TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phổi bệnh viện
Theo Bộ Y Tế năm 2015, viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm các loại viêm phổi như viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.
Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội Lồng ngực Mỹ và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ, viêm phổi bệnh viện (VPBV) được định nghĩa là tình trạng viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà không có triệu chứng hoặc dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
VPTM là trường hợp người bệnh đã được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ xuất hiện viêm phổi [6], [48]
Trong nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm viêm phổi mắc phải trong bệnh viện và viêm phổi do thủ thuật y tế, ngoại trừ viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.
* Ở Mỹ và các nước phát triển:
Trong giai đoạn từ 1998 đến 2003, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở
Tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở máy ở Mỹ và các nước phát triển hiện nay dao động từ 9% đến 27% Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ này khoảng 10%, không có sự cải thiện so với các thập kỷ trước.
Viêm phổi bệnh viện thường ít nghiêm trọng hơn so với viêm phổi liên quan đến thở máy, với khoảng 52% bệnh nhân gặp phải các biến chứng nặng như suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn và suy thận Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan thở máy là 33,5%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân không mắc viêm phổi chỉ là 16,0%.
Theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu về nhiễm trùng bệnh viện ở các nước đang phát triển từ năm 1995 đến 2008, tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy dao động từ 19,8% đến 48,0%, với tần suất trung bình là 56,9 ca trên 1000 ngày thở máy.
Tại khu vực Đông Nam Á, nghiên cứu của Unahalekhaka (2007) cho thấy tần suất viêm phổi thở máy ở Thái Lan là 8,3/1000 ngày thở máy Trong khi đó, một nghiên cứu tổng hợp tại 37 khoa hồi sức tích cực ở Malaysia vào năm 2010 ghi nhận tần suất viêm phổi thở máy trung bình là 10,1/1000 ngày thở máy.
* Ở Việt Nam: Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào các bệnh viện và giai đoạn:
Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% - 64,8%
Trong giai đoạn 2011 – 2015, tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy tại các khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia Định dao động từ 30,0% đến 55,3% Cụ thể, tại Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai, tần suất viêm phổi liên quan đến thở máy vào năm 2015 là 24,8 ca trên 1000 ngày thở máy.
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy bao gồm: tuổi cao (> 55 tuổi), bệnh mạn tính, hít phải, phẫu thuật vùng bụng hoặc ngực, có catheter tĩnh mạch hoặc catheter theo dõi áp lực nội sọ liên tục, tăng pH dịch dạ dày do sử dụng ức chế bơm proton, kháng H2 hoặc kháng acid, sử dụng kháng sinh kéo dài, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, thay dây dẫn khí máy thở thường xuyên, đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng và suy thận mạn tính.
Thời gian thở máy là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi, với thời gian thở máy càng ngắn thì tỷ lệ viêm phổi càng thấp Việc cai thở máy sớm và sử dụng phương pháp thở máy không xâm nhập đã được chứng minh là có tác dụng giảm tỷ lệ viêm phổi do thở máy.
Năm 2009 – 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp viêm phổi liên quan thở máy tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là:
Staphylococcus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (16,6%), Klebsiella species (10,1%), Enterobacter species (8,6%), Acinetobacter baumannii (6,6%) và Escherichia coli (5,9%) [68]
Nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp từ các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh trong giai đoạn 1997 đến 2008, chỉ ra rằng các vi khuẩn phổ biến nhất gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy là.
Staphylococcus aureus (28,0%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (21,8%), Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter species
Theo nghiên cứu của Djordjevic (2017) tại Serbia, Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa là hai tác nhân chính gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ở các khoa Hồi sức, chiếm hơn 60% trường hợp.
Nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy rằng tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm.
Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
- Xuất hiện sau 48 giờ nhập viện [6]
Bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có thể trải qua những thay đổi về ý thức mà không có nguyên nhân rõ ràng Trong nhóm bệnh nhân cao tuổi, sự thay đổi này thường xuất hiện nhiều hơn so với các dấu hiệu liên quan đến đường hô hấp.
- Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm
- Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh
- Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản
Tình trạng trao đổi khí suy giảm có thể dẫn đến giảm oxy máu, với chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 240 Khi đó, cần thiết phải tăng nồng độ oxy trong khí thở vào hoặc sử dụng máy thở để cải thiện tình hình.
* Viêm phổi liên quan thở máy:
- Xuất hiện sau đặt ống nội khí quản 48 giờ [6]
- Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC
- Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào khác rõ ràng Ở những bệnh nhân cao tuổi
- Thay đổi ý thức thường hay gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [69]
- Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm
- Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh
- Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản
- Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy máu), cần tăng FiO2 và/hoặc tăng PEEP
- Công thức máu: tăng bạch cầu (≥ 12x109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4x109/L) [6]
Nồng độ procalcitonin máu tăng cao là dấu hiệu chỉ thị viêm, đặc biệt trong trường hợp nhiễm khuẩn, trong khi không tăng ở nhiễm virus, giúp phân biệt giữa hai loại nhiễm trùng này Mặc dù trong viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy, nồng độ procalcitonin không được sử dụng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, nhưng nó có giá trị quan trọng trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và quyết định thời điểm ngừng kháng sinh.
Nồng độ protein phản ứng C (CRP) tăng cao thường không được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán xác định trong trường hợp viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy.
Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi mà không biến mất nhanh chóng cần được chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi để đánh giá chính xác.
Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang [48]
* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp không xâm nhập hoặc xâm nhập [34]
- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập:
Bệnh nhân nên súc họng bằng nước muối sinh lý trước khi ho khạc đờm vào lọ vô khuẩn, và thực hiện vỗ rung để hỗ trợ quá trình này Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn.
Đờm khí dung là phương pháp lấy đờm tương tự như khạc đờm, nhưng trước khi khạc, bệnh nhân được khí dung nước muối ưu trương 2 - 10% trong 15 – 30 phút Để đạt hiệu quả cao, nên thực hiện vỗ rung trước khi ho khạc Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là dễ gây tạp nhiễm vi khuẩn.
Đờm hút hầu họng là phương pháp sử dụng ống thông vô khuẩn để hút đờm từ vùng hầu họng, thường áp dụng cho bệnh nhân không thể ho khạc đờm Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là dễ gây tạp nhiễm vi khuẩn.
- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập:
Đối với bệnh nhân không có ống nội khí quản, việc lấy bệnh phẩm được thực hiện bằng cách chọc qua màng nhẫn giáp khí quản Cụ thể, một catheter có kích thước từ 18 đến 20 F sẽ được luồn qua màng nhẫn giáp khí quản xuống phế quản để hút dịch phế quản Phương pháp này đặc biệt phù hợp cho những bệnh nhân không đặt ống nội khí quản.
+ Ở bệnh nhân có ống nội khí quản:
Kỹ thuật rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản bao gồm việc bơm 200ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào vùng phế nang bị tổn thương, sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để tiến hành các xét nghiệm vi sinh cần thiết.
Kỹ thuật chải phế quản sử dụng ống nội soi với bàn chải có đầu bảo vệ để chải vùng tổn thương, đồng thời thu thập bệnh phẩm phục vụ cho các xét nghiệm vi sinh cần thiết.
- Cấy bán định lượng và cấy định lượng:
+ Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quản ước lượng 1+, 2+, 3+ và 4+
+ Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1 mL bệnh phẩm
Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, việc quản lý viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy nên bao gồm việc cấy bán định lượng từ bệnh phẩm lấy bằng phương pháp không xâm nhập Điều này giúp xác định chính xác loại vi khuẩn gây ra tình trạng viêm phổi này.
* Cấy máu: Nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ
VPBV/VPTM Cần cấy đồng thời 2 mẫu máu lấy ở 2 vị trí khác nhau [71].
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Viêm phổi bệnh viện được chẩn đoán khi bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm sau 48 giờ kể từ khi nhập viện, cùng với tổn thương trên phim phổi, dựa theo các tiêu chuẩn đã được xác định.
- Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:
+ Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:
Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác
Tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9 /L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 10 9 /L)
Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác
+ Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau: Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm
Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy
Tổn thương trên phim phổi có thể được xác định qua X-quang hoặc chụp cắt lớp vi tính, bao gồm các dạng như thâm nhiễm, đông đặc và tạo hang Những tổn thương này thường mới xuất hiện hoặc tiến triển và không biến mất nhanh chóng.
Viêm phổi liên quan đến thở máy được chẩn đoán khi có dấu hiệu lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản, kèm theo tổn thương trên phim phổi Các tiêu chuẩn chẩn đoán cần tuân thủ sẽ giúp xác định chính xác tình trạng viêm phổi này.
- Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:
+ Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:
Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác
Tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9 /L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 10 9 /L)
Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác
+ Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau: Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm
Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy
- Tổn thương trên phim phổi:
Khi có tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi mà không nhanh chóng biến mất, việc chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi là cần thiết Các dạng tổn thương trên phim phổi thường gặp bao gồm thâm nhiễm, đông đặc và tạo hang.
Khi đã có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, cần ngay lập tức chỉ định điều trị kháng sinh kinh nghiệm mà không cần chờ kết quả xét nghiệm procalcitonin hoặc protein phản ứng C.
Viêm phổi bệnh viện dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập
Viêm phổi liên quan thở máy dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập
Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện thường gặp: Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus
1.3.3 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi bệnh viện: Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó [48]
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi liên quan thở máy [48]:
+ Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
+ Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy + Viêm phổi thở máy xuất hiện sau ARDS
1.3.4 Chẩn đoán mức độ nặng
- Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng: có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp [48]
- Viêm phổi liên quan thở máy mức độ nặng: PaO2/FiO2 giảm nặng và/hoặc tụt huyết áp [48]
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng [6]
- Bệnh nhân có các bệnh lý nặng khác đi kèm.
Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy
1.4.1.1 Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt
Trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy, việc chỉ định kháng sinh cần được thực hiện sớm nhất có thể, đặc biệt là trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn.
Khi điều trị viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy, hiện nay, khuyến cáo là nên dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, thay vì chỉ dựa vào sự thay đổi nồng độ procalcitonin hoặc protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định việc sử dụng kháng sinh ban đầu.
1.4.1.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Việc chọn lựa kháng sinh phù hợp cần đảm bảo rằng chúng có khả năng tiêu diệt các vi khuẩn gây bệnh Để dự đoán chính xác loại vi khuẩn và lựa chọn kháng sinh hiệu quả, cần dựa trên dữ liệu vi khuẩn cùng với mức độ nhạy cảm của chúng tại từng cơ sở điều trị cụ thể.
- Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng [12], [48]
- Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực và dược động học của kháng sinh được dùng [48]
1.4.1.3 Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48-72 giờ [48]
Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần giữ nguyên kháng sinh đang sử dụng và xem xét khả năng giảm thang kháng sinh Đáp ứng lâm sàng là yếu tố quan trọng cần lưu ý.
- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
Nếu bệnh nhân không cải thiện tình trạng sức khỏe mặc dù đã sử dụng kháng sinh phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần tiến hành xét nghiệm vi sinh lại để xác định nguồn gốc của bệnh hoặc tìm kiếm nguyên nhân khác gây sốt như nhiễm nấm.
1.4.1.4 Thời gian dùng kháng sinh
Thời gian điều trị thông thường kéo dài 7 ngày, nhưng có thể mở rộng từ 15 đến 21 ngày tùy thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Quyết định ngừng sử dụng kháng sinh nên dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonin Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét việc ngừng kháng sinh nằm trong khoảng từ 0,25 đến 0,5 ng/lít.
1.4.1.5 Điều trị toàn diện bệnh nhân
Việc điều trị toàn diện là rất quan trọng, bao gồm hồi sức tích cực, điều trị các biến chứng, chăm sóc hô hấp, quản lý các bệnh kèm theo, cung cấp chế độ dinh dưỡng hợp lý và dự phòng tắc mạch.
1.4.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Bảng 1 1 Các kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi bệnh viện [12], [48]
Không có nguy cơ tử vonga cao và không nguy cơ nhiễm
Không có nguy cơ tử vong caoa nhưng có nguy cơ nhiễm MRSAb,c
Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong
Một trong các kháng sinh sau:
Một trong các kháng sinh sau:
2 trong các kháng sinh sau (tránh sử dụng 2 β-lactam) piperacillin/tazobactamd
4,5g truyền TM mỗi 6 giờ piperacillin/tazobactamd 4,5g truyền TM mỗi 6 giờ piperacillin/tazobactamd 4,5g truyền TM mỗi 6 giờ
Hoặc cefepimd or ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ truyền TM
Hoặc cefepimd hoặc ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ truyền TM
Hoặc levofloxacin 750mg truyền TM
Ciprofloxacin 400mg TRUYỀN TM mỗi 8 giờ
Hoặc levofloxacin 750mg truyền TM Ciprofloxacin 400mg TRUYỀN TM mỗi 8 giờ
Hoặc imipenemd 500mg T truyền TM mỗi 6 giờ
Hoặc meropenemd 1g truyền TM mỗi 8 giờ
Hoặc imipenemd 500mg truyền TM mỗi 6 giờ Hoặc meropenemd 1g truyền TM mỗi 8 giờ
Hoặc imipenemd 500mg truyền TM mỗi 6 giờ Hoặc meropenemd 1g truyền
Hoặc aztreonam 2g TRUYỀN TM mỗi 8 giờ
Hoặc amikacin 15-20 mg/kg/ngày
Hoặc gentamycin 5-7 mg/kg/ngày
Hoặc tobramycin 5-7 mg/kg/ngày
TM mỗi 8 giờ Phối hợp:
Vancomycin 15mg/kg truyền TM mỗi 8-12 giờ với mức nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)
Vancomycin 15mg/kg truyền TM mỗi 8-12 giờ với mức nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)
Hoặc linezolid 600mg truyền TM mỗi 12 giờ
Hoặc linezolid 600mg truyền TM mỗi 12 giờ
(a) Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn
Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày qua và điều trị tại các cơ sở có tỷ lệ MRSA/ S.aureus phân lập không xác định hoặc trên 20% Việc phát hiện MRSA qua nuôi cấy hoặc sàng lọc có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA Ngưỡng 20% được sử dụng để cân bằng giữa lựa chọn phác đồ kháng sinh hiệu quả và nguy cơ kháng thuốc Các đơn vị điều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này theo tình hình cụ thể Trong trường hợp loại trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được chọn cần có phổ hoạt động trên MRSA.
Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, nên sử dụng hai kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa Đối với những bệnh nhân có bệnh lý cấu trúc ở phổi như xơ nang hoặc giãn phế quản, việc sử dụng hai kháng sinh chống P.aeruginosa cũng được khuyến cáo để giảm nguy cơ nhiễm trùng.
(d) Truyền kéo dài có thể thích hợp
Trong trường hợp không có lựa chọn điều trị nào khác, aztreonam có thể được sử dụng kết hợp với một kháng sinh beta-lactam khác, vì thuốc này tác động vào một mục tiêu khác trên thành tế bào vi khuẩn.
- Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là
Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm khác cần được điều trị bằng kháng sinh phù hợp Đối với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng, nên phối hợp hai loại kháng sinh Trong khi đó, bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ có thể sử dụng đơn trị liệu với một kháng sinh có hiệu quả trên Pseudomonas aeruginosa.
Đối với các cơ sở điều trị có tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa kháng cao (trên 10%), nếu bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và không đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ, có thể xem xét chỉ định colistin Việc lựa chọn liều colistin phù hợp cần dựa trên các dữ liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với thuốc này.
Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus, nếu tình trạng không nặng hoặc tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%, không nên sử dụng nhóm glycopeptide (như vancomycin hoặc teicoplanin) và nhóm oxazolidinone (như linezolid) Thay vào đó, các thuốc điều trị vi khuẩn gram âm như piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, hoặc meropenem cũng có hiệu quả đối với Staphylococcus aureus nhạy methicillin.
+ Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm
Khi điều trị nhiễm trùng do Staphylococcus aureus kháng methicillin, đặc biệt tại các cơ sở có tỷ lệ nhiễm từ 10 - 20% hoặc không có dữ liệu vi sinh, cần lựa chọn kháng sinh thuộc nhóm glycopeptide như vancomycin hoặc teicoplanin, hoặc nhóm oxazolidinone như linezolid Đối với vancomycin, nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu để đảm bảo hiệu quả điều trị.
- Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện
1.4.2.2 Viêm phổi liên quan thở máy
Bảng 1 2 Các thuốc điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi liên quan thở máy [36], [48], [74]
A Kháng sinh tác động trên vi khuẩn
B Kháng sinh β-lactam tác động trên
C Kháng sinh tác động trên P.aeruginosa không phải nhóm β lactam
TM trong 1 - 2 giờ, đưa liều mỗi 8 hoặc
12 giờ Hoặc cân nhắc một liều nạp 25
- 30mg/kg một lần đối với những trường hợp nặng
Penicilin kháng trực khuẩn mủ xanhb Piperacillin/tazobactam truyền tĩnh mạch 4,5g mỗi 6 giờ Hoặc Cephalosporinb Cefepim truyền TM 2g mỗi
8 giờ Hoặc Ceftazidim truyền TM 2g mỗi 8 giờ
Levofloxacin truyền TM 0,75g mỗi 24 giờ
Hoặc Levofloxacin truyền TM 0,5g mỗi 12 giờ
Hoặc Ciprofloxacin truyền TM 0,4g mỗi 8 giờ
Carbapenemb Imipenem truyền TM 500mg mỗi 6 giờd Hoặc Meropenem truyền TM 1g mỗi 8 giờ Hoặc
Doripenem truyền TM 0,5 - 1g mỗi 8 hoặc 12 giờ
Aminoglycosida,c Amikacin truyền TM 15 - 20mg/kg mỗi 24 giờ Hoặc Gentamicin truyền TM 5 - 7mg/kg mỗi 24 giờ Hoặc Tobramycin truyền TM 5 - 7mg/kg mỗi 24 giờ
MonobactamfhAztreonam truyền TM 2g mỗi 8 giờ
Polymyxina,e Colistin Liều nạp: 5mg/kg truyền
TM Liều duy trì: 2,5 x (1,5 x Clcr + 30) truyền TM mỗi 12 giờ
Polymyxin B 2,5 - 3mg/kg/ngày mỗi 12 giờ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 08/2020 đến tháng 11/2020, tất cả bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đều đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau thời điểm nhập viện ít nhất 48 giờ và không có bất kì nào dấu hiệu ủ bệnh lúc nhập viện điều trị
- Thời gian sử dụng kháng sinh dưới 2 ngày
Bệnh nhân thường không cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết như tuổi, cân nặng và các chi tiết liên quan đến việc sử dụng kháng sinh, bao gồm hoạt chất, liều lượng, đường dùng và thời gian sử dụng.
- Bệnh nhân hoàn toàn không được chỉ định đánh giá chức năng gan, thận trong suốt thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 08/2020 đến tháng 11/2020
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Nghiên cứu tiến cứu đã theo dõi dọc bệnh nhân từ khi được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện cho đến khi hoàn tất điều trị tại khoa HSTC-CĐ.
Nghiên cứu được thực hiện trên toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn và loại trừ đang điều trị tại khoa HSTC - CĐ trong suốt thời gian nghiên cứu.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC - CĐ từ tháng 8/2020 đến tháng 11/2020 được ghi nhận nếu thời gian nằm viện trên 2 ngày Những bệnh nhân này được đưa vào danh sách “Bệnh nhân được điều trị tại khoa HSTC - CĐ” và được theo dõi diễn tiến bệnh cho đến khi xuất viện hoặc chuyển khoa Hiệu quả lâm sàng và vi sinh của từng bệnh nhân được đánh giá bởi bác sĩ lâm sàng của khoa HSTC - CĐ.
* Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Loại VPBV (VPBV không liên quan thở máy, VPTM)
- Đặc điểm viêm phổi ở bệnh nhân VPBV trước khi sử dụng kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo
- Tuổi: < 60 tuổi, ≥ 60 tuổi, trung vị tuổi (tứ phân vị)
- Thời gian điều trị với kháng sinh
* Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
- Số bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn
- Số bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính với vi khuẩn
- Loại vi khuẩn phân lập được
- Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh
* Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị
- Các loại và số lượng từng loại phác đồ sử dụng điều trị
- Đặc điểm phác đồ ban đầu
- Các loại phác đồ thay thế trên những bệnh nhân có thay đổi phác đồ
- Mức liều sử dụng của một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
* Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh, liều dùng và hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện
- Sự phù hợp giữa phác đồ ban đầu với kháng sinh đồ
- Tính phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS
- Sự phù hợp về liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân
- Tỷ lệ bệnh nhân khỏi và cải thiện bệnh
2.3.5 Một số quy ước trong nghiên cứu
- Trong đề tài này của chúng tôi có mốt số quy ước như sau:
- VPBV bao gồm viêm phổi không do thở máy và VPTM
- Tuổi: Là số năm được tính từ năm sinh của bệnh nhân đến năm nghiên cứu, đợn vị tính là: năm
Thời gian điều trị bằng kháng sinh được xác định từ thời điểm bắt đầu sử dụng cho đến khi bệnh nhân ngừng hoàn toàn tất cả các loại kháng sinh Thời gian này được tính bằng đơn vị ngày.
- Độ thanh thải cretinin: Được tính theo công thức Cockcrofl-Gault [35]:
Clcr (ml/phút) =(140−tuổi (năm)) x cân nặng (kg)
Trong đó: k = 1 nếu bệnh nhân nam k = 0,85 nếu bệnh nhân nữ Scr: nồng độ creatinin huyết thanh
- Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh:
Nhạy cảm là tình trạng khi vi khuẩn bị ức chế bởi nồng độ thông thường của một kháng sinh cụ thể, khi kháng sinh đó được sử dụng với liều lượng được chỉ định để điều trị nhiễm trùng.
Kháng trung gian là loại kháng mà nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh trong máu và tổ chức thường thấp hơn so với kiểu nhạy cảm Hiệu quả lâm sàng của kháng trung gian phụ thuộc vào khả năng phân bố của thuốc tại các cơ quan, ví dụ như nồng độ của nhóm quinolones và beta-lactam trong nước tiểu Để đạt được kết quả điều trị tốt hơn, cần sử dụng kháng sinh với liều cao hơn liều thông thường, đặc biệt là đối với nhóm beta-lactam.
Kháng là hiện tượng khi kháng sinh ở liều thông thường không thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn Điều này có thể được xác định qua nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và đường kính vùng ức chế nằm trong giới hạn của cơ chế kháng Ngoài ra, kháng sinh cũng có thể không hiệu quả trong điều trị lâm sàng.
+ Phác đồ ban đầu: là phác đồ đầu tiên ngay sau khi có chẩn đoán VPBV hoặc VPTM
Phác đồ thay thế được định nghĩa là các phác đồ điều trị tiếp theo sau phác đồ ban đầu Khi bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh, bất kỳ sự thay đổi nào về hoạt chất, dù là thêm hay bớt, đều được xem là phác đồ điều trị mới.
- Lượt chỉ định kháng sinh: Mỗi kháng sinh mà bệnh nhân được kê đơn trong từng phác đồ được tính là một lượt chỉ định
+ Thay đổi liều dùng: Bệnh nhân có thay đổi liều dùng 1 lần hoặc thay đổi số lần đưa thuốc đều được xem là thay đổi liều dùng
Liều tải đối với kháng sinh colistin được áp dụng như sau: Bệnh nhân sẽ nhận một liều X triệu đơn vị vào ngày đầu tiên Từ ngày thứ hai trở đi, nếu bệnh nhân được chỉ định Y triệu đơn vị mỗi Z giờ (với Y < X), thì được coi là đã sử dụng liều tải Ngược lại, nếu ngay trong ngày đầu tiên bệnh nhân được chỉ định Y triệu đơn vị mỗi Z giờ, thì sẽ không được tính là có liều tải.
Đánh giá sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh ban đầu và kháng sinh đồ chỉ áp dụng cho bệnh nhân có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính và có kháng sinh đồ tương ứng Phác đồ kháng sinh ban đầu được coi là phù hợp khi ít nhất một kháng sinh mà bệnh nhân đang sử dụng cho thấy kết quả nhạy cảm với vi khuẩn được nuôi cấy trong kháng sinh đồ.
Đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) là rất quan trọng, bao gồm việc xem xét phác đồ trong giai đoạn điều trị ban đầu dựa trên kinh nghiệm và giai đoạn khi đã xác định rõ căn nguyên gây bệnh.
Trong giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm, việc đánh giá chỉ được thực hiện nếu phác đồ kháng sinh được chỉ định ngay sau khi chẩn đoán Phác đồ này được xem là phù hợp với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) khi các loại kháng sinh được sử dụng theo đúng hướng dẫn.
Trong giai đoạn xác định căn nguyên, việc đánh giá chỉ được thực hiện khi có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính Phác đồ kháng sinh được xem là phù hợp với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) khi ít nhất một kháng sinh trong phác đồ được sử dụng đúng theo hướng dẫn.
- Đánh giá việc hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân:
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá thông qua Clcr, tính toán theo công thức Cockcroft and Gault Để xác định tính phù hợp trong việc hiệu chỉnh liều kháng sinh dựa trên chức năng thận, chúng tôi tham khảo tài liệu Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2016) Đối với kháng sinh aminoglycosid, tài liệu Principles and Practice of Infectious Diseases (2014) cũng được sử dụng, vì hướng dẫn hiệu chỉnh liều trong tài liệu này rất chặt chẽ, với mức liều tương ứng cho mỗi khoảng 10 ml/ph của Clcr.
+ Khỏi: là cải thiện toàn bộ triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi so sánh với thời điểm ban
Cải thiện tình trạng viêm phổi được xác định khi có sự giảm ít nhất 2 triệu chứng hoặc dấu hiệu so với thời điểm ban đầu, đồng thời không cần thêm kháng sinh để điều trị.
+ Thất bại gồm các trường hợp sau:
• Sự dai dẳng hoặc tiến triển của các triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi khi so sánh với thời điểm ban đầu
• Đòi hỏi phải sử dụng thêm kháng sinh khác hoặc thay đổi sang một phác đồ kháng sinh khác do nguyên nhân viêm phổi
• Bệnh nhân tử vong sau khi điều trị kháng sinh ≥ 48 giờ do nguyên nhân viêm phổi
2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu
Vấn đề đạo đức trong nhiên cứu
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã đồng ý cho phép triển khai nghiên cứu và sử dụng số liệu của bệnh viện nhằm phục vụ cho công tác nghiên cứu.
- Những nội dung khai thác được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học và đảm bảo giữ bí mật theo qui định
- Sau khi có kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có trách nhiệm phản hồi kết quả lại cho Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ sức khỏe người bệnh không nhằm một mục đích nào khác.
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu
Từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2020, trong số 488 bệnh nhân nhập khoa HSTC-CĐ, có 288 bệnh nhân được theo dõi Qua quá trình thu thập dữ liệu, chúng tôi đã chẩn đoán được 36 bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV).
34 đưa vào mâũ nghiên cứu, 2 bệnh nhân loại trừ do điều trị kháng sinh dưới
2 ngày Sơ đồ lựa chọn mẫu được trình bày ở hình 3.1
Hình 3 1 Sơ đồ lựa chọn mẫu
488 BN nhập khoa HSTC-CĐ từ tháng 8 đến tháng 11/2020
34 BN đưa vào mẫu nghiên cứu
Loại trừ 2 BN vì điều trị kháng sinh dưới 2 ngày
36 BN bị viêm phổi bệnh viện
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm loại viêm phổi bệnh viện
Biểu đồ 3 1 Phân loại bệnh lý viêm phổi bệnh viện của mẫu nghiên cứu Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân VPBV không liên quan thở máy là 52,9%, VPTM là 47,1%
Đặc điểm viêm phổi bệnh viện
Bảng 3 1 Đặc điểm viêm phổi ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trước khi sử dụng kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo Đặc điểm VPBV Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Không có nguy cơ tử vong cao và không có nguy cơ nhiễm
Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong 90 ngày trước đó
Trong 18 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV có 55,6% bệnh nhân không có nguy cơ tử vong cao và không có nguy cơ nhiễm MRSA 44,4% bệnh nhân
Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong 90 ngày trước đó
47,1% VPBV không liên quan thở máy
Đặc điểm về tuổi và giới tính
Bảng 3 2 Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu
Trung vị (tứ phân vị) 67,5 (47 - 74)
Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 82,4%, nữ chiếm 17,6%
Trung vị tuổi của bệnh nhân là 67,5 tuổi Nhóm tuổi ≥ 60 chiếm 58,8%, nhóm bệnh nhân < 60 tuổi chiếm 41,2%
Đặc điểm bệnh lý mắc kèm
Bảng 3 3 Đặc điểm bệnh nền của mẫu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nền Số lượng
Chấn thương sọ não/đa chấn thương 8 23,5 Suy thượng thận, suy thận, sỏi niệu quản 6 17,6 Đột qụy não 5 14,7
Suy tim, tăng huyết áp, có can thiệp tim mạch 5 14,7
Rối loạn chuyển hóa (Gút, đái tháo đường) 5 14,7 Nhiễm trùng đường mật, sốc nhiễm khuẩn 5 14,7 Bệnh khác (xơ gan, suy hô hấp ) 7 20,6
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có 1 bệnh nền (79,4%), số bệnh nhân có từ 2 bệnh nền trở lên chiếm 20,6%
Các loại bệnh nền phổ biến bao gồm chấn thương sọ não và đa chấn thương (23,5%), suy thượng thận, suy thận, và sỏi niệu quản (17,6%), đột quỵ não (14,7%), suy tim, tăng huyết áp cùng với can thiệp tim mạch (14,7%), rối loạn chuyển hóa như gút và đái tháo đường (14,7%), nhiễm trùng đường mật và sốc nhiễm khuẩn (14,7%), cùng với các bệnh lý khác chiếm 20,6%.
Thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh thải creatinin là hai yếu tố quan trọng trong nghiên cứu Bảng 3.4 trình bày mối liên hệ giữa thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh thải creatinin của mẫu nghiên cứu, giúp hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị và tình trạng thận của bệnh nhân.
Thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh thải creatinin Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian sử dụng kháng sinh (N4)
Thời gian trung bình 12,8 ± 5,2 (ngày) Độ thanh thải creatinin (tại thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh) (N4)
Clcr (ml/phút) Trung vị (tứ phân vị) 64,5 (47,3 – 92,3)
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 12,8 ngày, với độ lệch chuẩn là 5,2 ngày Trong đó, 67,6% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong thời gian dưới 14 ngày, trong khi 32,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh từ 14 ngày trở lên.
Trung vị độ thanh thải creatinin trong nghiên cứu là 64,5 ml/phút, với 58,8% bệnh nhân có độ thanh thải creatinin đạt ≥ 60 ml/phút, trong khi 41,2% bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút Đặc biệt, không có bệnh nhân nào ghi nhận độ thanh thải creatinin vượt quá 130 ml/phút.
3.1.2 Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu
Bảng 3 5 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm n (%) Tổng số lần
Số BN được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn
Số BN có kết quả nuôi cấy dương tính
Số xét nghiệm có kết quả nuôi cấy dương tính
Loại bệnh phẩm nuôi cấy
Loại vi khuẩn phân lập được
Trong nghiên cứu, 28 bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn, trong đó 75% (21 bệnh nhân) chỉ xét nghiệm một lần, 21,4% (6 bệnh nhân) xét nghiệm hai lần và 3,6% (1 bệnh nhân) xét nghiệm ba lần Tổng cộng có 36 lượt xét nghiệm vi sinh được thực hiện, với 44,1% (15/34 bệnh nhân) có kết quả nuôi cấy dương tính Trong 36 lượt xét nghiệm, có 50% (18 trường hợp) cho kết quả dương tính, với các loại vi khuẩn phân lập được là Acinetobacter baumannii (61,1%), Klebsiella pneumonia (27,8%) và Enterococcus faecium (11,1%).
Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Biểu đồ 3 2 Mức độ nhạy cảm của A baumannii với một số kháng sinh
Biểu đồ 3 3 Mức độ nhạy cảm của K pneumonia với một số kháng sinh Nhận xét biểu đồ 3.2 và 3.3
This article provides a comprehensive overview of various antibiotics and their abbreviations, including ampicillin (AMP), ampicillin/sulbactam (AMP/SUL), ceftriaxone (CAX), ceftazidime (CZD), piperacillin/tazobactam (PIP/TAZ), imipenem/cilastatin (IMI/CIL), meropenem (MER), levofloxacin (LEV), ciprofloxacin (CIP), amikacin (AMI), gentamicin (GEN), tobramycin (TOB), chloramphenicol (CRP), and tetracycline (TET) Understanding these abbreviations is essential for healthcare professionals in prescribing and managing antibiotic treatments effectively.
Ghi chú: AMP: ampicilin, AMP/SUL: ampicilin/Sulbactam, CAX: ceftriaxon, CZD: ceftazidim, MER: meropenem, LEV: levofloxacin, CIP: ciprofloxacin, AMI: amikacin, GEN: gentamycin, TOB: tobramycin, FOS: fosfomycin
Trong 11 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Acinetobacter baumannii, có 10 bệnh nhân được chỉ định làm kháng sinh đồ Trong đó, tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn này với một số kháng sinh là: amikacin, imipenem/cilastatin (60%); meropenem, piperacilin/tazobactam, gentamycin, tobramycin, levofloxacin (40%); ampicilin, ampicilin/Sulbactam, ceftriaxon, ciprofloxacin, tetracyclin, chloramphenicol (20%); ceftazidin (10%)
Có 5 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Klebsiella pneumonia đều được chỉ định làm kháng sinh đồ Trong đó số lượt kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn này lần lượt là: fosfomycin (60%); imipenem/cilastatin, meropenem, ampicilin + sulbactam, amikacin, gentamycin, levofloxacin, ciprofloxacin, tetracyclin (40%); ceftriaxon, ceftazidim (20%)
3.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
Bảng 3 6 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị
Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Số lượt được chỉ định Tỷ lệ (%)
The most commonly prescribed antibiotics for patients include Imipenem/cilastatin (71.4%), ciprofloxacin (64.3%), ceftriaxone (50%), amikacin (46.4%), levofloxacin (39.3%), and meropenem (35.7%) Other antibiotics, such as fosfomycin, vancomycin, colistin, and tetracycline, are prescribed at lower rates ranging from 3.6% to 7.2%.
Bảng 3 7 Số lượng phác đồ bệnh nhân được chỉ định
Thời gian SD phác đồ thay thế (ngày)
Diễn biến lâm sàng không cải thiện/xấu đi, bổ sung thêm thuốc 2 13,3 -
Trong nghiên cứu, 67,7% bệnh nhân được chỉ định một phác đồ điều trị duy nhất Trong số 34 bệnh nhân, có 11 người (32,3%) được chỉ định phác đồ thay thế, trong đó 7 bệnh nhân (20,5%) sử dụng 2 phác đồ với thời gian trung bình là 9,4 ± 3,6 ngày Ngoài ra, 4 bệnh nhân (11,8%) sử dụng 3 phác đồ với thời gian trung bình là 9 ngày.
Trong nghiên cứu, 15 lần thay đổi phác đồ điều trị ở 11 bệnh nhân được lý giải bởi kết quả kháng sinh đồ chiếm 73,4% Bên cạnh đó, diễn biến lâm sàng không cải thiện, bổ sung thuốc hoặc lý do hết thuốc cũng đóng góp 13,3% vào việc điều chỉnh phác đồ.
Bảng 3 8 Đặc điểm phác đồ ban đầu
Phác đồ ban đầu Số lượng
Tỷ lệ (%) Đơn trị liệu (N=6)
Ceftriaxon+Levofloxacin 3 8,7 C3G+aminoglycosid Ceftriaxon+Amikacin 5 14,7
Thời gian trung bình sử dụng phác đồ ban đầu 9,0 ± 3,7 (ngày)
Có 28 bệnh nhân được chỉ định dùng phác đồ phối hợp, chỉ có 6 bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu với thời gian trung bình sử dụng phác đồ ban đầu là 9,0 ± 3,7 (ngày)
The combination therapy of Imipenem/Cilastatin with Ciprofloxacin shows a prevalence of 20.3%, while the pairing of Imipenem/Cilastatin with Levofloxacin accounts for 18.6% Other notable combinations include Ceftriaxone with Amikacin at 14.7% and Imipenem/Cilastatin with Amikacin at 11.6% Additional combinations such as Ceftriaxone with Levofloxacin, Ceftriaxone with Ciprofloxacin, and Meropenem with Ciprofloxacin represent a range of 2.9% to 8.7%.
Với phác đồ đơn trị liệu, 3 thuốc được dùng là amikacin, ceftriaxon, meropenem
Bảng 3 9 Các loại phác đồ thay thế trên 11 bệnh nhân có thay đổi phác đồ
Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế 1 Phác đồ thay thế 2 Số lượng
Đa số phác đồ thay thế được chỉ định dựa trên kết quả kháng sinh đồ Các kiểu thay thế phổ biến bao gồm việc thay thế quinolon này bằng quinolon khác, thay thế betalactam này bằng betalactam khác, hoặc bổ sung thuốc vào phác đồ điều trị trước đó.
Bảng 3 10 Mức liều sử dụng một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Nhóm kháng sinh Mức liều dùng
Liều duy trì 3MUI mỗi 8 giờ
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2020, tại khoa HSTC-CĐ của bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi đã ghi nhận 34 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả nghiên cứu cho thấy
Đặc điểm loại viêm phổi bệnh viện
Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi do thở máy (VPTM) trong nghiên cứu của chúng tôi là 47,1%, tương tự như nghiên cứu của RA Khan (2015) với tỷ lệ viêm phổi bệnh viện (VPBV) là 59,1% và VPTM là 40,9% Tuy nhiên, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Hoàng Thị Vân.
Tỷ lệ bệnh nhân VPTM trong các nghiên cứu khác nhau cho thấy sự chênh lệch rõ rệt, với 58,5% theo nghiên cứu năm 2019 và 70,2% theo Nguyễn Bửu Huy (2018), nhưng lại thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 6,3% tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên do Nguyễn Việt Hùng (2019) công bố Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi mức độ tuân thủ các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn như vệ sinh phòng và trang thiết bị, vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân, thực hiện vỗ rung, chủ động cai máy sớm và hạn chế việc đặt nội khí quản.
Đặc điểm tuổi và giới tính của bệnh nhân cho thấy đa số là nam giới, chiếm tỷ lệ 82,4% với tỷ lệ nam/nữ là 4,6 Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong nước, như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga (2013) với tỷ lệ nam giới là 67,3% và Nguyễn Đức Chung (2016) với tỷ lệ 69,9%.
(2018) là 64,9% [16], Hoàng Thị Vân (2019) là 62,3% [28] và Nguyễn Việt Hùng (2019) là 57,7% [13]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị tuổi của bệnh nhân là 67,5 tuổi, với 58,8% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi ≥ 60 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Bùi Hồng Giang (2013) tại bệnh viện Bạch Mai, trong đó tuổi trung bình là 58,56 ± 19,2 tuổi và 53,3% bệnh nhân trên 60 tuổi.
O và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 124 bệnh nhân VPBV, tuổi trung bình
64 ± 14 tuổi, trong đó có 71,8% bệnh nhân nam [52] Nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2019), tuổi trung bình 47,5 tuổi và 34,5% bệnh nhân > 60 tuổi [13]
Đặc điểm bệnh nền của bệnh nhân cho thấy 79,4% có một bệnh nền, trong khi 20,6% có từ hai bệnh nền trở lên Các bệnh nền chủ yếu bao gồm chấn thương sọ não/đa chấn thương (23,5%), suy thượng thận, suy thận, sỏi niệu quản (17,6%), và đột quỵ não (14,7%) Ngoài ra, các bệnh như suy tim, tăng huyết áp, can thiệp tim mạch (14,7%) và rối loạn chuyển hóa (gút, đái tháo đường) cũng chiếm tỷ lệ tương đương Nghiên cứu này có sự tương đồng với các nghiên cứu trước đó của Nguyễn Việt Hùng (2019), Nguyễn Thị Thanh Nga (2013) và các tác giả khác, cho thấy bệnh nền chủ yếu là tăng huyết áp, xuất huyết não, nhồi máu não và suy tim.
Tiên lượng bệnh nhân nhập viện là yếu tố quan trọng đối với nhân viên y tế, giúp họ có thái độ xử trí đúng đắn trong suốt quá trình điều trị Quá trình tiên lượng thường diễn ra trong 24 giờ đầu và những ngày tiếp theo, từ đó cải thiện hoạt động của khoa phòng từ việc nhập viện đến phân loại bệnh nhân Để hỗ trợ việc này, nhiều hệ thống thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh đã được phát triển, trong đó APACHE là hệ thống đầu tiên được áp dụng tại các khoa Hồi sức cấp cứu trên thế giới Các bảng điểm cải tiến như APACHE II, APACHE III, APACHE IV, MPM-0, MPM-24, SAPS I, SAPS II, SOFA và PSS đã ra đời, nhưng APACHE II vẫn được công nhận rộng rãi là công cụ chính trong việc đánh giá độ nặng và dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nặng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân không được đánh giá điểm APACHE II khi nhập khoa Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo khoa HSTC-CĐ bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nên thực hiện đánh giá và tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện thông qua các hệ thống thang điểm.
Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị kháng sinh tối ưu cho viêm phổi thở máy (VPTM) vẫn chưa được xác định và không có phương pháp điều trị nào phù hợp cho tất cả bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn có thể an toàn, với không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, viêm phổi tái phát hay thất bại trong điều trị giữa các bệnh nhân sử dụng kháng sinh ngắn ngày và dài ngày.
Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) đã khuyến nghị liệu trình kháng sinh kéo dài 7 ngày cho bệnh nhân VPTM, với khả năng gia tăng thời gian điều trị lên đến 15 - 21 ngày tùy thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình sử dụng kháng sinh là 12,8 ± 5,2 ngày, với 32,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong 14 ngày hoặc lâu hơn So với các nghiên cứu khác, thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu này thấp hơn, chẳng hạn như nghiên cứu của Vũ Đình Ân (2018) tại khoa HSTC bệnh viện Quân.
Y 175 là 19,1 ± 22,7 ngày, nghiên cứu của Nguyễn Bửu Huy (2018) là 17,2 ± 9,5 ngày, nghiên cứu của Hoàng Thị Vân (2019) là 17,1 ± 4,2 ngày [1], [16],
Thời gian điều trị kháng sinh khác nhau có thể xuất phát từ việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý Bên cạnh đó, đáp ứng lâm sàng tốt từ bệnh nhân và công tác chăm sóc, theo dõi bệnh nhân hiệu quả cũng góp phần quan trọng vào sự khác biệt này.
Quyết định ngừng kháng sinh nên dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonin, với nồng độ khuyến cáo từ 0,25 - 0,5 ng/l Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, việc ngừng kháng sinh chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng, ít khi kết hợp với đánh giá động học procalcitonin.
Trong nghiên cứu, trung vị độ thanh thải creatinin là 64,5 ml/phút, với 58,8% bệnh nhân có độ thanh thải ≥ 60 ml/phút và 41,2% bệnh nhân có độ thanh thải < 60 ml/phút Không có bệnh nhân nào có Clcr > 130 ml/phút, cho thấy chức năng thận của mẫu nghiên cứu chưa suy giảm nhiều so với các nghiên cứu khác Cụ thể, nghiên cứu của Hoàng Thị Vân (2019) ghi nhận mức lọc cầu thận trung bình là 40,5 ± 24,8 ml/phút, trong khi 83,0% bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Bửu Huy (2018) cho thấy 86,0% bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút, với Clcr trung bình là 38,6 ± 17,0 ml/phút.
Chức năng thận tốt ở bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong việc chỉ định liều kháng sinh và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Nhiều kháng sinh được thải trừ qua thận ở dạng hoạt tính, có thể gây độc tính cho thận, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi Do đó, việc theo dõi và đánh giá chức năng thận trong quá trình điều trị kháng sinh là rất cần thiết để điều chỉnh liều lượng phù hợp.
