Cho đến nay, nhiễm HBV vẫn là một vấn đề y tế công cộng cần được đặc biệt quan tâm do tỉ lệ người nhiễm cao và hậu quả lâu dài của bệnh. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health Organization-2017) ước tính có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính [1], một nửa trong số đó là ở vùng dịch tễ lưu hành cao: phía Tây Thái Bình Dương, vùng Đông Nam Á, Trung Quốc, Châu Phi [2], [3]. Nhiễm HBV mạn tính có thể dẫn tới viêm gan mạn tiến triển, tiến tới xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC). Hàng năm ước tính có tới hàng triệu người tử vong do các bệnh liên quan đến HBV (riêng năm 2015 có tới 887000 người chết do các bênh liên quan đến viêm gan B) [1]. Việt Nam nằm trong số những nước có tỉ lệ nhiễm virus cao dao động từ 10% đến 25% tùy từng khu vực dân cư và tỉ lệ lưu hành HBsAg giảm dần theo thời gian. Con đường lây truyền HBV chủ yếu là lây truyền dọc (từ mẹ sang con). Các bệnh nhân bị nhiễm trong thời kì chu sinh hoặc khi tuổi còn nhỏ dẫn tới khả năng trở thành viêm gan B mạn tính cao. Những bệnh nhân này chịu đựng suốt đời sự tương tác với vi rút nên dẫn tới tỉ lệ xơ gan và ung thư gan cao. Hiện nay, với sự ra đời của nhiều thuốc kháng virus: thuốc điều hòa miễn dịch (IFN/ PegIFN), thuốc uống nucleosit có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus như lamivudine (LMV), entecavir (ETV), adefovir (ADV), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), tenofovir alafenamide fumarate (TAF) đã góp phần khống chế bệnh và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân của bệnh, giảm tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên lựa chọn thuốc nào để điều trị đạt hiệu quả cao, tránh sự đề kháng virus và giảm các tác dụng không mong muốn vẫn là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Tenofovir disoproxil fumarate là một chất tương tự nucleosid và là tiền chất của tenofovir. Liên quan chặt chẽ với chất ức chế men sao chép ngược thường được sử dụng, cung cấp khả năng vận chuyển hoạt chất tới tế bào gan, làm giảm nồng độ TDF toàn thân [4]. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) là thuốc được dùng phổ biến nhất trên toàn thế giới vì nó dễ sử dụng, ít độc tính, hiệu quả ức chế siêu vi B cao. Ở Việt Nam, TDF được đưa vào sử dụng từ năm 2008, tại Bệnh viện ĐKTP Vinh được đưa vào điều trị từ năm 2014 và đã được BHYT đưa vào danh mục thanh toán cho người bệnh. Ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả của TDF trong điều trị viêm gan virus B mạn tính. Tuy nhiên, tại Bệnh viện ĐKTP Vinh hiện nay chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về thuốc TDF trong điều trị VGB mạn tính.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.1 Một số vấn đề cơ bản về tình hình nhiễm virus viêm gan B
1.1.1 Lịch sử phát hiện virus viêm gan B
Năm 1947, MacCallum đã đề xuất phân loại bệnh viêm gan thành hai loại: viêm gan B do lây nhiễm qua máu và viêm gan A do lây nhiễm qua đường tiêu hóa, có khả năng gây dịch lớn Đề xuất này đã được Uỷ ban của Tổ chức Y tế Thế giới về viêm gan Virus chấp nhận.
Viêm gan B và viêm gan A không được phân biệt rõ ràng cho đến những năm 1940-1950, khi các nghiên cứu thực nghiệm trên người tình nguyện đã chỉ ra sự khác biệt đáng kể về kháng nguyên và sinh học giữa hai loại viêm gan này.
Năm 1963, Bruch Blumberg đã phát hiện ra một protein trong máu của một thổ dân Australia trong nghiên cứu về các protein huyết thanh đa hình, protein này được gọi là kháng nguyên Au, hiện nay được biết đến là kháng nguyên bề mặt HBsAg.
Năm 1970, J Camero và các cộng sự đã phân lập thành công virus viêm gan B (HBV) hoàn chỉnh, được gọi là tiểu thể Dance Kể từ đó, nhiều dấu ấn sinh học liên quan đến HBV đã được phát hiện, bao gồm HBeAg, anti HBe, anti HBs, HBcAg và anti-HBc.
1.1.2 Sự phân bố HBV trên thế giới và Việt Nam
* Sự phân bố HBV trên thế giới
Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) trên toàn cầu có sự chênh lệch rõ rệt, được phân loại thành ba mức độ: cao, trung bình và thấp, dựa trên mức độ lưu hành dịch bệnh tại từng quốc gia.
Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) có sự đa dạng do liên quan đến độ tuổi nhiễm và nguy cơ tiến triển thành bệnh mạn tính Cụ thể, khoảng 90% trường hợp nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh sẽ phát triển thành mạn tính, trong khi tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn 5% hoặc thấp hơn đối với những người nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành.
* Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (VGB) cao, với tỷ lệ nhiễm HBV dao động từ 10 - 25% tùy theo từng vùng Nghiên cứu của Đào Đình Đức năm 1997 cho thấy tỷ lệ HBsAg lưu hành tại Hà Nội là 14%, trong khi Phạm Hồng Phiệt công bố tỷ lệ HBsAg(+) tại thành phố Hồ Chí Minh là 14,8% vào năm 2004 Từ năm 2008 đến 2014, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng người lớn tại Việt Nam là 10% Đặc biệt, tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em đang giảm dần nhờ vào chương trình tiêm chủng vaccine viêm gan B được triển khai từ năm 1982.
1.2 Nhiễm HBV và các bệnh viêm gan B mạn tính
1.2.1 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV
Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV phụ thuộc vào sự tương tác giữa cơ thể và virus, trong đó các yếu tố của túc chủ như tuổi, giới, chủng tộc, thời điểm nhiễm, tình trạng miễn dịch và yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng Bên cạnh đó, mức độ sao chép của HBV, kiểu gen và các chủng virus đột biến cũng ảnh hưởng đến quá trình này Ngoài ra, các yếu tố môi trường sống như tiêu thụ rượu và sự đồng nhiễm hoặc bội nhiễm với các virus như HCV, HDV, HIV cũng có tác động đáng kể đến diễn biến của viêm gan virus B.
Khoảng 90% người nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành là cấp tính chỉ 10% là mạn tính Tuy nhiên nhiễm HBV giai đoạn chu sinh thì 90% trở thành mạn tính [1], [8].
1.2.2 Bệnh viêm gan virus B mạn tính
Viêm gan virus B mạn tính là tình trạng viêm và hoại tử gan kéo dài trên 6 tháng Bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan B mạn:
HBsAg(+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+) AST và ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng
Bằng chứng cho thấy tổn thương mô bệnh học tiến triển và xơ gan có thể được xác định thông qua sinh thiết gan, đo độ đàn hồi gan, fibrotest hoặc chỉ số APRI, mà không phải do nguyên nhân khác.
Viêm gan B virus mạn tính là một bệnh lý tiến triển âm thầm, có những giai đoạn hoạt động xen kẽ với thời kỳ ổn định Tuy nhiên, bệnh này không bao giờ tự khỏi mà cần được theo dõi và điều trị kịp thời để ngăn ngừa biến chứng.
Viêm gan virus B mạn tính thường có biểu hiện lâm sàng nghèo nàn, nhưng một số trường hợp có thể diễn biến giống viêm gan B cấp Các triệu chứng thường gặp bao gồm sốt nhẹ, mệt mỏi, kém ăn, ngủ kém, gầy sút cân, nôn, buồn nôn, tiểu vàng, vàng da, gan to và chắc Ngoài ra, có thể xuất hiện các triệu chứng ngoài gan như đau mỏi khớp và xuất huyết dưới da Cận lâm sàng cho thấy ALT tăng từ 2-5 lần so với giới hạn bình thường, bilirubin cao, albumin giảm, globulin tăng và tỷ lệ prothrombin giảm αFP có thể tăng hoặc không Bệnh nhân cần đề phòng tiến triển nặng thành xơ gan mất bù Tổn thương mô bệnh học của viêm gan virus B mạn tính đặc trưng bởi thâm nhiễm khoảng cửa, chủ yếu là tế bào lympho, với ranh giới giữa khoảng cửa và tiểu thùy gan rõ ràng cùng các ổ hoại tử xen kẽ.
Virus HBV không trực tiếp gây bệnh lý tế bào, mà tổn thương gan là kết quả của phản ứng miễn dịch của cơ thể đối với virus Cụ thể, đáp ứng của lymphocyte T với kháng nguyên phù hợp tổ chức trên tế bào gan dẫn đến hiện tượng tế bào gan chết theo chương trình (apoptosis) Nhiễm HBV là một quá trình động, phản ánh sự tương tác giữa virus, tế bào gan và hệ thống miễn dịch của người bệnh.
1.3 Điều trị viêm gan virus B mạn tính
Ức chế sao chép của HBV
Cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng khả năng sống còn thông qua việc phòng ngừa các diễn biến nghiêm trọng như xơ gan, xơ gan mất bù, bệnh gan giai đoạn cuối, ung thư gan và nguy cơ tử vong.
Phòng ngừa lây truyền HBV
Chỉ định điều trị cho bệnh nhân nhiễm HBV mạn được xác định dựa trên ba tiêu chí chính: tải lượng HBV-DNA, nồng độ ALT và mức độ nghiêm trọng của bệnh gan, được đánh giá qua lâm sàng, sinh thiết gan và các phương pháp không xâm lấn Ngoài ra, các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe, tiền sử gia đình có HCC/xơ gan và các triệu chứng ngoài gan cũng cần được xem xét khi quyết định phương pháp điều trị.
Bảng 1.1 Các chỉ định điều trị của các phác đồ điều trị viêm gan vi rút B mạn trên thế giới và Việt Nam
Yếu tố cân nhắc Xơ gan
ALT (U/L) Hướng dẫn của Bộ Y tế
Yếu tố gia đình HCC Các hướng dẫn quốc tế tham khảo
>35 tuổi, tiền sử gia đình HCC
Nam >40 tuổi, tiền sử gia đình HCC
> 30 tuổi, tiền sử gia đình HCC,
> 30 tuổi, tiền sử gia đình HCC
*Chỉ định điều trị cho người bệnh viêm gan B mạn tính thể HBeAg dương tính
Điều trị viêm gan B mạn tính thể HBeAg dương tính được chỉ định cho bệnh nhân không có bằng chứng xơ gan, khi nồng độ men gan ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường và nồng độ HBV DNA vượt quá 20,000 IU/ml (hoặc 10^5 copies/ml).
