TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh ung thƣ vòm mũi họng
Ung thƣ vòm mũi họng (Nasophanryngeal Carcinoma - NPC) là bệnh lý ác tính các tế bào niêm mạc vòm mũi họng Theo dữ liệu của GLOBOCAN
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là loại ung thư phổ biến nhất trong các bệnh ung thư vùng đầu-mặt-cổ, chiếm khoảng 5% tổng số ca ung thư và đứng thứ 6 trong các loại bệnh ung thư nói chung Tiên lượng của UTVMH tốt hơn nếu được phát hiện và điều trị sớm, tuy nhiên, ngay cả khi ở giai đoạn muộn, điều trị vẫn có thể cải thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi từ 40-60 Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử hút thuốc lá, uống rượu, tiếp xúc với bức xạ, và chế độ ăn uống thiếu rau quả tươi.
Theo báo cáo của Globocan 2020, tỷ lệ mắc ung thư vú ở nam giới tại Việt Nam là 7,7/100.000 dân, đứng thứ 4 trên toàn cầu, trong khi tỷ lệ ở nữ giới là 3,4/100.000 dân, đứng thứ 2 thế giới.
1.1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng
Chẩn đoán xác định khối u nguyên phát bằng mô bệnh học
Các xét nghiệm cận lâm sàng [2], [4], [5],[9]
Chẩn đoán tế bào học:
Chẩn đoán ung thư có thể thực hiện bằng cách lấy mẫu tế bào từ vòm họng thông qua phương pháp quệt tế bào, nhằm phát hiện sự hiện diện của tế bào ung thư Ngoài ra, chọc hút kim nhỏ cũng là một phương pháp hiệu quả để xác định tế bào ung thư tại hạch cổ.
Chẩn đoán mô bệnh học: là xét nghiệm bắt buộc cung cấp chẩn đoán xác định đối với UTVMH
Sinh thiết trực tiếp u vòm qua ống soi cứng hoặc mềm
Sinh thiết hạch cổ nếu kết quả mô bệnh học u vòm âm tính (chẩn đoán gián tiếp)
Chẩn đoán hình ảnh: quan trọng để đánh giá mức độ lan tràn cũng nhƣ giai đoạn bệnh
Chụp Xquang tƣ thế Hirtz, Blondeaux (hiện nay ít làm vì giá trị chẩn đoán không cao)
Chụp CT scan vùng vòm và nền sọ với cửa sổ xương cho thấy hình ảnh u làm đầy trần và thành vòm Nếu có tổn thương xương, hình ảnh tiêu xương nền sọ sẽ xuất hiện tại cửa sổ xương.
Chụp CT scan ổ bụng, lồng ngực phát hiện các di căn
Chụp cộng hưởng từ (MRI) vòm và sọ não giúp phát hiện u vòm xâm lấn vào các mô mềm xung quanh, cũng như tổn thương di căn não.
Siêu âm vùng cổ tìm hạch, siêu âm ổ bụng tìm di căn, chụp phổi thẳng tìm di căn
Xạ hình xương bằng máy SPECT và SPECT/CT sử dụng 99mTc-MDP là phương pháp hiệu quả để đánh giá tổn thương di căn xương Kỹ thuật này giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh trước khi điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, cũng như đánh giá tình trạng tái phát và di căn của bệnh.
Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc- DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị
Chụp PET/CT với 18F-FDG được sử dụng trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát và xác định giai đoạn bệnh Sau điều trị, phương pháp này giúp theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá khả năng tái phát và di căn, đồng thời hỗ trợ trong việc mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
Xét nghiệm miễn dịch tìm virus Epstein Barr nhƣ IgA/VCA, IgA/EBNA… công thức máu, sinh hóa, điện tim… đánh giá tình trạng toàn thân
Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): SCC; Cyfra 21-1; CEA; CA 19-9 nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi, phát hiện tái phát, di căn xa [2], [4], [5],[9]
Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự gen nhiều gen
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Khám lâm sàng và cận lâm sàng có tổn thương u và/hoặc hạch cổ
Kết quả chẩn đoán mô bệnh học cho thấy có sự hiện diện của ung thư, có thể bao gồm u hoặc hạch Quá trình chẩn đoán có thể cần thực hiện nhiều lần và thường yêu cầu nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định chính xác loại mô học.
Chủ yếu dựa vào chẩn đoán mô bệnh học
- Hạch cổ viêm lao, tổn thương lao - biểu hiện tại vòm mũi họng
- Hạch cổ di căn của các ung thƣ vùng đầu - cổ, hoặc hạch biểu hiện của bệnh ung thƣ hạch hệ thống (lymphoma)
- U lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại vòm mũi họng và vòng Waldeyer [2], [4], [5],[9]
1.1.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh
(theo hệ thống TNM của AJCC lần thứ 8 năm 2017)
Tx: Không đánh giá đƣợc u nguyên phát
T0: Không thấy u nguyên phát nhƣng có hạch cổ và virus Epstein-Barr (EBV) dương tính;
Tis: Ung thƣ biểu mô tại chỗ
T1: U khu trú trong vòm họng, hoặc lan tới họng miệng và/hoặc hốc mũi nhƣng chƣa xâm lấn đến khoang cạnh hầu
T2: U xâm lấn đến khoang cạnh hầu và/hoặc phần mềm xung quanh cơ chân bướm giữa, cơ chân bướm ngoài, cơ trước cột sống)
T3: U xâm lấn vào cấu trúc xương nền sọ, cột sống cổ, vào các xoang cạnh mũi, xương chân bướm, đốt sống cổ
T4: U xâm lấn vào nội sọ, các dây thần kinh sọ, hạ họng, hốc mắt, tuyến nước bọt, và/hoặc phần mềm bên ngoài cơ chân bướm ngoài, hố thái dương hoặc khoang cơ nhai.
Nx: Không đánh giá đƣợc di căn hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
Di căn có thể xảy ra ở một hoặc nhiều hạch cổ cùng bên với kích thước không vượt quá 6cm, bao gồm cả hạch ở hố thượng đòn Ngoài ra, có thể có một hoặc nhiều hạch cạnh hầu cùng bên hoặc hai bên, cũng với kích thước tối đa là 6cm.
Di căn hạch cổ hai bên với đường kính không vượt quá 6cm nằm trên hố thượng đòn được phân loại là N2 Trong khi đó, N3 được xác định khi có di căn một hoặc nhiều hạch cổ có kích thước lớn hơn 6cm và/hoặc có di căn hạch trong hố thượng đòn.
N3a: Hạch kích thước lớn nhất >6cm
N3b: Hạch trong hố thƣợng đòn
Giai đoạn IVA: T4, N bất kỳ, M0; T bất kỳ, N3, M0
Giai đoạn IVB: T bất kỳ, N bất kỳ, M1
1.1.2.3 Phân loại theo mô bệnh học
Týp 1: Ung thƣ biểu mô biệt hóa cao
Týp 2: Ung thƣ biểu mô không sừng hóa
Týp 3:Ung thƣ biểu mô không biệt hóa [7]
1.1.3 Các yếu tố tiên lượng trong ung thư vòm mũi họng
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi trẻ tiên lƣợng tốt hơn lớn tuổi
UTVMH ở trẻ nhỏ thường vào giai đoạn tiến xa hơn người lớn nhưng tiên lƣợng lại tốt hơn [10]
Nữ giới thường có tiên lượng tốt hơn nam giới [10]
1.1.3.3 Các yếu tố tiên lượng mô học
Loại mô học của UTVMH là yếu tố tiên lƣợng độc lập Ung thƣ biểu mô không biệt hóa có tiên lƣợng tốt hơn ung thƣ biểu mô vảy [10]
U càng to, tiên lƣợng càng xấu Không có sự khác biệt rõ ràng giữa u
T1 và T2, tuy nhiên tiên lƣợng sẽ xấu đi nếu u là T3 và T4 [10]
Mức độ di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến khả năng sống thêm của bệnh nhân Khi kích thước hạch tăng lên, nguy cơ di căn cũng tăng và khả năng đáp ứng điều trị tại chỗ giảm Đặc biệt, những hạch dính thường có đáp ứng kém với các phương pháp điều trị.
1.1.4 Điều trị ung thư vòm mũi họng
Phương pháp điều trị bệnh thường được xác định dựa trên giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân Trong đó, xạ trị là phương pháp điều trị chính, trong khi hóa trị và một số phương pháp khác đóng vai trò hỗ trợ trong quá trình điều trị.
Hóa xạ trị là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư giai đoạn II, với xu hướng hiện nay là kết hợp nhiều phương pháp điều trị Việc phối hợp hóa xạ trị đồng thời đã chứng minh mang lại kết quả rõ rệt, đặc biệt đối với các trường hợp ung thư ở giai đoạn toàn phát.
Trước khi tiến hành điều trị, việc chuẩn bị bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt là trong việc chú trọng đến chế độ dinh dưỡng Bệnh nhân cần tuân thủ các chế độ ăn đặc biệt, giàu dinh dưỡng và đảm bảo khẩu phần cân đối Đồng thời, cần điều trị các bệnh răng miệng và thực hiện chăm sóc răng miệng đúng cách trong suốt quá trình điều trị để đạt hiệu quả tốt nhất.
1.1.4.2 Vai trò của xạ trị
Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI
Tổng quan về hóa trị liệu trong ung thƣ vòm mũi họng
1.2.1 Hóa chất trong điều trị ung thư vòm mũi họng
Trong điều trị ung thư tế bào vảy, các hóa chất thường được sử dụng bao gồm nhóm alkyl, kháng chuyển hóa và các sản phẩm tự nhiên như taxan Những hoạt chất phổ biến nhất trong phác đồ điều trị bao gồm cisplatin, carboplatin, docetaxel và fluorouracil.
Dưới đây là một số đặc điểm của một số hóa chất thường dùng trong điều trị ung thƣ vòm mũi họng
Cisplatin là thuốc có độ đáp ứng cao nhất và là thành phần cơ bản trong phác đồ hóa trị điều trị ung thư tế bào vảy của niệu đạo (UTVMH) Thuốc này được sử dụng trong cả phác đồ bổ trợ và phác đồ di căn, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các hóa chất khác như 5FU, docetaxel hoặc paclitaxel Liều dùng cisplatin đơn độc thường là 50 – 100mg/m² diện tích cơ thể, được truyền tĩnh mạch một lần trong khoảng thời gian 6-8 giờ, cách 3-4 tuần Trong quá trình điều trị, cần đảm bảo rằng creatinin huyết thanh dưới 140 micromol/L, ure huyết dưới 9 micromol/L, và số lượng các huyết cầu đạt tiêu chuẩn (tiểu cầu tối thiểu 100000/mm³, bạch cầu tối thiểu 4000/mm³).
Bệnh nhân cần được truyền dịch đầy đủ trước, trong và 24 giờ sau khi sử dụng cisplatin để đảm bảo chức năng tiểu tiện hiệu quả và giảm thiểu độc tính cho thận.
Truyền dịch trước khi dùng thuốc: Truyền tĩnh mạch 2 L hỗn hợp glucose 5% với 1/3 đến ẵ dung dịch natri clorid 0,9%, truyền trong 12 giờ
Hòa thuốc tiêm cisplatin vào 1 L dung dịch natri clorid 0,9% và tiêm cùng
500mL dung dịch mannitol 15% trong vòng 6 đến 8 giờ [1]
Carboplatin là một hóa chất có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp trong điều trị ung thư tế bào vảy của đầu và cổ Nó là một liệu pháp thay thế cho cisplatin khi bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với cisplatin.
Carboplatin có tỉ lệ đáp ứng thấp hơn cisplatin nhưng ít gây tác dụng phụ lên thận, tai, hệ thần kinh và niêm mạc đường tiêu hóa Thuốc được truyền tĩnh mạch trong khoảng thời gian từ 15 phút trở lên và có thể truyền liên tục trong 24 giờ Để pha chế, cần thêm 5, 15 hoặc 45ml nước cất tiêm, dung dịch natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% vào các lọ 50mg, 150mg hoặc 450mg nhằm tạo ra dung dịch 10mg/ml Các dung dịch này có thể được tiêm truyền trực tiếp hoặc pha loãng thêm với dung dịch tiêm glucose 5% hoặc natri clorid.
0,9% đến nồng độ 0,5mg/ml [1]
Trong điều trị ung thƣ vòm mũi họng, liều docetaxel đƣợc khuyến cáo là 75mg/m 2 Thể tích cần pha loãng docetaxel cho dung dịch tiêm truyền là
250mL trong dung môi là dung dịch glucose 5% hoặc dung dịch natri clorid
Giảm bạch cầu trung tính là tác dụng phụ phổ biến nhất khi sử dụng docetaxel, thường xảy ra sau khoảng 7 ngày, nhưng có thể ngắn hơn ở những bệnh nhân đã điều trị trước đó Việc ngừng điều trị docetaxel là cần thiết cho đến khi mức bạch cầu trung tính phục hồi.
Khi bạch cầu trung tính giảm xuống dưới 500 tế bào/mm³ trong hơn 7 ngày trong quá trình điều trị bằng docetaxel, cần xem xét giảm liều cho các đợt điều trị tiếp theo hoặc áp dụng các biện pháp hỗ trợ Việc duy trì mức bạch cầu trung tính ≥ 1500 tế bào/mm³ là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị.
Fluorouracil thường không được sử dụng đơn lẻ trong xạ trị, mà thường kết hợp với cisplatin do tác dụng hiệp đồng của chúng Phác đồ điều trị thường bao gồm bổ trợ trước và bổ trợ đồng thời với xạ trị Liều lượng phổ biến của 5 FU là 1000 mg/m2 qua tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong 5 ngày liên tục Một trong những độc tính thường gặp là suy tủy.
Fluorouracil có thể được sử dụng đường uống hoặc đường tĩnh mạch
Fluorouracil được sử dụng qua đường tĩnh mạch với liều 15mg/kg/ngày, tối đa 1g cho mỗi lần truyền Thuốc được pha trong 500ml dextrose 5% hoặc 500ml natri clorid 0,9%, với tốc độ truyền 40 giọt/phút trong 4 giờ, hoặc có thể truyền trong 30 – 60 phút, hoặc truyền liên tục trong 24 giờ Liều hàng ngày này sẽ được duy trì cho đến khi xuất hiện độc tính hoặc đạt tổng liều từ 12 – 15g.
1.2.2 Một số phác đồ điều trị với hóa trị trong ung thư vòm mũi họng
Một số phác đồ điều trị hóa cảm ứng là a Docetaxel + cisplatin + 5FU b Cisplatin + 5FU
Cisplatin 100 mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1
5FU 1000 mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5 ; chu kỳ 3 - 4 tuần x 4 - 6 chu kỳ c Paclitaxel – Epirubicin – Cisplatin d Docetaxel – Cisplatin
Docetaxel 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, ngày 1.Chu kỳ 3 tuần
Có thể thay cisplatin bằng carboplatin trong trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp cisplatin
Theo sau hóa chất cảm ứng là hóa xạ trị đồng thời với cisplatin hàng tuần hoặc carboplatin hàng tuần [2], [3]
1.2.2.2 Hóa trị đồng thời với xạ trị (hóa xạ trị)
Hóa trị đồng thời với xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IV chưa di căn xa có thể kiểm soát di căn vi thể và tăng cường tính nhạy xạ của tế bào ung thư Việc xác định phác đồ hóa trị tối ưu cho hóa xạ trị đồng thời vẫn đang được nghiên cứu Một số phác đồ hóa trị được khuyến cáo bao gồm: Cisplatin với liều 30-40 mg/m2 x 6 đợt, truyền tĩnh mạch 1 đợt/tuần kết hợp với xạ trị, do Cisplatin với liều thấp có khả năng dung nạp tốt hơn và ít độc tính hơn Trong trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp Cisplatin, Carboplatin có thể được sử dụng hàng tuần.
Cisplatin 100 mg/m2 da mỗi 3 tuần trong 3 chu kỳ, sau đó tiếp nối điều trị bằng 3 chu kỳ hóa trị bổ trợ bằng cisplatin 80mg/m2 da truyền ngày 1 và 5-
FU 1000mg/m2 da ngày 1-4 cách nhau mỗi 3 tuần [2]
Nghiên cứu cho thấy việc áp dụng hóa trị bổ trợ sau khi xạ trị đơn thuần cho ung thư vú muộn tại chỗ không mang lại ý nghĩa lâm sàng rõ rệt.
1.2.2.4 Hóa trị cho giai đoạn tái phát, di căn:
- Gemcitabin 1000mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15
- Cisplatin 50-70mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày
5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 3-4 tuần x 4-6 chu kỳ
Paclitaxel 135mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Carboplatin AUC-2 ngày 1-4, chu kỳ 6 tuần, 4-6 chu kỳ
Paclitaxel 175mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 2, chu kỳ 3 tuần x 4-6 chu kỳ
Docetaxel 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1, chu kỳ 3 tuần x 4-6 chu kỳ
* Carboplatin + Cetuximab (loại ung thư biểu mô vảy)
Cetuximab 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, sau đó cetuximab 250mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần, carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 3 tuần, 8 chu kỳ [2], [7], [9], [12]
Paclitaxel 30mg/m2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5; ngày 29-33 hoặc 175mg/m2 ngày 1, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ
*Docetaxel Docetaxel 75mg/m2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ; chu kỳ
*Methotrexate Methotrexate 40mg/m2 , truyền tĩnh mạch hàng tuần (3 tuần tính là 1 chu kỳ)
*Gemcitabine Gemcitabine 1.000mg/m2 , truyền tĩnh mạch ngày 1, 8,
15, chu kỳ 28 ngày Hoặc gemcitabine 1.250mg/m2 , truyền tĩnh mạch ngày
1.2.3 Biến cố bất lợi của hóa trị liệu ung thư
Hóa trị có thể gây ức chế tủy xương, dẫn đến thiếu máu, giảm bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu Ngoài ra, các biến chứng có thể xảy ra ở các hệ thống khác như độc tính trên tim, thận, thần kinh, cùng với các triệu chứng như nôn, rụng tóc, viêm niêm mạc và viêm tĩnh mạch do huyết khối Khi kết hợp với xạ trị, tỷ lệ độc tính độ 3 tăng đáng kể, trong đó viêm miệng, hạ bạch cầu và buồn nôn là những triệu chứng thường gặp nhất.
1.2.3.1.Một số biến cố bất lợi (ADE) thường gặp khi sử dụng hóa trị liệu ung thư
Hầu hết các hóa chất điều trị ung thư đều có tính chất độc hại đối với tế bào Những hóa chất này không chỉ tiêu diệt tế bào ung thư mà còn ảnh hưởng xấu đến các tế bào khỏe mạnh, gây độc tính cho các cơ quan, đặc biệt khi sử dụng ở liều cao và trong thời gian dài.
- ADE trên hệ tạo máu Ức chế tủy xương là một độc tính hay gặp nhất làm ảnh hưởng đến hóa trị liệu
Tác dụng ức chế tủy xương do hóa trị thường chỉ kéo dài tạm thời, với sự thay đổi bắt đầu sau vài ngày điều trị, đạt đỉnh trong 10 đến 14 ngày và hồi phục trong tuần tiếp theo hoặc lâu hơn Quá trình sản sinh bạch cầu rất nhạy cảm với sự ức chế này, trong khi sự thay đổi ở hồng cầu và tiểu cầu diễn ra chậm hơn và thường chỉ thấy sau một vài đợt điều trị.
Bạch cầu thường giảm sau 5-7 ngày từ khi truyền hóa chất, đạt mức giới hạn dưới trong vòng 2 tuần Đến tuần thứ 3, số lượng bạch cầu sẽ hồi phục, nhưng có thể cao hoặc thấp hơn mức bình thường.
Một số nghiên cứu thực hiện về ung thƣ vòm mũi họng
Hầu hết các nghiên cứu về UTVMH tập trung vào hóa xạ trị đồng thời, cho thấy phương pháp này mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn so với xạ trị đơn thuần cho UTVMH giai đoạn tiến triển tại chỗ.
Ngô Thanh Tùng, Trần Hùng và CS (2016) đã tiến hành nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm 3 năm cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn III và IVb sau khi điều trị bằng phác đồ hóa trị và hóa xạ trị đồng thời tại Bệnh viện K trong khoảng thời gian từ 2011 đến 2014 Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ đạt 82% trong thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng.
84 tháng Độc tính độ III, IV trên lâm sàng khi hóa trị cảm ứng không có [22]
Bùi Công Toàn & CS (2016) đã tiến hành đánh giá phác đồ hóa trị đồng thời với xạ trị cho bệnh nhân UTVMH giai đoạn III, IV tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt 94,9%, một phần 3,4% và tiến triển 1,7% sau điều trị Độc tính cấp trên huyết học và ngoài huyết học trong cả giai đoạn hóa trị trước và xạ trị đồng thời đều ở mức thấp, chủ yếu là độ I, II.
Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2011) cho thấy bệnh nhân UTVMH giai đoạn II có tỷ lệ sống thêm không tái phát tại chỗ và không di căn xa cao hơn ở nhóm điều trị hóa xạ đồng thời so với nhóm chỉ điều trị xạ đơn thuần Mặc dù hóa xạ đồng thời làm tăng tỷ lệ độc tính trên hệ tạo huyết, niêm mạc và đường tiêu hóa, nhưng mức độ độc tính này vẫn được coi là chấp nhận được.
Nghiên cứu của Guo (2016) với 311 bệnh nhân và thời gian theo dõi 57 tháng cho thấy kết quả sống thêm 5 năm tốt hơn, cụ thể là sống thêm không di căn xa đạt 91,1%, sống thêm không tái phát tại chỗ đạt 90,6%, sống thêm không tái phát tại vùng đạt 95,9% và sống thêm không tái phát tổng quát đạt 87,6% Tác giả cũng chỉ ra rằng việc kết hợp hóa trị có ý nghĩa quan trọng đối với sống thêm không tái phát tại chỗ với HR=0,263; 95% CI: 0,083-0,839; p=0,024.
Nghiên cứu về điều trị UTVMH bằng hóa xạ trị phối hợp tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào giai đoạn III-IV, cho thấy hóa trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh Tuy nhiên, hiện vẫn thiếu các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong quá trình điều trị UTVMH.
Một vài nét về bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa
Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa là cơ sở y tế chuyên khoa hạng II, thuộc Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa Bệnh viện tọa lạc tại số 181, đường Hải Thượng Lãn Ông, thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa.
Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa đã chính thức hoạt động độc lập từ ngày 01/10/2017, và kể từ đó, bệnh viện không ngừng phát triển để trở thành cơ sở y tế hàng đầu trong lĩnh vực ung bướu tại tỉnh Thanh Hóa.
Tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hoá, mỗi bệnh nhân sẽ được cấp một mã bệnh nhân riêng để quản lý hiệu quả Khi nhập viện để điều trị, bệnh nhân sẽ được lập một bệnh án riêng biệt, đảm bảo theo dõi và chăm sóc sức khỏe tốt nhất.
Hiện tại, bệnh viện chưa áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử, vì vậy các bệnh án của bệnh nhân ra viện được lưu trữ theo mã lưu trữ tại kho lưu trữ của phòng Kế hoạch tổng hợp.
Bệnh viện có quy mô 450 giường bệnh và 25 khoa phòng, với tổng số 240 nhân viên làm việc Khoa dược của bệnh viện gồm 9 người, bao gồm 1 dược sĩ sau đại học, 2 dược sĩ đại học và 6 dược sĩ trung học.
Về tổ chức pha chế thuốc, hiện nay tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh
Hoá chƣa thường được pha chế tại khoa lâm sàng thay vì khoa Dƣợc, dẫn đến nhiều sai sót trong quá trình thực hiện Những sai sót này có thể bao gồm việc sử dụng sai dung môi, không chính xác về liều lượng, hoặc lỗi trong cách pha chế và bảo quản Tất cả những yếu tố này đều ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả và chất lượng điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện ung bướu Thanh Hóa trong thời gian từ ngày 01/04/2020 đến ngày 30/07/2020, thỏa mãn các tiêu chuẩn dưới đây :
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định UTVMH
Bệnh nhân được chỉ định hóa trị liệu và đã trải qua ít nhất một đợt điều trị tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa trong thời gian nghiên cứu.
Bệnh nhân đang điều trị ung thư vòm mũi họng có thể phải sử dụng thêm phác đồ hóa trị cho một bệnh ung thư thứ hai trong quá trình điều trị Việc kết hợp các phương pháp điều trị này cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ.
Bệnh nhân không hoàn thành hóa trị theo chỉ định do tự ý ngưng điều trị hoặc xin chuyển viện vì lý do cá nhân.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu bằng hồi cứu bệnh án
2.2.2.1 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Lựa chọn toàn bộ bệnh án của những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu.
Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa quản lý bệnh nhân bằng cách sử dụng mã bệnh án, trong đó mỗi bệnh nhân UTVMH sẽ được lập một bệnh án tương ứng với từng đợt điều trị tại bệnh viện Điều này có nghĩa là mỗi bệnh nhân có thể sở hữu nhiều bệnh án khác nhau, tất cả đều được chẩn đoán là UTVMH.
23 trị tại bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa từ ngày 01/04/2020 đến ngày 30/07/2020 được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Từ phần mềm lưu trữ của phòng Kế hoạch tổng hợp, chúng tôi đã trích xuất danh sách các bệnh án của bệnh nhân mắc UTVMH với mã ICD10 C11, có thời gian nhập viện từ ngày 01/04/2020 đến 30/07/2020.
Tại kho lưu trữ, tiến hành tìm kiếm các bệnh án theo danh sách từ phần mềm, lựa chọn các bệnh án từ ngày 01/04/2020 đến 30/07/2020 Tiêu chuẩn lựa chọn là bệnh nhân có chỉ định và ít nhất một đợt hóa trị liệu tại bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa trong thời gian nghiên cứu Đồng thời, loại trừ các bệnh án của bệnh nhân có điều trị thêm bệnh ung thư thứ hai, bệnh nhân xin chuyển viện vì lý do cá nhân, và bệnh nhân tự ý bỏ điều trị.
Sắp xếp bệnh án theo từng bệnh nhân bằng cách ghép theo tên và kiểm tra các thông tin như tuổi, giới tính, địa chỉ Mỗi bệnh án được tổ chức theo thứ tự thời gian dựa trên chu kỳ bệnh của bệnh nhân Đảm bảo điền đầy đủ thông tin vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân ở phụ lục 1.
Sau khi tiến hành lọc danh sách bệnh án theo mã ICD, nhóm nghiên cứu đã xác định được 220 bệnh án Sau khi lựa chọn các bệnh án của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, kết quả thu được là 211 bệnh án, tương ứng với 211 đợt điều trị UTVMH đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
- Sau khi thu thập thông tin bệnh án và sắp xếp các bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian, nghiên cứu ghi nhận 43 bệnh nhân
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1
* Mô tả đặc điểm ban đầu của bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi (giá trị trung bình, tần suất theo từng nhóm tuổi), giới (tần suất bệnh nhân nam)
- Đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân trước khi điều trị (số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo từng giai đoạn bệnh)
- Tình trạng di căn của bệnh nhân (số lƣợng bệnh nhân di căn theo từng cơ quan có di căn)
* Đặc điểm điều trị của bệnh nhân UTVMH
- Phương pháp điều trị UTVMH của mỗi bệnh nhân trước thời điểm nghiên cứu (số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo từng phương pháp điều trị)
- Tần suất sử dụng của mỗi phác đồ hóa trị theo tổng số bệnh nhân và đợt điều trị
- Tần suất sử dụng với từng hóa chất điều trị theo số đợt điều trị
- Tần suất sử dụng các thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân theo số đợt điều trị
2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2
* Đặc điểm cách dùng của hóa chất theo thời gian truyền và dung môi pha
+ Tần suất dung môi sử dụng để pha hóa chất, tần suất lựa chọn dung môi phù hợp/ không phù hợp với khuyến cáo
+ Thời gian truyền hóa chất điều trị : tần suất thời gian truyền theo số đợt điều trị
*Đặc điểm liều dùng của hóa chất theo số đợt điều trị
Liều dùng hóa chất điều trị cho bệnh nhân thường có sự chênh lệch giữa liều lý thuyết và liều thực tế trong chu kỳ đầu Các mức chênh lệch này được phân loại thành các khoảng: dưới 75%, từ 75% đến 90%, từ 90% đến 110%, từ 110% đến 125%, và trên 125%.
+ Đặc điểm thay đổi liều dùng của các chu kỳ sau
*Đặc điểm biến cố bất lợi trên bệnh nhân UTVMH theo số bệnh nhân và số đợt điều trị
Tần suất các biến cố bất lợi xảy ra trên bệnh nhân
2.4 Căn cứ phân tích sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Phân tích về cách dùng của hóa chất
Thông tin khuyến cáo về đường dùng, dung môi pha truyền và thể tích pha truyền của các thuốc được xác định dựa trên tờ hướng dẫn biệt dược gốc cùng với "Sổ tay điều trị nội khoa ung thư" của Bùi Diệu và Trần Văn Thuấn.
2.4.2 Phân tích về liều dùng của hóa chất
Bệnh nhân khi nhập viện đƣợc đo chiều cao, cân nặng Từ đó bác sĩ tính đƣợc diện tích bề mặt da dựa trên công thức Mosteller
Diện tích da = ((Cân nặng x Chiều cao)/ 3600) 1/2
Tỷ lệ % mức độ chênh lệch giữa liều dùng thực tế với liều dùng lý thuyết đƣợc tính theo công thức :
Tỷ lệ chênh lệch = (Liều thực tế/ Liều lý thuyết) x 100%
- Liều thực tế là liều y lệnh của bác sỹ thu thập trên bệnh án của bệnh nhân
Liều của chu kỳ đầu: đƣợc tính theo diện tích bề mặt da, căn cứ vào liều khuyến cáo trong từng phác đồ điều trị
Liều cho chu kỳ điều trị tiếp theo được xác định dựa trên diện tích bề mặt da và liều khuyến cáo trong từng phác đồ điều trị Liều này đã được điều chỉnh theo chức năng gan, thận và mức độ độc tính trên hệ tạo máu Thông tin chi tiết về cách điều chỉnh liều các hóa chất có thể được tìm thấy trong phụ lục 4.
Liều dùng khuyến cáo cho từng phác đồ :
- Phác đồ hóa chất cảm ứng
Cisplatin + 5-FU chu kỳ 3-4 tuần x 4-6 chu kỳ
Cisplatin 100mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1;
5-FU 1.000mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5;
Docetaxel+ Cisplatin/Carboplatin: chu kỳ 3 tuần x 4-6 chu kỳ
Docetaxel 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1
- Phác đồ hóa trị bổ trợ:
5FU + Cisplatin: chu kỳ 3-4 tuần x 4-6 chu kỳ
Cisplatin 100mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1;
5-FU 1.000mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5; chu kỳ
- Phác đồ hóa trị cho bệnh nhân di căn/ tái phát: Đa hóa trị liệu
5FU + Cisplatin: chu kỳ 3-4 tuần x 4-6 chu kỳ
5-FU 1.000mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Cisplatin 100mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1
Docetaxel+ Cisplatin/Carboplatin: chu kỳ 3 tuần x 4-6 chu kỳ
Docetaxel 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1 Đơn hóa trị liệu
Docetaxel: chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ
Docetaxel 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ;
2.4.3 Phân tích các biến cố bất lợi ghi nhận trên bệnh nhân vào các đợt điều trị
Dựa vào các giá trị bình thường của chỉ số cận lâm sàng và mức độ độc tính theo Tiêu chuẩn CTCAE 2019 của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, chúng tôi phân tích mức độ nặng của các tác dụng phụ cận lâm sàng (ADE) ở từng bệnh nhân và số đợt điều trị Thông tin này cũng được sử dụng để tính toán liều lý thuyết cho các chu kỳ điều trị tiếp theo.
2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Dữ liệu sau khi thu thập được nhập vào chương trình Microsoft Excel
Năm 2016, nghiên cứu đã sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để thực hiện xử lý thống kê Các phương pháp thống kê mô tả được áp dụng để xác định giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (SD) cho các biến định lượng, trong khi tần suất và tỷ lệ phần trăm được sử dụng cho các biến định tính.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.1 Mô tả đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Một số đặc điểm ban đầu về tuổi, giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc thể hiện trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Một số đặc điểm ban đầu của bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ % (NC)
Tuổi trung bình ± SD (năm) 51,6 ± 9,5
Trong nghiên cứu với 43 bệnh nhân, có 31 bệnh nhân nam, chiếm 72,1% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,6 ± 9,5 tuổi, với phần lớn nằm trong khoảng từ 50 đến 59 tuổi (32,6%) và 40 đến 50 tuổi (27,9%).
- Phân loại giai đoạn bệnh trước khi điều trị:
Bảng 3.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân trước khi điều trị
Giai đoạn bệnh Phân loại TNM Số lƣợng bệnh nhân
Trước khi bắt đầu điều trị, phần lớn bệnh nhân đã được chẩn đoán ở giai đoạn ung thư tiến triển Cụ thể, 37,2% bệnh nhân ở giai đoạn IVa và 53,6% bệnh nhân ở giai đoạn IVb, trong khi giai đoạn III và II chỉ chiếm 4,6% với 2 bệnh nhân mỗi giai đoạn.
- Tình trạng di căn của bệnh nhân
Trong nghiên cứu với 43 bệnh nhân, có 41 trường hợp cho thấy sự di căn hạch Đáng chú ý, một số bệnh nhân không chỉ di căn hạch mà còn có di căn xa đến các cơ quan khác như xương, gan và phổi.
Tình trạng di căn của bệnh nhân UTVMH đƣợc thể hiện ở bảng dưới đây
Bảng 3.3 Tình trạng di căn của bệnh nhân
Tình trạng di căn của bệnh nhân Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ % (NA)
Trong số 43 bệnh nhân, có 41 bệnh nhân được ghi nhận có di căn, với tất cả đều có ít nhất một di căn hạch (N>0) Tỷ lệ di căn xa cho thấy 17,1% bệnh nhân có di căn xương, 14,6% có di căn phổi, và 9,8% có di căn não Cả di căn thận và gan đều chiếm 7,3%.
3.1.2 Đặc điểm điều trị của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng
3.1.2.1 Phương pháp điều trị UTVMH của mỗi bệnh nhân trước thời điểm nghiên cứu
Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị UTVMH trước thời điểm nghiên cứu
Tổng số bệnh nhân (n) % (NC)
Giai đoạn chƣa di căn xa (II, III, Iva) n (%) (N )
Giai đoạn di căn xa (IVb) n(%) (N#)
Trong tổng số 43 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân (chiếm 69,8%) đƣợc sử dụng phương pháp hóa trị đơn thuần và 13 bệnh nhân (chiếm 30,2%) sử dụng
Trong nghiên cứu về bệnh nhân mắc UTVMH, có 30 trường hợp đã được kết hợp xạ trị và hóa trị Ở giai đoạn chưa di căn xa, 13 bệnh nhân (65,0%) được chỉ định hóa trị đơn thuần, trong khi 7 bệnh nhân (35%) được chỉ định hóa xạ trị Đối với giai đoạn di căn xa, 17 bệnh nhân (73,9%) được chỉ định hóa trị đơn thuần, và 6 bệnh nhân (26,1%) được chỉ định hóa xạ trị.
3.1.2.2.Tần suất sử dụng các phác đồ điều trị ung thư vòm mũi họng
Các phác đồ đƣợc sử dụng cho bệnh nhân UTMVH đƣợc thể hiện trong bảng dưới
Bảng 3.5 Tần suất sử dụng các phác đồ trên bệnh nhân UTVMH
Tần suất sử dụng các phác đồ theo số BN
Tần suất sử dụng các phác đồ theo số đợt
Số BN Tỷ lệ % Số đợt Tỷ lệ
Phác đồ hóa trị bổ trợ (giai đoạn II, III, IVa)
Phác đồ di căn xa (giai đoạn IVb)
Trong phác đồ hóa trị bổ trợ, ba phác đồ chính được áp dụng là docetaxel + cisplatin, docetaxel + carboplatin, và 5FU + cisplatin Đặc biệt, phác đồ docetaxel + carboplatin được sử dụng nhiều nhất, chiếm 23,3% tổng số bệnh nhân và 22,7% tổng số đợt điều trị Sự kết hợp giữa docetaxel và cisplatin cũng được quan tâm trong điều trị.
Trong nghiên cứu, 31 bệnh nhân đã được điều trị, chiếm 18,6% tổng số bệnh nhân, với 42 đợt điều trị tương ứng 20,0% Trong khi đó, phác đồ 5FU kết hợp với cisplatin được áp dụng ít hơn, chỉ chiếm 4,6% số bệnh nhân và 5,2% tổng số đợt điều trị.
Trong phác đồ điều trị di căn xa, phác đồ docetaxel đơn độc chiếm ưu thế với 30,2% bệnh nhân và 28,4% đợt điều trị Phác đồ kết hợp docetaxel + cisplatin được áp dụng cho 18,6% bệnh nhân và 19,0% đợt điều trị Hai phác đồ còn lại là docetaxel + carboplatin và 5FU + cisplatin có tần suất sử dụng thấp hơn, chỉ chiếm 2,3% số bệnh nhân và 2,4% tổng số đợt điều trị.
3.1.2.3 Hóa chất sử dụng trong UTVMH :
Tình hình sử dụng các hóa chất điều trị UTMVH đƣợc thể hiện ở bảng dưới
Bảng 3.6 Tần suất sử dụng hóa chất theo đợt điều trị
Hóa chất Tần suất sử dụng hoá chất theo số đợt điều trị Tỷ lệ % (N!1)
Có 4 hóa chất đƣợc sử dụng để điều trị cho bệnh nhân UTVMH Trong đó docetaxel là hóa chất đƣợc sử dụng với tần suất nhiều nhất, chiếm 92,4% số đợt điều trị Đứng thứ 2 là cisplatin chiếm 46,4% số đợt điều trị đƣợc sử dụng Fluorouracil ít đƣợc sử dụng nhất chỉ chiếm 7,6% số đợt điều trị
3.1.2.4 Các thuốc sử dụng đồng thời trong điều trị ung thư vòm mũi họng
Trong quá trình nhập viện điều trị UTMVH, ngoài hóa chất điều trị, còn có nhiều nhóm thuốc hỗ trợ được sử dụng với các mục đích khác nhau như chống nôn, điều hòa miễn dịch và giảm đau.
Bảng 3.7 Các thuốc sử dụng hỗ trợ cho bệnh nhân UTVMH
Phác đồ hóa chất Nhóm thuốc Hoạt chất Số đợt Tỷ lệ
Thuốc kháng histamin Diphenhydramin 82 100 Corticosteroid Methylprednisolon 82 100
Chống nôn Granisetron 82 100 Điều hoà miễn dịch Glycyl funtunin 82 100
Yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu Filgrastim 18 22,0
Thuốc kháng histamin Diphenhydramin 60 100 Corticosteroid Methylprednisolon 60 100
Chống nôn Granisetron 60 100 Điều hoà miễn dịch Glycyl funtunin 60 100
Phác đồ hóa chất Nhóm thuốc Hoạt chất Số đợt Tỷ lệ
Yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu Filgrastim 5 8,3
Thuốc kháng histamin Diphenhydramin 53 100 Corticosteroid Methylprednisolon 53 100
14 26,4 Điều hoà miễn dịch Glycyl funtunin 18 34,0
Thuốc kháng histamin Diphenhydramin 16 100 Corticosteroid Methylprednisolon 16 100
Chống nôn Granisetron 16 100 Điều hoà miễn dịch Glycyl funtunin 16 100
The most commonly used medications in treatment protocols include H1 antihistamines, corticosteroids, antiemetics, and liver supplements (artichoke), each accounting for 100% of treatment instances across all four protocols Specifically, diphenhydramine, methylprednisolone, granisetron, and artichoke were utilized in every regimen Additionally, glycyl funtunin and glutathione were included in all protocols, albeit at lower frequencies; glycyl funtunin was used in 34.0% of the docetaxel + carboplatin regimen, while glutathione's usage rate was not specified.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ hiệu quả của các phác đồ điều trị bao gồm 5FU + cisplatin, docetaxel + cisplatin, docetaxel đơn độc và docetaxel + carboplatin lần lượt là 62,5%, 56,1%, 41,7% và 18,9% Các nhóm thuốc có tác dụng với máu và thuốc giảm đau được sử dụng ít hơn trong phác đồ docetaxel đơn độc và docetaxel + cisplatin Đặc biệt, tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau paracetamol + codein là 34,1% và 8,3% trong các phác đồ docetaxel + cisplatin và docetaxel đơn độc.
3.2 Phân tích cách dùng, liều dùng và các biến cố bất của hóa chất điều trị trên bệnh nhân ung thƣ vòm mũi họng
3.2.1 Đặc điểm cách dùng của hóa chất
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các hóa chất được truyền tĩnh mạch với thể tích dung môi tối thiểu cần thiết Các hóa chất này được pha trong dung dịch NaCl 0,9%.
- Đặc điểm thời gian truyền
Thời gian truyền của các hóa chất được mô tả ở bảng dưới đây
Bảng 3.8 Thời gian truyền của hóa chất được sử dụng
Phác đồ hóa chất Hóa chất Thời gian truyền Số đợt Tỷ lệ %
Thời gian truyền của cisplatin, fluorouracil và carboplatin giữ nguyên ở các đợt và phác đồ điều trị, lần lượt là 2 giờ, 24 giờ và 2 giờ Trong khi đó, thời gian truyền của docetaxel thay đổi từ 1 giờ đến 3 giờ trong các đợt điều trị.
3.2.2 Đặc điểm liều dùng của thuốc thực tế với lý thuyết
- Chênh lệch liều dùng thực tế với lý thuyết
Liều dùng của các hóa chất thực tế so với lý thuyết đƣợc thể hiện qua bảng sau:
Liều dùng của docetaxel trong các phác đồ điều trị UTVMH thường dao động từ 90-110% so với liều lý thuyết Cụ thể, trong phác đồ kết hợp với cisplatin, liều thực tế chiếm 57,3%, trong khi khi dùng đơn độc, tỷ lệ này là 70,0%, và 71,7% khi kết hợp với carboplatin Tỷ lệ còn lại cho thấy liều thực tế thấp hơn 90% so với liều lý thuyết.
Phác đồ Tên hóa chất
Tỷ lệ liều thực tế so với liều lý thuyết
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm điều trị của bệnh nhân ung thƣ vòm mũi họng
4.1.1 Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Theo nghiên cứu, UTVMH có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của đối tượng là 51,6, với tỷ lệ cao nhất từ 50 đến 59 tuổi Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh UTVMH ở Châu Á cao nhất ở độ tuổi trưởng thành Cụ thể, nghiên cứu của Bùi Vinh Quang chỉ ra rằng tỷ lệ mắc cao nhất là từ 40 đến 59 tuổi (66,2%) Nghiên cứu của Nguyễn Bích Thảo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2014 cho thấy 89,5% bệnh nhân UTVMH từ 41 tuổi trở lên, với độ tuổi trung bình là 53,3 tuổi Ngoài ra, các nghiên cứu quốc tế cũng ghi nhận tuổi mắc UTVMH thường dao động từ 40-49 tuổi.
Trong nghiên cứu về 43 bệnh nhân UTVMH, có 31 bệnh nhân nam giới chiếm 72,1% và 12 bệnh nhân nữ giới chiếm 27,9%, với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2,6/1 Tỷ lệ này tương tự như các nghiên cứu trước, chẳng hạn như nghiên cứu của Nguyễn Bích Thảo với tỷ lệ nam/nữ là 2,8/1, và nghiên cứu của Ngô Thanh Tùng với tỷ lệ 2,7/1 Ngoài ra, nghiên cứu của Đặng Huy Quốc Thịnh và Phạm Chí Kiên ở bệnh nhân ung thư vòm họng cũng ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1.
Tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng (UTVMH) ở nam giới cao hơn nữ giới, điều này có thể liên quan đến thói quen sinh hoạt như hút thuốc, uống rượu bia và làm việc trong môi trường độc hại.
Tỷ lệ mắc ung thư vú (UTVMH) cao hơn ở 40 trường độc hại nặng nhọc, do những yếu tố nguy cơ gia tăng Đặc điểm di căn và giai đoạn bệnh cũng là những yếu tố quan trọng trong việc xác định tình trạng của bệnh nhân.
UTVMH có tỷ lệ di căn hạch vùng cao, với khả năng di căn đến hạch cổ, não, gan, xương, phổi và thận Đặc biệt, UTVMH có thể di căn hạch cổ ngay từ giai đoạn rất sớm, với 95,3% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có di căn hạch cổ Tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Phạm Tiến Chung ghi nhận 100% bệnh nhân có hạch cổ, và Nguyễn Hữu Thợi cho thấy 98% bệnh nhân có tình trạng này Các nghiên cứu quốc tế cũng chỉ ra tỷ lệ cao, như Perez (90%) và Ang & CS (79%).
Theo phân loại TNM của UTVMH theo AJCC v8.2017, đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được xác định ở giai đoạn T3 và T4, chiếm 69,8% tổng số bệnh nhân Cụ thể, có 7 bệnh nhân ở giai đoạn T3 (16,3%) và 23 bệnh nhân ở giai đoạn T4 (53,5%) Tỷ lệ này tương tự với kết quả từ nghiên cứu của Nguyễn Bích Thảo và cộng sự (2014), cho thấy T3 và T4 chiếm 86%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch được ghi nhận là 4,6% (N0), 22,1% (N1), 14,0% (N2) và 23,3% (N3) So với nghiên cứu của Bùi Vinh Quang, tỷ lệ N2 và N3 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều, lần lượt là 48,56% và 37,7% Về tỷ lệ di căn xa, 53,5% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có di căn xa (M1), không có sự khác biệt lớn so với nghiên cứu của Phạm Tiến, với tỷ lệ 66% (M1).
Trong một nghiên cứu về 43 bệnh nhân UTVMH, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn IV, chiếm tới 90,7% Đặc biệt, giai đoạn IVb có tỷ lệ cao nhất, lên đến 53,5% Xu hướng này cũng được xác nhận trong nghiên cứu của Phạm Tiến Chung với tỷ lệ 66,0%.
4.1.2.Đặc điểm điều trị của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng
Theo NCCN, việc kết hợp hóa trị bổ trợ và xạ trị cải thiện kết quả điều trị ở giai đoạn chưa di căn, trong khi với giai đoạn di căn, hóa trị liệu là phương pháp hiệu quả hơn Bệnh nhân giai đoạn II, III, IVa được chỉ định hóa xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần với cisplatin, trong khi bệnh nhân giai đoạn IVb cần hóa trị toàn thân và có thể xem xét xạ trị tại chỗ nếu có đáp ứng tốt Trong nghiên cứu của chúng tôi, 65% bệnh nhân chưa di căn được điều trị bằng hóa trị đơn thuần, và 35% bằng hóa xạ trị, phù hợp với khuyến cáo của BYT Đối với 23 bệnh nhân di căn xa, 73,9% được sử dụng hóa trị đơn thuần, trong khi 26,1% được điều trị bằng hóa xạ trị, cho thấy sự linh hoạt trong lựa chọn phương pháp dựa trên đáp ứng điều trị.
Hóa chất điều trị UTVMH
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bốn hóa chất được sử dụng để điều trị ung thư vú di căn hạch (UTVMH) bao gồm docetaxel, cisplatin, carboplatin và fluorouracil Trong đó, docetaxel, cisplatin và carboplatin là những hóa chất phổ biến nhất, với tỷ lệ lần lượt là 92,4%; 46,4%; và 25,1% Tất cả bốn hóa chất này đều được chỉ định trong các phác đồ điều trị UTVMH theo khuyến cáo của NCCN (2019) và Bộ Y tế Việt Nam.
Nghiên cứu cho thấy cisplatin là một phương pháp điều trị hiệu quả cho ung thư tế bào vảy ở giai đoạn II, với tỷ lệ đáp ứng cao ở bệnh nhân, theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Phượng.
Theo khuyến cáo của NCCN (2019), phác đồ điều trị ung thư vòm mũi họng nên được áp dụng cho các giai đoạn II, III, VIa và di căn giai đoạn IVb Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các phác đồ hóa trị bổ trợ và di căn đều tuân thủ theo hướng dẫn của NCCN và Bộ Y tế Cụ thể, phác đồ phối hợp cisplatin hoặc carboplatin với một thuốc khác được coi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 30 bệnh nhân (69,8%) và 151 đợt điều trị (71,6%) đã được chỉ định sử dụng kết hợp cisplatin/carboplatin với một hóa chất khác.
Phác đồ bổ trợ phổ biến nhất trong điều trị hiện nay là sự kết hợp giữa carboplatin/cisplatin và docetaxel, với tỷ lệ lần lượt là 22,7% và 20,0% bệnh nhân Trong khi đó, phác đồ phối hợp 5FU và cisplatin chỉ chiếm 5,2% số đợt điều trị Tất cả các phác đồ bổ trợ được chỉ định đều tuân theo khuyến cáo của NCCN (2019) và BYT Nghiên cứu của Yang và cộng sự đã chỉ ra rằng việc sử dụng hóa trị liệu cảm ứng với phác đồ cisplatin và 5FU có thể kéo dài thời gian sống cho 73,4% bệnh nhân lên đến 5 năm.
Trong nghiên cứu về phác đồ điều trị cho bệnh nhân di căn xa (giai đoạn VIb), có một phác đồ đơn trị liệu sử dụng docetaxel độc lập, cùng với ba phác đồ phối hợp bao gồm sự kết hợp giữa cisplatin hoặc carboplatin với docetaxel, và phác đồ kết hợp với 5FU.
Phác đồ điều trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn chủ yếu sử dụng docetaxel đơn độc, chiếm 28,4% tổng số đợt điều trị, mặc dù không phải là phương pháp tiêu chuẩn Theo khuyến cáo của NCCN và Bộ Y tế Việt Nam, docetaxel đơn độc vẫn được áp dụng do sự sẵn có của hóa chất tại bệnh viện Trong giai đoạn 2019-2020, bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa không có cisplatin, khiến bệnh nhân phải tự chi trả, ảnh hưởng đến lựa chọn phác đồ Phác đồ phối hợp cisplatin/carboplatin với docetaxel chiếm 21,4%, trong khi phối hợp 5FU và cisplatin chỉ chiếm 2,4% Dù NCCN khuyến cáo phối hợp cisplatin và gemcitabin, nhưng do bệnh viện không trúng thầu gemcitabin, phác đồ này không được sử dụng Tất cả bốn phác đồ được lựa chọn đều phù hợp với các khuyến cáo hiện hành.
Các thuốc điều trị hỗ trợ
Đặc điểm cách dùng, liều dùng, và biến cố bất lợi của hóa chất điều trị trên bệnh nhân ung thƣ vòm mũi họng
4.2.1.Đặc điểm cách dùng của hóa chất
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các thuốc đều được truyền tĩnh mạch với thể tích dung môi tối thiểu bằng hoặc lớn hơn yêu cầu pha chế Các hóa chất được pha trong dung dịch NaCl 0,9%, phù hợp với các khuyến cáo hiện hành về dung môi pha truyền hóa chất.
Liều dùng của hóa chất
Liều dùng thực tế và liều dùng lý thuyết có sự chênh lệch Hầu hết các thuốc đƣợc dùng có liều thực tế thấp hơn 90% liều lý thuyết
Liều dùng carboplatin: liều carboplatin thực tế thấp hơn liều lý thuyết dưới 90% chiếm tỷ lệ 100% tổng số đợt điều trị
Liều dùng của cisplatin khi kết hợp với docetaxel cho thấy 51,2% số đợt điều trị đạt liều thực tế từ 75-90% so với liều lý thuyết Ngược lại, khi cisplatin được kết hợp với 5-FU, 100% các đợt điều trị có liều thực tế thấp hơn 75% liều lý thuyết.
Liều dùng của docetaxel thường thấp hơn so với lý thuyết, với 42,7% số đợt điều trị kết hợp docetaxel và cisplatin sử dụng liều thực tế dưới 90% Đối với phác đồ docetaxel đơn độc, tỷ lệ liều dùng thực tế thấp hơn lý thuyết dưới 90% lần lượt là 30,0% và 28,3% trong các phác đồ kết hợp với carboplatin.
Liều dùng của 5-FU thường thấp hơn so với liều lý thuyết, với 62,5% số đợt điều trị sử dụng liều thực tế dưới 75% Trong chu kỳ đầu, việc sử dụng liều thực tế thấp hơn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Nguyên nhân của tình trạng này có thể là do nhiều bệnh nhân điều trị hóa chất tiếp theo không có kết quả từ các đợt điều trị hóa chất trước đó.
Bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa hiện đang gặp khó khăn trong việc pha chế hóa chất điều trị ung thư do mỗi khoa tự đảm nhận, dẫn đến việc không thực hiện pha chế tập trung và chỉ cung cấp một hàm lượng duy nhất cho mỗi loại thuốc Điều này có thể làm cho liều lượng thực tế mà bệnh nhân nhận được thấp hơn so với liều lượng ghi trên bệnh án Cụ thể, bệnh viện chỉ cung cấp cisplatin 50mg, 5-FU 500mg/10ml, docetaxel 80mg/4ml và carboplatin 150mg, trong khi trên thị trường có nhiều hàm lượng khác nhau Nguyên nhân chính là do bệnh viện không trúng thầu các thuốc có hàm lượng khác Hơn nữa, trong các chu kỳ điều trị sau, việc điều chỉnh liều lượng khi bệnh nhân có vấn đề về chức năng gan, thận hoặc gặp độc tính trên hệ tạo máu dường như không được thực hiện, dẫn đến sự tương đồng về liều kê đơn giữa các chu kỳ điều trị.
3 (giảm BCTT, thiếu máu) và tăng ALAT
Liều docetaxel có sự chênh lệch giữa thực tế và lý thuyết lên tới 127 đợt điều trị, với tỷ lệ từ 90 – 110% Hóa chất này đã được ghi nhận nhiều về các tác dụng phụ thường gặp, đặc biệt là giảm bạch cầu trung tính độ 3, 4 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, docetaxel chủ yếu được sử dụng cho bệnh nhân chưa xuất hiện tác dụng phụ trên hệ tạo máu, do đó liều dùng của docetaxel là hợp lý.
4.2.2 Các biến cố bất lợi trong hóa trị liệu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các biến cố bất lợi chủ yếu xảy ra ở mức độ 1 và 2 theo tiêu chí CTCAE, chiếm lần lượt 95,1% và 3,6% tổng số biến cố Biến cố bất lợi mức độ 3 có tỷ lệ thấp hơn, chỉ chiếm 1,3% tổng số Đặc biệt, tình trạng giảm bạch cầu trung tính là biến cố bất lợi phổ biến nhất, chiếm 36,1% tổng số đợt điều trị.
Theo Tiến Chung, giảm bạch cầu trung tính là tác dụng phụ không mong muốn (ADE) phổ biến nhất, với tỷ lệ 49,5% trong các đợt điều trị, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Trong khi đó, nghiên cứu của Sun và cộng sự ghi nhận tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính độ 3-4 là 35,1%, nhưng nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 0,8% số đợt điều trị có giảm bạch cầu trung tính độ 3.
Sử dụng liều thấp hơn so với liều lý thuyết có thể giải thích tỷ lệ bệnh nhân gặp các tác dụng phụ nghiêm trọng (ADE) ở mức độ thấp Thiếu máu là ADE phổ biến thứ hai, chiếm 31,0% số đợt điều trị, phù hợp với tài liệu cho thấy cisplatin làm giảm hemoglobin ở nhiều bệnh nhân Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Tiến Chung, nơi 43,3% số đợt điều trị gặp phải ADE thiếu máu Ngoài ra, bệnh nhân điều trị hóa chất còn gặp một số ADE khác như tiểu cầu và tăng men gan, với tỷ lệ lần lượt là 4,7% và 11,6% Các ADE này đã được ghi nhận trong thông tin sản phẩm và tài liệu chuyên luận về thuốc cisplatin và flourouracil.
Các biến cố trên lâm sàng ghi nhận đƣợc trên bệnh án gồm buồn nôn, mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt với tỷ lệ lần lƣợt là 26,5%, 15,6% 10,9%, 10,9
Nghiên cứu của Sun và các cộng sự, cùng với nghiên cứu của Phạm Tiến Chung, đã ghi nhận một số biến cố lâm sàng đáng chú ý, bao gồm viêm miệng và tiêu chảy, với tỷ lệ xuất hiện là 19,6% theo báo cáo của Phạm Tiến Chung.
[5], [55] Các biến cố trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc ghi
Số lượng và loại biến cố ghi nhận là khá ít, điều này có thể xuất phát từ việc ghi chép thông tin về các biến cố lâm sàng vào bệnh án của bác sĩ điều trị còn hạn chế.
Hạn chế của đề tài 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Trong quá trình nghiên cứu, việc thu thập số liệu thông qua hồi cứu bệnh án chủ yếu dẫn đến việc ghi nhận các sự cố bất lợi thuốc (ADE) từ cận lâm sàng Mặc dù một số ADE trên lâm sàng cũng được đề cập trong bệnh án, nhưng dữ liệu này có thể chưa đầy đủ.
Việc thu thập thông tin từ bệnh án gặp khó khăn do mỗi chu kỳ điều trị của bệnh nhân được lưu trữ dưới dạng bệnh án riêng biệt tại bệnh viện Điều này có thể ảnh hưởng đến việc ghi nhận các đặc điểm bệnh lý và phương pháp điều trị, dẫn đến việc đề tài chưa thể phân tích tính hợp lý về liều dùng và cách sử dụng của các thuốc điều trị hỗ trợ.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
1.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm điều trị của bệnh nhân
* Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
- Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 51,6 tuổi, trong đó đa phần là nam giới chiếm 72,1%
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ban đầu hầu hết bệnh đã ở giai đoạn nặng, có tới 53,5% bệnh nhân ở giai đoạn IVb
- Bệnh nhân đa phần đã có di căn, di căn nhiều nhất ở hạch có 41 bệnh nhân (chiếm 95,3%)
* Đặc điểm điều trị của bệnh nhân UTVMH
- Phương pháp điều trị của bệnh nhân trước thời điểm nghiên cứu đa phần các bệnh nhân đƣợc chỉ định hóa trị đơn thuẩn chiếm 69,8%
Phác đồ điều trị cho bệnh nhân bao gồm hai loại: phác đồ bổ trợ và phác đồ di căn Trong phác đồ bổ trợ, sự kết hợp giữa carboplatin và docetaxel là phổ biến nhất, chiếm 22,7% tổng số đợt điều trị Đối với phác đồ di căn, docetaxel đơn độc được chỉ định nhiều nhất, với tỷ lệ 28,4% tổng số đợt điều trị.
Bệnh nhân UTVMH được điều trị bằng bốn loại hóa chất chính: cisplatin, fluorouracil, docetaxel và carboplatin Trong số đó, docetaxel là hóa chất được sử dụng phổ biến nhất, chiếm tới 92,4% tổng số đợt điều trị.
- Các nhóm thuốc hỗ trợ đƣợc sử dụng nhiều nhất là thuốc kháng histamin H1, corticoid, chông nôn, và bổ gan (actiso) chiếm tỷ lệ 100% số đợt điều trị
1.2 Đặc điểm cách dùng, liều dùng và biến cố bất lợi của hóa chất điều trị ung thƣ vòm mũi họng
*Đặc điểm cách dùng, liều dùng của hóa chất
- Dung môi pha truyền trong nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng NaCl 0,9%, phù hợp với các khuyến cáo
Liều dùng khởi đầu của các hóa chất cho thấy rằng carboplatin thường được sử dụng với liều thực tế thấp hơn 90% so với liều lý thuyết trong 100% các đợt điều trị khi kết hợp với cisplatin Đối với docetaxel, có 42,7% số đợt điều trị có liều thực tế thấp hơn 90% so với lý thuyết trong phác đồ kết hợp với cisplatin, trong khi tỷ lệ này lần lượt là 30,0% và 28,3% cho phác đồ docetaxel đơn độc và kết hợp với carboplatin Khi cisplatin kết hợp với docetaxel, 51,2% số đợt có liều thực tế từ 75-90% so với lý thuyết Đặc biệt, khi cisplatin được kết hợp với 5FU, 100% đợt điều trị có liều thực tế nhỏ hơn 75% so với lý thuyết Đối với 5FU, 62,5% số đợt có liều thực tế nhỏ hơn 75% và 37,5% có liều thực tế trong khoảng 90-110% so với liều lý thuyết.
*Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến cố thường gặp nhất là giảm bạch cầu trung tính, chiếm 66,8% số đợt, tiếp theo là thiếu máu với tỷ lệ 57,3% Ngoài ra, còn ghi nhận các biến cố khác như giảm tiểu cầu (10%), tăng ASAT (19,4%) và tăng ALAT (14,7%).
Phân độ độc tính của các tác dụng phụ (ADE) trên bệnh nhân chủ yếu nằm ở mức độ 1 và 2 Đáng chú ý, chỉ có 3 đợt điều trị ghi nhận tình trạng giảm bạch cầu trung tính.
1 lƣợt thiếu máu, 1 lƣợt tăng ALAT ở mức độ 3
Các biến cố bất lợi trên lâm sàng thường gặp bao gồm buồn nôn, mệt mỏi, đau đầu và chóng mặt Trong số này, buồn nôn là triệu chứng phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 27,9% bệnh nhân.
Từ kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có một số đề xuất nhƣ sau :
Cần nghiên cứu sâu hơn về nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt giữa liều lượng lý thuyết và thực tế, nhằm tìm ra giải pháp tối ưu hóa việc sử dụng thuốc.
- Áp dụng các phác đồ chống buồn nôn, nôn và dự phòng giảm bạch cầu trên bệnh nhân hóa trị liệu ung thƣ theo các khuyến cáo hiện hành.
