Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất ở trẻ em, trong đó hình thái lâm sàng hay gặp nhất là TVB gián tiếp do sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (OPTM) gây ra 3, 29, 24. Chỉ có 0,3 1,6% là TVB trực tiếp 19, 13, 20, do vậy khi nói về TVB ở trẻ em là nói đến TVB gián tiếp. TVB trẻ em gặp ở 2% đến 5% trẻ sinh đủ tháng, 9% đến 11% trẻ sinh non tháng và 30% đến 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân 32. Chẩn đoán TVB ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng và siêu âm. Triệu chứng lâm sàng điển hình là có khối phồng vùng bẹn bìumôi lớn, khối phồng thường xuất hiện khi trẻ quấy khóc, ho, đi lại, chạy nhảy và mất khi nghỉ ngơi. Siêu âm giúp xác định chính xác khối thoát vị, nội dung thoát vị, đồng thời cho phép phân biệt TVB với một số bệnh lý khác 3, 29, 24.Nguyên tắc điều trị TVB ở trẻ em là đóng lại OPTM tại lỗ bẹn sâu. Mổ mở đường bẹn là phương pháp kinh điển để điều trị TVB ở trẻ em trong nhiều thập kỷ qua. Tuy nhiên, với sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi (PTNS), các kỹ thuật nội đã lần lượt được giới thiệu trong điều trị TVB ở trẻ em. Năm 1997, ElGohary lần đầu tiên báo cáo sử dụng PTNS khâu đóng lỗ thoát vị trong phúc mạc với 3 trocar để điều trị TVB ở trẻ nữ 21. Năm 1999, Montupet và Esposito báo cáo sử dụng PTNS khâu trong phúc mạc để điều trị TVB ở trẻ nam 33. Năm 2000, Takehara giới thiệu PTNS khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da 42. Năm 2001, Endo báo cáo kết quả ứng dụng PTNS khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da trong điều trị TVB ở trẻ nữ 22. Năm 2003, Prasad đã mô tả kỹ thuật nội soi tương tự của Endo để điều trị TVB ở trẻ nam 37. Từ đó, PTNS đã phát triển nhanh chóng và thay thế dần cho mổ mở để điều trị TVB ở trẻ em trong hơn một thập kỷ qua 14. Ở Việt Nam theo tìm hiểu của chúng tôi các trung tâm phẫu thuật nhi áp dụng PTNS trong điều trị TVB ở trẻ em như: PTNS khâu ngoài phúc mạc 5, PTNS khâu trong phúc mạc với 3 trocar 12. Tại Nghệ An, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh bắt đầu ứng dụng PTNS trong điều trị TVB ở trẻ em từ cuối năm 2019 và số lượng nghiên cứu về PTNS thoát vị bẹn ở trẻ em trên địa bàn còn rất ít. Do đó để đánh giá tính khả thi, an toàn cũng như hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
TỔNG QUAN
Sơ lược phôi thai học
Trong tháng thứ ba của thai kỳ, ống phúc tinh mạc phát triển theo dây chằng bìu và đi xuống bìu qua lỗ bẹn sâu, trong khi tinh hoàn vẫn nằm trong ổ bụng Đến tháng thứ bảy, tinh hoàn vẫn ở vùng bẹn và bắt đầu di chuyển xuống bìu, đồng thời ống phúc tinh mạc trải dài vào trong bìu.
Thời điểm chính xác mà ống phúc tinh mạc (OPTM) đóng kín vẫn chưa được xác định rõ ràng Nghiên cứu cho thấy 80-100% trẻ sơ sinh có OPTM tồn tại, và quá trình đóng kín này tiếp tục diễn ra trong 6 tháng đầu sau sinh Sau 6 tháng, tỷ lệ tồn tại OPTM giảm dần, với 63% OPTM có khả năng tự đóng trước 1 tuổi, và quá trình này có thể kéo dài đến 2 tuổi, nhưng không thay đổi sau 3-5 tuổi Ống phúc tinh mạc đóng vai trò quan trọng trong việc đưa tinh hoàn xuống bìu, có thể tạo ra lực đẩy cần thiết Từ năm 1931, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng yếu tố nội tiết, đặc biệt là hormone sinh dục, ảnh hưởng đến quá trình này, mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa được làm rõ Androgen có thể đóng vai trò quan trọng, vì tình trạng tồn tại OPTM thường gặp trong hội chứng không nhạy cảm androgen.
Nghiên cứu của Hutson cho thấy rằng mặc dù OPTM không có thụ thể androgen, nhưng có sự liên quan giữa thần kinh sinh dục – đùi (GFN) và protein liên quan đến gen calcitonin (CGRP) trong quá trình đi xuống của tinh hoàn và sự đóng kín OPTM Họ chỉ ra rằng sự giảm tiết CGRP từ GFN trước sinh có thể dẫn đến tình trạng tinh hoàn không xuống bìu, trong khi giảm CGRP sau sinh có thể gây ra thoát vị bẹn và hydrocel (nang thừng tinh và nước màng tinh hoàn).
Giải phẫu vùng bẹn
1.2.1 Cấu tạo của ống bẹn
Thành trước ống bẹn chủ yếu được hình thành từ cơ chéo bụng ngoài, trong khi một phần nhỏ bên ngoài là do cơ chéo bụng trong tạo thành, nơi cơ này bám vào dây chằng bẹn.
Thành trên ống bẹn được hình thành từ bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi hai bờ này kết hợp tạo thành cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp Cấu trúc gân kết hợp có thể rất khác nhau và ít hiện hữu do giải phẫu tách biệt, dẫn đến trường hợp gân này có thể không tồn tại hoặc chỉ là lớp mỏng Đôi khi, gân kết hợp có thể bị thay thế bởi sự lan tỏa của gân nguyên ủy cơ thẳng bụng, có thể đến lỗ bẹn sâu, khiến không có khoảng cách giữa bờ dưới cơ ngang bụng và dây chằng bẹn Cơ chế đóng của gân kết hợp chỉ có thể được mô tả khi bờ ngoài của cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bám vào đường chậu lược.
Thành sau ống bẹn chủ yếu được tạo nên bởi mạc ngang, được Astley Cooper mô tả vào năm 1807 Mạc ngang là lớp mạc bao phủ ổ bụng, nằm ngay dưới cơ ngang bụng và tiếp tục đi xuống đến mạc chậu, che phủ bờ sau của dây chằng bẹn.
3 Bao bó mạch thượng vị
9 Vòng nối bó mạch thượng vị dưới và bịt
2 Bó mạch thượng vị dưới
10 Bó mạch bịt Hình 1.1 Các cấu trúc vùng bẹn phải nhìn từ phía sau
Thành dưới ống bẹn được hình thành bởi dây chằng bẹn, hay còn gọi là cung đùi, là phần dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài Dây chằng này kéo dài từ gai chậu trước trên đến củ mu, có độ dài từ 12 đến 14cm, ngắn hơn ở trẻ em và tăng dần theo độ tuổi cho đến khi trưởng thành Nó tạo thành một góc 30-40° so với mặt phẳng nằm ngang, kết nối với dây chằng khuyết và mạc ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược về phía sau cho đến cân cơ lược, tạo nên một màng ngăn cách ổ bụng với đùi.
Lỗ bẹn sâu, được Hesselbach mô tả vào năm 1816, là phần ngoài mạc ngang dày lên của thành sau ống bẹn, có hình dạng chữ U Về vị trí, lỗ bẹn sâu nằm ngay trên trung điểm của dây chằng bẹn, cách khoảng 1,5cm-2cm Mặc dù từ bên ngoài, lỗ bẹn sâu không rõ ràng, nhưng từ bên trong, nó có giới hạn rõ hơn nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới.
- Lỗ bẹn nông: Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, được giới hạn bởi hai trụ: trụ ngoài, trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài [6]
1.2.2 Phân bố mạch máu thần kinh vùng bụng bẹn
1.2.2.1 Phân bố mạch máu vùng bụng bẹn Ở lớp nông của vùng bụng bẹn có 3 động mạch nhỏ nằm nông, các nhánh động mạch này xuất phát từ phần trên của động mạch đùi, có tĩnh mạch đi kèm để dẫn máu về tĩnh mạch hiển Các động mạch này gồm động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên vào vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là động mạch này nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu [1], [6], [34]
Hình 1.2 Các mạch máu vùng bẹn
Ở lớp sâu, mạch máu vùng bụng bẹn bao gồm động mạch chậu ngoài, chạy dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu và dưới dải chậu mu để vào bao đùi Động mạch này cung cấp nhánh nuôi cho cơ thắt lưng chậu, cùng với hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu.
1.2.2.2 Phân bố thần kinh vùng bụng bẹn
Các nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cơ và da vùng bụng bẹn chủ yếu xuất phát từ dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, có nguồn gốc từ dây thần kinh thắt lưng (TL1, TL2) và dây thần kinh ngực 12 (N12) Thừng tinh và tinh hoàn nhận được sự phân bố từ các nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các dây N10, N11, N12 và TL1.
Thừng tinh là một cấu trúc quan trọng nằm trong ống bẹn, bao gồm nhiều thành phần như mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh Các thành phần này có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong và tạo thành một hệ thống phức tạp với đám rối tĩnh mạch hình dây leo xung quanh động mạch cơ bìu và động mạch tinh hoàn.
Thừng tinh được bao bọc bởi mạc tinh trong, hình thành từ cân và mạc ngang, trong khi cân cơ chéo bụng trong bao quanh các dải cơ và cơ nâng bìu Các tổ chức nông được bảo vệ bởi mạc tinh ngoài Khi thực hiện phẫu thuật, cần phải bóc tách rõ ràng từng lớp cân, đặc biệt là túi phúc tinh mạc hoặc túi thoát vị trong trường hợp thoát vị gián tiếp Ống phúc tinh mạc, khi mới sinh, là một túi thừa không gián đoạn từ phúc mạc ổ bụng kéo dài xuống thừng tinh đến tinh hoàn.
Dịch tễ học và các yếu tố liên quan
Tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ em trong cộng đồng chiếm 2% đến 5% trẻ sinh đủ tháng, 9% đến 11% trẻ sinh non tháng và 30 - 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân
Thoát vị bẹn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ mắc cao nhất tập trung ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ Tại cộng đồng, tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ sinh đủ tháng dao động từ 2% đến 5%, trong khi ở trẻ sinh non tháng là 9% đến 11%, và ở trẻ sinh non tháng nhẹ cân lên tới 30-60% Thoát vị bẹn thường gặp nhất ở trẻ dưới một tuổi, với khoảng một phần ba số trường hợp cần phẫu thuật trước 6 tháng tuổi Nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy độ tuổi mắc thoát vị bẹn cao nhất ở trẻ em dưới 2 tuổi, chiếm 61,2%.
Thoát vị bẹn thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, với tỷ lệ 5:1 đến 10:1 Một nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức của Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy tỷ lệ trẻ nam được phẫu thuật là 84,3%, cao gấp khoảng 6 lần so với trẻ nữ, chỉ có 15,7% được phẫu thuật vì thoát vị bẹn.
Trên lâm sàng, tỷ lệ TVB xuất hiện ở bên phải chiếm khoảng 60%, trong khi bên trái chiếm từ 20% đến 30%, và 10% đến 15% trường hợp xảy ra ở cả hai bên Đặc biệt, ở trẻ sơ sinh non tháng, tỷ lệ TVB hai bên cao hơn, đạt từ 44% đến 55%.
Tiền sử gia đình và các bệnh lý liên quan
Khoảng 11,5% bệnh nhân có tiền sử gia đình liên quan đến bệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ song sinh là 10,6% đối với cặp sinh đôi nam và 4,1% đối với cặp sinh đôi nữ Các yếu tố như chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội và vị trí địa lý dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh.
Một số bệnh lý có thể thúc đẩy sự hình thành TVB ở trẻ em bao gồm các vấn đề liên quan đến niệu-dục như tinh hoàn không xuống bìu và lộ bàng quang Ngoài ra, các bệnh lý gây tăng dịch ổ bụng như báng bụng, đặt dẫn lưu não thất-ổ bụng và thẩm phân phúc mạc cũng là yếu tố nguy cơ Các tình trạng làm tăng áp lực ổ bụng như sửa chữa thoát vị rốn, hở thành bụng, báng bụng nặng, viêm phúc mạc phân su, bệnh hô hấp mạn tính, bệnh xơ nang, bệnh mô liên kết và táo bón kéo dài cũng có thể góp phần vào sự phát triển của TVB ở trẻ em.
Nguyên nhân
Nguyên nhân chính gây ra thoát vị bẹn ở trẻ em là sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (OPTM), dẫn đến tình trạng thoát vị bẹn bẩm sinh hoặc thoát vị bẹn gián tiếp OPTM không bịt kín tạo điều kiện cho các tạng trong khoang phúc mạc di chuyển xuống vùng bẹn bìu, gây ra thoát vị Đối với trẻ em gái, ống này được gọi là ống Nuck; nếu ống Nuck không đóng, các tạng trong ổ bụng sẽ đi qua và gây ra thoát vị bẹn.
Tuy tỷ lệ thoát vị bẹn trực tiếp (TVB) ở trẻ em chỉ chiếm dưới 3%, nhưng nó thường xảy ra ở những bệnh nhi đã trải qua phẫu thuật ở vùng bẹn bụng trước đó Thoát vị này cũng có thể là kết quả của việc tái phát sau phẫu thuật chữa thoát vị bẹn gián tiếp hoặc do chấn thương làm rách cơ thành bụng.
[19], có 21/1300 (1,6%) BN bị TVB trực tiếp Trong nguyên cứu củaBecmeur
[13], trong nhóm nghiên cứu của ông gặp 3 bệnh nhân bị TVB trực tiếp (1.4%).
Các hình thái lâm sàng
Bệnh lý TVB ở trẻ em do tồn tại OPTM được chia thành hai hình thái lâm sàng: thoát vị bẹn, khi OPTM đóng kín ở phần xa và tồn tại ở phần gần, hình thành bao thoát vị ở vùng bẹn; và thoát vị bẹn bìu, khi OPTM tồn tại hoàn toàn xuống tận bìu.
Hình 1.3 Các hình thái lâm sang của bệnh lý OPTM
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Thoát vị bẹn thường được phát hiện khi cha mẹ thay bỉm hoặc tắm cho trẻ, hoặc qua thăm khám của bác sĩ nhi Bệnh lý này biểu hiện bằng một khối phồng ở vùng bẹn, bìu hoặc môi lớn, rõ nhất khi có tăng áp lực ổ bụng như khi trẻ quấy khóc hoặc vận động Khối thoát vị có thể xuất hiện ngay sau sinh hoặc sau một thời gian dài mà không có triệu chứng Trong một số trường hợp, trẻ có thể được đưa đi khám do triệu chứng của thoát vị bẹn nghẹt, xảy ra khi ruột hoặc tạng khác bị kẹt trong túi thoát vị Tình trạng này có thể gây đau bụng và quấy khóc bất thường, sau đó dẫn đến triệu chứng tắc ruột như nôn và không đại tiện được Nếu không được xử lý kịp thời, tình trạng nghẹt có thể làm giảm máu nuôi đến các tạng, dẫn đến nhồi máu và viêm phúc mạc trong vòng 2 giờ Khoảng 10% đến 20% trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 6 tháng tuổi, có thể gặp tình trạng thoát vị bẹn nghẹt.
Khám lâm sàng cho trẻ bị thoát vị bẹn (TVB) cần thực hiện trong một căn phòng ấm, với trẻ nằm ngửa và cởi bỏ toàn bộ quần áo Người khám sẽ quan sát vùng bẹn để tìm khối thoát vị hoặc sự bất cân xứng Thông thường, khối phồng sẽ xuất hiện ở vùng bẹn, chạy dọc theo ống bẹn và thay đổi kích thước khi trẻ khóc, ho hoặc rặn Khi sờ vào khối phồng, có thể cảm nhận được sự di chuyển của ruột hoặc mạc nối Nếu khối không thể đẩy lên và trẻ kêu đau, cần nghi ngờ thoát vị nghẹt Nếu không phát hiện khối thoát vị, có thể thực hiện nghiệm pháp Valsalva hoặc khiến trẻ khóc, ho để khối xuất hiện Dấu hiệu dây lụa có thể được kiểm tra bằng cách sờ thừng tinh, nhưng những dấu hiệu này không hoàn toàn chính xác và có tính chủ quan.
Nếu thoát vị bẹn chưa được xác định qua thăm khám lâm sàng, phẫu thuật vẫn nên được tiến hành nếu khối thoát vị đã được bác sĩ quan sát trước đó hoặc nếu cha mẹ cung cấp đầy đủ bệnh sử Trong những trường hợp không rõ ràng, cần hướng dẫn cha mẹ theo dõi tình trạng, bao gồm việc chụp hình hoặc ghi hình khi khối thoát vị xuất hiện, và tái khám kiểm tra Sử dụng các kỹ thuật hình học hiện đại cũng có thể giúp tránh phẫu thuật không cần thiết.
Hình 1.4 TVB bên phải ở trẻ nam
Chẩn đoán thoát vị bẹn (TVB) thường có thể thực hiện thông qua bệnh sử và thăm khám lâm sàng Tuy nhiên, trong một số trường hợp hiếm, chẩn đoán hình ảnh có thể cần thiết Trước đây, chụp cản quang túi thoát vị là phương pháp phổ biến, nhưng hiện nay đã được thay thế bằng siêu âm bẹn-bìu.
Chụp cản quang túi thoát vị là phương pháp tiêm chất cản quang tan trong nước vào khoang phúc mạc qua đường tiêm dưới rốn, giúp phát hiện và phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị bẹn Quá trình chụp X-quang diễn ra sau 5, 10 và 45 phút để theo dõi sự lan tỏa của chất cản quang vào túi thoát vị Phương pháp này hữu ích trong việc phát hiện thoát vị đối bên và các triệu chứng tái phát ở bệnh nhi sau phẫu thuật Tuy nhiên, nó không có giá trị trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt do miệng túi thoát vị bị đóng kín Biến chứng từ xét nghiệm rất hiếm gặp, bao gồm thủng ruột, tụ máu thành ruột non và dị ứng với chất cản quang, do đó phương pháp này không được sử dụng rộng rãi.
Siêu âm vùng bẹn-bìu là công cụ hỗ trợ chẩn đoán hiệu quả khi kết hợp với thăm khám lâm sàng, nhờ vào tính nhanh chóng, không xâm lấn và không có biến chứng Phương pháp này đáng tin cậy trong chẩn đoán thoát vị bẹn khi bệnh sử đầy đủ nhưng thăm khám chưa rõ ràng Siêu âm giúp đánh giá chính xác kích thước và vị trí của tinh hoàn ở trẻ nam, xác định nội dung khối thoát vị như ruột, mạc nối, hoặc buồng trứng, và đo đường kính lỗ bẹn sâu Ngoài ra, siêu âm còn hữu ích trong việc đánh giá vùng bẹn đối bên ở những bệnh nhi chỉ bị thoát vị bẹn một bên.
1.6.3 Chẩn đoán phân biệt TVB ở trẻ em
Thoát vị bẹn ở trẻ em cần được phân biệt rõ ràng với các bệnh lý khác liên quan đến ống phúc tinh mạc, bao gồm tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, và các tình trạng vùng bẹn-bìu khác như tinh hoàn lạc chỗ, viêm mào tinh hoàn, xoắn thừng tinh, cũng như hạch bẹn do nhiễm trùng, lao hoặc ung thư.
Hình 1.5 Tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ 7 tuần tuổi
Hình 1.6 Trẻ nữ có khối áp xe vùng bẹn trái
Các hình thái lâm sàng khác và biến chứng của TBV ở trẻ em
Thoát vị bẹn nghẹt xảy ra khi các tạng thoát vị bị xoắn và nghẹt trong bao thoát vị, dẫn đến thiếu máu cấp tính và có thể gây hoại tử nếu không được xử trí kịp thời Khoảng 20% trường hợp thoát vị bẹn gặp tình trạng nghẹt ở mọi lứa tuổi Ở trẻ nam, ruột non là tạng thường bị nghẹt nhất, trong khi ở trẻ nữ, buồng trứng lại là tạng hay bị nghẹt.
Thoát vị bẹn không đẩy lên được xảy ra khi tạng thoát vị bị dính vào cổ bao thoát vị hoặc bên trong bao thoát vị Tạng thường gặp nhất bị dính là mạc nối lớn, bên cạnh đó, các tạng khác như buồng trứng, ruột và bàng quang cũng có thể bị ảnh hưởng.
Tắc ruột: Thường là do thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt hơn cả, hiếm hơn là đại tràng [3], [24], [32]
Thoát vị bẹn có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như xoắn tinh hoàn, teo tinh hoàn và nghẹt bó mạch thừng tinh, gây hoại tử tinh hoàn Do đó, việc chẩn đoán và xử trí kịp thời thoát vị bẹn ở trẻ em là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng không mong muốn.
Điều trị TVB ở trẻ em
1.8.1 Chỉ định và thời điểm phẫu thuật
Do tỷ lệ biến chứng TVB nghẹt cao, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, việc phẫu thuật cần được thực hiện sớm Nghiên cứu cho thấy 90% biến chứng có thể tránh được nếu phẫu thuật diễn ra trong vòng 1 tháng kể từ khi chẩn đoán Đặc biệt, nếu phẫu thuật được thực hiện trong vòng 2 tuần, nguy cơ biến chứng sẽ giảm một nửa so với việc chờ đợi 30 ngày.
Việc trì hoãn phẫu thuật sớm ở trẻ sơ sinh có thể do một số lý do như trẻ sơ sinh non yếu hoặc thấp cân, cũng như trẻ bị dị tật tim bẩm sinh Tuy nhiên, cần can thiệp sớm khi tình trạng của trẻ ổn định, vì nếu để tình trạng nghẹt thông tim kéo dài sẽ làm phức tạp hơn cho việc điều trị Đối với trẻ non tháng và có cân nặng thấp, hầu hết các phẫu thuật viên khuyến nghị thực hiện phẫu thuật khi trẻ đạt khoảng 2kg.
Nguyên tắc điều trị thoát vị bẹn (TVB) ở trẻ em là đóng lại OPTM tại vị trí lỗ bẹn sâu Hiện nay, có hai phương pháp điều trị chính: mổ mở truyền thống qua vết rạch da đường bẹn, trong đó loại bỏ một phần bao thoát vị và đóng lại OPTM ở phần cao của ống, và phẫu thuật nội soi qua phúc mạc.
Trong mổ mở, có hai phương pháp tiếp cận cơ bản để thắt OPTM: thắt cao OPTM sau khi rạch cân cơ chéo bụng ngoài và thắt cao OPTM mà không cần rạch cân cơ chéo bụng ngoài Phương pháp đầu tiên có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, trong khi phương pháp thứ hai, hay còn gọi là phương pháp Mitchell-Banks, thích hợp cho trẻ sơ sinh có lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông gần nhau.
Trong phẫu thuật nội soi (PTNS), có hai phương pháp chính: PTNS hoàn toàn trong phúc mạc và PTNS khâu ngoài phúc mạc kết hợp với kim xuyên qua da Dù PTNS ra đời sau phẫu thuật mở, nhưng kỹ thuật này đã được chuẩn hóa với số lượng bệnh nhân lớn và kết quả thuyết phục Hiện tại, PTNS khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da là kỹ thuật phổ biến nhất trong các phương pháp phẫu thuật nội soi.
Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em được chia thành hai loại chính: phẫu thuật nội soi khâu đóng hoàn toàn trong phúc mạc và phẫu thuật nội soi khâu đóng ngoài phúc mạc sử dụng kim xuyên qua da.
Phẫu thuật nội soi khâu đóng OPTM hoàn toàn trong phúc mạc được giới thiệu lần đầu vào năm 1997 bởi El-Gohary, ban đầu chỉ áp dụng cho trẻ nữ với 3 trocar Năm 1999, Montupet và Esposito lần đầu tiên sử dụng PTNS để điều trị TVB ở trẻ nam, cũng với kỹ thuật nội soi 3 trocar Tiếp theo, Schier mô tả kỹ thuật khâu đóng OPTM bằng mũi khâu hình chữ Z trong phúc mạc cho trẻ gái vào năm 1998 và sau đó cho trẻ nam vào năm 2000.
Phẫu thuật nội soi khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da lần đầu được giới thiệu vào năm 2000 bởi Takehara tại hội nghị phẫu thuật nội soi thế giới Năm 2001, Endo, M đã báo cáo kết quả điều trị TVB ở trẻ nữ bằng phương pháp PTNS, sử dụng 2 trocar với một trocar 5mm tại rốn cho camera và một trocar 3mm tại đường trắng giữa dưới rốn cho panh Kỹ thuật này cho phép kim gài chỉ được đưa xuyên qua da tại vị trí lỗ bẹn sâu, với vòng chỉ nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc Năm 2003, Prasad đã mô tả một kỹ thuật tương tự nhưng sử dụng một móc tự chế thay vì kim thẳng, chỉ cần 1 trocar tại rốn cho camera, mang lại tính thẩm mỹ cao do vết mổ nhỏ và ẩn trong rốn Tuy nhiên, việc không có dụng cụ hỗ trợ làm cho kỹ thuật trở nên khó khăn hơn, đặc biệt trong các trường hợp khó như TVB nghẹt hoặc có tạng dính Nhiều tác giả đã thực hiện PTNS khâu ngoài phúc mạc với 2 trocar, trong đó 1 trocar 5mm qua rốn cho camera và 1 trocar khác (thường là 3mm) cho dụng cụ hỗ trợ, giúp thao tác dễ dàng hơn và xử lý các trường hợp khó khăn hiệu quả hơn.
Một số kỹ thuật nội soi khâu trong phúc mạc điều trị TVB ở trẻ em
Kỹ thuật nội soi khâu đóng OPTM trong phúc mạc sử dụng mũi khâu chữ Z của Schier bao gồm việc đặt 3 trocar: 1 trocar 5mm tại rốn để lắp camera và 2 trocar 2mm ở bên mạn sườn cho panh Quá trình khâu đóng OPTM được thực hiện bằng 2 hoặc 3 mũi khâu chữ Z, tập trung vào cạnh ống dẫn tinh và bó mạch tinh.
Hình 1.7 Kỹ thuật khâu đóng OPTM bằng các mũi chữ Z
Kỹ thuật khâu đóng OPTM được thực hiện bằng cách sử dụng đường khâu vòng trong phúc mạc Đầu tiên, cần đặt 3 trocar: một trocar 5mm tại rốn để lắp camera và hai trocar 2mm ở bên mạn sườn để sử dụng panh Cuối cùng, tiến hành khâu đóng OPTM bằng một đường khâu quanh chu vi và buộc thắt lại OPTM.
Hình 1.8 Kỹ thuật khâu đóng OPTM bằng trong phúc mạc
Kỹ thuật lật vạt của Yip (2004) bao gồm việc đặt ba trocar: một trocar 5mm tại rốn để lắp camera và hai trocar 3mm ở bên mạn sườn Tiếp theo, tạo một vạt phúc mạc ở mặt bên ngoài lỗ thoát vị với kích thước 1cm Cuối cùng, lật vạt phúc mạc để phủ kín lỗ thoát vị và khâu lại bằng chỉ prolen 4/0.
Hình 1.9 Kỹ thuật lật vạt
Một số kỹ thuật nội soi khẫu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da
Kỹ thuật nội soi đóng OPTM ngoài phúc mạc được thực hiện bằng cách sử dụng móc chuyên dụng của Prasad (2003) Quá trình bắt đầu bằng việc đặt hai trocar: một trocar 5mm tại rốn để lắp camera và một trocar 2mm ở bên mạn sườn Dưới sự quan sát của nội soi và hỗ trợ từ panh trong ổ bụng, tiến hành đưa móc có gắn chỉ qua da vào trong phúc mạc tại vị trí lỗ thoát vị Móc được đưa đi hết nửa chu vi OPTM, giúp tách phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh Sau hai lần thực hiện, sợi chỉ đã được đưa đi hết một vòng chu vi OPT.
M Buộc thắt OPTM ngoài ổ bụng, vị trí nút thắt sẽ ở ngoài phúc mạc
Hình 1.10 Kỹ thuật NS đóng OPTM ngoài phúc mạc dung móc chuyên dụng
Kỹ thuật nội soi đóng OPTM ngoài phúc mạc sử dụng kim xuyên qua da
Đặt một trocar 5mm tại rốn để lắp camera hoặc sử dụng hai trocar (một trocar 5mm tại rốn cho camera và một trocar 2-3mm ở trên đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường trắng bên ngang rốn cho dụng cụ hỗ trợ) Dưới sự quan sát của nội soi và sự hỗ trợ của panh trong ổ bụng, tiến hành đưa kim có gắn chỉ vào phúc mạc tại vị trí lỗ thoát vị Đưa kim đi hết nửa chu vi OPTM và dùng kim để tách phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh Sau hai lần đưa kim và lấy chỉ, ta có thể đưa được sợi chỉ đi hết một vòng chu vi OPTM Cuối cùng, buộc thắt OPTM ở ngoài ổ bụng, với vị trí nút thắt nằm ngoài phúc mạc.
Hình 1.11 Kỹ thuật NS đóng OPTM ngoài phúc mạc dụng kim Endoneedle
Kết quả phẫu thuật TVB
Trong một phân tích tổng hợp trên 53 nghiên cứu với 19022 BN (11591
Một nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật nội soi (PTNS) và phẫu thuật mở cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình để sửa chữa thoát vị bẹn một bên là 30 phút với phương pháp mở và 24 phút với PTNS, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai kỹ thuật (p=0,33) Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật cho thoát vị bẹn hai bên bằng PTNS là 31 phút, ngắn hơn đáng kể so với 46 phút của phẫu thuật mở, với p=0,01.
Một phân tích tổng hợp 49 nghiên cứu về phẫu thuật nội soi khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da cho thấy, thời gian phẫu thuật trung bình để đóng OPTM một bên là 20 phút, với khoảng thời gian dao động từ 8 đến 41 phút.
Tổn thương các tạng trong ổ bụng thường xảy ra trong quá trình đặt trocar, đặc biệt liên quan đến các mạch máu quanh OPTM như bó mạch thượng vị dưới và bó mạch chậu ngoài Tai biến này có thể xuất hiện trong cả phẫu thuật nội soi khâu trong phúc mạc và khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc khi sử dụng kim xuyên qua da.
Tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da trung bình là 0,32%, dao động từ 0 đến 3,24% Các nghiên cứu cho thấy biến chứng do kim sắc nhọn gây ra có tỷ lệ 0,51%, cao hơn so với kim đầu vát tù chỉ ghi nhận 0,11%.
Trong phẫu thuật nội soi (PTNS), nguy cơ tổn thương ống dẫn tinh và bó mạch tinh là rất thấp nhờ vào việc các thao tác được quan sát rõ ràng trên màn hình nội soi Đến nay, các báo cáo về PTNS chưa ghi nhận biến chứng liên quan đến vấn đề này.
1.9.3 Các biến chứng sớm sau mổ nội soi
Các biến chứng sớm có thể xảy ra sau phẫu thuật nội soi bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chảy máu tại vị trí phẫu thuật, sưng nề vùng bẹn, bìu hoặc môi lớn, và tràn dịch màng tinh hoàn.
Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật nội soi tán sỏi thận (PTNS TVB) được ghi nhận từ 0-1,5% Mặc dù phẫu thuật TVB được coi là phẫu thuật sạch và thường không cần sử dụng kháng sinh, nhưng rốn, vị trí vào trocar chính, lại khó vệ sinh và có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn Do đó, các chuyên gia khuyến cáo nên bộc lộ và sát khuẩn rốn trước khi rạch da, hoặc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ để giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Chảy máu vết mổ thường xảy ra sau khi đặt trocar rốn, nguyên nhân chủ yếu là do không cầm máu kỹ ở tổ chức dưới da Tỷ lệ chảy máu tại vị trí trocar rốn được ghi nhận là 4,3%, và tất cả các trường hợp này đều được điều trị bằng băng ép.
Sưng nề vùng bẹn và bìu/môi thường ít được ghi nhận trong phẫu thuật nội soi, đặc biệt là phẫu thuật khâu ngoài phúc mạc Theo nghiên cứu của Palanivelu và Jani, trong nhóm nghiên cứu có một bệnh nhân gặp tình trạng sưng nhẹ vùng bẹn.
[12] ghi nhận có 3 bệnh nhân nam bị sưng nề vùng bẹn, được điều trị bằng nội khoa
Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn thường xảy ra khi bác sĩ không loại bỏ hoàn toàn dịch trong bao thoát vị, dẫn đến việc dịch từ ổ bụng chảy xuống túi thoát vị Nghiên cứu của Parelka cho thấy có hai bệnh nhân gặp phải tình trạng này sau phẫu thuật, trong đó một bệnh nhân phải chọc hút dịch và một bệnh nhân được phẫu thuật nội soi để khâu lại phúc mạc.
[33], trong nhóm nghiên cứu của ông, có 4 bệnh nhân bị tràn dịch màng tinh hoàn (chiếm 1.2%), cả 4 bệnh nhân được điều trị bằng chọc hút
1.9.4 Các biến chứng muộn và tái phát trong PTNS
Tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn tái phát sau phẫu thuật nội soi (PTNS) trung bình là 1,4% theo phân tích tổng hợp 53 nghiên cứu với 11.591 bệnh nhân Cụ thể, tỷ lệ tái phát ở phương pháp khâu ngoài phúc mạc bằng kim xuyên qua da là 0,6%, trong khi phương pháp khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc có tỷ lệ tái phát trung bình là 0,7% (dao động từ 0-15,5%) So sánh giữa PTNS và phẫu thuật mở cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tái phát, với tỷ lệ tái phát trung vị là 1,4% và 1,6% tương ứng Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát bao gồm việc đặt shunt não thất-ổ bụng, trẻ sinh non, thoát vị bẹn nghẹt và khối thoát vị lớn Thoát vị bẹn tái phát hiếm khi là một thoát vị bẹn trực tiếp phát hiện sau phẫu thuật thoát vị bẹn gián tiếp.
Tỷ lệ hydrocele (nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn) sau mổ PTNS trung bình là 0,23% (từ 0-3,57%) [16]
Một biến chứng muộn sau phẫu thuật nội soi (PTNS) có thể xảy ra là phản ứng viêm quanh chỉ tại vị trí nút thắt Phản ứng viêm này thường xuất hiện trong PTNS đóng OPTM ngoài phúc mạc và có nhiều mức độ khác nhau Ban đầu, người bệnh có thể thấy hoặc sờ thấy một khối nhỏ dưới da tại vị trí nút thắt OPTM, sau đó khối này có thể phát triển lớn dần và giống như một khối áp xe.
Các biến chứng khác như ẩn tinh hoàn sau mổ, teo tinh hoàn gần như không thấy được báo cáo trong PTNS [20], [16].
Tình hình nghiên cứu về TVB ở trẻ em Việt Nam
Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất ở trẻ em, nhưng tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê toàn quốc về tình trạng này Một số báo cáo từ các viện riêng lẻ cho thấy, trong giai đoạn 2005 - 2010, Viện Việt Đức đã thực hiện phẫu thuật cho khoảng 239 trẻ em bị TVB Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, trong 3 năm (2002 – 2004), 21,5% trong tổng số 595 bệnh nhân phẫu thuật là trẻ em bị TVB Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ ghi nhận trung bình khoảng 165 ca TVB mỗi năm, với 90% là trẻ em trên 3 tuổi Một số nghiên cứu về TVB ở trẻ em Việt Nam đã được thực hiện, bao gồm các nghiên cứu về phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi, nhằm đánh giá kết quả điều trị và đặc điểm lâm sàng của bệnh.
“Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016-2017” [12].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01/2020 đến tháng 9/2021
- Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp thu thập số liệu hồi cứu và tiến cứu.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu đã tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên và thuận tiện, từ đó lựa chọn 25 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn phẫu thuật thoát vị bẹn tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 9/2021.
Các biến số, chỉ số nghiên cứu
2.5.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Giới: bao gồm nam, nữ
Tuổi: tuổi BN được tính theo tuổi
2.5.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Đẻ non tháng: dưới 37 tuần
Bệnh kèm theo (hô hấp, táo bón, ẩn tinh hoàn): có (bệnh nào)/ không
Bị TVB tái phát: không/ có (sau mổ mở mở hay mổ nội soi)
Khối phồng ở vùng bẹn, bìu hoặc môi lớn thường xuất hiện liên tục hoặc khi có sự gắng sức như quấy khóc, ho, hoặc khi đi lại và chạy nhảy Vị trí của khối phồng này nằm ở vùng bẹn hoặc bìu/môi lớn.
Đau vùng bẹn bìu: có/ không
Các triệu chứng thực thể:
Khối thoát vị: có/không o Vị trí: vùng bẹn, bẹn bìu, hay bẹn môi lớn
Bên phải, bên trái hoặc 2 bên
Làm nghiệm pháp làm tăng áp lực ổ bụng: o Cách làm: làm trẻ khóc, yêu cầu rặn, ho, hoặc phồng bụng o Đánh giá:
Dương tính: xuất hiện khối phồng vùng bẹn
Âm tính: không thấy khối phồng vùng bẹn
Dị tật phối hợp: có/không
Nội dung thoát vị: quai ruột, mạc nối, buồng trứng
Đánh giá bên không có triệu chứng
Kỹ thuật PTNS dựa trên kỹ thuật NS đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim chuyên dụng
Hệ thống nội soi ổ bụng
2 trocar: 1 trocar 5mm cho camera và 1 trocar 5mm cho panh
Kim gây tê ngoài màng cứng
Hình 2.1 Dụng cụ cho PTNS
Phương pháp vô cảm: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản
Tư thế BN và kíp phẫu thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, có kê cao mông 2-3cm
Phẫu thuật viên (PTV) chính đứng bên trái BN, PTV phụ cầm camera đứng bên trái BN và trên PTV chính
Màn hình và dàn máy NS đặt ở phái dưới bên phải BN
Bàn để dụng cụ phẫu thuật đặt phía dưới chân BN
Rạch da dọc tại rốn dài 5mm và phẫu tích tách da rốn khỏi tổ chức dưới da Tiếp theo, đặt 1 trocar 5mm ở vị trí giữa rốn và bơm hơi với áp lực từ 8-12 mmHg tùy theo lứa tuổi Cuối cùng, đưa camera vào để kiểm tra tình trạng OPTM, xác định có một bên hay hai bên và kiểm tra tổ chức chui vào túi thoát vị.
Đặt thêm một trocar 5mm tại vị trí đường trắng bên ngang rốn hoặc ngay dưới trocar đầu, tùy thuộc vào quyết định của phẫu thuật viên, là cần thiết trong trường hợp nội dung thoát vị bị nghẹt hoặc dính, không thể đẩy vào ổ bụng.
Dùng dao rạch da 1,5mm tại vị trí lỗ bẹn sâu, xuyên kim qua vết rạch để tiếp cận phúc mạc Luồn kim đi ngoài phúc mạc, tách phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh, sau đó đâm thủng phúc mạc vào ổ bụng Tiếp theo, luồn một đầu chỉ prolen 3.0 qua lòng kim vào ổ bụng và thực hiện tương tự với kim bên đối diện để tạo thành thòng lọng bắt lấy đầu chỉ prolen 3.0 đã luồn Kết quả là sợi chỉ đã được luồn 1 vòng quanh OPTM tại lỗ bẹn sâu, và phẫu thuật viên buộc chỉ thắt lại OPTM bên ngoài ổ bụng.
Trong trường hợp sử dụng troca 5mm để thực hiện panh giải phóng nội dung thoát vị vào ổ bụng, thao tác khâu OPTM với dụng cụ hỗ trợ sẽ trở nên đơn giản hơn.
- Nếu thấy còn OPTM bên đối diện, ống bên đấy cũng được khâu kín lại tương tự
Hình 2.2 mô tả vị trí đặt trocar trong quy trình nội soi Cụ thể, hình a cho thấy OPTM được quan sát qua nội soi, trong khi hình b và c thể hiện việc luồn kim và chỉ qua phúc mạc, tách phúc mạc đến nửa chu vi OPTM Tiếp theo, hình d và e minh họa việc luồn kim và chỉ qua nửa chu vi còn lại của OPTM Cuối cùng, hình f cho thấy quá trình buộc chỉ để đóng kín OPTM.
Hình 2.3 Các bước kỹ thuật thực hiện 2.5.4 Kết quả phẫu thuật
Trước mổ: Sử dụng kháng sinh dự phòng: có Đánh giá trong mổ:
Phát hiện sự tồn tại OPTM bên đối diện: có/không
Nội dung thoát vị: có/không (nếu có thì nội dung là gì: quai ruột, mạc nối, buồng trứng…)
Tai biến trong quá trình luồn kim:
Tổn thương mạch máu: có/không
Tổn thương bó mạch tinh: có/không
Tổn thương ống dẫn tinh: có/không
Là thời gian từ khi bắt đầu rạch da mổ đến khi khâu xong vết mổ
Tính bằng phút Đánh giá và theo dõi sau mổ:
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật:
Tính từ khi được mổ tới khi trẻ được ra viện
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: đơn vị là giờ
Các biến chứng sớm sau mổ:
Nhiễm trùng vết mổ: có/không
Biểu hiện: vết mổ sưng đỏ, có mủ
Ngày xuất hiện nhiễm trùng sau mổ:
Tràn dịch màng tinh hoàn ngay sau mổ
Các biến chứng muộn và tái phát
Phản ứng viêm quanh chỉ tại vị trí thắt OPTM: có/không
Biểu hiện: có khối dưới tại vị trí thắt OPTM, khôi có có thể sưng đỏ như 1 khối áp xe lạnh (không nóng, không đau)
Thời gian xuất hiện sau mổ (đơn vị tính bằng tháng)
Biểu hiện: xuất hiện khối phồng vùng bẹn, bẹn bìu, bẹn môi lớn Siêu âm thấy hình ảnh thoát vị bẹn
Thời gian tái phát sau mổ (đơn vị tính bằng tháng)
Hydrocele (nang thừng tinh/tràn dịch màng tinh hoàn): có/không
Biểu hiện: xuất hiện khối phồng vùng bẹn, bẹn bìu, bẹn môi lớn Siêu âm thấy hình ảnh nang thừng tinh hoặc tràn dịch màng tinh hoàn
Thời gian tái phát sau mổ (đơn vị tính bằng tháng)
Đánh giá tính thẩm mỹ:
Đánh giá sau mổ 1 tháng
Đánh giá theo 2 tiêu chí:
Thứ nhất: hình dáng rốn bình thường và khó quan sát thấy sẹo hay rốn xấu hoặc nhìn thấy sẹo rõ
Thứ hai: người nhà bệnh nhân hài lòng về tính thẩm mỹ của rốn hay không hài lòng
Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
Dữ liệu được thu thập từ bệnh án thiết kế sẵn tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, bao gồm thông tin chung, tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng và các biến số trong quá trình phẫu thuật.
Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá thông qua thăm khám trực tiếp và phỏng vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc Chúng tôi sẽ hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tháng hoặc khi có dấu hiệu bất thường Nếu bệnh nhân không thể đến tái khám, chúng tôi sẽ theo dõi tình trạng của họ qua điện thoại.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0, với quy trình làm sạch dữ liệu trước khi phân tích kết quả Kết quả được trình bày dưới dạng phần trăm (%) cho các biến định tính và trung bình ± độ lệch chuẩn cho các biến định lượng.
Mô tả tần số và tỷ lệ của đối tượng nghiên cứu về đặc điểm chung (giới tính, tuổi, nơi sống, ), đặc điểm lâm sàng
Bài viết mô tả tần số và tỷ lệ của các đối tượng sau phẫu thuật, đồng thời phân tích kết quả ngay sau phẫu thuật và kết quả dài hạn Ngoài ra, nghiên cứu cũng xem xét mối liên hệ giữa các yếu tố như giới tính, độ tuổi và nơi sống với kết quả phẫu thuật.
Sai số và cách khắc phục
Để giảm thiểu sai số trong quá trình nhập liệu, số liệu sẽ được nhập lại hai lần nhằm kiểm tra và xác minh thông tin một cách cẩn thận nhất.
Tất cả điều tra viên đều được tập huấn trước khi tiến hành nghiên cứu và có làm thử để rút kinh nghiệm
Các bệnh án nghiên cứu được kiểm tra để đảm bảo tính đầy đủ và chính xác.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng xét duyệt đề cương của Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đã được giải thích chi tiết về nội dung nghiên cứu cho bố mẹ hoặc người chăm sóc trẻ Sự tham gia của họ hoàn toàn mang tính tự nguyện.
Thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu Người tham gia có quyền ngừng tham gia bất kỳ lúc nào.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 25 trường hợp bệnh nhi bị thoát vị bẹn điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ tháng 01/2020 đến tháng 09/2021 cho thấy những kết quả đáng chú ý về tình trạng và phương pháp điều trị.
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố về giới
Nhận xét: 76% đối tượng trong nghiên cứu là nam (19/25 ca), nữ là 24% (6/25 ca) Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1
Bảng 3.1: Tuổi phân bố theo tuổi
Tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm trẻ dưới 2 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,0%, tiếp theo là nhóm từ 2 đến 6 tuổi với 40,0%, trong khi nhóm trẻ trên 6 đến 16 tuổi chỉ chiếm 8,0% Tuổi trung bình của nhóm này là 3,15 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 9 tháng (0,75 tuổi) và cao nhất là 8 tuổi.
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Bệnh sử có khối phồng vùng bẹn, bìu, môi lớn 25 100 Đau tức vùng bẹn bìu 0 0
Khối thoát vị vùng bẹn, bìu, môi lớn
Nhìn thấy và sờ thấy 11
Làm nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng 14 56,0
- 100% ca bệnh sử có khối vùng bẹn, bìu, môi lớn
- Không có ca nào đau tức vùng bẹn bìu
- 100% có khối thoát vị vùng bẹn, bìu, môi lớn Trong đó có 11 ca (44,0%) có nhìn thấy và sơ thấy; 14 ca (56,0%) do làm nghiệp pháp tăng áp lực ổ bụng
3.1.4 Tiền sử các bệnh liên quan
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có tiền sử đẻ non, tái phát, viêm phổi, táo bón
Biểu đồ 3.2 Kết quả Siêu âm bẹn bìu bên biểu hiện triệu chứng
Nhận xét: Kết quả siêu âm bẹn bìu bên biểu hiện triệu chứng có 17 ca mạc nối (68,0%), 8 ca ruột (32,0%)
3.1.6 Vị trí thoát vị bẹn
Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí thoát vị bẹn trước mổ
Nhận xét: Đa số thoát vị bẹn ở bên phải với 14 ca (56%), bên trái có 10 ca (40%), có 1 ca thoát vị cả 2 bên (4%)
3.2 Kết quả phẫu thuật nội soi
3.2.1.1 Nguyên nhân TVB ở trẻ em
Bên phải Bên trái Cả 2 bên
Bảng 3.3 Nguyên nhân TVB ở trẻ em
Nguyên nhân TVB Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tất cả 25 ca thoát vị bẹn đều có nguyên nhân là do tồn tại ống phúc tinh mạc
3.2.1.2 Nội dung thoát vị trong mổ
Biểu đồ 3.4 Nội dung TV quan sát trong mổ
Nhận xét: Nội dung thoát vị trong mổ đa số là mạc nối với 8 ca (32,0%), 3 ca nội dung thoát vị là ruột (12,0%), có 14 không thấy nội dung thoát vị (56,0%)
Ruột Mạc nối Không thấy nội dung thoát vị
3.2.1.3 Thăm dò sự tồn tại OPTM bên đối diện
Bảng 3.4 Sự tồn tại OPTM bên đối diện trong mổ
Trong mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
OPTM bên đối diện đóng 17 70,8
OPTM bên đối diện mở 7 29,2
Nhận xét: Trong 24 ca TVB một bên có 17 OPTM bên đối diện đống (70,8%),
7 ca có 7 OPTM bên đối diện mở (29,2%)
Bảng 3.5 Phương pháp phát hiện sự tồn tại OPTM bên đối diện
Phát hiện sự tồn tại OPTM đối bên trong số BN bị TVB 1 bên Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trong một nghiên cứu về 7 bệnh nhân bị thoát vị bẹn một bên, có trường hợp mở OPTM bên đối diện Siêu âm trước mổ không phát hiện sự tồn tại của OPTM bên đối diện, nhưng trong quá trình phẫu thuật, 100% bệnh nhân được xác định có OPTM bên đối diện.
3.2.1.4 Tổng thời gian phẫu thuật
Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật đóng OPTM 1 bên
BN TB±SD p Min Max
Thời gian phẫu thuật đóng OPTM 1 bên trung bình là 30.38 ± 5.67 phút, với thời gian ngắn nhất là 20 phút và dài nhất là 42 phút Khi so sánh giữa hai nhóm giới tính, thời gian phẫu thuật của nhóm trẻ nam (41.54 ± 4.97 phút) dài hơn đáng kể so với nhóm trẻ nữ (23.46 ± 5.82 phút), và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật đóng OPTM 2 bên
Giới Số BN TB±SD p Min Max
Thời gian phẫu thuật đóng OPTM 2 bên trung bình là 43.72 ± 10.55 phút, với thời gian ngắn nhất là 30 phút và dài nhất là 82 phút Khi so sánh giữa hai nhóm nam và nữ, thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm nam trẻ là 47.63 ± 12.47 phút, trong khi nhóm nữ trẻ là 40.12 ± 8.63 phút Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,204.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận bất kỳ tai biến nào xảy ra trong quá trình phẫu thuật, bao gồm tổn thương bó mạch tinh, ống dẫn tinh, ruột, bàng quang, cũng như các mạch máu lớn.
3.2.1.6 Bệnh phối hợp trong mổ :
Trong mổ không phát hiện trường hợp nào có bệnh phối hợp
3.2.1.7 Tỷ lệ thành công của kỹ thuật
Tất cả 100% bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp phẫu thuật nội soi qua da (PTNS) với kỹ thuật khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc, sử dụng kim xuyên qua da Không có bệnh nhân nào cần phải đặt thêm trocar hoặc chuyển sang phẫu thuật mở.
3.2.2 Kết quả theo dõi sớm sau mổ
3.2.2.1 Các biến chúng sớm sau mổ
Sau mổ có 01 ca bị sưng nề nhẹ vùng bẹn, không có trường hợp nào: nhiễm trùng vết mổ, chảy máu vết mổ, tràn dịch màng tinh hoàn
3.2.2.2 Các biến chứng muộn sau mổ
Sau một tháng theo dõi, có 01 ca phản ứng viêm quanh chân chỉ tại vị trí nút thắt, không có trường hợp táo phát nào
3.2.2.3 Thời gian nằm viện sau mổ:
Bảng 3.8 Thời gian nằm viện sau mổ
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình: 1,5 ± 0,6 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1,0 ngày (24h), dài nhất là 3,3 ngày (79h)
3.2.2.4 Kết quả thẩm mỹ sau mổ 1 tháng
Bệnh nhân sau mổ tái khám 1 tháng khó thấy sẹo ở rốn, rốn không lồi.
BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật mổ
Thoát vị bẹn thường gặp ở trẻ em nam với tỷ lệ nam/nữ dao động từ 5:1 đến 10:1, và trong các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi, tỷ lệ này có thể từ 2/1 đến 13/1 Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi (PTNS) dễ thực hiện hơn ở trẻ nữ do không có bó mạch tinh và ống dẫn tinh, vì vậy nhiều tác giả đã áp dụng kỹ thuật này cho trẻ nữ trước khi chuyển sang trẻ nam.
Tỷ lệ mắc TVB ở trẻ em giảm dần theo độ tuổi, với nhóm trẻ dưới 2 tuổi chiếm 52%, từ 2 đến 6 tuổi chiếm 40%, và trên 6 tuổi chỉ chiếm 8% TVB thường gặp nhất ở trẻ dưới một tuổi, với khoảng 1/3 số ca được phát hiện trước 6 tháng tuổi Tỷ lệ biến chứng của TVB cũng cao nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Nghiên cứu của Li cho thấy 67,9% trẻ dưới 2 tuổi bị TVB cần phẫu thuật Việc phẫu thuật cần được thực hiện ngay khi có chẩn đoán để tránh biến chứng nghẹt.
Nhiều tác giả đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị tật vẹo bẩm sinh ở trẻ từ sơ sinh đến 17 tuổi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 3,14 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là
Tuổi trung bình trong các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi (PTNS) có sự biến động lớn, với các số liệu khác nhau từ nhiều tác giả Esposito báo cáo tuổi trung bình là 18 tháng (từ 7 ngày đến 14 tuổi), trong khi Li đưa ra tuổi trung bình là 1,5 tuổi (từ 1 tháng đến 11,6 tuổi) Endo ghi nhận tuổi trung bình là 3,8 tuổi (từ 1 tháng đến 24 tuổi) Một số nghiên cứu khác chọn lứa tuổi lớn hơn, như Xu với tuổi trung bình 3,5 tuổi (từ 8 tháng đến 13 tuổi) và Wang với tuổi trung bình 39 tháng (từ 12 đến 139 tháng) Đặng Thị Huyền Trang cũng chỉ ra tuổi trung bình là 4,8 tuổi (từ 2 tuổi trở lên).
Theo nghiên cứu của Shen, trẻ từ 10 tuổi có tuổi trung bình là 5,9 tuổi, dao động từ 2,5 đến 13 tuổi Các tác giả cho rằng trẻ lớn gây mê an toàn hơn, giúp thao tác phẫu thuật thuận lợi và giảm thiểu biến chứng Tuy nhiên, các báo cáo về việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tật vận động ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vẫn cho thấy kết quả khả quan.
Tỷ lệ mắc tật vẹo bàng quang (TVB) có liên quan chặt chẽ đến nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm trẻ sinh non, dị tật tiết niệu như tinh hoàn chưa xuống bìu và bàng quang lộ ngoài, cũng như các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng như táo bón kéo dài và viêm phế quản phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào có tiền sử sinh non hoặc mắc các bệnh lý như táo bón kéo dài hay xơ gan cổ trướng Nghiên cứu của Nagraj cho thấy, trong số trẻ mắc TVB dưới 5kg, có đến 67% trẻ có tiền sử sinh non dưới 36 tuần.
Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất của thoát vị bẹn là có khối phồng vùng bẹn, bẹn bìu, hoặc môi lớn [3], [24] Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100%
BN được đưa đi khám do gia đình phát hiện khối phồng vùng bẹn hoặc bìu, thường thấy khi trẻ khóc hoặc rặn Không có trường hợp nào trẻ kêu đau tức vùng bẹn Khám lâm sàng cho thấy 44,0% bệnh nhân có khối thoát vị, trong khi 56,0% khối thoát vị xuất hiện sau nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng Theo Đặng Thị Huyền Trang, 100% trẻ được khám có khối phồng vùng bẹn, bìu và 25,5% có biểu hiện đau tại chỗ Tỉ lệ khối thoát vị trong khám lâm sàng là 53,2%, và 42,5% khối thoát vị xuất hiện sau nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng, với độ nhạy khám lâm sàng đạt 95,7% Theo R.Kervancioglu, độ chính xác và độ nhạy trong chẩn đoán thoát vị bẩm sinh ở trẻ em lần lượt là 87,7% và 92,3%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được siêu âm trước mổ, giúp phát hiện nội dung thoát vị ở 100% số bệnh nhân, với mạc nối lớn là tạng thoát vị phổ biến nhất (68,0%) và quai ruột (32,0%) Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán thoát vị bẹn là 100% Ngoài việc xác định nội dung thoát vị, siêu âm còn hỗ trợ xác định vị trí và kích thước tinh hoàn, theo dõi tình trạng sau mổ và đánh giá teo tinh hoàn Đặc biệt, siêu âm bên không triệu chứng không phát hiện ra tồn tại của tổn thương, với tỷ lệ thấp hơn nhiều so với tỷ lệ phát hiện trong mổ là 29,2%.
Siêu âm vùng bẹn-bìu là một công cụ hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán và thăm khám lâm sàng, với ưu điểm nhanh chóng, không xâm lấn và không có biến chứng Phương pháp này cho phép đánh giá chính xác kích thước và vị trí của tinh hoàn ở trẻ nam, cũng như nội dung khối thoát vị như ruột, mạc nối, và buồng trướng Ngoài ra, siêu âm còn hữu ích trong việc đánh giá vùng bẹn đối bên ở những bệnh nhi chỉ có thoát vị bẹn một bên Theo nghiên cứu của R.Kervancioglu, độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán thoát vị bẹn ở trẻ em lần lượt là 94.9%, 85.7% và 95.4%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chẩn đoán trước mổ TVB bên phải là 56,0%, bên trái là 40,0% và TVB 2 bên chiếm 4,0% Lâm sàng cho thấy 60% trường hợp TVB xảy ra bên phải, 20% đến 30% bên trái và 10% đến 15% ở cả hai bên TVB thường gặp nhiều hơn ở bên phải, với tỷ lệ TVB 2 bên chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ; theo báo cáo của Ho IG, 16,5% trong số 399 trẻ dưới 1 tuổi bị TVB có tình trạng này Trần Ngọc Sơn ghi nhận tỷ lệ TVB 2 bên ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là 12,1%.
[8] Ở trẻ sơ sinh non tháng tỷ lệ TVB hai bên cao hơn 44% đến 55% [24], [32]
4.2.1.1 Nguyên nhân gây thoát vị bẹn ở trẻ em
Nguyên nhân của TVB ở trẻ em là do sự tồn tại của OPTM gây ra [3],
[24] Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% BN TVB là do tồn tại OPTM, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị TVB trực tiếp
Một tỷ lệ nhỏ trẻ em mắc TVB là do loại trực tiếp không liên quan đến sự tồn tại của OPTM Nghiên cứu của Esposito cho thấy có 21/1300 (1,6%) bệnh nhân bị TVB trực tiếp và 6/1300 (0,5%) bệnh nhân bị TVB đùi Trong khi đó, nghiên cứu của Becmeur ghi nhận 3 bệnh nhân mắc TVB trực tiếp (1,4%) và 2 bệnh nhân bị thoát vị đùi.
Thoát vị bẹn trực tiếp ở trẻ em chiếm tỷ lệ dưới 3% và thường xảy ra ở những bệnh nhi đã trải qua phẫu thuật vùng bẹn bụng trước đó Tình trạng này cũng có thể là kết quả của thoát vị bẹn tái phát sau khi đã phẫu thuật thoát vị bẹn gián tiếp hoặc do chấn thương làm rách cơ thành bụng.
4.2.1.2 Nội dung thoát vị trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 25 ca bệnh, 100% trường hợp có nội dung thoát vị được ghi nhận trong quá trình mổ Cụ thể, 32% là mạc nối lớn, 12% là quai ruột, trong khi 56% không thấy nội dung thoát vị.
Theo nghiên cứu của Bun Liêng Chăn Sila (2006), 65,4% trường hợp không có tạng thoát vị, trong khi 19,2% trường hợp có mạc nối lớn và 13,5% là ruột non Đặng Thị Huyền Trang cũng ghi nhận trong quá trình mổ, 31,9% nội dung thoát vị là mạc nối lớn, 8,5% là quai ruột, và 59,6% không phát hiện thấy nội dung thoát vị.
4.2.1.3 Thăm dò sự tồn tại OPTM bên đối diện
Một trong những ưu điểm của phẫu thuật nội soi là khả năng phát hiện và đóng lại OPTM bên đối diện mà không cần thêm vết mổ nào khác Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng việc đóng lại OPTM bên đối diện ngay lập tức là cần thiết nếu chúng còn tồn tại.
