TỔNG QUAN
Đại cương về thuốc kháng sinh
Antibiotics are antibacterial substances produced by various microorganisms, including bacteria, fungi, and Actinomycetes, that inhibit the growth of other microorganisms.
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2]
Các nhóm kháng sinh được phân loại theo cấu trúc hoá học được thể hiện trong bảng dưới đây
Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
STT Tên nhóm Phân nhóm
Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem
Monobactam Các chất ức chế beta-lactamasease
9 Các nhóm kháng sinh khác
STT Tên nhóm Phân nhóm
1.1.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh
Các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh được quy định trong tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” theo Quyết định số 708/QĐ-BYT.
1.1.3.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
- Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố:
Người bệnh cần được đánh giá dựa trên lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan và thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, các bệnh mắc kèm, cũng như cơ địa dị ứng để có phương pháp điều trị phù hợp.
+ Vi khuẩn gây bệnh: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn
Liều dùng kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, cân nặng, chức năng gan thận và mức độ nặng của bệnh Các tài liệu hướng dẫn chỉ cung cấp liều lượng gợi ý ban đầu, không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Việc kê đơn liều không đủ có thể dẫn đến thất bại trong điều trị và làm tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc.
1.1.3.2 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là cần thiết khi có bằng chứng vi khuẩn học hoặc khi nuôi cấy không phát hiện được vi khuẩn nhưng có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
Khi điều trị nhiễm khuẩn, việc lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất phù hợp với các tác nhân gây bệnh là rất quan trọng Điều này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc, đặc biệt là đối với những vi khuẩn nguy hiểm có thể xuất hiện trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [2]
1.1.3.3 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
Lựa chọn kháng sinh hiệu quả cao nhất, độc tính thấp và phổ tác dụng hẹp nhất, gần gũi với các tác nhân gây bệnh đã được xác định là rất quan trọng.
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc [2]
1.1.3.4 Lựa chọn đường đưa thuốc
- Đường uống là đường dùng ưu tiên Cần lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn
- Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:
+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng
+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống
Tuy nhiên cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [2]
Theo Quyết định số 772/QĐ-BYT năm 2016, tiêu chí để xác định người bệnh có thể chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống được quy định rõ ràng, cùng với danh mục các loại thuốc kháng sinh phù hợp cho việc chuyển đổi này.
1.1.3.5 Độ dài đợt điều trị
Độ dài của đợt điều trị nhiễm khuẩn phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm và sức đề kháng của bệnh nhân Thông thường, các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình sẽ có kết quả tích cực sau khoảng 7-10 ngày điều trị.
- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [2]
1.1.3.6 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh
Tất cả các kháng sinh đều có khả năng gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), vì vậy việc cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích là rất quan trọng trước khi quyết định kê đơn.
Cần điều chỉnh liều lượng và khoảng cách sử dụng thuốc dựa trên chức năng gan và thận để tránh nồng độ thuốc vượt mức cho phép, đặc biệt với các kháng sinh có độc tính cao Đối với bệnh nhân suy thận, cần đánh giá chức năng thận qua độ thanh thải creatinin để xác định liều lượng phù hợp.
“Liều dùng cho người bệnh suy thận” [2]
1.1.4 Đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Để tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, Bộ Y tế đã đưa ra các chỉ số, tiêu chí để đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
Một số chỉ số sử dụng thuốc sử dụng trong bệnh viện được ban hành kèm theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế:
- Số ngày nằm viện trung bình;
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện [1]
Các tiêu chí được xây dựng để đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện được nêu tại Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 của Bộ y tế:
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh;
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê đơn phù hợp với hướng dẫn;
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh;
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh phối hợp;
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh đường tiêm;
- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể;
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống trong những trường hợp cụ thể [3]
Vào ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT, trong đó công bố tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, thay thế cho Quyết định 772/QĐ-BYT trước đó.
Tổng quan về kháng sinh nhóm carbapenem
Kháng sinh nhóm carbapenem gồm có imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem lần lượt được FDA phê duyệt vào năm 1985, 1996, 2001 và 2007
Carbapenem là nhóm kháng sinh phổ rộng, hiệu quả đối với cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí cũng như vi khuẩn kị khí Các loại thuốc trong nhóm này có phổ tác dụng tương tự nhau, như được thể hiện trong bảng dưới đây.
Bảng 1.2 Phổ tác dụng kháng sinh nhóm carbapenem
Kháng sinh Phổ tác dụng
Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm streptococci (bao gồm cả phế cầu kháng penicillin), enterococci (trừ E faecium và các chủng kháng penicillin không sinh enzym beta-lactamase), và Listeria Mặc dù một số chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã phát triển khả năng kháng thuốc.
Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC)
Tác dụng được phần lớn trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter Tác động trên nhiều chủng kỵ khí bao gồm cả
B fragilis Imipenem không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin [2]
Meropenem Tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng Gram âm như P aeruginosa [2]
Ertapenem Tương tự imipenem và meropenem, nhưng tác dụng trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn [2]
Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem Tác dụng trên vi khuẩn Gram dương tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem [2]
1.2.2 Vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn
Carbepenem là lựa chọn ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm đa kháng, bao gồm A baumanii, P aeruginosa, Enterobacter và Enterobacteriaceae sản sinh ESBL, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng và sốt giảm bạch cầu trung tính.
Trong phối hợp kháng sinh, carbapenem được coi là trung tâm của phác đồ
Phối hợp kháng sinh như carbapenem và colistin có thể nâng cao hiệu quả điều trị bằng cách tác động lên các mục tiêu khác nhau của vi khuẩn, đặc biệt trong trường hợp vi khuẩn kháng thuốc do không thấm được qua màng Colistin có khả năng phá vỡ bề mặt màng tế bào vi khuẩn thông qua tương tác tĩnh điện, từ đó tạo điều kiện cho carbapenem ức chế tổng hợp vách tế bào Ngoài ra, sự kết hợp giữa carbapenem và aminoglycosid cũng mang lại tác dụng hiệp đồng Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, việc kết hợp carbapenem trong phác đồ ba kháng sinh được khuyến cáo để điều trị viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi thở máy có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng.
1.2.3 Chỉ định carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn
Carbapenem là một loại thuốc kháng khuẩn mạnh mẽ, nhưng cần được sử dụng một cách cẩn thận và không lạm dụng Đây không phải là thuốc lựa chọn đầu tiên, mà chỉ nên được chỉ định cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, khi các kháng sinh khác không mang lại hiệu quả.
Carbapenem thường được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn như:
NK đường tiết niệu, NK hô hấp, NK ổ bụng, NK da và cấu trúc dưới da, NK huyết, các trường hợp sốt do giảm bạch cầu…
Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 và các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất, kháng sinh nhóm carbapenem được chỉ định cho những trường hợp nhiễm khuẩn cụ thể, được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu Thông tin chi tiết về các chỉ định này có thể được tìm thấy trong phụ lục 04.
Theo Thông tư 30/2018/TT-BYT, kháng sinh nhóm carbapenem cần được hội chẩn trước khi sử dụng, ngoại trừ trường hợp cấp cứu, và chỉ được thanh toán bảo hiểm khi tuân thủ quy trình hội chẩn theo hướng dẫn của Bộ Y tế Ngoài ra, Quyết định 5631/QĐ-BYT cũng xác định kháng sinh nhóm carbapenem là loại cần ưu tiên quản lý tại bệnh viện, khuyến khích các đơn vị xây dựng hướng dẫn sử dụng phù hợp.
1.2.4 Liều dùng, khoảng cách đưa liều và thời gian tiêm truyền kháng sinh carbapenem
1.2.4.1 Người lớn chức năng thận bình thường: (Độ thanh thải creatinin ≥ 90ml/ phút)
Bảng 1.3 Liều dùng và khoảng cách đưa liều KS nhóm carbapenem ở người chức năng thận bình thường
Kháng sinh Liều dùng, khoảng cách đưa liều
- VPCĐ, VPBV, NK đường tiết niệu, NK ổ bụng, NK trong và sau sinh, NK da và tổ chức dưới da: 500mg-1g mỗi x x x x
Ghi chú: x - được khuyến cáo
1.2.4.2 Người lớn suy giảm chức năng thận (Độ thanh thải creatinin < 90ml/ phút)
Đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận, việc điều chỉnh liều kháng sinh carbapenem là rất quan trọng Bảng hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận được cung cấp theo khuyến cáo của Dược thư Quốc gia Việt Nam, hướng dẫn sử dụng thuốc từ nhà sản xuất, và thông tin sản phẩm của các thuốc biệt dược gốc đã được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu, được trình bày chi tiết trong phụ lục 5.
1.2.4.3 Thời gian tiêm truyền kháng sinh carbapenem
Bảng 1.4 Thời gian tiêm truyền kháng sinh carbapenem
Kháng sinh Đường dùng, thời gian tiêm truyền
Meropenem - Tiêm tĩnh mạch: 3-5 phút
Ertapenem Truyền tĩnh mạch: > 30 phút [4,28,49]
BN xơ nang, viêm màng não: 2g mỗi 8h
Sốt do giảm bạch cầu:
NK trung bình: 500mg mỗi 6-8h
Doripenem 500mg mỗi 8h (không dùng cho trẻ em dưới
Kháng sinh Đường dùng, thời gian tiêm truyền
Doripenem Truyền tĩnh mạch: > 60 phút [4,29,49]
1.2.5 ADR của kháng sinh nhóm carbapenem
Một số ADR của kháng sinh nhóm carbapenem có thể gặp phải:
- Phản ứng phản vệ, sốc phản vệ
- Tăng nguy cơ co giật do tương tác với acid valproic
- Tiêu chảy liên quan đến Clostridium difficile [28,29,30,31].
Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú
Quản lý và sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố lâm sàng, kinh tế và môi trường Tại nhiều quốc gia, kháng sinh là loại thuốc được kê đơn phổ biến nhất, chiếm từ 30 đến 50% tổng số đơn thuốc Mặc dù lượng tiêu thụ kháng sinh vẫn đang gia tăng hàng năm, nhưng chúng lại chiếm khoảng 20 đến 40% ngân sách y tế của các bệnh viện Tình trạng này đang diễn ra ngày càng mạnh mẽ tại các nước đang phát triển, do đó, việc quản lý và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý là rất cần thiết.
Kháng sinh nhóm beta-lactam là loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn cầu Theo báo cáo của WHO năm 2018, lượng tiêu thụ kháng sinh ở 65 quốc gia và vùng lãnh thổ dao động từ 4,4 đến 64,4 DDD/1000 người dân/ngày Trong số đó, amoxicillin và amoxicillin/ clavulanic acid là những kháng sinh thường được sử dụng nhất Amoxicillin là kháng sinh đường uống phổ biến nhất, trong khi ceftriaxon là kháng sinh tiêm chủ yếu được ghi nhận tại Châu Phi, Châu Mỹ và Châu Âu.
Nghiên cứu năm 2018 về việc sử dụng kháng sinh tại 303 bệnh viện ở 53 quốc gia cho thấy penicilin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase là kháng sinh được chỉ định nhiều nhất, đặc biệt ở Bắc Âu và Tây Âu, nhất là tại Bỉ Cephalosporin thế hệ ba, chủ yếu là ceftriazon, được sử dụng phổ biến ở Châu Á, Châu Mỹ Latinh và các nước phía Nam và Đông Âu, cho thấy tỷ lệ chỉ định không phù hợp Fluoroquinolon, trong đó levofloxacin được kê đơn nhiều ở Bắc Mỹ, Đông Á và Nam Á (chủ yếu cho viêm phổi), trong khi ciprofloxacin thường được dùng ở Tây Âu (chủ yếu cho viêm bàng quang) Carbapenem, đặc biệt là meropenem, được sử dụng rộng rãi ở Châu Mỹ Latinh và Châu Á do tần suất cao của nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm có lactamase phổ rộng.
Nghiên cứu của Robertson và các cộng sự về tiêu thụ thuốc kháng sinh ở Đông Âu và Trung Á cho thấy, vào năm 2015, tổng lượng tiêu thụ kháng sinh dao động từ 8,0 đến 41,5 DID Trong đó, penicilin và cephalosporin chiếm tỷ lệ lần lượt là 16,2 đến 56,6% và 9,4 đến 28,8% tổng lượng tiêu thụ Đặc biệt, cephalosporin thế hệ ba chiếm đến 90% tổng lượng tiêu thụ nhóm cephalosporin tại một số quốc gia.
Từ năm 2004 đến 2016, nghiên cứu của Tsutsui và cộng sự tại Nhật Bản cho thấy macrolid là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất vào năm 2016, chiếm 32%, theo sau là cephalosporin (28%) và fluoroquinolon (19%) Kháng sinh đường uống chiếm 93% tổng lượng tiêu thụ, với clarithromycin dẫn đầu (25%) Ceftriazon là kháng sinh dùng ngoài đường tiêu hóa phổ biến nhất, tiếp theo là cefazolin Sau năm 2009, lượng tiêu thụ kháng sinh dùng ngoài đường tiêu hóa gia tăng khi các thuốc liều cao như piperacillin/tazobactam, meropenem và ampicillin/sulbactam được bảo hiểm y tế chấp nhận Nghiên cứu của Komagamine và cộng sự năm 2019 chỉ ra rằng tỷ lệ sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết đã tăng đáng kể từ 4,7% lên 37,7% trong giai đoạn 2018-2019.
Tại Mỹ, chi phí thuốc kê đơn là một vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân, nhân viên y tế và các nhà hoạch định chính sách Năm 2016, chi phí này đã trở thành một mối lo ngại lớn, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận điều trị của người bệnh.
Chi tiêu cho thuốc kê đơn tại Mỹ đạt 450 tỷ đô la, chiếm 14% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe, dự kiến sẽ tăng lên 610 tỷ đô la vào năm 2021 Sự gia tăng này chủ yếu đến từ các loại thuốc biệt dược gốc, mặc dù chúng chỉ chiếm 10% số lượng thuốc kê đơn nhưng lại chiếm tới 74% giá trị Ngược lại, thuốc generic chỉ chiếm 27% tổng chi phí nhưng lại chiếm 89% số lượng thuốc kê đơn, tăng từ 19% vào năm 1984 Thuốc generic giá rẻ đã tiết kiệm cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Mỹ 253 tỷ đô la vào năm 2017 và hơn 1 nghìn tỷ đô la trong thập kỷ qua, đồng thời cải thiện việc tuân thủ dùng thuốc và kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Việc sử dụng thuốc kháng sinh kết hợp liều cố định mang lại lợi ích lâm sàng như cải thiện hiệu quả và tuân thủ điều trị Tuy nhiên, lạm dụng và sử dụng không đúng cách các kháng sinh này có thể dẫn đến nguy cơ kháng kháng sinh và độc tính tiềm ẩn Theo nghiên cứu năm 2015 về doanh số bán thuốc kháng sinh ở 75 quốc gia, kháng sinh kết hợp liều cố định chiếm 22% tổng lượng tiêu thụ Ấn Độ, Trung Quốc và Việt Nam là những quốc gia có mức tiêu thụ cao nhất Sự tiêu thụ kháng sinh kết hợp liều cố định chủ yếu diễn ra ở các nước có thu nhập trung bình, với amoxicillin/clavulanat và sulfamethoxazole/trimethoprim là hai loại thuốc phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% và 20% tổng lượng tiêu thụ Những loại thuốc này thường được khuyến cáo để điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn thông thường như viêm tai giữa cấp tính, viêm phổi mắc phải trong cộng đồng và nhiễm trùng đường tiết niệu.
Việc sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem có xu hướng tăng lên đáng kể trong thời gian gần đây
Nghiên cứu tại Tây Ban Nha từ năm 2008 đến 2015 cho thấy việc sử dụng carbapenem tại 58 bệnh viện tăng 88,43%, với 76,2% được chỉ định theo kinh nghiệm, chủ yếu cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu và nhiễm khuẩn ổ bụng Tương tự, khảo sát đa trung tâm ở Bắc Mỹ từ năm 2011 đến 2013 chỉ ra rằng meropenem là loại carbapenem được sử dụng nhiều nhất, chiếm 44% liều DDD, tiếp theo là ertapenem với 40,3%, trong khi imipenem/cilastatin chỉ chiếm 8,9%.
Nghiên cứu của Xiaoyuan Qu và các cộng sự tại 151 bệnh viện Trung Quốc từ 2011-2014 cho thấy lượng tiêu thụ kháng sinh carbapenem, đặc biệt là meropenem, tăng đáng kể trên toàn quốc Một nghiên cứu khác của Di Zhang và các cộng sự vào năm 2017 đã chỉ ra rằng, mặc dù việc sử dụng kháng sinh carbapenem hợp lý đã tăng sau các can thiệp chính sách của chính phủ, nhưng chỉ khoảng 50% bệnh nhân điều trị bằng carbapenem là thực sự phù hợp.
Một nghiên cứu năm 2018 tại một bệnh viện nhi ở Nam Phi cho thấy rằng ertapenem và meropenem là hai loại kháng sinh có tỷ lệ chi phí cao nhất.
Kết quả giám sát sử dụng kháng sinh carbapenem tại Singapore từ năm 2011 đến 2014 cho thấy 45,9% bệnh nhân không sử dụng carbapenem hợp lý Trong đó, 40% có thời gian sử dụng kéo dài, 21% sai liều, 23% sai chỉ định, 10% lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm không đúng với phổ kháng sinh quá rộng, và 7% vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh phổ hẹp hơn.
Một nghiên cứu quan sát tại một bệnh viện ở Mỹ do Kabbara và các cộng sự thực hiện trên 100 bệnh nhân điều trị bằng imipenem/cilastatin cho thấy 27% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Tỉ lệ sử dụng imipenem/cilastatin theo kinh nghiệm được đánh giá hợp lý lên đến 97,2%, trong khi 86% trường hợp sử dụng thuốc hợp lý trước khi có kết quả vi sinh Tuy nhiên, có 33% bệnh nhân sử dụng liều không hợp lý, trong đó 30 bệnh nhân bị suy thận và có sự dao động về độ thanh thải creatinin Đối với nhóm bệnh nhân không suy giảm chức năng thận (49%), tình hình sử dụng thuốc cũng cần được xem xét kỹ lưỡng.
3 bệnh nhân (6,1%) không sử dụng liều hợp lý [37]
Một nghiên cứu tại một bệnh viện ở Iran do Shiva và các cộng sự thực hiện cho thấy, chỉ có 64% liều dùng và 50% thời gian điều trị imipenem được coi là hợp lý Trong số 83% bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng sinh ngay trong ngày đầu nhập viện, 37% đã sử dụng phác đồ có imipenem Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng imipenem theo kinh nghiệm, thường phối hợp với vancomycin (66%), fluoroquinolon (37%) và aminoglycosid (32%) Tuy nhiên, 36% bệnh nhân không sử dụng imipenem với liều hợp lý, tất cả đều thấp hơn mức khuyến cáo Chỉ có 39% bệnh nhân được điều trị imipenem trong khoảng thời gian hợp lý Trong số 13% bệnh nhân có biểu hiện ADR liên quan đến imipenem, đã ghi nhận hai trường hợp nghiêm trọng là co giật.
Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân nội trú được kê đơn kháng sinh rất cao, với nghiên cứu cho thấy 47,5% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong tổng số 2000 bệnh án tại 10 bệnh viện vào năm 2012 Nghiên cứu đa trung tâm này đã phân tích việc sử dụng kháng sinh nói chung và kháng sinh hạn chế kê đơn trong bệnh viện, phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú.
Ngoài ra, kết quả một số nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện được tóm tắt trong bảng sau đây:
Bảng 1.5 Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2018 [12]
Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá năm 2018 [15]
KM GTSD KM GTSD KM GTSD KM GTSD
KS so với tổng các thuốc 12,7 24,5 15,4 24,8 - 35,7 - 58,2 Beta-lactam so với tổng KS 57,7 71,6 43,0 56,5 60,5 70,6 62,6 67,2 Đường dùng
Tiêm - truyền 63,1 88,3 50,9 86,5 68,4 96,2 55,9 87,3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2018 [12]
Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá năm 2018 [15]
KM GTSD KM GTSD KM GTSD KM GTSD
Nguồn gốc xuất xứ KS
KS theo thành phần Đơn
Từ các kết quả trên, có thể thấy rằng:
Một vài nét về Bệnh viện Kiến An - Hải Phòng
1.4.1 Giới thiệu về Bệnh viện Kiến An - Hải Phòng
Bệnh viện Kiến An – Hải Phòng được thành lập từ năm 1955, được xếp hạng là Bệnh viện đa khoa hạng I tuyến thành phố năm 2008
Bệnh viện là cơ sở y tế trực thuộc Sở Y tế, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân tại các quận huyện phía Tây Nam thành phố Hải Phòng Bệnh viện cung cấp dịch vụ cấp cứu, khám và chữa bệnh, đồng thời tiếp nhận mọi trường hợp bệnh nhân từ bên ngoài hoặc từ các bệnh viện khác chuyển đến.
Bệnh viện Kiến An là bệnh viện đa khoa hạng I tại thành phố, với 550 giường bệnh và được tổ chức thành 38 khoa phòng, bao gồm 22 khoa lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng và 9 phòng chức năng Tính đến năm 2020, bệnh viện có tổng cộng 666 cán bộ viên chức, đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cho cộng đồng.
- Khoa Khám bệnh đa khoa quốc tế
- Khoa Hồi sức tích cực và chống độc
- Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình
- Khoa Ngoại Thần kinh lồng ngực
- Khoa Phẫu thuật gây mê
- Khoa Huyết học truyền máu
- Khoa Giải phẫu bệnh lý
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh
- Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
- Phòng Tổ chức cán bộ
- Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Phòng Tài chính kế toán
- Phòng Quản lý chất lượng
- Phòng Chỉ đạo tuyến và đào tạo
- Phòng Hành chính quản trị
- Phòng Vật tư thiết bị y tế
- Phòng Công nghệ thông tin
Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Kiến An – Hải Phòng
1.4.2 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng
Với đặc thù là bệnh viện đa khoa nên mô hình bệnh tật của Bệnh viện Kiến
An năm 2020 bao gồm hầu hết tất cả các chương bệnh và được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.6 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Kiến An
ICD 10 Tên chương bệnh Lượt mắc
3 S00-T98 Vết thương, ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân từ bên ngoài 14 946 10,1
4 O00-O99 Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản 10 654 7,2
5 N00-N99 Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu 9 878 6,7
6 E00-E90 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa 9 758 6,6
Các triệu chứng, dấu hiệu và những bất thường lâm sàng, cận lâm sàng chưa được phân loại
10 Z00-Z99 Các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khoẻ và tìm kiếm dịch vụ y tế 5 146 3,5
11 A00-B99 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 5 023 3,4
12 M00-M99 Bệnh của hệ cơ, xương khớp và mô liên kết 4 853 3,3
13 V01-Y98 Các nguyên nhân từ bên ngoài của bệnh tật và tử vong 4 276 2,9
14 H00-H59 Bệnh mắt và phần phụ 3 269 2,2
15 H60-H95 Bệnh của tai và xương chũm 3 253 2,2
17 F00-F99 Rối loạn tâm thần và hành vi 1 061 0,7
ICD 10 Tên chương bệnh Lượt mắc
18 L00-L99 Bệnh của da và tổ chức dưới da 1 019 0,7
19 D50-D89 Bệnh máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch 738 0,5
20 P00-P96 Một số bệnh lý khởi phát trong thời kỳ chu sinh 455 0,3
21 Q00-Q99 Dị dạng bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể 269 0,2
22 U00-U99 Mã phục vụ những mục đích đặc biệt 20 0,01
Tính cấp thiết của đề tài
Tình trạng nhiễm khuẩn và kháng kháng sinh đang gia tăng đáng kể, trong khi nhóm thuốc kháng sinh lại được sử dụng phổ biến và chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện.
Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn đối với carbapenem tại các bệnh viện đã giảm đáng kể Kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề phức tạp, đặc biệt với các chủng vi khuẩn Gram âm Cụ thể, A baumannii cho thấy tỷ lệ kháng cao nhất với imipenem (100%) và meropenem (98%), trong khi P aeruginosa có tỷ lệ kháng lần lượt là 72% với imipenem và 74% với meropenem Một nghiên cứu từ 16 bệnh viện trên toàn quốc cho thấy 15,4% chủng P aeruginosa kháng meropenem, 20,7% kháng imipenem, và trong số đó, 27,5% và 10,7% có độ nhạy cảm và nhạy vừa với meropenem Hầu hết các chủng kháng meropenem đều kháng imipenem Ngoài ra, nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp từ năm 2015 đến 2017 cho thấy tỷ lệ Klebsiella kháng imipenem là 26,2-28,1% và kháng meropenem là 21,9-29,6%, cao hơn so với các nghiên cứu trước đây.
E.coli tương ứng là 0,04% -12,9% và 1,1,%-9,3% [11]
Tại Bệnh viện Kiến An, báo cáo sử dụng thuốc cho thấy rằng kháng sinh chiếm khoảng 50% tổng chi phí thuốc, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý hiệu quả trong việc sử dụng thuốc kháng sinh.
Hình 1.2 Tỷ lệ (%) GTSD thuốc kháng sinh trên tổng GTSD thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An qua các năm
Việc sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem, được coi là lựa chọn cuối cùng cho các nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng, ngày càng trở nên quan trọng do giá thành cao và tình trạng kháng thuốc gia tăng Nhóm kháng sinh này cần được quản lý chặt chẽ và hội chẩn trước khi sử dụng Tại Bệnh viện Kiến An, từ 01/01/2016 đến 31/12/2020, tiêu thụ kháng sinh carbapenem có xu hướng tăng, với số liệu DDD/100 ngày giường cho thấy sự gia tăng trong giai đoạn này.
Hình 1.3 Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem qua các năm
Năm 2020, tác giả thực hiện nghiên cứu “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng” nhằm đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn và tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
"Tỷ lệ (%) GTSD thuốc kháng sinh/ GTSD thuốc"
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An năm 2020
Năm 2020, tại Bệnh viện Kiến An, bệnh án có chỉ định kháng sinh nhóm carbapenem cho điều trị nội trú đã được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn rõ ràng, đồng thời cũng tuân thủ các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt.
Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2020 đến 31/12/2020
Bệnh viện Kiến An, thành phố Hải Phòng.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.7 Các biến số nghiên cứu
STT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại biến
Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An năm 2020
Số lượng thuốc kháng sinh sử dụng
Số lượng sử dụng của mỗi thuốc KS tính theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất
Sử dụng tài liệu sẵn có
2 Đơn giá thuốc kháng sinh
Giá tiền tính cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất của mỗi
KS, theo đơn giá thuốc trúng thầu tại Bệnh viện năm 2020 (tính theo VNĐ)
Sử dụng tài liệu sẵn có
Thuốc kháng sinh theo khoa lâm sàng
Tổng DDD thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa lâm sàng
- Khoa Hồi sức tích cực
Sử dụng tài liệu sẵn có
STT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại biến
Thuốc kháng sinh theo nhóm cấu trúc hoá học
Thuốc kháng sinh được phân loại thành các nhóm dựa trên cấu trúc hóa học, theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh được ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT năm 2015.
Sử dụng tài liệu sẵn có
Thuốc kháng sinh theo đường dùng
Thuốc kháng sinh phân loại theo đường dùng: đường tiêm – truyền, đường uống và các đường khác đưa thuốc vào cơ thể
Sử dụng tài liệu sẵn có
Thuốc kháng sinh biệt dược gốc và thuốc kháng sinh generic
Thuốc kháng sinh được phân loại thành hai loại chính: thuốc biệt dược gốc, là loại thuốc đầu tiên được cấp phép lưu hành với đầy đủ dữ liệu về chất lượng, an toàn và hiệu quả, và thuốc generic, là thuốc có cùng dược chất, hàm lượng, dạng bào chế với biệt dược gốc, thường được sử dụng để thay thế thuốc biệt dược gốc.
Sử dụng tài liệu sẵn có
STT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại biến
Thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ
Thuốc kháng sinh được phân loại dựa trên nguồn gốc sản xuất, bao gồm thuốc sản xuất trong nước Việt Nam và thuốc nhập khẩu từ nước ngoài, theo quyết định trúng thầu và quyết định mua sắm bổ sung của bệnh viện.
- Thuốc sản xuất trong nước
Sử dụng tài liệu sẵn có
Thuốc kháng sinh theo thành phần
Thuốc kháng sinh được phân loại thành hai nhóm chính: thuốc đơn thành phần, chứa một hoạt chất có tác dụng dược lý, và thuốc đa thành phần, bao gồm từ hai hoạt chất trở lên với các cơ chế tác dụng dược lý khác nhau.
Sử dụng tài liệu sẵn có
Thuốc kháng sinh cần hội chẩn
Thuốc kháng sinh phân loại theo thuốc có dấu (*), cần phải hội chẩn trước khi sử dụng và không phải hội chẩn căn cứ theo Thông tư
Sử dụng tài liệu sẵn có
10 Liều DDD của thuốc kháng sinh
Liều DDD của hoạt chất KS tra tại trang web http://www.whocc.no/atc_dd d_index
Sử dụng tài liệu sẵn có
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An năm 2020
Hội chẩn trước khi sử dụng thuốc kháng sinh
Bệnh án có hoặc không có biên bản hội chẩn và phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh
Sử dụng tài liệu sẵn có
STT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại biến
Kỹ thuật thu thập nhóm carbapenem trước khi sử dụng KS nhóm carbapenem
Thời gian điều trị của người bệnh
Khoảng thời gian điều trị của người bệnh tính từ ngày nhập viện đến ngày ra viện (tính theo ngày)
Sử dụng tài liệu sẵn có
Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
Khoảng thời gian sử dụng KS nhóm carbapenem tính từ khi bắt đầu sử dụng đến khi kết thúc sử dụng (tính theo ngày)
Sử dụng tài liệu sẵn có
Giá trị sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trong một bệnh án
Tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh carbapenem người bệnh đã sử dụng trong một bệnh án (tính theo VNĐ)
Sử dụng tài liệu sẵn có
Kháng sinh nhóm carbapenem được sử dụng theo khoa lâm sàng
Bệnh án sử dụng kháng sinh carbapenem được phân loại theo khoa lâm sàng
- Khoa Hồi sức tích cực
Sử dụng tài liệu sẵn có
Hoạt chất kháng sinh nhóm carbapenem sử dụng
KS nhóm carbapenem phân loại theo hoạt chất được sử dụng trong mỗi HSBA
Sử dụng tài liệu sẵn có
17 Phác đồ sử dụng kháng sinh
KS carbapenem được sử dụng trong phác đồ ban đầu
Sử dụng tài liệu sẵn
STT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại biến
Kỹ thuật thu thập carbapenem hoặc phác đồ thay thế - Phác đồ ban đầu
- Phác đồ thay thế có
Bệnh án có hoặc không chỉ định làm xét nghiệm vi sinh
Sử dụng tài liệu sẵn có
Kháng sinh nhóm carbapenem được sử dụng theo chẩn đoán theo mã ICD 10
Chẩn đoán trong HSBA sử dụng KS carbapenem phân loại thành nhóm bệnh theo mã ICD 10 (A00-B99: Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng, J00-J99: Bệnh của hệ hô hấp,
Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng
Bệnh của hệ hô hấp
Sử dụng tài liệu sẵn có
Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem
Sử dụng KS carbapenem đơn trị liệu hoặc phối hợp với KS khác trong một ngày điều trị
Sử dụng tài liệu sẵn có
Liều dùng kháng sinh nhóm carbapenem
Bệnh án chỉ định liều KS carbapenem phù hợp hoặc không phù hợp với khuyến cáo theo thứ tự ưu tiên:
DTQG VN, tờ HDSD thuốc
Sử dụng tài liệu sẵn có
STT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại biến
Kỹ thuật thu thập của nhà sản xuất, The Sanford Guide 2020
Khoảng cách đưa liều kháng sinh nhóm carbapenem
Khoảng cách giữa hai lần sử dụng KS liên tiếp có hoặc không phù hợp với khuyến cáo theo thứ tự ưu tiên:
DTQG VN, tờ HDSD thuốc của nhà sản xuất, The
Sử dụng tài liệu sẵn có
Thời gian tiêm truyền kháng sinh nhóm carbapenem
Thời gian tiêm truyền KS có hoặc không phù hợp với khuyến cáo theo thứ tự ưu tiên: DTQG VN, tờ HDSD thuốc của nhà sản xuất
Sử dụng tài liệu sẵn có
ADR nghi ngờ do kháng sinh nhóm carbapenem
Bệnh án ghi nhận ADR nghi ngờ do kháng sinh nhóm carbapenem
Sử dụng tài liệu sẵn có
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang
Tóm tắt nội dung nghiên cứu được trình bày ở Hình 2.4
Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị nội trú tại
Bệnh viện Kiến An năm 2020
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An năm 2020
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An thành phố Hải Phòng năm 2020
- Tỷ lệ BA có đầy đủ biên bản hội chẩn và phiếu yêu cầu sử dụng KS trước khi sử dụng KS nhóm carbapenem
- Thời gian sử dụng và GTSD KS nhóm carbapenem
- Cơ cấu KS nhóm carbapenem được sử dụng theo khoa lâm sàng
- Phác đồ KS nhóm carbapenem
- Bệnh án chỉ định làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ
- Cơ cấu KS nhóm carbapenem sử dụng theo chẩn đoán
- Phối hợp KS nhóm carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn
- Liều dùng, khoảng cách đưa liều và thời gian truyền KS nhóm carbapenem
- ADR nghi ngờ do KS nhóm carbapenem.
- Chi phí thuốc KS trong điều trị nội trú
- Cơ cấu thuốc KS sử dụng theo khoa lâm sàng
- Cơ cấu thuốc KS theo nhóm cấu trúc hoá học
+ Cơ cấu thuốc KS nhóm beta- lactam, nhóm carbapenem
- Cơ cấu thuốc KS theo đường dùng
- Cơ cấu thuốc KS theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic
- Cơ cấu thuốc KS theo nguồn gốc xuất xứ
- Cơ cấu thuốc KS theo thành phần
- Cơ cấu thuốc KS dấu (*), cần phải hội chẩn trước khi sử dụng theo Thông tư
-DDD/100 ngày giường của KS.
Kết quả Bàn luận Kiến nghị
Hình 2.4 Tóm tắt nội dung nghiên cứu
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu
Nguồn thu thập dữ liệu:
Dữ liệu từ các tài liệu hiện có cho thấy danh mục thuốc kháng sinh đã được sử dụng tại Bệnh viện Kiến, cùng với báo cáo về tình hình xuất nhập tồn thuốc trong điều trị nội trú.
An được trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện năm 2020
Công cụ thu thập dữ liệu:
- Xây dựng biểu mẫu thu thập dữ liệu từ danh mục thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú trên phần mềm Microsoft Excel (Phụ lục 1)
Trình tự thu thập dữ liệu:
- Từ báo cáo xuất nhập tồn thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến
An năm 2020, trích xuất tổng số khoản mục và chi phí sử dụng thuốc sử dụng trong điều trị nội trú năm 2020
Từ danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2020, chúng tôi đã trích xuất danh mục thuốc kháng sinh dùng trong điều trị nội trú Thông tin được thu thập theo biểu mẫu đã xây dựng, bao gồm mã số, tên thuốc kháng sinh (hàm lượng/nồng độ), hoạt chất, nhóm cấu trúc hóa học, đơn vị tính, số lượng, đơn giá, đường dùng, phân loại thuốc (biệt dược gốc hoặc generic), nguồn gốc xuất xứ, thành phần (đơn thành phần/đa thành phần), và những thuốc cần hội chẩn trước khi sử dụng Liều DDD của hoạt chất kháng sinh được tra cứu tại trang web http://www.whocc.no/atc_ddd_index.
- Trích xuất cơ cấu thuốc kháng sinh theo khoa lâm sàng năm 2020
Nguồn thu thập dữ liệu:
- Bệnh án người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An có sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Công cụ thu thập dữ liệu:
- Xây dựng biểu mẫu thu thập dữ liệu từ bệnh án (Phụ lục 2)
- Xây dựng bảng nhập liệu trên phần mềm Microsoft Excel (Phụ lục 3)
Trình tự thu thập dữ liệu:
- Từ phần mềm quản lý bệnh viện, tổng hợp danh sách bệnh án có sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem năm 2020
- Dựa trên danh sách bệnh án trên, rút bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp để tiến hành nghiên cứu
- Lựa chọn bệnh án thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Trong quá trình thu thập thông tin về bệnh nhân, cần ghi nhận các dữ liệu quan trọng như mã lưu trữ, tuổi, giới tính, cân nặng, ngày nhập viện và ngày ra viện Ngoài ra, tổng số ngày nằm viện, chẩn đoán (mã ICD), bệnh mắc kèm (mã ICD) cũng cần được xác định Đặc biệt, nồng độ creatinin huyết thanh theo ngày (μmol/L) và chỉ định xét nghiệm vi sinh cùng kháng sinh đồ (có/không) cũng là những thông tin cần thiết Cuối cùng, ngày chỉ định, kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ (nếu có) cũng phải được ghi nhận đầy đủ.
Để thu thập thông tin về chỉ định thuốc kháng sinh nhóm carbapenem, cần ghi lại biên bản hội chẩn và phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh trước khi bắt đầu điều trị Các thông tin quan trọng bao gồm ngày hội chẩn, các phác đồ thuốc kháng sinh mà bệnh nhân đã sử dụng, cùng với ngày bắt đầu và kết thúc việc sử dụng thuốc.
Phác đồ điều trị bao gồm tên thuốc kháng sinh, hàm lượng và nồng độ của hoạt chất Liều dùng trong 24 giờ được xác định rõ ràng, với liều dùng một lần và khoảng cách giữa các liều được quy định cụ thể Cách dùng và đường dùng thuốc cũng cần được nêu rõ, bao gồm tốc độ truyền nếu áp dụng Ngoài ra, cần lưu ý các tác dụng phụ (ADR) có thể xảy ra và lý do thay đổi phác đồ điều trị khi cần thiết.
Mục tiêu của nghiên cứu là tổng hợp toàn bộ các loại thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An trong năm 2020, với thời gian từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020, bao gồm 83 khoản mục khác nhau.
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là phân tích toàn bộ 416 bệnh án có chỉ định kháng sinh nhóm carbapenem điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2020, với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định rõ ràng.
- Bệnh án người bệnh điều trị tại Bệnh viện Kiến An năm 2020 có chỉ định ít nhất một kháng sinh nhóm carbapenem
Sau khi lựa chọn được các HSBA thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ các HSBA có ít nhất một trong các tiêu chí sau:
- Thời gian điều trị của người bệnh dưới 24 giờ
- Bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin
- Bệnh án không đủ thông tin cần thu thập (về chiều cao, cân nặng, nồng độ creatinin để đánh giá chức năng thận của người bệnh)
2.3.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
- Từ các số liệu thu được, tính toán số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel
- Công thức tính các chỉ số nghiên cứu
+ Tính DDD/100 ngày giường của hoạt chất kháng sinh:
- Tra liều DDD hoạt chất KS trên trang web: http://www.whocc.no/atc_ddd_index
- Tổng lượng DDD = Tổng số đơn vị hoạt chất x Hàm lượng (g)
Liều DDD của hoạt chất KS
- DDD/100 ngày giường = Tổng lượng DDD x 100
Tổng số giường x Công suất giường x 365
Lựa chọn 479 bệnh án có chỉ định kháng sinh nhóm carbapenem năm 2020
- 14 bệnh án không đủ thông tin cần thu thập
- 4 bệnh án thời gian điều trị người bệnh dưới 24 giờ
- 45 bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin
416 bệnh án đưa vào nghiên cứu
Hình 2.5 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu
Năm 2020, giường kế hoạch của Bệnh viện Kiến An là 550 giường Công suất giường: là 87,9%
- Từ các số liệu nhập theo phụ lục 3, xử lý và tính toán số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel
Đối với bệnh nhân có chức năng thận suy giảm, việc xác định độ thanh thải creatinin (mL/phút) là rất quan trọng Thông qua kết quả này, bác sĩ có thể điều chỉnh liều lượng và khoảng cách giữa các lần sử dụng thuốc một cách phù hợp.
Nồng độ creatinin huyết thanh (μmol/L) của bệnh nhân được lấy từ Phiếu kết quả xét nghiệm sinh hóa và được chuyển đổi thành độ thanh thải creatinin (mL/phút) bằng công thức Cockroft-Gault.
CrCl = (140− tuổi) x Cân nặng (kg)
Để tính toán mức lọc cầu thận (GFR), sử dụng công thức 0,818 x SCr (μmol/L) đối với nam và x 0,85 đối với nữ, với đơn vị tính là mL/phút Cân nặng của bệnh nhân được thu thập từ Phiếu sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân điều trị nội trú.
Thời gian truyền kháng sinh nhóm carbapenem
Tốc độ truyền được thu thập theo chỉ định của bác sĩ, sau đó được quy đổi thành thời gian truyền như sau:
3h20’ 2h13’ 1h40’ 1h07’ 50’ 33’ Đánh giá chỉ định kháng sinh nhóm carbapenem phù hợp
Tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc chỉ định kháng sinh carbapenem bao gồm liều dùng, khoảng cách đưa liều và thời gian tiêm truyền Người bệnh được coi là chỉ định kháng sinh phù hợp khi các tiêu chí này tuân thủ đúng khuyến cáo trong các tài liệu chuyên môn.
1 Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018
2 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất
Cụ thể, được trình bày trong các bảng và phụ lục sau đây:
- Liều dùng và khoảng cách đưa liều KS nhóm carbapenem ở người chức năng thận bình thường: Bảng 1.3
- Liều dùng và khoảng cách đưa liều KS nhóm carbapenem ở người suy giảm chức năng thận: Phụ lục 5
- Thời gian tiêm truyền KS nhóm carbapenem: Bảng 1.4
Một số quy ước trong nghiên cứu
