêu âm ngắn hơn so với kỹ thuật gây tê kinh điển Nguyễn Văn Minh và cộng sự ghi nhận thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau khi sử dụng máy kích thích thần kinh khoảng 10 – 15 phút Kỹ thuật gây tê dưới hướng dẫn siêu âm giúp tối ưu hóa vị trí kim tiêm và bơm thuốc tê gần thần kinh, có khả năng rút ngắn thời gian tiềm tàng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian tiềm tàng ngắn hơn có ý nghĩa so với các phương pháp gây tê kinh điển.
4.2.2 Thời gian tác dụng của thuốc tê
Thời gian tác dụng của gây tê ngắn nhất là 150 phút, dài nhất là
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian tác dụng của thuốc tê trung bình là 171,06 ± 7,06 phút, với thời gian gây ức chế vận động dao động từ 170 đến 190 phút Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phùng Văn Việt và Nghiêm Thanh Tú, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Văn Đáng ghi nhận thời gian mất cảm giác đau trung bình khoảng 170 phút và thời gian phục hồi vận động từ 180 đến 190 phút Một số nghiên cứu khác cho thấy khi sử dụng liều thuốc tê lớn, thời gian tác dụng có thể kéo dài từ 195 đến 215 phút, nhưng đồng thời cũng tăng nguy cơ tai biến.
4.2.3 Kết quả vô cảm chung và tỷ lệ thành công
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả đánh giá chất lượng vô cảm theo phân độ Bromage cho thấy tỷ lệ tê tốt đạt 96,5% và tỷ lệ gây tê thành công là 100% Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Viết Quang, trong đó tỷ lệ thành công cũng là 100% và tỷ lệ tê tốt là 96,7% Ngoài ra, nghiên cứu của Phùng Văn Việt và Nghiêm Thanh Tú ghi nhận tỷ lệ tê tốt và tỷ lệ thành công đều đạt 100%.
Kết quả đánh giá vô cảm theo phân độ Vester – Andersen cho thấy 100% bệnh nhân đạt mức 2 và 3, đủ điều kiện phẫu thuật Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên về vô cảm đạt 100%, với 84,03% cảm thấy rất hài lòng và 15,97% hài lòng Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của Phùng Văn Việt, Nghiêm Thanh Tú, Nguyễn Viết Quang và Grossman MD.
Nghiên cứu của Tugtekin MD và các cộng sự (2014) trên 510 bệnh nhân đã so sánh hai kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay: siêu âm và máy kích thích thần kinh Kết quả cho thấy kỹ thuật gây tê dưới hướng dẫn siêu âm dễ thực hiện hơn, có tỷ lệ thành công cao hơn, mang lại kết quả tốt và an toàn hơn Cụ thể, tỷ lệ thất bại khi sử dụng siêu âm chỉ là 36% so với kỹ thuật sử dụng máy kích thích thần kinh.
Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cho phép xác định chính xác vị trí của đám rối thần kinh và các cấu trúc liên quan như động mạch và tĩnh mạch Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, kỹ thuật này giúp kiểm soát hướng di chuyển của kim gây tê và sự lan tỏa của thuốc tê trong bao đám rối một cách rõ ràng Đây là một kỹ thuật hiện đại, dễ thực hiện, mang lại hiệu quả gây tê cao và đảm bảo an toàn.
4.2.4 Tính an toàn của phương pháp
Trong nghiên cứu của Tugtekin MD và các cộng sự (2014) trên 510 bệnh nhân, việc ứng dụng siêu âm hướng dẫn kim gây tê đã giúp hạn chế các biến chứng, đặc biệt là tỷ lệ tràn khí màng phổi khi so sánh với phương pháp kích thích thần kinh Kết quả cho thấy không có tai biến nào xảy ra, khẳng định hiệu quả của siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ 0% khi có siêu âm và 0,4% khi không có siêu âm Các chỉ số về tuần hoàn và hô hấp như tần số tim, huyết áp động mạch, tần số thở và SpO2 đều nằm trong giới hạn bình thường.
Nghiên cứu trên 144 bệnh nhân được gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường nách dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật chi trên tại khoa Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2021 đến tháng 09/2021 đã rút ra một số kết luận quan trọng.
Đặc điểm lâm sàng
Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm đã được áp dụng thành công cho nhiều bệnh nhân từ 10 đến 80 tuổi, bao gồm cả những người thuộc phân loại ASA III.
BN béo phì với tỷ lệ thành công 100% Đáp ứng đủ mức độ vô cảm cho tất cả BN và chất lượng cuộc phẫu thuật.
Kết quả của phương pháp
Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp dễ thực hiện, cho phép bác sĩ gây mê quan sát rõ vị trí đám rối thần kinh và các tổ chức liên quan, từ đó thực hiện gây tê chính xác Phương pháp này đạt tỷ lệ thành công 100%, mang lại hiệu quả vô cảm tốt, thời gian tiềm tàng ngắn và giảm thiểu liều thuốc tê cần sử dụng.
Tính an toàn của phương pháp
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường nách dưới sự hướng dẫn của siêu âm là một kỹ thuật vô cảm hiện đại, mang lại độ an toàn cao cho bệnh nhân Kỹ thuật này giúp giảm thiểu đau đớn và tăng cường hiệu quả trong các ca phẫu thuật liên quan đến cánh tay Việc sử dụng siêu âm trong quá trình gây tê giúp xác định chính xác vị trí của các dây thần kinh, từ đó nâng cao độ chính xác và giảm thiểu rủi ro.
BN trong gây mê – hồi sức.
Cần sử dụng máy siêu âm trong gây tê vùng để đạt hiệu quả vô cảm cao, giảm biến chứng, nâng cao hiệu quả điều trị.
