PHẠM THỊ HỒNG THÚY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT tại KHOA NGOẠI, BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN QUANG BÌNH, TỈNH hà GIANG LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

TỔNG QUAN

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi thực hiện phẫu thuật đến 30 ngày sau đó đối với các ca phẫu thuật không có cấy ghép Đối với các phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả, NKVM có thể xảy ra trong vòng một năm sau phẫu thuật.

NKVM được phân loại thành ba loại chính: (1) NKVM nông, liên quan đến nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu, bao gồm nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da, có thể phát triển từ NKVM nông; và (3) nhiễm khuẩn ở cơ quan hoặc khoang cơ thể.

Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong hình 1.1

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [2]

1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông:

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật;

- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ;

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ vết mổ nông

 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

 Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

 Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông

1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sâu là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da Tình trạng này có thể phát sinh từ nhiễm khuẩn vết mổ nông và lan sâu vào lớp cân cơ Để được xác định là NKVM sâu, tình trạng này cần thỏa mãn các tiêu chuẩn nhất định.

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant;

- Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ;

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

Vết thương hở da sâu có thể xảy ra tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên mở khi bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng như sốt trên 38 độ C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi kết quả cấy vết mổ cho thấy âm tính.

 Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

 Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu

1.1.2.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại bất kỳ khoang giải phẫu hoặc cơ quan nào trong cơ thể, khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch Để được xác định là nhiễm khuẩn tại cơ quan/khoang phẫu thuật, cần phải thỏa mãn một số tiêu chuẩn nhất định.

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant;

- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật;

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

 Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

 Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [2]

1.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), tiếp theo là nấm, trong khi virus và ký sinh trùng rất hiếm khi được xác định là tác nhân gây bệnh Các loại vi khuẩn gây NKVM khác nhau tùy thuộc vào cơ sở khám chữa bệnh và vị trí phẫu thuật Hiện nay, tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn này đang gia tăng, đặc biệt là các chủng đa kháng như S aureus kháng methicillin và vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng Tại những cơ sở y tế có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao, các vi khuẩn gram (-) đa kháng như E coli, Pseudomonas sp, và A baumannii thường xuất hiện Hơn nữa, việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng cũng tạo điều kiện cho sự phát triển của các chủng nấm gây NKVM.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chủ yếu có nguồn gốc nội sinh, bao gồm các vi sinh vật thường trú trên cơ thể người bệnh, như tế bào biểu bì da, niêm mạc, hoặc trong các khoang và tạng rỗng như khoang miệng, đường tiêu hóa và đường tiết niệu - sinh dục.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) có thể xuất phát từ các vi sinh vật ngoại sinh, xâm nhập vào vết mổ trong quá trình phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết thương Những tác nhân này thường đến từ môi trường phẫu thuật, dụng cụ y tế, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm, hoặc từ tay, da và đường hô hấp của nhân viên phẫu thuật.

Tại Việt Nam, tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) có sự khác biệt so với các quốc gia khác, với vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 54 - 70% Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy các tác nhân phổ biến bao gồm Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp (16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%).

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) được phân thành bốn nhóm chính: yếu tố liên quan đến người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật Việc xác định rõ ràng các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao và hiểu rõ các rủi ro thực tế tại từng cơ sở y tế.

1.1.4.1 Các yếu tố thuộc về người bệnh

Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM bao gồm:

Bệnh nhân sau phẫu thuật có thể gặp phải nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại các vị trí xa như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu, hoặc trên da.

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát

- Người bệnh đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

- Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists

- ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất (bảng 1.2) [2]

Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2]

7 Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do tiếp xúc lâu hơn với môi trường Nhiều nghiên cứu tổng quan đã chỉ ra mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật kéo dài và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Theo hệ thống giám sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), nếu thời gian phẫu thuật vượt qua tứ phân vị 75% của các ca phẫu thuật tương tự, nguy cơ NKVM sẽ gia tăng đáng kể.

Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T-cut point) của một số loại phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.3 [23]

Bảng 1.3 T-cut point của một số phẫu thuật

Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)

Gan, tụy, mật 4 Đầu và cổ 4

Xương khớp khác 3 Đại tràng 3

Thay thế bộ phận nhân tạo khác 3

Phẫu thuật tim mạch khác 2 Đường niệu sinh dục khác 2

Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)

Cắt bỏ tử cung qua đường âm đạo 2

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), phẫu thuật được phân loại thành bốn cấp độ: sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn, với nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) tăng dần Các loại phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn so với các phẫu thuật khác Phân loại này dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa theo Altemeier, được trình bày trong bảng 1.4.

Bảng 1.4 Phân loại phẫu thuật [2]

Loại vết mổ Định nghĩa Nguy cơ

Các phẫu thuật không có nhiễm khuẩn bao gồm những can thiệp không mở vào các hệ thống hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Những vết thương sạch được đóng kín hoặc dẫn lưu kín, đặc biệt là trong các phẫu thuật sau chấn thương kín.

Phẫu thuật mở vào các đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu được thực hiện trong điều kiện kiểm soát, không bị ô nhiễm bất thường Trong những trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật như đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng có thể được phân loại là vết mổ sạch-nhiễm nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn và không xảy ra lỗi vô khuẩn trong quá trình phẫu thuật.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng

1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật được sử dụng trước khi có nguy cơ phơi nhiễm với các tác nhân gây nhiễm khuẩn, nhằm ngăn ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn Mục tiêu chính của KSDP là giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không phải để dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc ở những vị trí xa nơi phẫu thuật.

1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định cho các can thiệp phẫu thuật thuộc loại sạch-nhiễm, đặc biệt trong các phẫu thuật sạch nặng có thể ảnh hưởng đến sự sống còn và chức năng sống như phẫu thuật chỉnh hình, tim mạch, thần kinh và nhãn khoa Trong các phẫu thuật nhiễm và bẩn, kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà nhằm ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.

Theo CDC, KSDP nên được áp dụng cho tất cả các loại phẫu thuật, vì đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) qua các nghiên cứu lâm sàng Việc phân tầng nguy cơ NKVM dựa trên thang điểm nguy cơ NNIS đã được áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật.

Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ, tùy thuộc vào loại phẫu thuật, bao gồm cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

KSDP lý tưởng cần đạt được các mục tiêu quan trọng như dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), giảm thiểu bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, cũng như giảm thời gian và chi phí nằm viện.

Để đảm bảo không gây tác dụng phụ và không ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn bình thường của bệnh nhân, cần tuân thủ các nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) Các nguyên tắc này bao gồm: lựa chọn kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), sử dụng kháng sinh vào thời điểm thích hợp để đạt đủ nồng độ tại mô phẫu thuật, đảm bảo tính an toàn và áp dụng trong khoảng thời gian ngắn nhất nhưng vẫn hiệu quả.

Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng (KSDP) cần dựa vào nguyên nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa phương và bệnh viện để xây dựng hướng dẫn sử dụng phù hợp Ngoài ra, cần so sánh hiệu quả, hồ sơ an toàn của các thuốc và xem xét tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân.

Theo nhiều nghiên cứu, ASHP đã khuyến cáo lựa chọn KSDP phù hợp cho từng loại phẫu thuật, với nội dung chi tiết được trình bày trong bảng 1.5 [17].

Bảng 1.5 Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo ASHP (2013) [17]

Nhóm phẫu thuật Lựa chọn

Lựa chọn KSDP thay thế

Mạch vành Cefazolin, cefuroxim Clindamycin c vancomycin c A

Có cấy ghép thiết bị tim mạch (thiết bị điều nhịp)

Có cấy ghép thiết bị hỗ trợ tâm thất Cefazolin, cefuroxim Clindamycin vancomycin C

Các phẫu thuật không phải tim mạch, gồm các phẫu thuật cắt thùy, một phần phổi và các phẫu thuật lồng ngực khác

Nội soi lồng ngực Cefazolin, ampicillin/sulbactam

Các phẫu thuật mở vào trong khoang của ông tiêu hóa (cắt khối u tụy e)

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Các phẫu thuật không mở vào trong khoang của ống tiêu hóa

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon j ampicillin/sulbactam g

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i hoặc Metronidazol + aminoglycosid f hoặc fluoroquinolon h-j

Mổ phiên, nguy cơ thấp l Không Không A

Mổ phiên, nguy cơ cao l

Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, j ampicillin/sulbactam g

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i hoặc Metronidazol + aminoglycosid f hoặc fluoroquinolon g-i

Cắt ruột thừa, viêm ruột thừa không biến chứng

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i hoặc Metronidazol + aminoglycosid f hoặc fluoroquinolon g-i

Clindamycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Thoát vị (hernioplasty và herniorrhaphy) Cefazolin Clindamycin, vancomycin A

Cefazolin + metronidazol, cefoxitin, cefotetan, ampicillin/sulbactam, g ceftriaxon + metronidazol, m ertapenem

Clindamycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i metronidazol + aminoglycosid f hoặc fluoroquinolon g- i

Sạch và có cấy ghép vật liệu nhân tạo (trừ phẫu thuật ống tai giữa)

Sạch-nhiễm hoặc phẫu thuật ung thư

Cefazolin + metronidazol, cefuroxim + metronidazol, ampicillin/sulbactam

Các phẫu thuật sạch nhiễm khác trừ cắt amydan và mổ nội soi chức năng xoang

Cefazolin + metronidazol, cefuroxim + metronidazol, ampicillin/sulbactam

Mổ phiên sọ não hoặc phẫu thuật có dẫn lưu dịch não tủy

Cấy ghép bơm tủy sống Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c C

Lấy thai Cefazolin Clindamycin + aminoglycosid f A

Cắt tử cung, phụ khoa

(đường âm đạo hoặc bụng)

Cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicillin/sulbactam g

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i metronidazol +

Phẫu thuật sạch tại bàn tay, bàn chân, gối trừ trường hợp có cấy ghép vật liệu nhân tạo

Tủy sống có hoặc không có vật liệu nhân tạo

Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c A Điều trị chấn thương khớp háng Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c A

Có cấy ghép thiết bị cố định Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c C

Thay khớp toàn bộ Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c A

Có thiết bị đặt tại đường tiểu dưới với yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn

Aminoglycosid f có hoặc không kết hợp clindamycin

Phẫu thuật sạch không mở vào đường niệu

Cefazolin (Có thể thêm liều đơn 1 aminoglycosid khi thay thế vật liệu nhân tạo)

Có thay thế vật liệu nhân tạo

Cefazolin ± aminoglycosid, cefazolin ± aztreonam, ampicillin/sulbactam

Clindamycin ± aminoglycosid hoặc aztreonam, vancomycin ± aminoglycosid hoặc aztreonam

Phẫu thuật sạch mở vào đường niệu

Cefazolin (Có thể thêm liều đơn 1 aminoglycosid khi thay thế vật liệu nhân tạo)

Fluoroquinolone, g-i aminoglycosid f kết hợp hoặc không clindamycin

Sạch nhiễm Cefazolin + metronidazol, cefoxitin

Fluoroquinolone, g-i aminoglycosid f + metronidazol hoặc clindamycin

Tim, phổi, ghép tim, phổi o Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c A

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Ghép tụy, ghép tụy - thận q

Cefazolin, fluconazol (trên bệnh nhân nguy cơ nhiễm nấm cao)

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Phẫu thuật mô mềm Cefazolin

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ và sạch nhiễm

Bệnh nhân xác định nhiễm MRSA cần được kết hợp với một liều vancomycin trước phẫu thuật Độ mạnh của bằng chứng cho khuyến cáo này được phân loại thành A, với các mức độ từ I đến III.

Mức độ chứng cứ được phân loại như sau: Mức I bao gồm dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên lớn và thiết kế tốt; Mức II là dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên nhỏ và thiết kế tốt; Mức III là dữ liệu từ các nghiên cứu trên quần thể với thiết kế tốt; và Mức IV là dữ liệu từ các nghiên cứu bệnh - chứng với thiết kế tốt.

Dữ liệu từ các nghiên cứu không đối chứng và không thiết kế tốt được phân loại thành mức độ VI, trong khi mức VII dựa trên quan điểm chuyên gia Đối với các phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn từ mầm bệnh ngoài tụ cầu và liên cầu, bác sĩ nên xem xét bổ sung kháng sinh có phổ phù hợp, như clindamycin hoặc vancomycin kết hợp với cefazolin hoặc các lựa chọn khác nếu bệnh nhân dị ứng với β-lactam KSDP nên được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn dạ dày ruột, chẳng hạn như bệnh nhân có pH dịch vị tăng hoặc các tình trạng như thủng dạ dày, béo phì, và ung thư Việc bổ sung kháng sinh cũng cần được xem xét nếu có nhiễm khuẩn ở đường mật, và đặc điểm vi sinh tại cơ sở là yếu tố quan trọng trước khi sử dụng KSDP do nguy cơ đề kháng kháng sinh Fluoroquinolon, mặc dù có thể cần thiết cho một số bệnh nhi, không phải là lựa chọn đầu tiên do tỷ lệ phản ứng có hại cao hơn Ceftriaxon nên được hạn chế trong điều trị viêm túi mật cấp và không dùng cho bệnh nhân cắt túi mật không do nhiễm khuẩn đường mật Nguy cơ cao nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi bao gồm nhiều yếu tố như mổ cấp cứu, đái tháo đường, và các tình trạng khác liên quan đến sức khỏe.

KSDP nên được áp dụng cho tất cả các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật, mặc dù nhiều yếu tố nguy cơ không thể xác định trước phẫu thuật Đối với hầu hết bệnh nhân, việc làm sạch ruột bằng phác đồ kết hợp neomycin sulfat, erythromycin và metronidazol đường uống là lựa chọn ưu tiên hơn so với KSDP tiêm Tại các cơ sở có tình trạng kháng thuốc gia tăng với cephalosporin thế hệ 1 và 2, liều đơn ceftriaxon kết hợp metronidazol là lựa chọn phù hợp hơn so với carbapenem Việc tiếp tục kháng sinh tại chỗ sau phẫu thuật vẫn chưa được xác định rõ ràng KSDP không phải là chỉ định thường quy cho các phẫu thuật động mạch vùng cánh tay đầu, mặc dù bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc sử dụng KSDP Hướng dẫn này chỉ khuyến cáo sử dụng KSDP để phòng ngừa NKVM, không áp dụng cho bệnh nhân ghép tạng có suy giảm miễn dịch Sử dụng kháng sinh có phổ bao trùm vi khuẩn gây bệnh có thể mang lại hiệu quả cho bệnh nhân có thiết bị hỗ trợ thất trái và nhiễm khuẩn mạn tính Phác đồ KSDP cần được điều chỉnh để bao phủ các tác nhân gây bệnh tiềm tàng như vi khuẩn gram âm và nấm từ phổi người cho trước ca ghép Bệnh nhân ghép phổi có kết quả nuôi cấy âm tính trước ca ghép nên được áp dụng KSDP tương tự như các phẫu thuật tim mạch khác Đối với bệnh nhân ghép phổi do xơ nang, điều trị nên kéo dài từ 7-14 ngày với kháng sinh được xác định dựa vào kháng sinh đồ Phác đồ KSDP cũng cần điều chỉnh để bao phủ các cầu khuẩn ruột kháng vancomycin được phân lập từ người nhận trước ca ghép.

1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng

KSDP cần được sử dụng với liều lượng phù hợp để duy trì nồng độ trong máu và tại vị trí phẫu thuật, nhằm giảm thiểu tối đa khả năng xâm nhập của vi khuẩn tại khu vực phẫu thuật.

19 thuật trong suốt khoảng thời gian thực hiện phẫu thuật Khuyến cáo cụ thể về liều từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong bảng 1.6 [17]:

Bảng 1.6 Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013)

Kháng sinh Người lớn a Trẻ em b Đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch

Gentamicin g 5 mg/kg theo DW 2.5 mg/kg theo DW

Sơ sinh nhẹ hơn 1,2 kg: liều đơn 7,5 mg/kg

Trẻ > 9 tháng và ≤ 40 kg: 100 mg/kg theo piperacillin

Vancomycin 15 mg/kg 15 mg/kg Đường uống

Erythromycin dạng base 1 g 20 mg/kg

Liều dùng cho người lớn được xác định dựa trên nhiều nghiên cứu, với liều được khuyến cáo nhiều nhất từ các chuyên gia Đối với trẻ em, liều tối đa không được vượt quá liều của người lớn Các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn như cefazolin và cefoxitin cần được bổ sung liều trong các ca phẫu thuật dài, đặc biệt khi thời gian phẫu thuật vượt quá 2 lần thời gian bán thải của thuốc ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường Ký hiệu "NA" chỉ ra rằng không cần bổ sung liều Mặc dù liều 1g đã được phê duyệt trong nhãn thuốc tại Hoa Kỳ.

14 chuyên gia khuyến cáo liều 2g cho bệnh nhân béo phì khi sử dụng liều đơn kết hợp metronidazol trong các phẫu thuật đại trực tràng Dự phòng thường được thực hiện bằng liều đơn với các fluoroquinolon do nguy cơ tăng các tác dụng phụ như viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi Đối với gentamicin, liều dùng nên giới hạn ở liều đơn trước phẫu thuật, và liều lượng được tính dựa trên cân nặng lý tưởng (IBW) Nếu cân nặng thực tế lớn hơn hoặc bằng 20% so với cân nặng lý tưởng, liều dùng theo cân nặng (DW) được tính bằng công thức: DW = IBW + 0,4 x (cân nặng thực - IBW).

Vài nét về Bệnh viện đa khoa Quang Bình

Bệnh viện Đa khoa Quang Bình được thành lập và thu dung bệnh nhân năm

Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện Đa khoa Quang Bình đã xây dựng uy tín về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu điều trị của người dân huyện Quang Bình và các huyện lân cận Là bệnh viện đa khoa hạng II tại khu vực kinh tế còn khó khăn, kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong điều trị Hiện tại, các khoa ngoại của bệnh viện đã thực hiện thành công nhiều ca phẫu thuật lớn như chấn thương, tai - mũi - họng, sản phụ khoa, cùng với các phẫu thuật nội soi tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa đạt hiệu quả cao Mặc dù kháng sinh dự phòng rất quan trọng trong các kỹ thuật ngoại khoa, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa Quang Bình, Hà Giang được ghi nhận từ 01/01/2019 đến 31/12/2019.

- Tiêu chuẩn lựa chọn mục tiêu 1:

 Bệnh án điều trị của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật tại khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Quang Bình

 Bệnh án của bệnh nhân có thời gian ra viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

- Tiêu chuẩn lựa chọn mục tiêu 2:

 Bệnh án điều trị của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn mục tiêu 1

Bệnh nhân được lựa chọn cho phẫu thuật thuộc nhóm sạch và sạch-nhiễm, dựa trên đánh giá của nhóm nghiên cứu và sự đồng thuận của bác sĩ tại khoa Ngoại.

- Bệnh án của bệnh nhân không tiếp cận được

- Bệnh án của bệnh nhân dưới 18 tuổi.

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các bệnh nhân

2.2.2 Một số quy ước trong nghiên cứu

- KSDP: là kháng sinh có thời điểm dùng liều đầu tiên trước 2 giờ so với thời điểm rạch da trong phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm

- Trước ngày phẫu thuật: khoảng thời gian tính từ khi bệnh nhân nhập viện đến trên 2 giờ trước khi rạch da

- Trong ngày phẫu thuật: khoảng thời gian tính từ 2 giờ trước thời điểm rạch da và kéo dài đến 24 giờ sau khi đóng vết mổ

 Trước mổ: khoảng thời gian tính từ 2 giờ trước khi rạch da đến 24 giờ sau khi đóng vết mổ

 Trong mổ: khoảng thời gian tính từ thời điểm rạch da đến thời điểm đóng vết mổ

 Sau mổ: khoảng thời gian tính từ thời điểm đóng vết mổ đến 24 giờ sau khi đóng vết mổ

- Sau ngày phẫu thuật: khoảng thời gian từ trên 24 giờ sau khi đóng vết mổ đến khi bệnh nhân ra viện

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin bệnh nhân và dữ liệu về việc sử dụng kháng sinh được thu thập từ bệnh án đạt tiêu chuẩn và được ghi vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1).

2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

Tình trạng bệnh mắc kèm trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có bệnh lý đi kèm so với tổng số bệnh nhân được khảo sát Ngoài ra, cũng cần phân tích tỷ lệ phần trăm của từng nhóm bệnh lý mắc kèm so với tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu.

- Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:

 Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật trung bình

 Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình

 Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: trung bình thời gian nằm viện trước phẫu thuật

 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật

 Phân loại phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân được phân loại dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier (1984) [2]

 Nhóm phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân theo các nhóm phẫu thuật

 Quy trình phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên

 Phương pháp phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân mổ mở hay mổ nội soi

 Các yếu tố nguy cơ NKVM: tỷ lệ % bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ NKVM

 Chỉ số nguy cơ NNIS: tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số nguy cơ NNIS là: 1 điểm;

Trước phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm khuẩn đã được chẩn đoán và tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng SIRS là những đặc điểm quan trọng cần lưu ý Việc nắm rõ các thông số này giúp đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn và cải thiện kết quả phẫu thuật.

 Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân sau phẫu thuật có các biểu hiện NKVM và % bệnh nhân có hội chứng SIRS sau phẫu thuật

 Tình trạng bệnh nhân ra viện: tỷ lệ % bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị theo các nhóm: khỏi, đỡ giảm, chuyển tuyến và nặng - tử vong

2.2.4.2 Phân tích việc sử dụng KSDP của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Phân nhóm kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu: các nhóm kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật

Thời điểm sử dụng liều kháng sinh đầu tiên so với thời điểm rạch da trong phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm có ảnh hưởng quan trọng đến kết quả điều trị Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được sử dụng liều kháng sinh đầu tiên trước khi rạch da trong các loại phẫu thuật này cần được phân tích theo từng khoảng thời gian cụ thể để đánh giá hiệu quả và sự an toàn của phương pháp Việc xác định thời điểm tối ưu cho việc sử dụng kháng sinh có thể giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và cải thiện kết quả phẫu thuật.

- Lựa chọn KSDP trong nhóm phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm: tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng các loại kháng sinh thường gặp tương ứng với mỗi nhóm phẫu thuật

- Liều dùng, đường dùng KSDP trong nhóm phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm: tỷ lệ

% bệnh nhân sử dụng từng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng

Thời điểm dừng KSDP trong nhóm phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm có tỷ lệ phần trăm bệnh nhân dừng KSDP theo từng khoảng thời gian cụ thể Tỷ lệ phần trăm tích lũy bệnh nhân đã dừng KSDP tại một thời điểm cũng được ghi nhận, cho thấy sự thay đổi trong quy trình phẫu thuật và ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Tính phù hợp của việc sử dụng KSDP được đánh giá thông qua tỷ lệ phần trăm bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí như chỉ định, lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian sử dụng và bổ sung liều.

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá

2.2.5.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi:

- Được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trong bệnh án

Trước phẫu thuật, bệnh nhân cần có ít nhất một biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn, bao gồm tăng bạch cầu với số lượng ≥ 10.000/mm³, sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu, có áp xe hoặc chảy dịch, và thay đổi thân nhiệt.

- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau

 Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc P a CO 2 < 32 mmHg

 Bạch cầu/máu > 12000/ mm 3 hoặc < 4000/ mm 3 hoặc > 10% bạch cầu non [14]

2.2.5.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi:

- Có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC [2]

- Có xuất hiện nhiễm khuẩn xa

2.2.5.3 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh dự phòng

Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp khi sử dụng KSDP bao gồm: chỉ định điều trị, lựa chọn loại thuốc, liều dùng, đường dùng, thời gian sử dụng và việc bổ sung liều.

Các tiêu chí chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng được đánh giá theo hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) [17]

Thời gian dùng kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [17]

Tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016) Thời điểm dùng liều đầu của kháng sinh dự phòng

27 được đánh giá là phù hợp khi liều này được dùng trước phẫu thuật trong vòng 120 phút trước khi rạch da [38].

Xử lý số liệu

Số liệu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm IBM SPSS statistic 22 và phần mềm Microsoft Excel 2016

Các biến số liên tục sẽ được trình bày dưới dạng trung bình ± SD nếu phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không phân phối chuẩn Đối với các biến số định danh và phân hạng, chúng sẽ được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trung vị (Q1; Q3) hoặc n (%)

Có bệnh lý mắc kèm 25 (12,4)

Tăng huyết áp 20 (10,0) Đái tháo đường 2 (1,0)

Trong một nghiên cứu với 201 bệnh nhân, tỷ lệ nam và nữ tương đối cân bằng Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 44 tuổi.

201 bệnh án đưa vào nghiên cứu

255 bệnh án sử dụng kháng sinh

255 bệnh án tại khoa ngoại có thực hiện phẫu thuật

10298 bệnh án có ngày ra viện từ 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019

Hình 3.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

- Loại trừ 24 bệnh án BN dưới 18 tuổi

29 tuổi Có 25 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, trong đó, bệnh mắc kèm phổ biến nhất là tăng huyết áp, với 20 trường hợp chiếm 10,0% cả mẫu nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:

Kết quả khảo sát các đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2:

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trung vị (Q1; Q3) hoặc n (%) (N 1)

Thời gian phẫu thuật trung vị là 55 phút, với khoảng phân vị Q1 là 45 phút và Q3 là 65 phút Thời gian nằm viện trung vị sau phẫu thuật là 8 ngày, trong đó Q1 là 7 ngày và Q3 là 10 ngày Trước phẫu thuật, thời gian nằm viện trung vị là 1 ngày, với Q1 là 0 ngày và Q3 là 2 ngày Sau phẫu thuật, thời gian nằm viện trung vị là 7 ngày, với Q1 là 6 ngày và Q3 là 8 ngày.

Chấn thương, chỉnh hình 45 (22,4) Đại trực tràng 11 (5,5)

Quy trình phẫu thuật Mổ cấp cứu 146 (72,6)

Trong số các loại phẫu thuật, phẫu thuật nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất với 93 ca, tương đương 57,2% Đứng thứ hai là phẫu thuật bẩn với 52 ca, chiếm 25,9% Các loại phẫu thuật sạch và phẫu thuật sạch-nhiễm có tỷ lệ thấp hơn.

Trong nghiên cứu, bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trung bình là 55 phút, với hầu hết các ca phẫu thuật diễn ra vào ngày thứ hai sau khi nhập viện Thời gian nằm viện sau phẫu thuật kéo dài trung bình 7 ngày, dẫn đến tổng thời gian nằm viện thường từ 7 đến 10 ngày.

Trong nghiên cứu, nhóm phẫu thuật theo hệ cơ quan cho thấy sự đa dạng rõ rệt Đặc biệt, phẫu thuật cắt ruột thừa dẫn đầu với 115 ca, chiếm 57,2% tổng số ca phẫu thuật Tiếp theo là nhóm phẫu thuật liên quan đến chấn thương và chỉnh hình.

Trong số các ca phẫu thuật, có 45 ca chiếm 22,4%, trong khi các nhóm phẫu thuật khác như phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật mô mềm, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật thoát vị bẹn và các phẫu thuật khác chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ, dưới 6%.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật theo quy trình cấp cứu chiếm 72,6% với 146 ca Phần lớn các bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở, đạt 94,5% với 190 ca.

3.1.2.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Yếu tố nguy cơ NKVM của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ NKVM

Có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 41 (20,4)

Béo phì (BMI ≥ 25) 17 (8,5) Đa chấn thương, vết thương dập nát 14 (7,0) Điểm ASA ≥ 3 12 (6,0)

Suy dinh dưỡng (BMI