TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc tác nhân hóa học khác Tương tác thuốc có nhiều dạng, bao gồm tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý và tương tác thuốc - xét nghiệm Trong nghiên cứu này, khái niệm "tương tác thuốc" chỉ tập trung vào tương tác thuốc - thuốc.
Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích hoặc gây hại, nhưng phần lớn thường dẫn đến tác dụng bất lợi, ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp các loại thuốc để tận dụng những tương tác có lợi.
Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, dẫn đến việc tăng cường hoặc giảm tác dụng dược lý Điều này không chỉ làm giảm hiệu quả của thuốc mà còn có thể thay đổi kết quả xét nghiệm và gây ra độc tính.
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau, bao gồm cơ chế tác động, mức độ nghiêm trọng, độ tin cậy trong tài liệu y khoa, thời gian khởi phát và các khuyến cáo quản lý lâm sàng.
* Theo cơ chế : tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác thuốc dược động học và tương tác thuốc dược lực học
+ Tương tác thuốc dược động học:
Tương tác thuốc dược động học là những thay đổi ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, dẫn đến sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương Hậu quả của những tương tác này có thể làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc tăng độc tính của thuốc Đây là loại tương tác khó dự đoán, xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.
+ Tương tác thuốc dược lực học:
Tương tác thuốc dược lực học xảy ra khi các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc có tác dụng không mong muốn tương tự hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, với các thuốc có cùng cơ chế sẽ có kiểu tương tác dược lực học tương đồng Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị và có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Tương tác trên cùng receptor có thể làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc khi sử dụng đồng thời, bao gồm cả hình thức đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh.
- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý
* Theo mức độ nặng của tương tác:
Tùy thuộc vào từng tài liệu, sự phân loại tương tác thuốc có thể khác nhau Micromedex 2.0 phân chia thành các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ Tài liệu "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" lại chia thành các mức độ 1, 2, 3, 4 Trong khi đó, trang web Drugs.com phân loại tương tác thuốc thành 4 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ.
* Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác:
Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 được phân loại thành bốn mức độ y văn: rất tốt, tốt, khá và không rõ Trong khi đó, sách Drug Interaction Facts cũng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác thuốc thành các nhóm: đã được chứng minh, có khả năng, nghi ngờ, có thể và không chắc chắn.
* Theo thời gian khởi phát tương tác:
Thời gian khởi phát tương tác được ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm:
- Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ
- Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần
- Không xác định (not specified)
* Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:
Tùy thuộc vào tài liệu và mức độ nghiêm trọng của từng tương tác, các khuyến cáo quản lý có thể khác nhau, bao gồm cân nhắc lợi ích và nguy cơ, theo dõi tình trạng bệnh nhân, điều chỉnh liều lượng, tránh phối hợp các thuốc hoặc thực hiện chống chỉ định.
1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc
Tần suất xuất hiện của tương tác thuốc trong các nghiên cứu khác nhau thường có sự khác biệt lớn do nhiều yếu tố ảnh hưởng Những yếu tố này bao gồm đối tượng nghiên cứu như bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, độ tuổi bệnh nhân, địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu Ngoài ra, phương pháp nghiên cứu, chẳng hạn như thiết kế hồi cứu hay tiến cứu, cũng như việc phát hiện tương tác bằng các công cụ khác nhau, đều góp phần tạo ra sự khác biệt trong kết quả.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra tần suất xuất hiện tương tác thuốc, trong đó có nghiên cứu của Moura và cộng sự thực hiện tại Basde, Thụy Sĩ.
Nghiên cứu trên 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện TTT mức độ trung bình và nghiêm trọng lần lượt là 56,6% và 30,7% Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả trên 851 bệnh nhân đã chỉ ra tỷ lệ tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện lần lượt là 30%, 56% và 31%.
Người cao tuổi có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc do thường mắc nhiều bệnh và phải sử dụng nhiều loại thuốc Nghiên cứu của Luca Pasina và cộng sự cho thấy trong số 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có 60,5% trường hợp phát hiện ít nhất một tương tác thuốc tiềm tàng, trong khi 18,9% có ít nhất một tương tác nghiêm trọng Một nghiên cứu tiến cứu khác cho thấy trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tương tác tiềm tàng ở bệnh nhân trên 65 tuổi lên tới 85,6%, với 21 trường hợp (9,5%) được phát hiện có tương tác thực tế.
Tần suất tương tác thuốc thay đổi tùy thuộc vào nhóm thuốc sử dụng Một nghiên cứu cho thấy 6% trường hợp ngộ độc thuốc ở bệnh nhân dùng thuốc chống động kinh là do tương tác thuốc Ngoài ra, thuốc tim mạch cũng có tỷ lệ tương tác cao Một nghiên cứu tiến cứu năm 2009 phân tích 600 đơn thuốc tại khoa Tim mạch cho thấy 14,66% bệnh nhân, tương đương 88 người, có khả năng gặp ít nhất một tương tác thuốc.
TỔNG QUAN VỀ HIỆU CHỈNH LIỀU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
1.2.1 Đánh giá mức độ suy thận
Mức độ suy thận có thể được đánh giá qua nhiều phương pháp, bao gồm hằng số thải trừ, hệ số suy thận, và mức độ giảm thải trừ thuốc Một trong những cách phổ biến là dựa vào độ thanh thải creatinin, cho phép xác định khả năng lọc của thận Đánh giá độ thanh thải creatinin giúp hiểu rõ hơn về chức năng thận và mức độ suy thận hiện tại.
Độ thanh thải creatinin của thận (Clcr) phản ánh khả năng thải trừ creatinin ra khỏi huyết tương khi máu tuần hoàn qua thận, được đo bằng ml/phút Creatinin, một thành phần ổn định trong máu, không bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn hay các thay đổi sinh lý khác, mà chỉ phụ thuộc vào chức năng thải trừ của thận, do đó được sử dụng để đánh giá chức năng thận Clcr được tính theo phương trình của Cockcroft.
Tuổi của người bệnh được tính bằng năm, trọng lượng cơ thể được đo bằng kg, nồng độ creatinin trong huyết thanh được tính theo mg/dl, và Clcr có đơn vị là ml/phút.
Ghi chỳ: Nếu nồng độ creatinin huyết thanh (Ccr) tớnh theo đơn vị là àmol/lớt thỡ công thức tính Clcr giống như trên nhưng thay 72 bằng 0,81 [3]
Bảng 1 5 Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết thanh và độ thanh thải creatinin [3]
Mức độ suy thận Ccr (micromol/lít) Clcr (ml/phút)
1.2.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần trên bệnh nhân suy thận
Theo hướng dẫn thực hành kê đơn của Bệnh viện Tâm thần Maudsley năm 2018
[28] (Bệnh viện chuyên khoa Tâm thần lớn nhất nước Anh), nguyên tắc sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận như sau:
Người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên thường được xem là có suy thận mức độ nhẹ, mặc dù nồng độ creatinin trong máu không tăng do khối lượng cơ của họ thường thấp.
(140 - tuổi) × thể trọng Clcr (nam) Ccr × 72 Clcr (nữ) = Clcr (nam) × 0,85
15 nhưng mức độ suy thận vẫn tính từ nhẹ đến trung bình Thận trọng khi sử dụng các thuốc cho nhóm đối tượng này
- Tránh sử dụng các thuốc độc với thận (ví dụ: lithium) khi chức năng thận bị suy giảm nghiêm trọng
Cần thận trọng khi sử dụng các loại thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận, như sulpirid, amisulprid, và lithium, cũng như các thuốc có chất chuyển hóa còn hoạt tính cũng thải trừ qua thận, chẳng hạn như venlafaxin và escitalopram.
Khởi đầu điều trị bằng liều thấp và tăng dần liều lượng là cần thiết do đặc tính dược lực học của thuốc, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận, nơi thời gian bán thải (T1/2) và thời gian đạt nồng độ đỉnh (Tmax) thường bị kéo dài.
- Tránh sử dụng các thuốc có tác dụng kéo dài: Liều và khoảng đưa liều khó điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận
- Sử dụng ít thuốc nhất có thể Nếu bệnh nhân suy thận phải sử dụng nhiều thuốc thì yêu cầu phải kiểm tra định kì
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (ADR) ở bệnh nhân suy thận là rất quan trọng, vì họ có nguy cơ cao hơn và thường gặp ADR chậm hơn so với những người có chức năng thận bình thường Các tác dụng phụ phổ biến bao gồm an thần quá mức, lú lẫn và hạ huyết áp tư thế.
Nên tránh sử dụng các thuốc có khả năng kéo dài khoảng QTc, đặc biệt là trong trường hợp suy thận, nơi mà sự thay đổi điện giải thường xảy ra Việc sử dụng thuốc chống loạn thần có nguy cơ kéo dài QTc cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Cần theo dõi cẩn thận cân nặng của bệnh nhân khi sử dụng thuốc hướng tâm thần, vì loại thuốc này thường gây ra tăng cân Tăng cân có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường và góp phần vào các vấn đề như tiêu cơ vân và suy thận.
Cảnh giác với hội chứng serotonin khi sử dụng thuốc chống trầm cảm và hội chứng thần kinh ác tính cùng với thuốc chống loạn thần Tiêu cơ vân có thể dẫn đến suy thận, và đã có báo cáo về trường hợp tiêu cơ vân xảy ra với thuốc chống loạn thần mà không có triệu chứng đi kèm của hội chứng thần kinh ác tính.
Trầm cảm là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính, tuy nhiên, vẫn chưa có chứng cứ rõ ràng về hiệu quả của thuốc chống trầm cảm trong tình huống này Nghiên cứu cho thấy việc khởi đầu điều trị bằng một số loại thuốc chống trầm cảm ở liều cao có thể làm giảm nguy cơ tử vong so với việc sử dụng liều thấp hơn.
- Cả tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực có liên quan đến việc tăng nguy cơ bệnh thận mãn tính
Thuốc chống rối loạn tâm thần như olanzapin và quetiapin có thể gây ra tổn thương thận cấp tính, mặc dù chưa có nghiên cứu rõ ràng về mối liên hệ này Sự tác động của chúng đối với huyết áp và tình trạng bí tiểu có thể là nguyên nhân dẫn đến vấn đề về thận.
1.2.3 Khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thân trên bệnh nhân suy thận
Hướng dẫn thực hành kê đơn Maudsley trong bệnh tâm thần được trình bày tại bảng dưới đây
Bảng 1 6 Khuyến cáo cho bệnh nhân suy thận chưa từng điều trị bằng thuốc chống rối loạn tâm thần [28]
Không có thuốc nào được ưu tiên hơn, có thể sử dụng tất cả các thuốc, tuy nhiên:
Tránh sử dụng sulpirid và amisulpirid
Tránh sử dụng các thuốc kháng cholinergic
An thần kinh thế hệ 1: Khuyến cáo sử dụng haloperidol 2- 6mg/ngày
An thần kinh thế hệ 2: Khuyến cáo sử dụng olanzapin 5mg/ngày
Cần hiệu chỉnh liều khi sử dụng risperidon và paliperidon
Citalopram và sertralin được khuyến cáo là thuốc đầu tay trong nhóm ức chế thu hồi serotonin, mặc dù không có thuốc nào được ưu tiên hơn và tất cả các thuốc đều có thể sử dụng Cần lưu ý rằng citalopram có thể gây tác dụng phụ kéo dài QTc.
Nortriptylin được ưu tiên sử dụng trong nhóm chống trầm cảm ba vòng
Hiệu chỉnh liều khi sử dụng venlafaxin, desvenlafaxin, buproprion, paroxetin và reboxetin
Không có thuốc nào được ưu tiên hơn, tuy nhiên:
Tránh chỉ định lithium nếu có thể Chống chỉ định lithium trong suy thận cấp và suy giảm chức năng thận nặng
Nên khởi đầu bằng liều thấp, tăng liều từ từ và theo dõi các tác dụng phụ: valproat, carbamazepin và lamotrigin
1.2.4 Các nghiên cứu về hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra tình trạng sử dụng thuốc chống loạn thần không hợp lý ở bệnh nhân suy thận, với kết quả được trình bày trong bảng 1.7 dưới đây.
Bảng 1 7 Một số kết quả nghiên cứu về sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy thận
Tác giả Thiết kế nghiên cứu Kết quả
Nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện trên toàn bộ dân số Thụy Điển từ 65 tuổi trở lên, với những người có xét nghiệm creatinin ít nhất một lần vào năm 2010 và có GFR từ 15 – 59 ml/phút Mục tiêu của nghiên cứu là theo dõi tình trạng tử vong hoặc chuyển viện của bệnh nhân trong năm.
2010 hoặc 2011 bị loại khỏi nghiên cứu
Thuốc được đánh giá trong
1 năm từ ngày xét nghiệm creatinin
Thuốc được coi là sử dụng quá liều khi liều trung bình sử dụng mỗi ngày quá liều khuyến cáo
TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN
1.3.1 Tầm quan trọng của việc triển khai hoạt động Dược lâm sàng tại các cơ sở điều trị có giường bệnh
Trong những năm gần đây, hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam đã có những bước tiến mạnh mẽ, đặc biệt sau khi Nghị định 131/2020/NĐ-CP được ban hành, quy định về tổ chức và hoạt động dược lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh Theo điều 7 của nghị định này, dược sỹ lâm sàng tại bệnh viện có nhiệm vụ xem xét và trao đổi về các phác đồ điều trị thuốc với bác sỹ, đồng thời cung cấp thông tin thuốc cần thiết Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng, hoạt động của dược sỹ lâm sàng không chỉ cải thiện hiệu quả lâm sàng mà còn mang lại lợi ích kinh tế đáng kể.
Các can thiệp dược lâm sàng có tác động tích cực được xác nhận qua tỷ lệ chấp nhận của bác sĩ, mức độ hiệu quả lâm sàng và giảm thiểu sai sót trong kê đơn thuốc Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chấp nhận tư vấn của dược sĩ rất cao, như nghiên cứu của Spinewine (2006) với 87,8% và Kucukarslan (2003) đạt 98% Một nghiên cứu gần đây của Somer và cộng sự (2013) cho thấy 59,7% can thiệp của dược sĩ lâm sàng được bác sĩ chấp nhận, với các can thiệp phổ biến như theo dõi điều trị (31,0%), ngừng thuốc (20,06%) và thay đổi liều (13,98%).
Theo báo cáo năm 2020, Hà Lan ghi nhận tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ đối với các can thiệp hàng ngày của dược sĩ lâm sàng đạt 71,2%, với 599 trong tổng số 841 can thiệp được chấp thuận Đáng chú ý, tỷ lệ này có xu hướng tăng khi số lượng can thiệp gia tăng.
20 thuốc trong đơn kê và tăng theo mức độ nghiêm trọng của các DRP có thể xảy ra
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng can thiệp của dược sĩ lâm sàng có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm tỷ lệ sai sót liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc Cụ thể, nghiên cứu của Moura và cộng sự tại Brazil cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng, so với việc chỉ sử dụng phần mềm cảnh báo Tương tự, một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc và tương tác thuốc nguy cơ cao theo tiêu chuẩn BEERS ở bệnh nhân cao tuổi đã giảm 23,9% nhờ tư vấn của dược sĩ lâm sàng Ngoài ra, nghiên cứu của Humphries và cộng sự cũng chỉ ra rằng tỷ lệ tương tác thuốc giảm 31% so với việc chỉ sử dụng phần mềm tương tác thuốc thông thường Cuối cùng, nghiên cứu của Cornu và cộng sự khẳng định rằng tư vấn của dược sĩ lâm sàng giúp bác sĩ nhận biết và phòng tránh tương tác thuốc hiệu quả hơn so với việc sử dụng phần mềm cảnh báo tương tác.
Dược sỹ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong đội ngũ chăm sóc sức khỏe, cung cấp thông tin thuốc đầy đủ và kịp thời cho bác sỹ nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm tác hại của thuốc Tại bệnh viện, họ xem xét các phác đồ điều trị và trao đổi với bác sỹ về các vấn đề liên quan đến thuốc Nghiên cứu trên thế giới cho thấy, sự tham gia của dược sỹ lâm sàng không chỉ cải thiện hiệu quả lâm sàng mà còn mang lại lợi ích kinh tế cho bệnh nhân tâm thần.
1.3.2 Các nghiên cứu về triển khai hoạt động Dược lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn tâm thần
Một số nghiên cứu về triển khai hoạt động dược lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn tâm thần trên thế giới được trình bày tại bảng 1.8 sau đây:
Bảng 1 8 Một số nghiên cứu về hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân rối loạn tâm thần
Loại hình nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang nhằm đánh giá vai trò của danh sách thuốc sử dụng (DSLS) trong việc ghi nhận và quản lý tương tác thuốc-thuốc ở bệnh nhân tâm thần điều trị ngoại trú Nghiên cứu này giúp xác định hiệu quả của DSLS trong việc cải thiện an toàn điều trị và tối ưu hóa quy trình quản lý thuốc cho bệnh nhân Kết quả từ nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho các bác sĩ và nhân viên y tế trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe tâm thần.
- DSLS đã can thiệp vào 12 trong số
Trong tổng số 213 trường hợp, có 5,6% là mức độ TTT nghiêm trọng hoặc trung bình, trong khi không có can thiệp nào được thực hiện đối với những trường hợp TTT nhẹ Các biện pháp can thiệp bao gồm điều chỉnh liều lượng và tư vấn cho bệnh nhân.
Can thiệp của DSLS chủ yếu hướng tới người cao tuổi, với việc kê nhiều loại thuốc trong đơn Mức độ nghiêm trọng của tình trạng TTT được xác định với tỷ lệ nặng 32,2%, trung bình 46,7% và nhẹ 1,5%.
Nghiên cứu tiến cứu không ngẫu nhiên đánh giá vai trò của Dịch vụ Lâm sàng (DSLS) trong việc quản lý phương pháp điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân cao tuổi mắc các rối loạn tâm thần được điều trị bằng liệu pháp phối hợp thuốc.
Tất cả các TTT được DSLS ghi nhận đều là TTT tiềm tàng, trong đó có 5 bệnh nhân được đề nghị can thiệp, dẫn đến hậu quả kéo dài.
QT tuy nhiên bác sĩ không chấp nhận thay đổi
+ Vào giai đoạn kết thúc nghiên cứu, tổng số TTT giảm mạnh còn 33,3% từ 42,6%
Phân tích can thiệp của Dược sĩ lâm sàng trong khoa thần kinh một bệnh viện giảng dạy đại học tại Brazil
- Có 516 can thiệp được DSLS đưa ra, trong đó có 427 can thiệp được chấp nhận (chiếm tỷ lệ 82,8%)
- Hầu hết các can thiệp của DSLS được thực hiện trong quá trình theo dõi bệnh nhân nội trú (89,2%)
- 409 bệnh án nội trú 51,1% nam, tuổi trung bình 49,1 ± 16,5 Trung bình, bệnh nhân nhận được 11,9 ± 5,8 loại thuốc, từ hai đến 38 loại thuốc được kê cho mỗi bệnh nhân.
VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I
Trong những năm gần đây, Bệnh viện Tâm thần Trung ương I đã đặc biệt chú trọng đến công tác dược lâm sàng và thông tin thuốc, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
Bệnh viện Tâm thần trung ương I, một trong những cơ sở điều trị tâm thần lớn nhất cả nước, đáp ứng tiêu chí chất lượng bệnh viện hạng I của Bộ Y tế với 12 khoa lâm sàng và 5 khoa cận lâm sàng, cung cấp 620 giường bệnh Đội ngũ y tế gồm 588 cán bộ, trong đó có 60 bác sĩ và 23 dược sĩ, trong đó có 2 thạc sĩ dược làm công tác dược lâm sàng Các dược sĩ tham gia vào nhiều hoạt động như thu thập ADR, đào tạo và tư vấn thuốc, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân Hoạt động dược lâm sàng được duy trì thông qua các chuyên môn và sinh hoạt khoa học, góp phần nâng cao vai trò và giá trị của dược sĩ lâm sàng trong bệnh viện.
Hiện tại, bệnh viện chưa áp dụng kê đơn thuốc điện tử và vẫn sử dụng bệnh án giấy Các bác sĩ lâm sàng chỉ có 3 ngày cố định trong tuần (thứ hai, thứ tư và thứ sáu) để kê đơn thuốc cho bệnh nhân ổn định, bao gồm cả thứ bảy, chủ nhật và thứ hai Để hỗ trợ công tác Dược lâm sàng, các dược sĩ lâm sàng sẽ xuống khoa lâm sàng vào thứ 3 và thứ 5 hàng tuần để rà soát bệnh án và trao đổi với bác sĩ Khi phát sinh vấn đề liên quan đến thuốc, dược sĩ sẽ hợp tác với bác sĩ kê đơn để đưa ra giải pháp phù hợp Tuy nhiên, nhân lực dược lâm sàng tại Khoa Dược còn hạn chế và thiếu chế độ riêng, dẫn đến công tác dược lâm sàng còn yếu Do đó, cần thiết phải tiến hành các nghiên cứu cụ thể và đáng tin cậy để tạo tài liệu tra cứu nhanh, chính xác cho bác sĩ lâm sàng, nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng và danh mục khuyến cáo hiệu chỉnh liều thuốc chống rối loạn tâm thần tại bệnh viện Tâm thần trung ương I
thực hành lâm sàng và danh mục khuyến cáo hiệu chỉnh liều thuốc chống rối loạn tâm thần tại bệnh viện Tâm thần trung ương I
2.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Tâm thần trung ương I
Giai đoạn 1 tập trung vào việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi, dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc trong kết quả đấu thầu tập trung và danh mục thuốc đang sử dụng tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I, tính đến tháng 3/2020.
- Giai đoạn 2 : Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất cao ≥ 1% dựa trên khảo sát các đơn thuốc được kê trong bệnh án nội trú từ 1/7/2020 – 31/7/2020
- Giai đoạn 3 : Đồng thuận và ban hành danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Tâm thần trung ương I
- Giai đoạn 4: Tập huấn trao đổi chuyên môn về cách thức xử trí/quản lý tương tác thuốc đã phát hiện trên bệnh nhân tâm thần tại bệnh viện
Việc xây dựng danh mục tương tác bất lợi trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Tâm thần trung ương I cần tuân thủ quy trình cụ thể, được minh họa qua hình 2.1.
Hình 2 1 Quy trình xây dựng và ban hành danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng
Giai đoạn 1: Xây dựng DM TTT từ danh mục thuốc trúng thầu và danh mục thuốc đang sử dụng tại BV đến tháng 3/2020
DM thuốc sử dụng tại Bệnh viện
Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục TTT có tần suất cao
≥ 1% dựa trên khảo sát TTT trong đơn của bệnh án nội trú
DM các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên lý thuyết
Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tổng hợp Đồng thuân trên các tờ HDSD, DIF và lọc TTT bất lợi cần chú ý
DM tất cả các cặp TTT xuất ra từ phần mềm MM
DM các cặp TTT bất lợi cần chú ý có tần suất cao trên lâm sàng (tần suất ≥ 1%)
Danh sách bệnh án nội trú
Khảo sát TTT trong đơn của bệnh án nội trú từ 1/7 – 31/7/2020 bằng MM
Xử lý số liệu, tính tần suất
Giai đoạn 3 bao gồm việc xin ý kiến phản biện và ban hành Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Tiếp theo, giai đoạn 4 tập trung vào việc tổ chức tập huấn và thống nhất với các bác sĩ về quy trình xử trí và quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng.
2.1.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết từ danh mục thuốc thuộc kết quả đấu thầu tập trung và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Tâm thần trung ương I đến thời điểm tháng 3/2020 Để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm bốn bước
Để kiểm tra tương tác thuốc, bước đầu tiên là lựa chọn thuốc cần tra cứu thông qua phần mềm MM, CSDL eMC và các cơ sở dữ liệu khác như tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện, cũng như thông tin sản phẩm trên trang drugbank.vn và dailymed.nlm.nih.gov cho các loại thuốc không có trong MM và eMC.
- Bước 2: Tiến hành tra cứu trên phần mềm MM, CSDL eMC
- Bước 3: Lọc ra các tương tác thuốc cần chú ý
Bước 4: Tiến hành đồng thuận danh mục các cặp TTT được tra cứu từ phần mềm MM và cơ sở dữ liệu eMC, so sánh với sách DIF 2015 cùng các cơ sở dữ liệu khác, bao gồm tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện và thông tin sản phẩm từ drugbank.vn và dailymed.nlm.nih.gov.
* Đối tượng nghiên cứu: Hoạt chất nằm trong danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Tâm thần trung ương I đến thời điểm tháng 3/2020
- Thuốc phối hợp nhiều vitamin và khoáng chất
- Dịch truyền, dung dịch thẩm phân
- Thuốc có nguồn gốc dược liệu
- Thuốc có tác dụng tại chỗ
Sau khi loại trừ còn lại 90 hoạt chất đưa vào lọc bằng phần mềm Micromedex
Nội dung nghiên cứu tập trung vào việc xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý từ danh mục thuốc bệnh viện Điều này được thực hiện dựa trên lý thuyết và sử dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc Drug Interactions Micromedex® Solutions (MM), cùng với các cơ sở dữ liệu như www.medicines.org.uk, tài liệu hướng dẫn sử dụng tại bệnh viện, trang drugbank.vn, và www.dailymed.nlm.nih.gov Ngoài ra, nghiên cứu cũng tham khảo sách Drug Interaction Facts 2015 để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của thông tin.
Để xây dựng danh mục tương tác thuốc, nhóm nghiên cứu cần tuân theo một quy trình gồm bốn bước, dựa trên lý thuyết, như được minh họa trong hình 2.2.
- Bước 1: Lựa chọn thuốc đưa vào tra TTT bằng phần mềm MM, eMC và các CSDL khác
Lựa chọn thuốc trong danh mục bệnh viện cần đảm bảo đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ Đối với các thuốc phối hợp không có sẵn trong phần mềm, cần tách riêng và tra cứu từng thành phần hoạt chất Những thuốc đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong phần mềm MM hoặc CSDL tra cứu tương tác sẽ được kiểm tra bằng tên khác hoặc thông qua các CSDL tra cứu khác để đảm bảo không bỏ sót.
- Bước 2: Tiến hành tra cứu trên MM, eMC
Tra cứu tương tác của tất cả các thuốc được lựa chọn ở bước 1 bằng hai cách:
+ Cách 1: Bằng phần mềm MM
- Bước 3: Lọc ra các tương tác thuốc cần chú ý
Các cặp tương tác cần được chú ý dựa trên lý thuyết quy ước mà nhóm nghiên cứu đã đề xuất Những tương tác được lựa chọn phải đáp ứng các tiêu chí nhất định để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong nghiên cứu.
+ Cách 1 (bằng MM): Chọn các tương tác có mức độ nghiêm trọng là
"Chống chỉ định" và "nghiêm trọng" là hai khái niệm quan trọng trong y học Các cặp tương tác chống chỉ định được xác định dựa trên toàn bộ mức độ bằng chứng, trong khi các cặp tương tác nghiêm trọng chỉ bao gồm những cặp có mức độ bằng chứng từ khá trở lên Khi kê đơn, cần can thiệp cho những cặp tương tác nghiêm trọng bằng cách tránh sử dụng, thay thế thuốc hoặc điều chỉnh liều lượng.
+ Cách 2 (bằng CSDL eMC): Chọn tất cả các tương tác “chống chỉ định” của các thuốc trong phần chống chỉ định của tờ thông tin sản phẩm PIL/SmPC
Các cặp tương tác không thỏa mãn về đường dùng sẽ được loại bỏ
Các thuốc không có trong danh mục MM và không có trong cơ sở dữ liệu eMC vẫn có thể được tra cứu thông qua các tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hiện đang được áp dụng tại bệnh viện.
Để có danh sách cuối cùng các cặp tương tác thuốc, bạn có thể tham khảo 27 thông tin sản phẩm trên trang drugbank.vn và www.dailymed.nlm.nih.gov Danh sách này bao gồm các dữ liệu từ MM (danh sách 1), eMC (danh sách 2) và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hiện đang được áp dụng trong bệnh viện (danh sách 3).
Danh sách tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý được xây dựng dựa trên mô hình MM và các cơ sở dữ liệu đã được tổng hợp từ danh sách 1, danh sách 2 và danh sách 3.
- Bước 4: Tiến hành đồng thuận danh mục các cặp TTT được tra từ phần mềm MM với sách DIF 2015
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành kiểm tra các cặp tương tác đã được chọn ở bước 3, dựa trên danh sách 4, bằng cách sử dụng sách tra cứu tương tác thuốc DIF 2015, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hiện có tại bệnh viện, cũng như thông tin sản phẩm từ các trang web drugbank.vn và dailymed.nlm.nih.gov.
Những cặp tương tác chống chỉ định trên eMC giữ nguyên toàn bộ
MỤC TIÊU 2: Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi cần chú ý và hiệu chỉnh liều các thuốc chống rối loạn tâm thần trên bệnh nhân tâm thần suy thận tại Bệnh viện Tâm thần trung ương I
Lý do cần chú ý đến tương tác thuốc bất lợi và điều chỉnh liều lượng các thuốc chống rối loạn tâm thần cho bệnh nhân tâm thần suy thận tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I là để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ Việc theo dõi cẩn thận các tương tác thuốc giúp bác sĩ tối ưu hóa liệu pháp điều trị, bảo vệ sức khỏe tâm thần và thể chất của bệnh nhân.
Bệnh án nội trú tại 11 khoa lâm sàng từ ngày 24/11/2020 đến 22/02/2021
(106 bệnh án) thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:
Bệnh án của bệnh nhân cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết, bao gồm cân nặng, tuổi, giới tính và kết quả xét nghiệm creatinin, để thực hiện tính toán độ thanh thải theo công thức Cockcroft - Gault.
* Bệnh án của bệnh nhân có độ thanh thải tính theo công thức Cockcroft - gault ≤ 50 ml/phút
Bệnh nhân đã được điều trị bằng ít nhất một loại thuốc chống rối loạn tâm thần thuộc phụ lục I, bao gồm các loại thuốc như thuốc an thần kinh, thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần.
Bệnh nhân mới lần đầu sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần, trong khi trước đó đã từng điều trị bằng các loại thuốc này nhiều lần.
* Bệnh án của bệnh nhân dưới 18 tuổi
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp thông qua sự trao đổi và xin ý kiến đồng thuận
Cỡ mẫu nghiên cứu: Thu thập toàn bộ bệnh nhân tâm thần suy thận (có Clcr ≤
50 ml/phút theo Cockcroft - Gault) từ 24/11/2020 đến 22/02/2021 tại 11 khoa lâm sàng
2.2.3 Tiêu chí đánh giá tương tác thuốc bất lợi cần chú ý và liều dùng trên từng bệnh án của bệnh nhân tâm thần suy thận
* Tương tác thuốc bất lợi cần chú ý
Theo danh mục tương tác thuốc bất lợi mà nhóm đã xây dựng và được ban hành tại bệnh viện vào ngày 24/11/2020 (Phụ lục III), cần chú ý đến các yếu tố quan trọng trong thực hành lâm sàng.
* Liều dùng so với khuyến cáo hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân tâm thần suy thận
Liều thuốc chống rối loạn tâm thần cho bệnh nhân suy thận cần được điều chỉnh cẩn thận, vì liều quá thấp sẽ thấp hơn liều tối thiểu được khuyến cáo.
Liều quá cao được định nghĩa là liều vượt quá mức tối đa khuyến cáo cho việc điều chỉnh liều thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân có tình trạng suy thận.
- Chế độ dùng thuốc không thường xuyên là đơn kê ≤ 2 ngày
2.2.4 Công cụ tham chiếu để đánh giá
Nghiên cứu này chỉ thực hiện nhằm triển khai hoạt động dược lâm sàng về
Quản lý tương tác thuốc bất lợi và điều chỉnh liều cho bệnh nhân tâm thần suy thận cần chú ý đến 38 yếu tố quan trọng Để đánh giá hiệu quả, cần sử dụng hai danh mục đã được nhóm xây dựng, được công bố tại bệnh viện vào ngày 24 tháng.
11 năm 2020 theo quyết định số 307/BV-NCKH “Khuyến cáo sử dụng thuốc trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Tâm thần trung ương I”
2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu cần đánh giá cho mục tiêu 2
* Mô tả đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tâm thần suy thận
- Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tâm thần suy thận
- Đặc điểm bệnh chính và bệnh mắc kèm trong mẫu bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm phân bố bệnh nhân tâm thần suy thận theo các khoa lâm sàng
- Đặc điểm phân loại mức độ suy thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Số lượng thuốc được kê trong một đơn thuốc điều trị tại Bệnh viện
- Đặc điểm phác đồ điều trị trên bệnh nhân tâm thần có suy thận
- Đặc điểm chung của bác sĩ điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu trong triển khai hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện
* Phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Số lượt tương tác thuốc bất lợi được phát hiện trên đơn điều trị nội trú
- Tần suất xuất hiện tương tác thuốc bất lợi với cơ chế và hậu quả của nó
Tỷ lệ các biện pháp can thiệp lâm sàng giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong việc xử trí các cặp tương tác thuốc bất lợi được ghi nhận tại thời điểm phát hiện Sự phối hợp giữa hai chuyên gia này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
Tỷ lệ đồng thuận giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong việc xử trí các cặp tương tác thuốc bất lợi theo cơ chế dược động học là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Việc phát hiện sớm các tương tác này giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro Sự phối hợp chặt chẽ giữa hai chuyên ngành y tế này là cần thiết để tối ưu hóa quy trình chăm sóc sức khỏe.
Tỷ lệ đồng thuận giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong việc xử trí các cặp tương tác thuốc bất lợi theo cơ chế dược lực học là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Việc phát hiện và xử lý kịp thời những tương tác này có thể giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả điều trị Sự hợp tác chặt chẽ giữa hai bên là cần thiết để tối ưu hóa quy trình điều trị và bảo vệ sức khỏe bệnh nhân.
* Phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý hiệu chỉnh liều các thuốc chống rối loạn tâm thần trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Số lượt thuốc được xác định không phù hợp về liều dùng tại thời điểm phát hiện
Tỷ lệ đồng thuận giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong việc phát hiện liều lượng thuốc quá cao hoặc quá thấp là rất quan trọng Việc này không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Sự phối hợp chặt chẽ giữa hai bên giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và giảm thiểu rủi ro trong sử dụng thuốc.
Tỷ lệ đồng thuận trong việc xử trí giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng khi phát hiện liều lượng thuốc quá cao hoặc quá thấp là một yếu tố quan trọng trong nghiên cứu này.
- Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 và Excel
- Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng:
+ Biến phân hạng: biểu diễn dưới dạng tỷ lệ %
+ Biến liên tục: biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn); giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị (phân phối không chuẩn)
