1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số huyết học và nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện Đà Nẵng (FULL TEXT)

118 70 4
Tài liệu đã được kiểm tra trùng lặp

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 118
Dung lượng 0,94 MB

Cấu trúc

  • Chương 1

  • TỔNG QUAN TÀI LIỆU

    • 1.1. ĐẠI CƯƠNG TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN

    • 1.1.1. Định nghĩa truyền máu khối lượng lớn

    • 1.1.2. Dịch tể học truyền máu khối lượng lớn

    • Trong tất cả các lần truyền máu cho bệnh nhân, truyền máu khối lượng lớn chiếm tỷ lệ nhỏ trong các đơn vị máu truyền. Tỷ lệ thay đổi tuy theo các nghiên cứu. Một nghiên cứu ở Úc cho thấy 8% bệnh nhân được truyền máu là truyền máu khối lượng lớn. Theo Halmin và cộng sự thì có đến 5,3% trường hợp chuyền máu ở Đan Mạch và Thụy Điển là chuyền máu khối lượng lớn, chiếm 13,3% các đơn vị máu chuyền [53]Truyền máu khối lượng lớn thường gặp ở nam giới và ở độ tuổi trung niên và phần lớn là bệnh nhân không chấn thương. Trong số bệnh nhân phẫu thuật thì phẫu thuật tim – lồng ngực và phẫu thuật tiêu hóa là chiếm đa số các trường hợp cần truyền máu khối lượng lớn [Flint AW 50]

    • 1.1.3. Phương pháp truyền máu khối lượng lớn

    • 1.1.3.1. Chỉ định truyền máu [Napoliyano 68]

    • Khuyến cáo mức độ 1:

    • - Truyền hồng cầu được chỉ định ở bệnh nhân mất máu có sốc

    • - Truyền hồng cầu có thể được chỉ định ở bệnh nhân có bằng chứng xuất huyết cấp và bất ổn về huyết động hoặc có tình trạng cung cấp oxy mô không đầy đủ

    • - Chiến lược truyền máu hạn chế (chuyền khi Hb < 7 g/dl có hiệu quả bằng với truyền máu tự do (Hb < 10 g/dl) ở bệnh nhân nặng có thiếu máu huyết động ổn định ngoại trừ ở bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cấp [Zbigniew 87]

    • Khuyến cáo mức độ 2:

    • - Truyền máu chỉ dựa vào mức độ hemoglobin nên tránh. Quyết định truyền máu nên dựa vào tình trạng thể tích nội mạch của bệnh nhân, bằng chứng sốc, thời gian và mức độ lan rộng của thiếu máu và các thông số sinh lý học của tim phổi.

    • - Trong trường hợp không có xuất huyết cấp, truyền hồng cầu nên cho 1 đơn vị

    • - Xem xét chuyền hồng cầu khi Hb < 7 g/dl ở các nhóm bệnh nhân sau: bệnh nhân nặng cần thông khí cơ học, bệnh nhân chấn thương nặng đã hồi sức, bệnh nhân có bệnh tim ổn định. Không có lợi nếu chỉ định truyền máu tự do (Hb < 10 g/dl) ở nhóm bệnh nhân này

    • Khuyến cáo mức độ 3:

    • - Truyền máu thấy có lợi ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp kèm có thiếu máu khi vào viện (Hb ≤ 8 g/dl)

    • 1.1.3.2. Chỉ định truyền máu khối lượng lớn

    • Chỉ định chuyền máu khối lượng lớn trước chủ yếu dựa vào những nhận định của bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên nhưng nhận định này chỉ tiên đoán được khoảng 50% trường hợp cần truyền máu khối lượng lớn. Thời gian gần đây đã có các thang điểm giúp tiên lượng bệnh nhân cần truyền máu khối lượng lớn khi vào khoa cấp cứu. Việc nhận định sớm bệnh nhân cần truyền máu khối lượng lớn rất quan trọng trước khi bệnh nhân rơi vào vòng xoắn bệnh lý đông máu. Tác giả Cotton và cộng sự nhận thấy rằng nếu chuyền máu khối lượng lớn ngay lập tức lúc bệnh nhân vào khoa cấp cứu sẽ giúp tăng tỷ lệ sống ngắn hạn và dài hạn so với những bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn khi vào phòng phẫu thuật [Cotton BA, 49)].

    • Thang điểm chảy máu liên quan đến chấn thương (TASH - Trauma Associated Severe Hemorrhage) là thang điểm đầu tiên được đưa ra giúp tiên lượng bệnh nhân có cần truyền máu khối lượng lớn hay không. Một thang điểm thứ 2 thường được áp khi bệnh nhân vào khoa cấp cứu mà chưa có kết quả xét nghiệm máu đó là thang điểm đánh giá tiêu thụ máu (The Assessment of Blood Consumption score). Thang điểm này được đánh giá dựa vào 4 yếu tố là chấn thương do cơ chế xuyên thấu, tần số tim > 90 chu kỳ/phút, FAST (+) và huyết áp tâm thu < 90 mmHg. Cho 1 điểm cho những tiêu chí nếu có. Nếu tổng ≥ 2 điểm thì cần truyền máu khối lượng lớn với độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 86% [Cotton BA, 49]]

    • Theo khuyến cáo của Hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ năm 2014, chỉ định kích hoạt truyền máu khối lượng lớn khi có 1 trong các điều kiện sau: (1) thang điểm ABC ≥ 2 điểm; (2) tình trạng rối loạn huyết động tiếp tục; (3) chảy máu đang hoạt động cần phẫu thuật hoặc can thiệp nút mạch; (4) truyền máu cho các bệnh nhân chấn thương năng do đạn bắn, do đâm, tai nạn xe hơi hoặc do rơi từ trên cao [American College of Surgeon 2014 ].

    • 1.1.3.3. Nguyên tắc truyền máu khối lượng lớn

    • Kiểm soát thể tích nội mạch bị mất:

    • - Việc này đóng vai trò quan trọng trong mất máu. Về mặt sinh lý học, những cơ chế bù trừ về huyết động có thể duy trì tưới máu cho các cơ quan quan trọng đến 30% lượng máu mất. Nếu hồi sức không đầy đủ ở giai đoạn này sẽ dẫn đến sốc.

    • - Truyền quá nhiều dịch và máu làm tăng áp lực nội mạch có thể gây hậu quả nặng nề bởi vì nó có thể hình thành nên các cục máu đông và làm chảy máu nhiều hơn.

    • Kiểm soát các thành phần máu mất

    • Trong trường hợp mất máu ít hoặc trung bình thì có thể bù lại bằng truyền dịch đẳng trương hoặc dịch cao phân tử. Tuy nhiên nếu mất máu nhiều hơn thì sẽ có tình trạng thiếu máu do pha loãng hoặc bệnh lý đông máu do pha loãng. Những yếu tố trong huyết tương sẽ có những tác động trực tiếp trên hệ thống đông máu đặc biệt nếu thể tích truyền vào > 1,5 lít.

    • Những tình huống đặc biệt

    • - Chấn thương: Bệnh lý đông máu cấp do sốc chấn thương do kết hợp giữa hai tình trạng là choáng và tổn thương mô trong chấn thương. Nó có thể xảy ra ở bệnh nhân không được chuyền dịch, thiếu hụt yếu tố đông máu và hạ thân nhiệt

    • - Bệnh lý đông máu trong quá trính bắc cầu tim phổi nhân tạo: Heparin được cho trước khi bắc cầu tim phổi nhân tạo và tình trạng hạ thân nhiệt làm cho giảm chức năng tiểu cầu. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến chảy máu ở bệnh nhân bắc cầu tim phổi nhân tạo. Chấn thương lan tỏa, máu tiếp xúc với tuần hoàn tim phổi nhân tạo kéo dài, hạ thân nhiệt và dùng sử dụng liều cao heparin dẫn đến suy chức năng hệ thống đông máu và hệ thống viêm của cơ thể, từ đó sẽ làm xấu đi bệnh lý đông máu sau phẫu thuật. Trong trường hợp này, việc hồi phục đầy đủ các yếu tố chống đông như heparin là rất quan trọng

    • - Chảy máu sau sinh: Chảy máu sản khoa liên quan đến hai tình trạng là bệnh lý đông máu do pha loãng và bệnh lý tăng tiêu sợi huyết. Những nghiên cứu cho thấy rằng tình trạng thiếu hụt fibrinogen mắc phải là bất thường đông máu chính liên quan để chảy máu sản khoa [Patil V 69]

    • 1.1.3.4. Mục đích trong hồi sức mất máu khối lượng lớn [69]

    • 1.1.4 . Các biến đổi chỉ số huyết học và sinh hóa ở bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn

    • 1.1.4.1. Biến đổi chỉ số hồng cầu và hemoglobin

    • Sau khi truyền hồng cầu, nồng độ hemoglubin và số lượng hồng cầu trong máu tăng lên. Mức độ tăng lên phụ thuộc vào tình trạng chảy máu đang tiếp diễn, mức độ hòa loãng máu của các dịch chuyền kèm theo, dựa vào diện tích da của cơ thể. Nếu bệnh nhân có thiếu máu và huyết động ổn định, theo tác giả Jae Hyuk Lee và cộng sự, lượng hemoglobin tăng lên được ước tính theo công thức sau: Lượng hemoglobin gia tăng ước tính = 5,43 - 1,71 x diện tích da (m2) – 0,31 x nồng độ hemoglobin ban đầu + 0,24 x số lượng hồng cầu khối truyền (trong 100ml) [Lee Jae Hyuk, 60]

    • 1.1.4.2. Bệnh lý đông máu trong truyền máu khối lượng lớn [Jerrold H. Levy (2006)] [59]

    • - Đông máu rải rát trong lòng mạch: Đây là hội chứng tăng đông quá mức và lan tỏa thường gặp trong nhiễm trùng. Trong trường hợp chấn thương, mạch máu bị tổn thương và chảy máu. Để bù trừ, chức năng tế bào nội mạc thay đổi từ chống đông, chống viêm sang tiền đông và tiền viêm. Một khi tế bào nội mạc bị tổn thương, sẽ giải phóng yếu tố mô (tissue factor). Yếu tố này làm fibrin lắng đọng ở vi mạch, tế bào hồng cầu sẽ bị vỡ khi đi qua mạch máu tổn thương và qua mạng lưới fibrin dẫn đến tình trạng thiếu máu tan máu mao mạch bệnh lý (microangiopathic hemolytic anemia). Tình trang rối loạn tuần hoàn nội mô dẫn đến hiện tượng hoại tử tế bào mô và cuối cùng gây ra hội chứng suy đa cơ quan. Các rối loạn trong hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch bao gồm giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, kéo dài thời gian prothrombin, kéo dài thời gian thromboplastin từng phần, tăng D dimer và giảm antithrombin.

    • - Các nguyên nhân của bệnh lý rối loạn đông máu trong TMKLL:

    • + Hạ thân nhiệt: được định nghĩa là thân nhiệt ≤34 độ, đây là hội chứng phức tạp, có thể là biến chứng của TMKLL và tạo ra các hậu quả nghiêm trọng [Jerrold H. Levy (2006)] [[59].

    • Ở bệnh nhân chấn thương, có nhiều yếu tố làm cho thân nhiệt giảm bao gồm tiếp xúc với môi trường lạnh, truyền dịch và máu lạnh, các khoan cơ thể bị lộ ra ngoài, giảm tạo nhiệt và tổn thương trung tâm điều nhiệt. Các chế phẩm máu thường được lưu trữ ở nhiệt độ 1-6 độ C. Khi truyền nhanh lượng lớn máu chưa được làm ấm sẽ gây hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt sẽ gây ra các biến chứng: giảm chuyển hóa citrate, giảm chuyển hóa gan, giảm thanh thải thuốc, giảm tổng hợp các protein pha cấp và giảm sản xuất các yếu tố đông máu [78]

    • Thật vậy, chuỗi hoạt động đông máu là một chuỗi phản ứng của các enzyme, khi thân nhiệt giảm sẽ làm giảm hoạt động của các enzyme này. Khi giảm thân nhiệt sẽ làm suy chức năng tiêu cầu có hồi phục, tăng tiêu hủy fibrin và giảm tạo ra các yếu tố đông máu. Thêm vào đó, người ta thấy rằng PT và aPTT kéo dài ở huyết tương có nhiệt độ <34 độ C so với huyết tương có nhiệt độ 37 độ C [59].

    • + Bệnh lý đông máu do pha loãng: đây là một trong những nguyên nhân thường gặp của chảy máu sau khi TMKLL. Cách đây hơn 40 năm, Miller và cộng sự đã mô tả biến chứng rối loạn đông máu ở 21 sĩ quan bị chấn thương cấp. Tác giả nhận thấy rằng bệnh lý đông máu do pha loãng xảy ra sau khi truyền máu từ 20 đến 25 đơn vị máu toàn phần dự trữ được xử lý với acidcitrate dextrose và giảm tiểu cầu có vẻ là nguyên nhân chính của chảy máu. Khi truyền khoảng 15 đến 20 đơn vị máu sẽ pha loãng máu từ 1 đến 1,5 lần, từ đó làm tiểu cầu giảm đến mức nghiêm trọng (xấp xỉ 20.000 – 30.000/mm3), với mức này có thể gây chảy máu tự phát [59].

    • + Suy chức năng tiểu cầu: có thể gây ra chảy máu nặng. Nguyên nhân thường gặp đó là bệnh nhân có dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trước như aspirin, clopidogrel... trước đây. Trường hợp này hay gặp trong kỷ nguyên bệnh lý mạch máu do xơ vữa gia tăng và trường hợp mổ bắc cầu chủ vành. Các thuốc chống đông khác như heparin trong lượng phân tử thấp, warfarin ... cũng có thể đóng góp vào tình trạng suy chức năng tiểu cầu. Khi có suy chức năng tiểu cầu và chảy máu, vấn đề truyền tiểu cầu cần đặt ra. Tuy nhiên cần phải xem xét với những tác dụng phụ khi truyền tiểu cầu như sốc phản vệ và các phản ứng tăng nhạy cảm như tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu [59].

    • + Tiêu fibrin: Trong trường hợp bình thường, tiêu sợi huyết xảy ra liên quan đến tình trạng đông máu [59]

    • + Giảm fibrinogen: Khi có tình trạng chảy máu nhiều làm mất, tăng tiêu thụ và hòa loãng các yếu tố đông máu. Fibrinogen là yếu tố đâu tiên giảm nặng. Ngưỡng fibrinogen < 100 mg/dl được xem là giảm và cần có can thiệp điều trị. Tác giả Singbartl và công sự đã phát triển được công thức ước tính fibrinogen sau khi mất máu như sau: Fib (Blood - BI) = Fib (blood - init) x e –(BL/EBV). Trong đó Fib (Blood - BI) : là nồng độ fibrinogen máu sau mất máu. Fib (blood - init): là nồng độ fibrinogen trước mất máu, BL: lượng máu mất, EBV: thể tích máu ước tính của cơ thể [48]

    • Sơ đồ: Các yếu tố gây ra bệnh lý đông máu trong chảy máu nặng [48]

    • Hạ canxi máu thường liên quan đến tình trạng toan hóa máu. Ion canxi máu có vai trò gắn kết với các yếu tố đông máu trên bề mặt tiểu cầu và tế bào nội mô bị tổn thương. Ion canxi máu lại tương quan nghịch với pH máu. Ion canxi quan trong không chỉ cho sự polyme hóa fibrin và chức năng tiểu cầu mà còn cho tiêu fibrin và hoạt hóa hệ thống protein C. Trong máu dự trữ có chưa citrate, đặc biệt là huyết tương tươi đông lạnh sẽ gây ra tình trạng hạ canxi máu [65]. Mỗi đơn vị hồng cầu khối chứa xấp xỉ 3 g citrate. Ở người khỏe mạnh có gan hoạt động bình thường, 3 g citrate được gan chuyển hóa trong 5 phút. Khi tốc độ truyền máu >1 đơn vị/5 phút hoặc có tình trạng giảm hoạt động của gan như hạ thân nhiệt, bệnh lý gan trước đó sẽ làm hạ kali máu liên quan đến ngộ độc citrate [63]. Lactate máu thường tăng trong các trường hợp có TMKLL cũng làm giảm canxi máu. Người ta ước tính nồng độ ion canxi giảm khoảng 0,05 mmol cho 1 mmol/l lactate gia tăng. Vì vậy nên hạn chế truyền dung dịch Ringer lactate [48]

    • 1.1.4.5. Biến đổi cân bằng toan kiềm

    • Máu dự trữ có chứa nhiều citrate. Một khi citrate bị chuyển hóa thành bicarbonate, sẽ tạo môi trường kiềm nên bệnh nhân được TMKLL sẽ bị kiềm chuyển hóa [63].

    • Ngược lại tình trạng nhiễm toan không liên quan đến nguồn máu truyền mà liên quan đến 2 cơ chế là chuyển hóa yếm khí (tạo lactate) trong bối cảnh giảm tưới máu mô và chuyền quá nhiều chloride như NaCl hoặc dung dịch cao phân tử có NaCl. Bởi vậy, trong chảy máu nặng, truyền những dịch này nên hạn chế. Tình trạng toan sẽ ảnh hưởng đến chức năng đông máu. Người ta nhận thấy rằng hoạt tính của yếu tố đông máu VIIa giảm 10% ở môi trường có pH 7,0 so với môi trường PH 7,4. Ở môi trường pH < 7,4, tiểu cầu thay đổi cấu trúc và hình dạng với hình cầu nhưng không có các lồi (pseudopodia) chịu trách nhiệu cho quá trình đông máu. Khi pH giảm cũng ức chế tổng hợp thrombin. Mặc khác, điều chỉnh toan sẽ không tự động bình thường hóa quá trình đông máu. Hơn nữa toan sẽ làm gia tăng thoái giáng fibrinogen [Andreas Meißnera Peter Schlenkeb (2012)].

    • 1.1.4.6. Biến đổi nồng độ kali máu [Kristen C. Sihler, Lena M. Napolitano (2010] [63]

    • Nồng độ kali trong huyết tương của máu dự trữ tăng. Nồng độ kali của hồng cầu khối thay đổi tử 7-77 mEq/l, nồng độ này càng cao khi máu dự trữ càng lâu. Điều này một phần do bơm ATPase trên màng hồng cầu ở máu dự trữ bị bất hoạt. Sau khi truyền máu vào cơ thể, bơm này hoạt động và đưa ion kali vào trong tế bào trở lại.

    • Biểu hiện lâm sàng của tăng kali do truyền máu khối lượng lớn ít gặp ở người lớn hơn trẻ em. Người ta thấy rằng, bệnh nhân chấn thương (không đụng dập) được truyền máu thì có tới 38,5% có kali máu từ 5,5 -7,7 mEq/l so với bệnh nhân không truyền máu chỉ có 2,9% có tăng kali máu. Truyền >7 đơn vị hồng cầu khối liên quan độc lập với tinh trạng tăng kali máu. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tăng kali máu 12 giờ sau khi nhập khoa hồi sức tích cực đối với bệnh nhân chấn thương là 29% và liên quan độc lập với truyền máu.

    • Tăng kali máu thường liên quan đến bệnh nhân có suy thận hoặc tổn thương mô nhiều có tình trạng hoại tử hoặc ly giải cơ. Khi tốc độ truyền máu trên 100-150ml/phút thì tăng kali máu thường gặp. Khi truyền máu qua tĩnh mạch trung tâm liên quan đến ngưng tim do tăng kali máu nhiều hơn.

    • Hạ kali máu cũng thấy >50% trường hợp trong hai nghiên cứu về bệnh nhân ngoại khoa có TMKKL. Thêm vào đó, hạ kali máu gặp với tỷ lệ 72% trường hợp ghép gan ở trẻ em có truyền lượng lớn huyết tương tươi đông lạnh. Tuy nhiên hạ kali máu thì không được nghiên cứu ở bệnh nhân chấn thương. Hạ kali máu xảy ra thứ phát do nhiều cơ chế: do tái hoạt động bơm ATPase trên màng hồng cầu sẽ đẩy kali vào trong tế bào; do giải phóng aldosteron, hocmon kháng lợi tiểu, catecholamine; kiềm chuyển hóa (cho citrate trong máu), truyền các dung dịch ít kali như dung dịch tinh thể, tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh.

    • 1.1.5. Các phản ứng không mong muốn và biến chứng của truyền máu khối lượng lớn [63]

    • Bảng: Các biến chứng của truyền máu khối lượng lớn

    • Giai đoạn cấp

    • Phản ứng truyền máu tan máu cấp

    • Phản ứng truyền máu không tan máu có sốt

    • Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu

    • Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu

    • Phản ứng dị ứng

    • Nhiễm khuẩn

    • Hạ canxi máu

    • Hạ kali máu, tăng kali máu

    • Nhiễm toan

    • Hạ thân nhiệt

    • Bệnh lý đông máu do pha loãng

    • Giảm tiểu cầu do pha loãng

    • Giai đoạn muộn

    • Phản ứng truyền máu tan máu giai đoạn muộn

    • Điều hòa miễn dịch liên quan truyền máu

    • Phản ứng với kháng nguyên lạ (microchimerism)

    • Những bệnh lây truyền qua truyền máu

    • Bệnh chủ với mảnh ghép sau truyền máu (Posttransfusion graft-vs-host disease)

    • Hồng ban sau truyền máu

    • 1.2. MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM CỦA MÁU

    • 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

      • 3.1. Các nghiên cứu trong nước

      • 4.2. Các nghiên cứu nước ngoài

  • Chương 2

  • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    • 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

      • 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

      • 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ (đối tượng nghiên cứu)

    • 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

      • 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

      • 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu:

      • 2.2.3. Biến số nghiên cứu

      • 2.2.4.1. Đặc điểm chung

      • 2.2.4.2. Các chỉ số huyết học

      • 2.2.4.3. Các chỉ số hóa sinh máu

      • 2.2.4.4. Nhu cầu chuyền máu

      • Nhu cầu chuyền máu từng loại bao gồm máu toàn phần, khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, kết tủa lạnh. Được đánh giá theo từng khoa phòng trong bệnh viện.

      • Đánh giá tỷ lệ truyền các chế phẩm máu trên 1 bệnh nhân: KHC/HT/KTC

      • 2.2.4.5. Phản ứng không mong muốn của truyền máu: (bài giảng HHTM thầy Minh trang 728)

      • 2.2.6. Phương tiện nghiên cứu

      • 2.2.7. Phương pháp phân tích số liệu

      • 2.9. Biện pháp khắc phục sai số:

      • 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

      • 2.4. Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI:

  • KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

    • Qua khảo sát trên 31 bệnh nhân có truyền máu khối lượng lớn và chia thành 2 nhóm. Nhóm 1 là những bệnh nhân còn sống trong thời gian nằm viện, nhóm 2 là những bệnh nhân tử vong trong quá trình nằm viện. Tôi rút ra được kết quả sau:

    • 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

    • 3.2. SỰ BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA

    • 3.2.1. Biến đổi các chỉ số huyết học

    • 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

    • 4.1.1. Tuổi

    • Đặc điểm tuổi ở bệnh nhân TMKLL thường nằm ở nhóm tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 46 ± 18,4 tuổi. Lớn nhất 80 tuổi và nhỏ nhất 17 tuổi [Biểu đồ 3.1]. Kết quả này tương tự vớimột số nghiên cứu khác trên thế giới. Theo nghiên cứu tác giả Huber-Wagner S. và cs (2007), thực hiện trên 1062 bệnh nhân cần TMKLL, tuổi trung bình là 39,3 ± 19,8 tuổi [60]. Theo 1 phân tích hồi cứu của tác giả Yang JC và cs năm 2015, tuổi trung bình của bệnh nhân có TMKLL thay đổi từ 43,2±17 tuổi đến 45,8±17.2 tuổi tùy theo các nhóm truyền máu khác nhau [ 90] Theo nghiên cứu của tác giả Akaraborworn O và cs ( thực hiện trên 4652 bệnh nhân chấn thương có TMKLL, tuổi trung bình là 40,5 tuổi [43]. Trong nghiên cứu tác giả Yang J. C. và công sự, tuổi trung bình của những bệnh nhân có TMKLL thay đổi từ 40 ± 15 tuổi đến 47 ± 17 tuổi trong nhóm bệnh nhân ngoại khoa [90]. Trong một nghiên cứu của Ruseckaite R và cs (2017) ở Úc và New Zealand về TMKLL, thực hiện trên 3560 bệnh nhân, tuổi trung bình là 63 tuổi, giá trị này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác [78].

    • Về phân bố tuổi, nhóm tuổi từ 15 đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 64,5%. Không có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi giữa 2 nhóm tử vong và không tử vong trong thời gian nằm viện [Bảng 3.1]. Kết quả chúng tôi cũng phù hợp với thống kê về TMKLL ở Mỹ, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong những bệnh nhân TMKLL là từ 35 đến 55 tuổi với tỷ lệ là 80% [80].

    • 4.1.2. Giới

    • Về giới tính ở các bệnh nhân TMKLL có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Những nghiên cứu nào có tỷ lệ bệnh nhân chấn thương càng nhiều thì tỷ lệ nam giới càng cao. Hai nghiên cứu là Huber - Wagner S, (2007) [60] và Akaraborworn O (2019) [43] thực hiện trên tất cả bệnh nhân chấn thương có TMKLL thì tỷ lệ nam giới lần lượt là 72,1% và 75%. Trong khi đó các nghiên cứu ở bệnh nhân TMKLL chung thì tỷ lệ nam giới thấp hơn. Nghiên cứu của Yang JC và cs (2015) thì tỷ lệ nam giới chiếm 19,0%, 24,6%, 56,3% ở 3 nhóm bệnh nhân có TMKLL [90]. Tương tự Ruseckait và cs (2017) nghiên cứu ở Úc và New Zealand thì tỷ lệ nam giới là 59,8%, 63,9% và 65,5% [78]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm 67,7% (Bảng 3.1). Điều này là khá phù hợp vì tỷ lệ bệnh nhân chấn thương trong nghiên cứu chúng tôi khá cao (45,2%) (Bảng 3.2). Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn 1 nghiên cứu tại bệnh viên Quảng Nam thực hiện trên 30 bệnh nhân có TMKLL. Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu này chỉ 43,3% [40]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huê (2008) ghi nhận độ tuổi chung từ 15 đến 85 tuổi, nhóm TMKLL có tuổi trung bình: 38 ± 17 tuổi [15].

    • 4.1.3. Đặc điểm bệnh lý

    • Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 nhóm bệnh lý gặp đó là nội khoa, ngoại khoa và sản khoa, nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm tỷ lệ 71%, trong đó bệnh nhân chấn thương nhiều nhất (45,2%) tiếp theo là phẫu thuật tim (22,6%) và phẫu thuật chung (3,2%). Nhóm bệnh nhân nội khoa cần TMKLL chiếm 25,8% và chỉ có 1 bệnh nhân sản khoa chiếm tỷ lệ 3,2%, Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm 1 và nhóm 2 về các nhóm bệnh lý với p>0,05 (Bảng 3.2 và 3.3). Ở nghiên cứu chúng tôi, nhóm bệnh nhân nội khoa cần truyền máu gặp ở hai đối tượng đó là những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa nặng hoặc ở bệnh nhân có can thiệp tuần hoàn ngoài cơ thể. Trong nghiên cứu của tác giả Yang JC và cs (2015) thì chỉ có 2 nhóm bệnh nhân có TMKLL đó là nhóm bệnh nhân ngoại khoa và sản khoa [90]. Trong nhóm bệnh nhân ngoại khoa, tỷ lệ bệnh nhân có phẫu thuật chung chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 51,6% trường hợp, tiếp theo là phẫu thuật tim với tỷ lệ 25,5%, bệnh nhân chấn thương chỉ chiếm tỷ lệ 17,8%. Số bệnh nhân sản khoa chiếm tỷ lệ thấp nhất với 5,1% [90]. Trong nghiên cứu tại Quảng Nam, cũng thực hiện trên 3 nhóm bệnh nhân là nội khoa, ngoại khoa và sản khoa trong đó nội khoa chiếm tỷ lệ nhỏ với 16,7%. Nhóm sản khoa chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,3% và nhóm ngoại khoa chiếm tỷ lệ 40,0% [40]. Tỷ lệ các bệnh nhân khác nhau phụ thuộc vào sự phát triển mũi nhọn từng bệnh viện. Nếu bệnh nhân có triển khai các kỹ thuật can thiệp chuyên sâu nhiều như ECMO, phẫu thuật tim nhiều thì tỷ lệ bệnh nhân nhóm nội khoa nhiều. Nếu bệnh viện có khoa sản hoạt động mạnh, điều trị nhiều bệnh lý sản khoa phức tạp thì sẽ có số lượng bệnh nhân sản khoa cần TMKLL nhiều. Tại bệnh viện Đà Nẵng, hiện tại vẫn chưa có khoa sản, do vậy tỷ lệ bệnh nhân sản khoa trong nghiên cứu của chúng tôi thấp.

    • 4.1.4. Đặc điểm khoa, phòng có truyền máu khối lượng lớn

    • Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 khoa có TMKLL trong bệnh viện đó là khoa ngoại tim mạch, truyền máu cho các bệnh nhân phẫu thuật tim, khoa hồi sức tích cực, TMKLL cho các bệnh nhân có xuất huyết nặng do các bệnh lý nội khoa và các bệnh nhân đang chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, khoa nội tiêu hóa, TMKLL cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng và khoa hồi sức ngoại khoa, TMKLL cho các bệnh nhân chấn thương và phẫu thuật nặng. Trong đó khoa hồi sức ngoại khoa chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,4%, sau đó là khoa hồi sức cấp cứu chống độc với tỷ lệ 22,6%. Như vậy tổng tỷ lệ bệnh nhân cần nằm điều trị tại nơi điều trị tại khoa hồi sức là 71% (bảng 3.3). Một nghiên cứu của Zatta và cs Zatta (2014)] khảo sát trên 542 bệnh nhân TMKLL, tỷ lệ bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồi sức chiếm tỷ lệ đến 83% [92]. Điều này là phù hợp vì hầu hết các bệnh nhân cần TMKLL đều có diễn biến lâm sàng nặng, có rối loạn huyết động hoặc thở máy nên thường xảy ra tại các khoa hồi sức bệnh nặng.

    • 4.1.5. Đặc điểm huyết động bệnh nhân khi nhập viện

    • 4.1.6. Đặc điểm chỉ định truyền máu

    • 4.1.7. Đặc điểm tiêu chuẩn truyền máu khối lượng lớn

    • Hiện nay tiêu chuẩn TMKLL vẫn còn chưa thống nhất giữa các báo cáo. Có 3 định nghĩa được đề cập đến nhiều đó là truyền ≥ 10 đơn vị hồng cầu trong 24 giờ hoặc ≥ 6 đơn vị hồng cầu trong 6 giờ hoặc ≥ 5 đơn vị hồng cầu trong 4 giờ. Trong đó định nghĩa truyền ≥ 10 đơn vị hồng cầu/24 giờ được chấp nhận rộng rãi trên y văn nhưng khó thực tế vì ít bệnh nhân có thời gian sống đủ dài để truyền lượng lớn máu cũng như không phản ánh được tính khẩn cấp của việc chuyền máu nhiều trong 1 thời gian ngắn [53]. Nghiên cứu chúng tôi theo tiêu chuẩn của tác giả Flint A và cs (2018) đã chọn + ≥ 6 đơn vị hồng cầu trong 6 giờ và ≥ 5 đơn vị hồng cầu trong 4 giờ [53]. Kết quả của chúng tôi, chỉ có 32,3% đáp ứng được tiêu chuẩn truyền ≥ 10 đơn vị hồng cầu trong 24 giờ và 71,0% đáp ứng tiêu chuẩn truyền ≥ 5 đơn vị hồng cầu trong 4 giờ (bảng 3.6). Một nghiên cứu về định nghĩa TMKLL, thực hiện trên 542 bệnh nhân của Zatta AJ (2014) cũng cho kết quả tương đồng với 94% đáp ứng tiêu chuẩn truyền ≥ 5 đơn vị hồng cầu trong 4 giờ, 84% đáp ứng tiêu chuẩn truyền ≥ 6 đơn vị hồng cầu trong 6 giờ và chỉ có 46% đáp ứng được tiêu chuẩn truyền ≥ 10 đơn vị hồng cầu trong 24 giờ [92].

    • 4.1.8. Đặc điểm nhóm máu

    • 4.1.9. Đặc điểm các thành phần máu truyền trong truyền máu khối lượng lớn

    • Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 phác đồ TMKLL. Trong đó phác đồ truyền 2 chế phẩm máu là HCK và HTTĐL chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 51,6%. Sau đó là phác đồ gồm HCK, HTTĐL và TC chiếm tỷ lệ 25,8%. Truyền HCK đơn thuần chỉ có 1 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,2%. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm 1 và 2 về các phác đồ TMKLL với p>0,05 (Bảng 3.7). Trong đó hồng cầu khối và huyết tương tươi là hai chế phẩm truyền nhiều nhất với tỷ lệ lần lượt là 100% và 93,5%; Trong khi đó tỷ lệ truyền tiểu cầu vẫn còn ít với tỷ lệ 35,5%. Chỉ có 19,5% bệnh nhân có truyền kết tủa lạnh (Biểu đồ 3.2). Tỷ lệ truyền HTTĐL/HCK trong khoảng 1:0,75-2,3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 80,6% và không có sự khác nhau giữa tỷ lệ truyền HTTĐL/HCK giữa 2 nhóm với p>0,05 (Bảng 3.8)

    • Theo nghiên cứu Rahouma M. (2018) và cs nghiên cứu trên 36 bệnh chấn thương ghi nhận HTĐL/HCK với tỷ 1:1,5 có tỷ lệ sống cao [76]

    • 4.2. SỰ BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA

    • 4.2.1. Biến đổi các chỉ số huyết học

    • 4.2.1.1. Thay đổi về hồng cầu, Hb

    • ­Các chỉ số TB hồng cầu thời điểm T1 với tất cả bệnh nhân (n=31) là 3,5 ± 1,2 T/l giảm xuống tại T2 là 2,9 ± 0,8 T/l và tăng lên tại T3 là 3,3 ± 0,9 g/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05), Không có có sự khác nhau giữa hai thời điểm T1 và T3 ( p>0,05). Tương tự Hb là 101 ± 30,5 g/l ở thời điểm T1 giảm xuống 83,8 ± 23 g/l thời điểm T2 và tăng lên 92,6 ± 29,1 g/l tại thời điểm T3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của Hb giữa 2 thời điểm T1 và T2 (p<0,05). Các chỉ số khác như MCV, MCH, MCHC của hồng cầu vẫn trong giới hạn bình thường: MCV (fl) trung bình tại 3 thời điểm T1, T2 và T3 lần lượt là 89,3 fl; 87,4 và 87 fl. MCH (pg) trung bình tại 3 thời điểm T1, T2 và T3 lần lượt là 28,6 pg; 28,9 pg và 28,8 pg và MCHC (g/l) trung bình lần lượt là 327,9 g/l; 321,7 g/l và 331,1 g/l tương ứng 3 thời điểm T1, T2 và T3. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa MCV, MCH, HCHC với 3 thời điểm tương ứng T1, T2, T3 (p>0,05).

    • Tương tự đối với nhóm bệnh nhân sống (n=20) TB hồng cầu thời điểm T1 với là 3,5 ± 1,2 T/l giảm xuống tại T2 là 3,1 ± 0,8 T/l và tăng lên tại T3 là 3,6 ± 1,0 g/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa T1 và T2; không có có sự khác biệt giữa hai thời điểm T1 và T3 ( p>0,05). Tương tự Hb là 104,4 ± 31,8 g/l ở thời điểm T1 giảm xuống 89,0 ± 24,9 g/l thời điểm T2 và tăng lên 101 ± 25,5 g/l tại thời điểm T3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của Hb giữa 2 thời điểm T1,T2 và T2,T3 (p<0,05). Các chỉ số khác như MCV, MCH, MCHC của hồng cầu vẫn trong giới hạn bình thường cùng có xu thế chung giống hồng cầu là giảm xuống ở T2 và tăng lên ở T3 cụ thể như MCV (fl) trung bình tại 3 thời điểm T1, T2 và T3 lần lượt là 88,8 fl; 86,9 fl và 85,4 fl. MCH (pg) trung bình tại 3 thời điểm T1, T2 và T3 lần lượt là 28,1pg; 29 pg và 28,4 pg và MCHC (g/l) trung bình lần lượt là 329,1 g/l; 318,4 g/l và 332,1 g/l tương ứng 3 thời điểm T1, T2 và T3. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa MCV, MCH, HCHC với 3 thời điểm tương ứng T1, T2, T3 (p>0,05).

    • 4.2.1.2. Biến đổi chỉ số bạch cầu

    • 4.2.1.3. Biến đổi chỉ số tiểu cầu

    • - Nhóm (n=31) qua bảng 3.9 ghi nhận ­các chỉ số TB tiểu cầu thời điểm T1 là 177,7 ± 92,7 g/l giảm xuống tại T2 là 133,7 ± 95,9 g/l và tiếp tục giảm xuống tại T3 là 102,1 ± 71,7 g/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa T1, T2 và T1, T3 (p<0,05), Không có có sự khác nhau giữa hai thời điểm T1 và T3 ( p>0,05).

    • 4.2.2. Biến đổi các chỉ số sinh hóa

    • 4.2.2.1. Biến đổi chỉ số khí máu động mạch

    • - BE từ -6,9 ± 7,6 thời điểm T1 giảm xuống -9,5 ± 6,3 ở T2 (p<0,05) và giảm xuống -7,5 ± 7,5 ở T3.

    • - Nhóm bệnh nhân sống (n=20) cho thấy pH máu, HCO3- và BE ở thời điểm T3 tăng hơn so với T2 có ý nghĩa thống kê với p<0,05. pH 7,4 ± 0,1 so với 7,3 ± 0,1; HCO3 là 21,0 ± 4,7 mmol/l so với 18,6 ± 4,2 mmol/l; BE là -4,0 ± 5,4 so với -7,6 ± 4,8.

    • - Nhóm bệnh nhân tử vong (n=11), không có sự khác biệt giữa các chỉ số pH, PaCO2, HCO3- và BE giữa 3 thời điểm T1, T2 và T3 (p>0,05)

    • 4.2.2.2. Biến đổi về điện giải

    • * Biến đổi nồng độ kali máu

    • K+ là chất điện giải của điện thế tế bào, bình thường K+ huyết tương: 3,5-5,1 mmol/l, khi K+ > 5,1 là tăng khi < 3,5 được coi là giảm. K+ giảm < 2,5 mmol/l và tăng > 7 mmol/l đều là chỉ số nguy hiểm có thể làm ngừng tim, khi tăng hoặc giảm > 3 mmol/l có thể dẫn đến chết người. Trong máu lưu trữ, nồng độ K+ tăng dần theo thời gian lưu trữ [7], [21]

    • - Nhóm n=31 ghi nhận nồng độ K+ của bệnh nhân nghiên cứu dao động trong khoảng 3,9 – 4,2 mmol/l (bảng 3.10), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa K+ và các thời điểm TMKLL (p>0,05)

    • - Tương tự ở nhóm sống còn (n=20), và tử vong (n=11) nồng độ kali không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giữa K+ và thời điểm T1, T2 và T3 (p>0,05)

    • + Biến đổi nồng độ canxi máu

    • Canxi là một cation hóa trị 2, là thành phần quan trọng của nhiều phản ứng trong và ngoài tế bào, là một đồng yếu tố cần thiết trong hoạt động của dòng thác đông máu... Bình thường, canxi máu toàn phần là 2,2 -2,75 mmol/l; 45% là ở dưới dạng Ca2+ (1,1-1,24 mmol/l), khi Ca2+>1,4 mmol/l là tăng và < 1,1mmol/l là giảm [7], [21], [23]. Nồng độ trung bình Ca2+ của bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi giảm ở cả 2 thời điểm T2 và T3 ở nhóm bệnh nhân (n=31), từ 1,1 ± 0,1 mmol/l ở T1 giảm xuống 1,0 ± 0,1mmol/l ở T2 và T3 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa T1, T2 và T1, T3 (p<0,05). Tương tự có sự biến đổi nồng độ Ca2+ ở nhóm tử vong là nồng độ canxi máu ở thời điểm T2 và T3 giảm hơn so với T1 có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

    • 4.2.3. Biến đổi các chỉ số đông máu

    • 4.2.3.1. Biến đổi chỉ số thời gian prothrombin và INR

    • Thời gian prothrombin (PT) là xét nghiệm máu đo thời gian để đông máu. Xét nghiệm thời gian prothrombin có thể được sử dụng để kiểm tra các vấn đề chảy máu. Thời gian prothrombin (PT) chuẩn: 8,7 - 11,5 giây, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR): 0,8 – 1,2.

    • 4.2.3.2. Biến đổi chỉ số thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa

    • Xét nghiệm đông máu khác, được gọi là thời gian thromboplastin một phần (aPTT), đo các yếu tố đông máu khác. Thời gian thromboplastin một phần và thời gian prothrombin thường được thực hiện cùng một lúc để kiểm tra các vấn đề chảy máu. aPTT là một xét nghiệm quan trọng, có độ nhạy cao được lựa chọn phổ biến hiện nay để đánh giá đông máu con đường nội sinh, kết quả được tính bằng giây [17], [24], [25].

    • Nhóm (n= 31) chỉ số đông máu aPTT là 31,8 ± 10,8 giây tại thời điểm T1, tăng lên 40,9±20,8 giây tại T2 (p<0,05) và giảm xuống 37,9±20,0 giây, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa aPTT với thời điểm T1, T3 (p>0,05).

    • 4.2.3.3. Biến đổi chỉ số fibrinogen

    • Nhóm n=31 cho thấy fibrinogen từ 2,1 ± 1,2 g/l ở T1 giảm xuống 1,6 ± 0,9 g/l tại T2 và tăng lên 2,1 ± 0,9 g/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa fibrinogen và T1, T2. Nhận xét các nhóm bệnh nhân còn sống (n=20) và bệnh nhân tử vong (n=11) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa fibrinogen và các thời điểm TMKLL (T1 →T3). Giảm fibrinogen lúc này, có thể do nguyên nhân tăng tiêu thụ và do hậu quả của sự tiêu fibrin.

    • 4.3. NHU CẦU TRUYỀN MÁU, PHẢN ỨNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN

    • 4.3.1. Nhu cầu truyền máu

    • Truyền máu giúp khôi phục lượng huyết sắc tố để đảm bảo duy trì chức năng vận chuyển oxy của máu và truyền máu giúp khôi phục khả năng đông cầm máu nhằm tránh nguy cơ chảy máu tái diễn. Trong những trường hợp mất máu cấp kèm hay không kèm rối loạn đông cầm máu như đa chấn thương, các tai biến sản khoa hay xuất huyết tiêu hóa thì truyền máu nói chung và TMKLL nói riêng càng đem lại hiệu quả rõ rệt hơn trong điều trị. Những trường hợp này, bệnh nhân thường được chỉ định truyền máu cấp cứu ngay khi vào viện, một số trường hợp phải truyền máu khối lượng lớn ngay trong 24 giờ đầu tiên nhập viện.

    • *. Các loại chế phẩm máu dùng trong truyền máu khối lượng lớn

    • Có 4 chế phẩm máu được sử dụng trong TMKLL là hồng cầu khối (HKK), huyết tương đông lạnh (HTTĐL), tiểu cầu (TC) và kết tủa lạnh (KTL) (bảng 3.15)

    • 4.3.1.2. Nhu cầu truyền máu của từng khoa phòng

    • 4.3.2.1. Mối liên quan giữa biến đổi thời gian prothrombin trước và sau truyền 12 giờ với tỷ lệ hồng cầu khối/huyết tương tươi đông lạnh

    • Huyết tương tươi đông lạnh (Fresh frozen plasma:FFP) là một sản phẩm máu được làm từ phần lỏng của toàn bộ máu.Được sử dụng để điều trị các tình trạng trong đó có các yếu tố đông máu thấp (INR> 1,5) hoặc mức độ thấp của các protein máu khác.Và cũng được sử dụng như một phần của trao đổi huyết tương.

    • 4.3.2.2. Mối liên quan giữa biến đổi thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa trước và sau truyền 6 giờ với tỷ lệ hồng cầu khối/huyết tương tươi đông lạnh

    • Thời gian thromboplastin từng phần được kích hoạt (aPTT): 30 - 40 giây.

    • 4.3.2.3. Mối liên quan giữa nhu cầu sử dụng các chế phẩm máu với bệnh lý

    • Nhóm bệnh ngoại khoa chung sử dụng HCK nhiều nhất với trung bình 10,8 ± 3,4 đơn vị/bệnh nhân có TMKLL. Tiếp đến nhóm bệnh nội khoa là 7,9 ± 2,9 đv/bệnh nhân, bệnh tim mạch là 7,3 ± 2,9 đv/bệnh nhân và thấp nhất là bệnh sản khoa là 7 ± 0. Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các khoa phòng với p=0,05 về nhu cầu truyền HCK

    • - Nhu cầu sử dụng chế phẩm HTĐL nhiều nhất là nhóm bệnh tim mạch (8,3 ± 4,3 đv), tiếp đến là bệnh nội khoa (7,9±11,6 đv), bệnh ngoại khoa chung (7,1 ± 3,2 đv), và thấp nhất là nhóm bệnh khoa sản (7 ± 0 đv) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa HTĐL và các nhóm bệnh lý (p>0,05)

    • Tương tự chế phẩm tiểu cầu được sử dụng nhiều nhất ở bệnh ngoại khoa chung (2,6 ± 4,0 đv), nhóm bệnh nội khoa (1,4 ± 2,4 đv) và thấp nhất là bệnh khoa sản (1 ± 0 đv), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiểu cầu và các nhóm bệnh lý (p>0,05).

    • 4.3.2.4. Mối liên quan giữa hạ canxi máu nặng và tình trạng tử vong

    • Kết quả chúng tôi ghi nhận Ca2+ < 1 mmol tỷ lệ tử vong khá cao chiếm 90,9%

    • Theo Trần Văn Lượng, phản ứng xảy ra với máu toàn phần là 6,1% và khối hồng cầu là 1,8% [20].

    • + Biến đổi các chỉ số huyết học

  • THAM KHẢO

  • THAM KHẢO

Nội dung

ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu nặng (Massive bleeding) thường gặp trong đa chấn thương, ngoại khoa, sản khoa, phẫu thuật tim mạch [52] và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong giờ đầu nhập viện, chiếm hơn 80% nguyên nhân của các ca chết lâm sàng và gần 50% các trường hợp chết trong vòng 24 giờ đầu. Do đó, việc điều trị thường cần phải truyền một lượng máu lớn trong một thời gian ngắn và đây là một trong những giải pháp hữu hiệu có thể cứu sống được người bệnh [56], [. Truyền máu khối lượng lớn (Massive Blood Transfusion) hay truyền máu ồ ạt được định nghĩa là truyền một lượng máu tương đương hoặc lớn hơn một thể tích máu toàn thể của cơ thể trong vòng 24 giờ [15] hoặc truyền ≥ 10 đơn vị (IU) hồng cầu cho bệnh nhân trong vòng 24 giờ [15] hoặc thay thế 50% tổng lượng máu trong vòng 3 giờ [49]. Mặc dù truyền máu khối lượng lớn là một liệu pháp quan trọng để cấp cứu và đảm bảo chức năng sống của người bệnh trong trường hợp chảy máu nặng và không kiểm soát được nhưng việc truyền máu khối lượng lớn cũng gây ra nhiều biến chứng liên quan đến việc sử dụng máu và các chế phẩm máu. Máu lưu trữ sẽ giải phóng các chất hoá học trung gian, các enzyme trong khi các yếu tố đông máu huyết tương cũng giảm dần theo thời gian. Khi truyền nhanh và nhiều những sản phẩm máu bảo quản, cộng với những rối loạn do chảy máu nặng, do sốc, do chấn thương và do bệnh lý sẵn có sẽ gây ra nhiều rối loạn nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tử vong [13] Theo y văn, nhiều tác giả đã nghiên cứu vấn đề này và đã đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị tích cực những rối loạn liên quan đến truyền máu khối lượng lớn. Ngày nay, nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức và việc cung cấp máu và các chế phẩm máu kịp thời của các ngân hàng máu đã giải quyết được những vấn đề ở những bệnh nhân chảy máu nặng, trong đó nhiều rối loạn do truyền máu khối lượng lớn đã được cải thiện ,[7],[5], [25]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về truyền máu khối lượng lớn chưa được báo cáo nhiều. Vì vậy, để góp phần vào việc theo dõi và điều trị cho những bệnh nhân chảy máu nặng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số huyết học và nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện Đà Nẵng” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả sự biến đổi một số chỉ số huyết học và sinh hóa ở bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện Đà Nẵng. 2. Khảo sát nhu cầu truyền máu, phản ứng không mong muốn và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện Đà Nẵng.  

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những bệnh nhân được truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 3/2019 – 5/2020.

Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn truyền máu khối lượng lớn như sau:

- Đối với người trưởng thành

+ Truyền khoảng 1 lần thể tích máu cơ thể trong 24 giờ (70 ml/kg) [59 ] + Truyền > 50% tổng thể tích máu cơ thể trong 3 giờ [59]

+ Truyền >10 đơn vị khối hồng cầu trong 24 giờ [53], [75]

+ ≥ 6 đơn vị hồng cầu trong 6 giờ [53]

+ ≥ 5 đơn vị hồng cầu trong 4 giờ [53], [ 78]

+ Truyền > 1 lần thể tích máu cơ thể trong 24 giờ.

+ Truyền > 50% tổng thể tích máu cơ thể trong 3 giờ + Truyền máu duy trì để thay thế lương máu đang mất với tốc độ

> 10% tổng lượng máu cơ thể / phút [78]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ (đối tượng nghiên cứu)

Các trường hợp sau đây sẽ bị loại khỏi mẫu nghiên cứu:

- Bệnh nhân tử vong sớm chưa kịp lấy mẫu xét nghiệm lần 2

- Bệnh nhân bị bệnh máu: hemophilli, suy tủy, lơxơmi, tan máu…,

- Tiền sử suy thận ( có chạy thận nhân tạo trước mổ)

- Không được xét nghiệm đầy đủ trước mổ

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

- Tuổi: là biến định lượng, tính theo năm Được chia thành các nhóm tuổi 15 tuổi, từ 15 đến 60 tuổi và trên 60 tuôi

- Giới tính: là biến nhị phân gồm 2 giá trị là nam và nữ

- Nơi cư trú:thu thập số liệu dựa theo hồ sơ bệnh án, được mã hóa theo

2 giá trị là cư trú ở Đà Nẵng và cư trú ở nơi khác.

- Tiền sử bệnh lý: khảo sát tiền sử bệnh lý của bệnh nhân, tiền sử truyền máu

- Nhóm bệnh: được phân loại thành 2 nhóm là nhóm nội khoa và ngoại khoa

- Tình trạng lúc nhập viện:

Huyết áp là một chỉ số định lượng được đo bằng máy đo huyết áp cơ học khi bệnh nhân nhập viện, với đơn vị tính là mmHg Trong hồ sơ bệnh án, huyết áp được ghi nhận và được coi là tụt khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình thấp.

< 65 mmHg [Shama S, Hashmi MF (2018), Hypotension, Statpearls]

Mạch là một biến định lượng, được đo bằng số chu kỳ trong một phút và ghi nhận trong hồ sơ bệnh án khi bệnh nhân nhập viện Mạch được phân loại là chậm nếu dưới 60 chu kỳ/phút, bình thường khi từ 60 đến 100 chu kỳ/phút, và nhanh nếu trên 100 chu kỳ/phút.

Tri giác được phân loại thành ba mức độ dựa trên thang điểm Glasgow: tỉnh táo khi đạt 15 điểm, hôn mê khi dưới 8 điểm, và kích động khi điểm số nằm trong khoảng từ 8 đến 14.

- Chẩn đoán: Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án

Chẩn đoán bệnh lý được phân loại thành bốn nhóm chính: nhóm bệnh chấn thương, nhóm bệnh phẫu thuật tim (bao gồm mổ thay van tim và mổ bắc cầu chủ vành), nhóm bệnh nội khoa nặng (bao gồm cả các trường hợp cần hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể) và nhóm bệnh nhân sản khoa.

- Chỉ định chuyền máu: chúng tôi chia chỉ định truyền máu thành 3 nhóm

+ Nhóm thứ nhất là các bệnh nhân được truyền máu khi có chảy máu kèm tình trạng choáng mất máu

+ Nhóm thứ hai là các bệnh nhân được truyền máu khi có tình trạng chảy máu cấp kèm theo có triệu chứng thiếu oxy cơ quan

Nhóm bệnh nhân thứ ba bao gồm những người cần truyền máu do thiếu máu nặng, cụ thể là khi hemoglobin (Hb) dưới 7 g/dl nhưng vẫn có huyết động ổn định, không kèm theo thiếu máu cơ tim, hoặc khi Hb dưới 10 g/dl và có triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp.

Nhóm máu được xác định bằng máy bán tự động thông qua phương pháp Gelcard, sử dụng nguyên lý card Matrix Trong quá trình này, hồng cầu được quay ly tâm với lực đặc hiệu, nếu kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu tương thích với kháng thể, chúng sẽ bị giữ lại ở cột gel, trong khi các hồng cầu không phản ứng sẽ lắng xuống đáy giếng Mức độ phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể sẽ quyết định kết quả đọc phản ứng.

Nhóm máu ABO bao gồm bốn loại: A, B, AB và O, được xác định thông qua phương pháp huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu Quy trình này được hướng dẫn bởi Bộ Y Tế và tài liệu sử dụng của hãng Matrix Để định nhóm máu, cần thực hiện xét nghiệm tại giếng thứ nhất và giếng thứ hai.

 Định nhóm máu ABO bằng pp hồng cầu mẫu: giếng thứ 5 và giếng thứ 6

- Số lượng máu truyền: tính theo đơn vị máu truyền Là biến định lượng

Loại máu truyền là một biến định tính, bao gồm các chế phẩm máu như máu toàn phần, khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh.

- Tốc độ truyền máu: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án Tốc độ truyền được tính theo đơn vị giọt/phút Đây là biến định lượng

- Sử dụng bảng điểm dự đoán nhu cầu TMKLL [83]

Bảng điểm gồm các chỉ số sau:

Huyết áp tâm thu≤ 90 mmHg Không= 0; Có= 1

Nhịp tim≥ 120 lần/phút Không = 0; Có = 1

Siêu âm đánh giá nhanh có khu trú trong chẩn thương phát hiện bất thường

Cơ chế chẩn thương xuyên thấu Không = 0; Có = 1

Tử vong là một biến nhị phân với hai giá trị là có hoặc không Bệnh nhân được xác định là tử vong khi họ ghi nhận tử vong trong bệnh viện hoặc khi xin về trong tình trạng nặng.

2.2.4.2 Các chỉ số huyết học

Các chỉ số tế bào máu ngoại vi

Hồng cầu được đánh giá qua các chỉ số quan trọng như số lượng hồng cầu (SLHC) tính bằng triệu tế bào trên lít (T/l), nồng độ Hemoglobin (Hb) đo bằng gam trên lít (g/l), thể tích trung bình hồng cầu (MCV) tính bằng femtoliter (fl), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) tính bằng picogram (pg) và nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) đo bằng gam trên lít (g/l) Những chỉ số này đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe và tình trạng máu của cơ thể.

- Bạch cầu: số lượng bạch cầu (SLBC, đơn vị: G/l), số lượng của từng dòng bạch cầu (công thức bạch cầu).

- Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu (SLTC, đơn vị: G/l).

-Các chỉ số tế bào máu ngoại vi được lấy mẫu vào 3 thời điểm:

T1 (trước khi TMKLL), T2 (ngay sau khi TMKLL), T3 (6 giờ sau TMKLL).

- Dữ liệu được phân tích bằng phương pháp laser được thực hiện trên máy đếm tế bào ADVIA 2120i của hãng Siemen - Mỹ

Các chỉ số đông máu:

- PT: thời gian prothrombin (giây) hoặc tỷ lệ prothrombin (%)

INR = (PT bệnh/PT chứng)ISI

- APTT: thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (giây) rAPTT: tỷ số APTT bệnh/APTT chứng

- D-Dimer (g/l) được thực hiện khi các chỉ số thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá,Fibrinogen bị rối loạn.

Các chỉ tiêu nghiên cứu về đông máu được thực hiện bằng cách lấy 2ml máu chống đông bằng Natri citrat 3.2% Máu sau đó được đưa vào máy phân tích đông máu CS 2100 để đo quang tự động, đảm bảo độ chính xác trong việc phân tích kết quả đông máu.

(hãng Sysmex - Nhật bản), máy TOP 550.( Hãng Minh Tâm) Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học – Truyền máu – Miễn dịch –

Di truyền – Sinh họa phân tử , số 2017, QĐ BYT.

- Rối loạn đông máu được chẩn đoán khi bệnh nhân có một trong số các điều kiện sau đây:

+ PT bệnh > PT chứng: ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2.

+ aPTT bệnh > aPTT chứng: 10 giây.

+ Giảm số lượng tiểu cầu: < 150 x 10 9 / L.

+ D-DIMER tăng khi: > 500 ng/mL (bình thường: < 255ng/ mL).

- Kiểu rối loạn đông máu bao gồm:

+ Rối loạn đông máu ngoại sinh: khi PT kéo dài

+ Rối loạn đông máu nội sinh: khi aPTT kéo dài

Rối loạn đông máu kết hợp xảy ra khi thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần (aPTT) đều kéo dài Đông máu rải rác trong lòng mạch được đánh giá dựa trên tiêu chuẩn của Hiệp hội cầm máu và tắc mạch quốc tế (ISTH), trong đó tính điểm các kết quả xét nghiệm đông máu tổng quát để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.

- Dấu ấn tăng liên quan đến fibrin

(không tăng: 0; tăng vừa: 2; tăng mạnh: 3)

- PT kéo dài ( < 3 giây= 0; >3 và 6 giây =2)

Tính điểm ≥ 5: phù hợp với DIC rõ rệt; lặp lại việc tính điểm hằng ngày Nếu < 5: gợi ý DIC; lặp lại cách tính điểm trong 1-2 ngày tiếp theo

2.2.4.3 Các chỉ số hóa sinh máu

- Một số chỉ tiêu nghiên cứu về toan kiềm: gồm pH máu, paCO2, HCO3

- Các chỉ tiêu nghiên cứu về hóa sinh máu:Được phân tích bằng hệ thống máy Cobas b 221( hãng Roche- Thụy sỹ)

- Một số chỉ tiêu nghiên cứu về điện giải : Được phân tích bằng hệ thống máy Analyzer ISE 5000( hãng SFRI- Pháp)

Nhu cầu truyền máu bao gồm các loại như máu toàn phần, khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh, được đánh giá theo từng khoa phòng trong bệnh viện Tỷ lệ truyền các chế phẩm máu trên một bệnh nhân được đánh giá theo tiêu chí KHC/HT/KTC, với các biến phụ thuộc cần được xem xét kỹ lưỡng.

- Tổng số lượng máu đã truyền (ml). b Biến độc lập:

- Các bệnh lý có chỉ định TMKLL

- Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu (hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu, kết tủa lạnh)

- Tỷ lệ truyền các chế phẩm máu trên 1 bệnh nhân: khối hồng cầu/huyết tương/khối tiểu cầu

2.2.4.5 Phản ứng không mong muốn của truyền máu: (bài giảng HHTM thầy Minh trang 728)

Hạ thân nhiệt là tình trạng khi nhiệt độ cơ thể bệnh nhân dưới 36 độ C Trong quá trình truyền máu, nhiệt độ được đo mỗi 3 giờ trong 24 giờ, và nhiệt độ thấp nhất trong thời gian này sẽ được ghi nhận để đánh giá tình trạng hạ thân nhiệt, theo hồ sơ bệnh án.

- Mất cân bằng toan-kiềm:

+ Kiềm chuyển hóa: được định nghĩa là nồng độ kiềm dư (base excess)

Nồng độ bicarbonate (HCO3) trong máu ≥ 26 mmol/l và/hoặc chỉ số -2,5 cho thấy sự hiện diện của kiềm chuyển hóa, được xác định qua kết quả khí máu động mạch Các mẫu khí máu này được lấy trong và sau khi thực hiện truyền máu khối lượng lớn, sử dụng hệ thống máy Analyzer ISE 5000 của hãng SFRI (Pháp).

Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được chấp thuận bởi hội đồng y đức trường ĐH Y Dược Huế

Chúng tôi tiến hành chương trình nghiên cứu với mục tiêu hàng đầu là bảo vệ lợi ích của người tham gia, cam kết không vì lợi ích cá nhân và đảm bảo không gây tổn hại cho họ.

Tất cả thông tin của bệnh nhân tham gia nghiên cứu được xử lý và công bố dưới dạng số liệu mà không tiết lộ danh tính cá nhân Số liệu này được nghiên cứu và lưu trữ một cách cẩn thận.

- Các phương pháp sử dụng trong nghiên cứu là những phương pháp hiện đang được sử dụng trên thế giới và Việt Nam để phát hiện, chẩn đoán bệnh.

Ý nghĩa của đề tài

Nghiên cứu này sẽ làm rõ sự biến đổi của các chỉ số huyết học và sinh hóa ở bệnh nhân khi truyền máu khối lượng lớn, đồng thời đề xuất các biện pháp dự phòng nhằm giảm thiểu nguy cơ tử vong và biến chứng Ngoài ra, nghiên cứu cũng xác định khoa phòng nào có nhu cầu truyền máu khối lượng lớn nhiều hơn, giúp bệnh viện lên kế hoạch chuẩn bị lượng máu phù hợp để đáp ứng nhu cầu điều trị cho bệnh nhân.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm 1

- Tuổi: nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 15-60 tuổi Chiếm tỷ lệ 61,3%.

Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm tuổi và nhóm 1 và 2 với p>0,05

- Nam giới (67,7%) nhiều hơn nữ giới (32,3%) Không có sự khác nhau về giới tính giữa hai nhóm 1 và 2 với p>0,05.

Bảng 3.2 Đặc điểm nhóm bệnh lý Đặc điểm Nhóm 1

Nhóm bệnh lý chấn thương chiếm 45,2%, cho thấy tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu Kết quả phân tích không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm 1 và nhóm 2, với p>0,05.

Bảng 3.3 Đặc điểm nhóm khoa điều trị Đặc điểm Nhóm 1

Có 4 khoa có TMKLL, trong đó khoa hồi sức ngoại khoa chiếm tỷ lệ nhất (48,4%) Không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa các khoa ở nhóm 1 và 2 với p>0,05.

Bảng 3.4.Biểu hiện mạch, huyết áp khi nhập viện

- HATT và HATTr khi nhập viện nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê với p0,05.

Bảng 3.7 Đặc điểm theo nhóm máu

Nhận xét: Nhóm máu B và A là 2 nhóm máu TMKL chiếm chiếm tỷ lệ tương đương 38,7%, không có trường hợp nào cần TMKLL có nhóm máu

AB và 7 cas là nhóm máu O (22,6%) Không có sự khác biệt giữa hai nhóm 1 và 2 về nhóm máu với p>0,05.

Bảng 3.7 Các phác đồ truyền máu khối lượng lớn

Phác đồ TMKLL chủ yếu bao gồm HCK và HTTĐL, chiếm tỷ lệ 51,6% Tiếp theo, HCK, HTTĐL và TC có tỷ lệ 25,8% Chỉ có một trường hợp truyền HCK đơn thuần, chiếm 3,2% Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm 1 và 2 về các phác đồ TMKLL với p>0,05.

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ các loại chế phẩm máu truyền, trong đó hồng cầu khối và huyết tương tươi chiếm ưu thế với tỷ lệ lần lượt là 100% và 93,5% Ngược lại, tỷ lệ truyền tiểu cầu chỉ đạt 35,5%, và chỉ có 19,4% bệnh nhân được truyền kết tủa lạnh.

Bảng 3.8.Tỷ lệ hồng cầu/huyết tương trong truyền máu khối lượng lớn

Nhận xét: Tỷ lệ truyền HTTĐL/HC trong khoảng 1:0,75-2,3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 80,6% và không có sự khác nhau giữa tỷ lệ truyền HTTĐL/HC giữa 2 nhóm

Sự biến đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa

3.2.1 Biến đổi các chỉ số huyết học

Bảng 3.9 Biến đổi các chỉ số huyết học ở bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn ở tất cả bệnh nhân (n1) Các chỉ số huyết học

MCV 89,3 ± 9,1 87,4 ± 6,3 87,0 ± 5,8 >0,05;>0,05;>0,05 MCH 28,6 ± 5,8 28,9 ± 2,7 28,8 ± 1,9 >0,05;>0,05;>0,05 MCHC 327,9 ± 14 321,7 ±57,8 331,1 ± 12,9 >0,05;>0,05;>0,05 Bạch cầu 15,5 ± 9,1 17,2 ± 14,7 13,4 ± 7,1 >0,05;>0,05;>0,05 BCTT 11,2 ± 6,6 12 ± 5,3 11,2 ± 6,6 >0,05;>0,05;>0,05 BCLP 2,9 ± 2,1 1,9 ± 1,3 1,4 ± 0,9 0,05;0,05>0,05; 0,05

Số lượng hồng cầu máu tại thời điểm T2 giảm so với T1, trong khi tại T3, số lượng hồng cầu tăng lên so với T2 với ý nghĩa thống kê p0,05 Nồng độ Hb tại T3 cũng tăng so với T2 và có ý nghĩa thống kê với p0,05 MCH 29,6 ± 2,5 28,8 ± 1,7 29,5 ± 1,5 >0,05;>0,05;>0,05 MCHC 325,9 ± 12,7 327,4 ±9,2 327,4 ± 12,3 >0,05;>0,05;>0,05 Bạch cầu 20,5 ± 12,3 14,8 ± 5,4 13,8 ± 7,0 >0,05;>0,05;>0,05 BCTT 14,7 ± 8,4 11,7 ± 4,2 11,1 ± 6,3 >0,05;>0,05;>0,05 BCLP 4,1 ± 2,8 2,4 ± 1,6 2,2 ± 0,1 0,05;

Ngày đăng: 12/12/2021, 11:03

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w