TỔNG QUAN
Đại cương về Kháng sinh
1.1.1 Khái niệm Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn
Antibacterial substances are produced by various microorganisms, including bacteria, fungi, and Actinomycetes, and they effectively inhibit the growth of other microorganisms Today, the term "antibiotic" has expanded to include synthetic antibacterial agents such as sulfonamides and quinolones.
Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm như sau:
Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT Tên nhóm Phân nhóm
Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác, carbapenem monobactam
Các chất ức chế beta-lactamase
Các nhóm kháng sinh khác
1.1.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh
Bộ Y tế đã phát hành quyết định 708/QĐ – BYT vào ngày 2 tháng 3 năm 2015 về tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Khi sử dụng kháng sinh, cần tuân thủ những nguyên tắc quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị.
1.1.3.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
Lựa chọn kháng sinh (KS) phụ thuộc vào hai yếu tố chính: người bệnh và loại vi khuẩn gây bệnh Đối với người bệnh, cần xem xét các yếu tố như lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh và các bệnh mắc kèm Về phía vi khuẩn, các yếu tố quan trọng bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy cảm của chúng với kháng sinh.
- Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh[16]
1.1.3.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [16]
1.1.3.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là cần thiết trong trường hợp chưa có bằng chứng vi khuẩn học do không thể nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi đã nuôi cấy nhưng không phát hiện được vi khuẩn, trong khi vẫn có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất, nhằm nhắm đến các tác nhân gây bệnh phổ biến hoặc các vi khuẩn nguy hiểm có khả năng xuất hiện trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc
Trước khi tiến hành điều trị, hãy cố gắng thu thập mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn, nhằm điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp hơn trong những trường hợp có thể.
- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh
- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [16]
1.1.3.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ, việc lựa chọn kháng sinh nên dựa trên hiệu quả cao nhất, độc tính thấp nhất và phổ tác dụng hẹp nhất, phù hợp với các tác nhân gây bệnh đã được xác định.
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc
- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng
+ Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng tác dụng
+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…) [16]
1.1.3.5 Độ dài đợt điều trị
- Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh
- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [16]
1.1.3.6 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh
Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), vì vậy việc cân nhắc nguy cơ và lợi ích trước khi kê đơn là rất quan trọng Mặc dù hầu hết các trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc, nhưng một số trường hợp có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng Phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân, do đó cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng và sử dụng thuốc trước khi kê đơn Ngoài ra, luôn cần chuẩn bị các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh.
Gan và thận đóng vai trò quan trọng trong việc thải trừ thuốc khỏi cơ thể Khi chức năng của hai cơ quan này suy giảm, khả năng thải trừ kháng sinh cũng giảm theo, dẫn đến thời gian lưu thuốc trong cơ thể kéo dài Điều này làm tăng nồng độ kháng sinh và có thể gây ra độc tính cao hơn.
Cần điều chỉnh liều lượng và khoảng cách sử dụng thuốc dựa trên chức năng gan và thận để ngăn ngừa tình trạng tăng nồng độ vượt mức cho phép, đặc biệt đối với những loại kháng sinh có độc tính cao đối với gan và thận.
Đối với bệnh nhân suy thận, việc đánh giá chức năng thận cần dựa vào độ thanh thải creatinin, từ đó xác định mức liều phù hợp được ghi rõ trong phần “Liều dùng cho người bệnh suy thận”.
Đối với bệnh nhân suy gan, không có các thông số điều chỉnh giống như ở bệnh nhân suy thận; thay vào đó, cần tuân thủ hướng dẫn của nhà sản xuất, thường dựa vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh.
1.1.3.7 Phối hợp kháng sinh hợp lý
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nhằm tăng cường hiệu quả điều trị đối với các chủng vi khuẩn kháng thuốc mạnh, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc, ngăn chặn sự hình thành các chủng vi khuẩn kháng thuốc mới và mở rộng phổ tác dụng của kháng sinh.
Phối hợp kháng sinh phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định sau:
- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng; điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra và làm tăng khả năng diệt khuẩn
- Mở rộng phổ kháng khuẩn; tăng cường hiệu lực diệt khuẩn; phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc[8], [14]
Khi phối hợp kháng sinh (KS), cần chú ý đến các tương tác có thể xảy ra, bao gồm tăng độc tính hoặc làm giảm, mất tác dụng của thuốc Để hiểu rõ về các mức độ tương tác thuốc trong quá trình chỉ định, bạn có thể tham khảo tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định”, trong đó nêu rõ 4 mức độ tương tác khác nhau.
Mức độ 4 của tương tác thuốc có thể dẫn đến các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng cho bệnh nhân, tuy nhiên, những hậu quả này đã được dự đoán và xác định trong các nghiên cứu trước đó.
- Mức độ 3: Tương tác cân nhắc giữa nguy cơ/lợi ích Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó
Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community-acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Nguyên nhân gây viêm phổi có thể là do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm, nhưng không bao gồm trực khuẩn lao.
1.2.2 Chuẩn đoán xác định bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Bệnh nhân thường gặp triệu chứng đột ngột với sốt cao từ 39 đến 40 độ C, kèm theo rét run, khó thở và tức ngực Triệu chứng bắt đầu bằng ho khan, sau đó chuyển sang ho có đờm đặc, có thể kèm theo nôn và đau chướng bụng Hình ảnh X-quang cho thấy sự đông đặc ở phổi, với âm thanh ran ẩm và ran nổ tại vùng tổn thương.
Viêm phổi thể không điển hình thường biểu hiện qua các triệu chứng như ho khan, nhức đầu và đau cơ Khi khám, không thấy rõ hội chứng đông đặc, chỉ ghi nhận âm thanh ran ẩm và ran nổ rải rác Hình ảnh X-quang phổi cho thấy tổn thương không điển hình với các vùng mờ không đồng đều và giới hạn không rõ hình thùy.
*Chuẩn đoán mức độ nặng
Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, chúng tôi sử dụng bảng điểm CURB65 Ngoài điểm CURB65, việc lựa chọn thuốc điều trị còn cần xem xét các yếu tố khác như bệnh mạn tính, mức độ tổn thương trên X-quang và các yếu tố vi khuẩn học liên quan.
- R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút
- B: Huyết áp: tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 60 mmHg
Bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1 điểm Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ 0-5
Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú
- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội
- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: Điều trị tại khoa/ trung tâm hô hấp, khoa Hồi sức tích cực (ICU) [9], [16]
Viêm phổi được chẩn đoán thông qua hình ảnh X-quang phổi, với đặc điểm là đám mờ hình tam giác ở phía rốn phổi và đáy ở phía ngoài, hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể làm mờ góc sườn hoành Chụp cắt lớp vi tính ngực cho thấy hội chứng lấp đầy phế nang, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
Tốc độ lắng máu tăng và số lượng bạch cầu vượt quá 10 Giga/lit, với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm trên 75%, có thể chỉ ra tình trạng viêm nhiễm Ngược lại, khi số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 4,5 Giga/lit, điều này có thể là dấu hiệu của viêm phổi do virus.
1.2.3 Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.2.3.1 Nguyên tắc chung Đối với bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện, ưu tiên hàng đầu trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là đánh giá chức năng hô hấp và xác định các dấu hiệu toàn thân
Khi lựa chọn kháng sinh (KS) điều trị, cần căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh, thường dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và yếu tố dịch tễ Ngoài ra, mức độ nặng của bệnh, độ tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, cũng như các tương tác và tác dụng phụ của thuốc cũng đóng vai trò quan trọng trong quyết định này.
Thời gian điều trị kháng sinh cho viêm phổi điển hình, không có biến chứng, thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày Tuy nhiên, nếu viêm phổi do các tác nhân không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh, thời gian điều trị có thể kéo dài lên đến 14 ngày.
Một số lựa chọn kháng sinh ban đầu để điều trị bệnh VPMPCĐ theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015 được tóm tắt trong bảng 1.2 [13], [16]
Bảng 1.3 Lựa chọn KS ban đầu đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Điều trị viêm phổi mức độ trung bình: CURB65 = 2 điểm
Cho mọi BN Ưu tiên: Amoxicilin 1g uống 3 lần/ ngày kết hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ ngày
Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 lần mỗi ngày, kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần mỗi ngày, là phác đồ điều trị cho bệnh nhân không thể uống thuốc.
Một Beta-lactam: Cefotaxim (1g x 3 lần/ ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ ngày) hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ ngày) kết hợp macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp
Penicillin Sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam
To effectively combat both Streptococcus pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa, a combination of beta-lactam antibiotics such as piperacillin-tazobactam (4.5g three times daily), cefepime (1g three times daily), imipenem (1g three times daily), or meropenem (1g three times daily) is recommended This should be paired with either ciprofloxacin (400mg), levofloxacin (750mg), an aminoglycoside, or azithromycin (0.5g daily) to enhance treatment efficacy.
Nghi do tụ cầu vàng kháng methicillin
Xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12h) hoặc linezolid (600mg/ 12 giờ) Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm
Amoxicilin-clavulanat 1-2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày
Benzylpenicilin (penicilin G) 1-2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ ngayfkeets hợp với levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ ngày hoặc ciprofloxacin 400mg đường tĩnh mạch 2 lần/ ngày
Liều điều trị cho bệnh nhân có thể bao gồm cefuroxim 1,5g tiêm tĩnh mạch ba lần mỗi ngày, hoặc cefotaxim 1g tiêm tĩnh mạch ba lần mỗi ngày, hoặc ceftriaxone 2g tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất Ngoài ra, cần kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch hai lần mỗi ngày để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.
Legionella Xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ ngày)
Penicillin Sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam
Beta-lactams such as piperacillin-tazobactam (4.5g three times daily), cefepime (1g three times daily), imipenem (1g three times daily), or meropenem (1g three times daily) can be combined with ciprofloxacin (400mg), levofloxacin (750mg), an aminoglycoside, and a fluoroquinolone to effectively treat pneumococcal infections For patients with penicillin allergies, aztreonam should be used as a substitute.
Nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin
Xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12h) hoặc linezolid (600mg/ 12 giờ) Điều trị một số bệnh VPMPCĐ đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60kg)
Ceftazidim 2g x 3 lần/ ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ ngày ± rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ ngày x 14-21 ngày
Fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
Viêm phổi do tụ cầu vàng
Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần/ ngày ± rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ ngày
Tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ ngày Viêm phổi do vi rút cúm
Oseltamivire 75mg x 2 viên/ ngày uống chia 2 lần (dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn)
Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc
1.3.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số
Vào ngày 04/03/2016, Bộ Y tế đã ban hành quyết định 772/QĐ-BYT về việc phát hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Tài liệu này là cơ sở để xây dựng các tiêu chí quản lý và đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Các nhà quản lý hiện đang áp dụng 17 chỉ số này như công cụ để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong các cơ sở y tế.
* Các chỉ số bệnh viện
- Sự tồn tại của các hướng dẫn điều trị chuẩn (Standard treatment guideline - STG) cho các bệnh lý nhiễm trùng
- Sự tồn tại của danh mục thuốc bệnh viện được thông qua hoặc danh mục thuốc thiết yếu trong bệnh viện
- Sự sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của khoa Dược
- Số ngày trung bình kháng sinh thiết yếu hết trong kho khoa Dược
- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ kháng sinh trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc của bệnh viện[12]
* Các chỉ số về kê đơn
- Tỷ lệ % bệnh nhân nhập viện được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh
- Số kháng sinh trung bình được kê đơn cho mỗi bệnh nhân nội trú
- Tỷ lệ % kháng sinh được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện
- Giá trị tiêu thụ trung bình của kháng sinh được kê đơn cho mỗi bệnh nhân nội trú
- Thời gian trung bình mỗi đợt điều trị kháng sinh
-Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được kê đơn kháng sinh dự phòng trước mổ
- Số liều trung bình kháng sinh dự phòng được kê đơn trên bệnh nhân phẫu thuật có dùng kháng sinh dự phòng
- Phần trăm kháng sinh được kê đơn dưới dạng tên generic[12]
* Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân
- Tỷ lệ % liều kháng sinh kê đơn đúng quy định
- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh
- (chỉ số phụ): Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trong tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh[12]
* Chỉ số sử dụng kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn
- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình
Liều dùng một ngày (DDD) cho từng kháng sinh cụ thể cần được xác định rõ ràng Cần theo dõi số lượng và tỷ lệ % ngừng sử dụng kháng sinh, cũng như việc chuyển đổi từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong các trường hợp có thể.
1.3.2 Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp
Có 4 phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp đó là phương pháp phân tích ABC, phương pháp phân tích VEN, phương pháp phân tích nhóm điều trị và phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày Các phương pháp này thường được áp dụng để nhận định những vấn đề lớn trong sử dụng thuốc Để phân tích sâu hơn thường áp dụng phương pháp phân tích nhóm điều trị [12]
* Phương pháp phân tích nhóm điều trị
Xác định các nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí lớn nhất, đồng thời phân tích mô hình bệnh tật để phát hiện những vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc không hợp lý Cần xác định các loại thuốc bị lạm dụng hoặc có mức tiêu thụ không phản ánh đúng tình trạng bệnh của bệnh nhân Hội đồng thuốc và điều trị sẽ lựa chọn những loại thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong mỗi nhóm điều trị cũng như các thuốc thay thế trong liệu pháp điều trị Các bước thực hiện cần được tiến hành một cách hệ thống và khoa học.
Các bước phân tích nhóm điều trị cũng giống như phân tích ABC, một số
14 nhóm điều trị có chi phí cao đóng góp một phần lớn vào tổng chi phí y tế Cần thực hiện phân tích chi tiết cho từng nhóm này nhằm xác định các loại thuốc đắt tiền và tìm kiếm liệu pháp điều trị thay thế có chi phí thấp nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả cao.
* Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD)
Phương pháp xác định liều thuốc hàng ngày (DDD - Defined Daily Dose) là phương pháp được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận từ những năm 1970, nhằm chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc trên toàn cầu DDD đại diện cho liều trung bình duy trì hàng ngày cho một chỉ định chính của thuốc, giúp so sánh và đánh giá việc sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau.
Liều DDD thường được xác định dựa trên phác đồ điều trị và chủ yếu được sử dụng trong điều trị thay vì dự phòng Phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) giúp chuẩn hóa số liệu về số lượng sản phẩm thuốc như hộp, viên, ống tiêm, chai, lọ thành ước lượng thô về thuốc được sử dụng trong điều trị Việc áp dụng DDD cho phép phân tích chi tiết và so sánh các loại thuốc khác nhau một cách hiệu quả.
Mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng Mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ Chi phí cho mỗi DDD Chi phí cho một liệu trình điều trị[12], [17]
DDD là công cụ hữu ích để so sánh mức tiêu thụ thuốc giữa các thời gian và khu vực khác nhau Phương pháp này có thể được áp dụng cho bất kỳ khoảng thời gian nào để tính toán lượng tiêu thụ thuốc Tuy nhiên, DDD cũng có những hạn chế, chẳng hạn như liều DDD không phù hợp cho việc sử dụng thuốc ở trẻ em, và hiện tại chưa có liều DDD xác định cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
Liều dùng kháng sinh (DDD) thường ít thay đổi, nhưng trong một số trường hợp, liều này có thể thay đổi theo thời gian, gây khó khăn trong việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh.
Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam
1.4.1 Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại một số bệnh viện ở Việt Nam
* Giá trị sử dụng thuốc KS so với tổng kinh phí mua thuốc tại các bệnh viện:
Trong bối cảnh dịch bệnh hiện nay, đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn, kháng sinh (KS) trở thành một phần thiết yếu trong phác đồ điều trị Tại Việt Nam, chi phí cho kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí thuốc và hóa chất, với tỷ lệ cao nhất tại bệnh viện nhi Thành Phố Hồ Chí Minh (89%), chủ yếu chi cho các cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolon Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao tại Việt Nam và tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn phổ biến Việc sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện thường dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và có thể được chỉ định để phòng bệnh, dẫn đến thói quen kê đơn kháng sinh rộng rãi mà không dựa vào kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ (KSĐ), một xét nghiệm chưa phổ biến do chi phí cao và thời gian chờ đợi lâu.
Việc lạm dụng thuốc kháng sinh (KS) với cùng hoạt chất hoặc sử dụng nhiều loại thuốc tương tự với mức giá khác nhau đang trở thành vấn đề phổ biến tại các bệnh viện So sánh giá thuốc KS giữa các bệnh viện nghiên cứu và khu vực lân cận cho thấy, mặc dù có cùng hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, đường dùng và dạng bào chế, giá thuốc vẫn có sự chênh lệch Đặc biệt, giá thuốc tại Hà Nội có tỷ lệ chênh lệch thấp hơn so với các khu vực khác, trong đó miền Trung ghi nhận tỷ lệ chênh lệch cao nhất Theo số liệu từ BHXH Việt Nam năm 2015, tổng chi phí thuốc đã đạt một con số đáng kể.
Chi phí khám chữa bệnh của quỹ BHXH lên tới 30.000 tỷ đồng, chiếm 50% tổng chi phí, trong đó chi phí kháng sinh (KS) tại bệnh viện năm 2015 chiếm 17% tổng chi tiền thuốc Bộ Y tế cho biết Việt Nam đang sử dụng cephalosporin thế hệ 3 và 4, trong khi các nước phát triển chỉ dùng cephalosporin thế hệ 1 Tại Thanh Hóa, chi phí thuốc tại các bệnh viện trong năm 2018 cũng có tỷ lệ đáng kể, phản ánh tình hình sử dụng thuốc tại địa phương.
30% chi phí khám chữa bệnh [3]
Tại Bệnh viện bệnh viện C Thái nguyên năm 2014, tỷ lệ KS sử dụng chiếm 35,4% so với tổng tiền thuốc điều trị nội trú[20]; tại bệnh viện Quân Y 354 năm
Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Trung năm 2017, kháng sinh (KS) chiếm tỷ trọng lớn trong các khoản mục với 15,41% và giá trị sử dụng đạt 24,75% Đánh giá tại một số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và tuyến tỉnh vào năm 2012 cho thấy giá trị sử dụng của KS cao nhất và có sự khác biệt giữa các tuyến Cụ thể, tỷ trọng kháng sinh tại bệnh viện tuyến trung ương là 25,7%, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 32,0%, và tại bệnh viện tuyến huyện là 43,1%.
* Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc kháng sinh
Nhóm thuốc kháng sinh Beta-lactam, đặc biệt là cephalosporin, đang được sử dụng rộng rãi trong y tế Nghiên cứu năm 2015 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc cho thấy tỷ lệ tiêu thụ beta-lactam chiếm tới 96,72% tổng giá trị thuốc kháng sinh, với cefoperazol và ceftizoxim là hai loại được sử dụng nhiều nhất Tại Bệnh viện Hà Nội, tỷ lệ sử dụng beta-lactam trong năm 2016 là 49,9%, trong đó cephalosporin thế hệ thứ ba như ceftriaxon và cefotaxim được ưu tiên hàng đầu.
Nghiên cứu năm 2014 tại 10 bệnh viện lớn trên toàn quốc cho thấy nhóm kháng sinh C3G có tỷ lệ cao nhất, chiếm 62,25% tổng số bệnh nhân và 43,24% tổng số lượt kê đơn Trong số 66 hoạt chất kháng sinh được kê, 10 hoạt chất phổ biến nhất bao gồm cefotaxim (11,07%), ceftriaxone (8,44%) và cefoperazon/sulbactam (8,04%) Hơn 50% bệnh nhân chỉ sử dụng một loại kháng sinh trong quá trình điều trị tại các khoa Nội, Sản, Nhi Trung bình, mỗi bệnh nhân được kê đơn 1,7±1,0 kháng sinh trong suốt đợt điều trị nhằm mục đích dự phòng.
Tại các khoa nội, sản và nhi, hơn 50% bệnh nhân chỉ sử dụng một loại kháng sinh trong liệu trình điều trị Đối với mục đích dự phòng ngoại khoa, năm hoạt chất kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất.
17 trong ngoại khoa: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin 40,4% được chỉ định làm xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm KSĐ [26]
Trong những năm gần đây, lượng tiêu thụ kháng sinh tại Việt Nam đã tăng cao, đặc biệt là các loại cephalosporin thế hệ 3 và carbapenem Nhiều bác sĩ thường chỉ định kháng sinh dựa trên kinh nghiệm cá nhân mà không thực hiện xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ, dẫn đến việc sử dụng không hợp lý các loại thuốc này.
Việc sử dụng cephalosporin gia tăng là do sự xuất hiện của nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc Các kháng sinh cephalosporin nổi bật với phổ rộng, hiệu quả cao đối với vi khuẩn Gram âm và bền vững với beta-lactamase, đặc biệt là có tác dụng với P.aeruginosa.
* Cơ cấu thuốc nội – thuốc ngoại
Vào năm 2012, Cục Quản lý Dược đã tổ chức diễn đàn “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”, nhằm hỗ trợ sự phát triển bền vững của ngành Dược Việt Nam và đảm bảo nguồn cung thuốc cho nhân dân, giảm phụ thuộc vào nhập khẩu Kết quả khảo sát tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa cho thấy, thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số lượng và 37% - 57,1% tổng giá trị sử dụng, với tỷ lệ thấp nhất ở các bệnh viện tuyến trung ương Đồng thời, các bệnh viện ưu tiên sử dụng thuốc nhập khẩu từ châu Âu, Ấn Độ và Hàn Quốc.
Tỷ lệ thuốc kháng sinh (KS) nhập khẩu tại một số bệnh viện vẫn còn cao, với 80,9% giá trị thuốc ngoại tại Bệnh viện Phổi Trung ương và 80,5% tại Bệnh viện C Thái Nguyên vào năm 2014 Các nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng KS nhập khẩu chiếm hơn 80% giá trị tổng thể.
* Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên gốc, tên biệt dược:
Theo thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ y tế quy định ưu tiên sử dụng
Việc sử dụng thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế được khuyến khích nhằm giảm chi phí cho bệnh viện, vì chúng có giá thành rẻ hơn so với thuốc mang tên biệt dược Mặc dù thuốc biệt dược đã được chứng minh về chất lượng, an toàn và hiệu quả, việc tăng cường sử dụng thuốc tên gốc trong điều trị là cần thiết, đặc biệt khi có thể cân nhắc giữa thuốc tên gốc và thuốc biệt dược với điều kiện tương đương sinh học.
Tại một số bệnh viện, việc bác sĩ chỉ định kháng sinh theo tên biệt dược đang trở nên phổ biến Cụ thể, tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, tỷ lệ này lên đến 12,5%.
Tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2015, tỷ lệ tiêu thụ thuốc mang tên gốc thấp hơn nhiều so với thuốc biệt dược, với giá trị tiêu thụ thuốc gốc chỉ chiếm 2,58% Tình trạng lạm dụng tên thuốc biệt dược trong đơn thuốc đang trở thành vấn nạn không chỉ ở Việt Nam Việc sử dụng thuốc mang tên gốc được coi là một phương pháp hiệu quả để giảm chi phí điều trị, đồng thời đáp ứng một trong những tiêu chí mà Bộ Y tế đề ra trong việc lựa chọn thuốc tại bệnh viện.
* Cơ cấu thuốc kháng sinh theo dạng bào chế
Theo quy định của Bộ Y tế, việc sử dụng thuốc tiêm chỉ được thực hiện khi bệnh nhân không thể điều trị bằng đường uống hoặc khi có nguy cơ cao nhiễm virus viêm gan B/C và HIV, cũng như tăng nguy cơ tai biến Tại bệnh viện trường Đại học Y dược Huế, tỷ lệ này đạt 97,8%, trong khi bệnh viện C Thái Nguyên là 96,72% Chi phí thuốc tiêm tại các bệnh viện thường chiếm tỷ lệ lớn trong tổng chi phí điều trị Để giảm thiểu tai biến và chi phí, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 772/QĐ-BYT vào ngày 04 tháng 3.
Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thanh hóa
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa (BVĐKTP Thanh Hóa) là một bệnh viện hạng II với quy mô 150 giường kế hoạch và 325 giường thực kê, được tổ chức thành 17 khoa phòng Đội ngũ nhân viên gồm 198 cán bộ, trong đó có 41 bác sĩ, bao gồm 1 bác sĩ chuyên khoa II, 1 thạc sĩ và 10 bác sĩ chuyên khoa I Bệnh viện không chỉ phát triển hệ thống khám chữa bệnh về chất lượng mà còn về số lượng, triển khai các kỹ thuật thông thường theo danh mục phân tuyến kỹ thuật của bệnh viện hạng II, đồng thời áp dụng nhiều kỹ thuật cao và chuyên sâu tại các khoa phòng.
Mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm 2019 được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa năm 2019
T Chương bệnh ICD10 Mã ICD Số lượt điều trị
1 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng
2 Bệnh tuần hoàn và hô hấp I00-I95.9,
3 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hóa E00-E35 12.725 13,3
Vết thương, ngộ độc và di chứng của nguyên nhân bên ngoài
6 Bệnh tai, mắt, xương chũm, bệnh phụ H00.1-H81 2.902 3,0
7 Bệnh của hệ cơ xương khớp và mô liên kết M00-M79.1 2.520 2,6
8 Bệnh hệ sinh dục - tiết niệu N04-N93.9 1.246 1,3
Biểu hiện lâm sàng bất thường không phân loại ở các phần khác
10 Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng sức khỏe và tiếp xúc
11 Bệnh da và mô dưới da L00-L84 692 0,7
14 Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và miễn dịch D00-D89 534 0,6
Vài nét về khoa Dược - VTYT
Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Khoa Dược – VTYT
Cơ cấu nhân lực khoa Dược gồm: 01 Dược sĩ chuyên khoa I, 10 Dược sĩ trung học.
Tính cấp thiết của đề tài
Với quy mô 325 giường bệnh và tổng giá trị tiền thuốc gần 25 tỷ đồng năm 2019, việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả là rất quan trọng tại bệnh viện Nghiên cứu năm 2011 tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh Hóa cho thấy nhóm thuốc A chiếm tỷ lệ thấp nhất (69 thuốc) nhưng lại tiêu tốn đến 80% kinh phí, trong đó thuốc trị giun sán và ký sinh trùng chiếm 24,6% số lượng và 45,2% kinh phí Các tác giả đề xuất cần giám sát chặt chẽ quy chế kê đơn và chỉ định thuốc của bác sĩ Tuy nhiên, nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện vẫn còn hạn chế, đặc biệt là trong việc sử dụng kháng sinh Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đưa ra các đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý trong bệnh viện.
HĐT&ĐT Đơn vị thông tin thuốc và DLS Kho nội trú
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Danh mục thuốc, danh mục thuốc kháng sinh nội trú đã sử dụng tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019
- Hồ sơ bệnh án nội trú điều trị VPMPCĐ có sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa năm 2019
2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:
+ Thời gian nghiên cứu: tháng 1 đến – 12 năm 2019
+ Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa
Phương pháp nghiên cứu
Bảng 2.5 Các biến số cần thu thập
TT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại biến
Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng nội trú tại Bệnh viện đa khoa thành phố Thanh hóa năm 2019
Số khoản mục và giá trị thuốc kháng sinh nội trú
Là số lượng và tổng tiền các loại thuốc kháng sinh theo tên biệt dược đã sử dụng trong nội trú tại bệnh viện năm 2019
Phần mềm quản lý bệnh viện, DMT trúng thầu năm
Thuốc kháng sinh nội trú theo nhóm, phân nhóm
Thuốc KS nội trú sử dụng được phân chia thành các nhóm, phân nhóm dựa vào cấu trúc hóa học theo quy định tại quyết định số 708/ QĐ – BYT
Thuốc kháng sinh nội trú theo nguồn gốc
Thuốc KS nội trú theo nguồn gốc xuất xứ căn cứ nước sản xuất ghi trên giấy phép lưu hành sản phẩm
4 Thuốc KS nội trú sử dụng là
Thuốc kháng sinh biệt dược là
KS nằm trong danh sách thuốc
27 thuốc biệt dược gốc/ generic biệt dược được Bộ Y tế công bố hoặc thuốc generic (tính theo
Thuốc kháng sinh sử dụng nội trú theo thành phần
Thuốc đơn thành phần là thuốc
KS có 1 hoạt chất trong 1 đơn vị bào chế
Thuốc KS đa thành phần là thuốc
KS có từ 2 hoạt chất trở lên trong cùng 1 đơn vị bào chế
Kháng sinh nội trú theo đường dùng
Là đường đưa thuốc vào cơ thế người bệnh theo dạng bào chế của thuốc
Liều DDD của thuốc kháng sinh
Là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc
Biến số: đơn vị mg/g/UI
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa trong năm 2019 Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú cho bệnh nhân viêm phổi, từ đó đưa ra những khuyến nghị cải thiện chất lượng điều trị.
Chi phí điều trị nhóm bệnh hô hấp có sử dụng kháng sinh
GTSD thuốc KS điều trị của nhóm bệnh hệ hô hấp phân loại theo mã bệnh ICD-10
Sử dụng tài liệu sẵn có
2 Chi phí điều trị trong HSBA Là tổng tiền của HSBA khảo sát cho một đợt điều trị
Chi phí thuốc của HSBA đã sử dụng
Là tổng tiền thuốc của HSBA khảo sát cho một đợt điều trị
Chi phí kháng sinh của HSBA đã sử dụng
Là tổng tiền kháng sinh của HSBA khảo sát cho một đợt điều trị
Thời gian nằm viện của BN
Là số ngày nằm viện của một bệnh nhân được tổng kết trong hồ sơ bệnh án
Biến dạng số: ngày, năm
6 Số ngày sử dụng KS
Là tổng số ngày sử dụng thuốc kháng sinh trong một đợt điều trị
Số KS chỉ định trên mỗi HSBA Biến dạng số Phụ lục 2
Số KS trong phác đồ ban đầu
Số kháng sinh được chỉ định trong phác đồ ban đầu trong mỗi HSBA
Biến dạng số Phụ lục 2
Lựa chọn KS ở phác đồ ban đầu phù hợp với mức độ nặng của bệnh
Kháng sinh (KS) được lựa chọn trong phác đồ điều trị ban đầu phù hợp với hướng dẫn sử dụng dựa trên mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), theo thang điểm CURB65 Quyết định này dựa trên quy định tại 708/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế.
Chuyển đường dùng kháng sinh
Là việc có chuyển đường dùng của KS hay không trong quá trình điều trị
Là sự thay đổi đường dùng của kháng sinh trong điều trị
12 Thay đổi KS trong HSBA
Là HSBA có thay đổi KS khác so với hoạt chất kháng sinh ban đầu trong đợt điều trị
Khoảng cách đưa liều của kháng sinh nội trú
Khoảng thời gian giữa hai lần đưa liều được khảo sát tại HSBA theo khuyến cáo của Dược thư quốc gia và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị.
Biến phân loại: Hợp lý/chưa hợp lý
Liều dùng của kháng sinh trong HSBA
Là tổng liều được chỉ định cho bệnh nhân trong 1 lần đưa thuốc, được so sánh với liều khuyến cáo trong HDSD của nhà sản xuất hoặc DTQG
Biến phân loại: hợp lý/chưa hợp lý
15 Phối hợp KS trong điều trị
Là kết hợp 2 KS trở lên trong cùng một đợt điều trị được khảo sát tại HSBA
Biến dạng số: số lượt phối hợp KS trong HSBA
Số lần phối hợp kháng sinh có tương tác theo mức độ
HSBA có sử dụng chung 2 KS trở lên cần tra cứu phần mềm tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Năm 2014, các tương tác thuốc được phân loại thành 5 mức độ khác nhau.
Biến phân loại Phụ lục 2
17 Chỉ định xét nghiệm vi sinh
HSBA của bệnh nhân có làm xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy và định danh vi khuẩn)
Biến phân loại: có/ không Phụ lục 2
18 Số HSBA có làm KSĐ
Là tổng số HSBA có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn và làm KSĐ được khảo sát tại HSBA
Biến dạng số: số lượt chỉ định KSĐ
19 Phản ứng có hại của thuốc
Là biểu hiện bất thường khi sử dụng thuốc kháng sinh được ghi nhận trong BA
Biến phân loại Có/ không
Là tình trạng bất thường của bệnh nhân được ghi nhận trong BA
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
+ Hồi cứu các số liệu liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh năm 2019; + Hồi cứu số liệu sử dụng thuốc kháng sinh năm 2019;
+ Hồi cứu bệnh án nội trú điều trị VPMPCĐ có sử dụng KS năm 2019
Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu như sau:
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
* Nguồn thu thập số liệu:
- Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa năm 2019 từ (01/01/2019 đến 31/12/2019)
- Báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh nội trú tại bệnh viện năm 2019
- Báo cáo xuất nhập tồn năm 2019
* Biểu mẫu thu thập số liệu:
- Số liệu thuốc được thu thập tại phụ lục 1: bao gồm các cột mục được bổ sung để thực hiện cho việc nghiên cứu
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019
MT1: Mô tả cơ cấu KS sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐKTP
MT2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc
KS điều trị VPMPCĐ trong điều trị nội trú tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019
- Số khoản mục và giá trị thuốc kháng sinh nội trú
- KS theo nhóm tác dụng dược lý
- KS theo nguồn gốc, xuất xứ
- KS sử dụng theo thuốc generic và thuốc biệt dược
- Số khoản mục và giá trị kháng sinh theo thành phần
- Cơ cấu KS sử dụng theo đường dùng
- Cơ cấu KS sử dụng theo cấu trúc hóa học
- Chi phí điều trị nhóm bệnh hô hấp có sử dụng kháng sinh
- Chi phí HSBA, chi phí thuốc, chi phí
KS, thời gian nằm viện của BN, số ngày sử dụng KS
Số lượng kháng sinh (KS) trên hồ sơ bệnh án (HSBA) cần được ghi rõ, bao gồm số lượt kháng sinh được chỉ định và số kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu Việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu phải phù hợp với mức độ nặng của bệnh để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.
- Thay đổi KS trong quá trình điều trị, chuyển đường dùng KS
- Khoảng cách đưa liều, liều dùng của kháng sinh
- Phối hợp KS, tương tác KS, chỉ định xét nghiệm vi sinh, KS được làm KSĐ
- Các ADR liên quan đến kháng sinh và biểu hiện
* Cách thức thu thập số liệu:
Báo cáo chiết xuất từ phần mềm Minh lộ về việc sử dụng thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2019 đã phân loại danh mục thuốc theo các nhóm tác dụng dược lý, bao gồm thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm, kháng sinh và thuốc tim mạch.
Báo cáo xuất nhập tồn tại bệnh viện năm 2019 được chiết xuất từ phần mềm Minh Lộ, trong đó các loại thuốc đã được phân loại theo nhóm tác dụng Dược lý như thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm, thuốc kháng sinh và thuốc tim mạch.
- Liều DDD được tra online tại: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
* Nguồn thu thập số liệu: Bệnh án có sử dụng KS trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện năm 2019
* Biểu mẫu thu thập số liệu: phụ lục 2 được thiết kế với các nội dung phù hợp với mục đích nghiên cứu
* Cách thức thu thập số liệu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) được thực hiện tại phòng Kế hoạch – tổng hợp từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019 Qua đó, 221 bệnh án có sử dụng kháng sinh đã được chọn lọc, và tờ phơi điều trị được lưu trữ trong phần mềm Minh lộ Các thông tin cần thiết từ bệnh án được nhập vào phiếu và sau đó chuyển vào file Excel để kiểm tra và làm sạch dữ liệu.
- Báo cáo ADR được lưu tại khoa Dược – VTYT
- Mục tiêu 1: Tất cả 68 khoản mục kháng sinh sử dụng điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2019 từ 01/01/2019 đến 31/12/2019
Là toàn bộ HSBA điều trị VPMPCĐ nội trú tại bệnh viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, thu được 173 HSBA
Bước đầu tiên là sử dụng phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án (HSBA) để lọc ra các bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi, với mã ICD-10 từ J12 đến J18.
32 nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 tại bệnh viện ĐKTP Thanh hóa thu được 334 hồ sơ bệnh án
- Bước 2: rà soát lại HSBA có bệnh nhân không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi
- Bệnh nhân có thời gian xuất viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019
- Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại KS trong thời gian nằm viện
- Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi sau khi nhập viện 48 giờ
- Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi, bệnh nhân nhiễm HIV
- Bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh nhiễm khuẩn khác
- Bệnh nhân nằm viện dưới 3 ngày
- Bệnh nhân trốn viện, chuyển tuyến và tử vong
Qua rà soát loại 161 HSBA bị loại do tiêu chuẩn loại trừ, thu được 173 HSBA thỏa mãn tiêu chuẩn
2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
- Phương pháp xử lý số liệu:
- Từ số liệu vừa chiết xuất kháng sinh điều trị nội trú, để thu thập được toàn bộ
KS điều trị nội trú đã thực hiện việc cắt bỏ các nhóm thuốc khác, chỉ giữ lại nhóm thuốc kháng sinh cho điều trị nội trú năm 2019 Điều này nhằm đảm bảo tính phù hợp với các biến nghiên cứu và số liệu được xử lý một cách chính xác.
Bỏ các cột không cần thiết như mã thuốc, số lượng nhập, số lượng tồn kho, và các cột thành tiền tương ứng Cắt bỏ những dòng không liên quan đến danh mục như lý do thống kê, kho, nhóm, và danh mục.
+ Dồn những kháng sinh có cùng tên biệt dược, hoạt chất, giá tiền, mã thuốc… trùng nhau mà báo cáo bị tách làm nhiều dòng
+ Thêm cột Phân nhóm KS và ký hiệu như sau: Betalactam/ aminosid/ /lincosamid/macrolid/quinolon… = (1/2/3/4/5/…)
Trong danh mục chiết xuất, đã có các cột thông tin về hãng và nước sản xuất Để hoàn thiện hơn, cần thêm cột xuất xứ và ký hiệu KS để phân biệt sản phẩm sản xuất trong nước và sản phẩm nhập khẩu, với ký hiệu cụ thể là KS sản xuất trong nước/KS nhập khẩu = (1/2).
+ Thêm cột thuốc BDG/generic: BDG/ generic ký hiệu = (1/2)
+ Thêm cột thành phần thuốc đơn thành phần/đa thành phần ký hiệu = (1/2) + Thêm cột đường dùng: Tiêm/uống/khác: ký hiệu = (1/2/3)
+ Thêm cột hàm lượng với đơn vị tính là gam (vì cột hàm lượng chiết suất ra có đơn vị đính kèm không thực hiện được lệnh tính toán) ;
+ Thêm cột khối lượng: cột khối lượng được tính bằng (hàm lượng x số lượng)/1000
+ Thêm cột liều DDD tra được dựa vào kết quả tra từ phần mềm https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
+ Thêm cột tổng lượng DDD và cột DDD/100 ngày – giường
Số lượng khoản mục KS được xác định dựa trên các yếu tố như tên, đường dùng, đơn giá và công ty sản xuất, gộp chung vào một khoản mục Những khoản mục KS có số lượng xuất nhỏ hơn 5 đơn vị đóng gói nhỏ nhất sẽ bị loại ra khỏi danh mục Ngoài ra, các khoản mục KS thiếu hàm lượng hoặc hoạt chất sẽ được điều chỉnh bổ sung theo quy định Tất cả dữ liệu liên quan được xử lý trên Excel.
Sau khi thu thập và xử lý các số liệu, chúng được làm sạch và tính toán theo các công thức đã định sẵn bằng Microsoft Excel Các dữ liệu này được chia thành các Sheet để thuận tiện cho việc tính toán tỷ lệ.
Dược sỹ đại học sẽ tổng hợp và xử lý thông tin từ phụ lục 2, sau đó nhập liệu vào phần mềm Microsoft Excel Trong file Excel, dữ liệu được xử lý dựa trên các biến nghiên cứu và bổ sung các cột tương ứng với các chỉ số nghiên cứu.
34 hợp với số liệu thu thập và biến nghiên cứu của mục tiêu 2 Nội dung được xử lý bằng lệnh sort & filter trên excel
- Phương pháp phân tích số liệu
Tiến hành phân tích số liệu đã được nhập vào phần mềm Microsoft exel:
- Công thức tổng quát tính tỷ lệ phần trăm
Trong đó : + a: là số khoản mục, chi phí, số lượng, của mỗi thuốc KS, mỗi nhóm nghiên cứu,
+ A: là tổng số khoản mục, tổng chi phí, tổng số lượng, của mỗi thuốc kháng sinh, mỗi nhóm nghiên cứu,
- Công thức tổng quát tính giá trị trung bình
Các bước để tính DDD:
