TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp và/hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp tính do giảm đột ngột lưu lượng máu mạch vành HCMVC bao gồm NMCT cấp có đoạn ST chênh lên và không có ST chênh lên, trong đó không có ST chênh lên bao gồm NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nghiêm trọng sau này.
Cơ chế của HCMVC liên quan đến sự không ổn định của mảng xơ vữa, dẫn đến nứt vỡ Nếu nứt vỡ lớn và hình thành cục máu đông lấp toàn bộ lòng mạch, sẽ gây ra NMCT xuyên thành hoặc NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Ngược lại, nếu nứt vỡ nhỏ và cục máu đông chưa tắc hoàn toàn mạch vành, sẽ là HCMVC không có ST chênh lên Thêm vào đó, sự di chuyển của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch và co thắt mạch vành càng làm tình trạng thiếu máu cơ tim trở nên nghiêm trọng hơn.
Cục máu đông hình thành khi mảng xơ vữa bị vỡ, làm lộ lớp dưới nội mạc và kích thích tiểu cầu Sự kích hoạt các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa trên tiểu cầu dẫn đến quá trình kết tập tiểu cầu Đồng thời, các tiểu cầu ngưng kết sẽ giải phóng chất trung gian, gây co mạch và tăng tốc độ hình thành cục máu đông, từ đó gây ra hậu quả nghiêm trọng như HCMVC.
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Cơn đau thắt ngực: Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả
Cơn đau ngực thường xuất hiện sau khi gắng sức, nhưng cũng có thể xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, và thường kéo dài hơn 20 phút Điện tâm đồ 12 chuyển đạo là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.
- NMCT cấp có đoạn ST chênh lên: đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q
- HCMVC không có ST chênh lên: đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược hoặc không thay đổi trên điện tâm đồ [5]
Chất chỉ điểm sinh học:
Theo khuyến cáo mới nhất của Bộ Y tế (2019) về hướng dẫn chẩn đoán và xử trí HCMVC [5], các thuốc được sử dụng trong điều trị HCMVC gồm:
Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của tiểu cầu
Thuốc chống đông: heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa, thuốc ức chế trực tiếp thrombin, heparin không phân đoạn
Thuốc tiêu sợi huyết (không dùng cho HCMVC không có ST chênh lên)
Thuốc trị rối loạn lipid máu: statin
Các loại thuốc điều trị bao gồm thở oxy, morphin sulfate, nitroglycerin, chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và kháng aldosteron Bên cạnh việc sử dụng thuốc, có thể kết hợp với các phương pháp điều trị tái thông mạch vành như can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành.
TỔNG QUAN VỀ KẾT TẬP TIỂU CẦU
1.2.1 Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối
Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối được thể hiện ở sơ đồ Hình 1.1 và Hình 1.2
Chú thích: GP: glycoprotein; vWF: yếu tố von Willebrand Nguồn: Franchi, F
Mảng vữa xơ bong ra sẽ làm lộ ra các thành phần của nội mạc mạch máu, dẫn đến việc tiểu cầu trong máu bám dính vào vùng nội mạc mạch máu bị tổn thương.
- Gắn kết giữa tổ hợp thụ thể GP Ib/V/IX trên bề mặt tiểu cầu với yếu tố von Willebrand của nội mạc mạch máu tổn thương;
- Gắn kết giữa các thụ thể GP VI và GP Ia trên bề mặt tiểu cầu với collagen của nội mạc mạch máu tổn thương
Sự gắn kết giữa thụ thể GP VI và collagen kích thích giải phóng các chất hoạt hóa như ADP, thromboxan A2, serotonin, epinephrin và thrombin, dẫn đến tăng cường kết dính và hoạt hóa tiểu cầu Quá trình này làm thay đổi hình dạng tiểu cầu và kích hoạt thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu, cho phép thụ thể này gắn kết với fibrinogen và yếu tố von Willebrand, từ đó thúc đẩy quá trình đông máu hiệu quả hơn.
Hình 1.1 Quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối
Tiểu cầu kết tập lại và hình thành huyết khối khi có tổn thương nội mạc mạch máu, điều này làm lộ yếu tố dưới nội mạc Yếu tố này tạo phức hợp với yếu tố VIIa, kích hoạt chuỗi phản ứng dẫn đến hoạt hóa enzym prothrombinase Quá trình này chuyển prothrombin thành thrombin, từ đó thrombin hoạt hóa fibrinogen thành fibrin, góp phần hình thành huyết khối.
Hình 1.2 Cơ chế kích thích kết tập tiểu cầu của ADP và tác dụng của clopidogrel
Adenyl cyclase (AC) is an enzyme that converts ATP to cyclic AMP (cAMP), a crucial signaling molecule Diacylglycerol (DAG) and inositol triphosphate (IP3) are key secondary messengers involved in various cellular processes Myosin light chain kinase (MLCK) is activated through phosphorylation (MLCK - P), facilitating muscle contraction Prostaglandin E1 (PGE1) plays a significant role in inflammation and vasodilation Phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) is an important enzyme in cellular signaling pathways, while phosphatidylinositol bisphosphate (PIP2) serves as a precursor for DAG and IP3 production Protein kinase C (PKC) and serine/threonine kinase PKB/Akt are vital for regulating cell growth and survival.
Threonin protein kinase B (Akt) và enzym phospholipase C (PLC) đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh học VASP là một phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch, trong khi VASP-P là dạng phosphoryl hóa của nó Sự kích hoạt của các yếu tố này dẫn đến những tác động cụ thể, bao gồm cả việc ức chế các phản ứng sinh học nhất định Nguồn Angiolillo D J [19].
Sự kích hoạt thụ thể P2X1 và P2Y1 gây ra sự biến đổi hình dạng của tiểu cầu và khởi động quá trình kết tập tiểu cầu ATP gắn vào thụ thể P2X1, làm tăng cường vận chuyển ion canxi từ ngoại bào vào trong tế bào, dẫn đến sự thay đổi hình dạng của tiểu cầu Đồng thời, ADP tương tác với thụ thể P2Y1, kết hợp với protein Gq, kích hoạt phospholipase.
C, từ đó, xúc tác chuyển phosphatidylinositol bisphosphat thành diacylglycerol và inositol triphosphat Diacylglycerol hoạt hóa protein kinase C dẫn đến phosphoryl hóa enzym myosin chuỗi nhẹ, tăng bài tiết các hạt Hoạt hóa inositol triphosphat dẫn đến huy động calci nội bào, hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa nội bào Từ đó, khởi động quá trình kết tập tiểu cầu
Thụ thể P2Y1 được ghép cặp với protein G12, đây là chất hoạt hóa protein
Sự gắn kết của ADP với thụ thể P2Y12, thông qua protein Gi, dẫn đến sự thay đổi hình dạng của tiểu cầu và ổn định hóa quá trình kết tập tiểu cầu Tiểu đơn vị αi của protein Gi ức chế enzym adenyl cyclase, từ đó làm giảm nồng độ AMP vòng Kết quả là sự giảm phosphoryl hóa phosphoprotein do chất giãn mạch kích thích.
AMP vòng kích thích quá trình phosphoryl hóa, làm tăng phosphoryl hóa phosphoprotein và được điều hòa bởi chất giãn mạch, ảnh hưởng đến hoạt động của thụ thể GP IIb/IIIa Tiểu đơn vị βγ kích hoạt enzym phosphatidylinositol 3-kinase, dẫn đến sự kích hoạt của serin-threonin protein kinase B và protein GTP gắn Rap1b, từ đó ổn định kết tập tiểu cầu thông qua thụ thể GP IIb/IIIa nội bào Prostaglandin E1 liên kết với thụ thể ghép cặp protein Gx, kích hoạt enzym adenyl cyclase, làm tăng nồng độ AMP vòng và thúc đẩy quá trình phosphoryl hóa phosphoprotein, góp phần vào việc ổn định kết tập tiểu cầu.
1.2.2 Cơ chế tác dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu
Đến nay, nhiều chất chống kết tập tiểu cầu đã được nghiên cứu, nhưng chỉ một số ít được phát triển thành thuốc Dựa trên cơ chế tác dụng, thuốc chống kết tập tiểu cầu hiện tại được phân loại thành 4 nhóm chính.
Aspirin, a COX-1 inhibitor, works by blocking the enzyme COX-1, which prevents the conversion of arachidonic acid into prostaglandins This action subsequently inhibits the formation of thromboxane A2, thereby reducing platelet activation.
Thuốc đối kháng P2Y12, bao gồm clopidogrel, prasugrel, ticagrelor và cangrelor, là nhóm thuốc có tác dụng gắn vào thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu Việc này giúp bất hoạt thụ thể và ức chế quá trình hoạt hóa tiểu cầu do ADP gây ra.
PAR1 antagonists, such as vorapaxar and atopaxar, bind to the PAR1 receptors on the surface of platelets, effectively inactivating these receptors and inhibiting platelet activation induced by thrombin.
Thuốc đối kháng GP IIb/IIIa, bao gồm abciximab, eptifibatid và tirofiban, hoạt động bằng cách gắn vào thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu Sự gắn kết này dẫn đến việc bất hoạt thụ thể, từ đó ức chế fibrinogen và yếu tố von Willebrand, làm giảm sự bám dính của tiểu cầu với nhau cũng như với nội mạc mạch máu bị tổn thương.
Clopidogrel và aspirin đều có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu, nhưng hoạt động theo hai cơ chế khác nhau, do đó thường được kết hợp trong điều trị dự phòng huyết khối Aspirin ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu do acid arachidonic, trong khi clopidogrel ức chế kết tập tiểu cầu do ADP Hai chất này, acid arachidonic và ADP, được sử dụng để đánh giá hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của aspirin và clopidogrel.
1.2.3 Một số phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu
TỔNG QUAN VỀ CLOPIDOGREL
Hiện nay, các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu qua thụ thể P2Y12 đang được lưu hành gồm: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor và cangrelor Mỗi thuốc đều có
Prasugrel là một loại thuốc chống kết tập tiểu cầu mạnh, nhưng có chỉ định hạn chế cho bệnh nhân từ 75 tuổi và cân nặng dưới 60 kg Trong khi đó, Ticagrelor có chỉ định rộng hơn nhưng vẫn hạn chế hơn so với clopidogrel Cangrelor là thuốc duy nhất trong nhóm ức chế P2Y12 được dùng đường tiêm Mặc dù có nhiều thuốc mới ra đời, clopidogrel vẫn giữ vai trò quan trọng trong lâm sàng và được chỉ định cho nhiều bệnh nhân nhất, với doanh thu toàn cầu năm 2018 đạt 1,6 tỷ USD.
[146] cao hơn hẳn so với doanh thu của Brilinta (ticagrelor) (1,3 tỷ USD) [147]
Vì vậy, clopidogrel vẫn tiếp tục là thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh mạch vành ở Việt Nam cũng như trên thế giới
Sau khi uống liều 75 mg, clopidogrel được hấp thu nhanh chóng với sinh khả dụng đường uống khoảng 50% Khi sử dụng liều 300 mg, nồng độ cực đại của thuốc đạt khoảng 30 ng/ml sau 1 giờ và hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu tối đa đạt được sau 4 giờ Đặc biệt, thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu của clopidogrel.
Sau khi clopidogrel được hấp thu vào máu, khoảng 85% bị thủy phân bởi enzym esterase, tạo thành dẫn chất acid carboxylic không còn hoạt tính Chỉ 15% clopidogrel được chuyển hóa qua hệ Cytochrom P450 tại gan, dẫn đến hình thành dẫn chất thiol có hoạt tính Clopidogrel và chất chuyển hóa không hoạt tính liên kết thuận nghịch với protein huyết tương người, với tỉ lệ tương ứng là 98% và 94%.
Hình 1.3 Sơ đồ dược động học clopidogrel
Cytochrom P450, đặc biệt là CYP2C19, đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa clopidogrel, như thể hiện trong biểu đồ Hình 1.4 Quá trình này bao gồm hai bước oxy hóa, dẫn đến việc hình thành dẫn chất thiol có hoạt tính của clopidogrel.
Oxy hóa bước 1 Oxy hóa bước 2
Hình 1.4 Vai trò các Cytochrom P450 ở gan trong chuyển hóa clopidogrel
Oxy hóa bước 1: clopidogrel chuyển hóa thành 2 - oxo - clopidogrel
Có 3 enzym xúc tác phản ứng này (CYP1A2, CYP2B6 và CYP2C19) Đóng góp việc hình thành 2 - oxo - clopidogrel của mỗi enzym này lần lượt là: CYP1A2 (35,8%), CYP2B6 (19,4%) và CYP2C19 (44,9%) Đóng góp của CYP2C19 cao hơn các Cytochrom P450 khác
Oxy hóa bước 2: hình thành chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel
Có 4 enzym xúc tác phản ứng oxy hóa bước 2 này (CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 và CYP3A4) Đóng góp việc hình thành chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel của mỗi enzym này lần lượt là: CYP2B6 (32,9%), CYP2C9 (6,7%), CYP2C19 (20,6%) và CYP3A4 (39,8%)
Clopidogrel được thải trừ 50% qua nước tiểu và phần còn lại qua phân Sau khi uống một liều duy nhất 75 mg, thời gian bán thải t1/2 của clopidogrel khoảng
6 giờ và thời gian bán thải t1/2 của chất chuyển hóa có hoạt tính là 30 phút [133]
Clopidogrel là một tiền thuốc được hấp thu qua đường uống, với chỉ 15% lượng thuốc được chuyển hóa thành chất chuyển hóa có hoạt tính qua hệ Cytochrom P450 tại gan Chất chuyển hóa này có nhóm thiol (-SH) tạo cầu nối disulfide không thuận nghịch với một hoặc nhiều cystein của thụ thể P2Y12, từ đó thể hiện cơ chế tác dụng của clopidogrel.
Từ đó, cản trở ADP gắn kết vào thụ thể này, ngăn cản quá trình hoạt hóa tiểu cầu gây ra bởi ADP [19]
Liều clopidogrel 75mg/ngày được sử dụng để ức chế sự kết tập tiểu cầu do ADP kích thích, đạt trạng thái ổn định sau 3 - 7 ngày Ở trạng thái này, mức độ ức chế kết tập tiểu cầu dao động từ 40% đến 60% Chức năng kết tập tiểu cầu sẽ trở lại bình thường sau khoảng 5 - 7 ngày khi ngừng sử dụng thuốc.
1.3.3 Tác dụng không mong muốn
Phổ biến nhất (≥ 1%): xuất huyết (bao gồm phát ban da), khó tiêu, đau bụng và tiêu chảy
Hiếm gặp (< 1%): xuất huyết tiêu hóa, loét xuất huyết, chảy máu lồng ngực
Kháng clopidogrel là tình trạng bệnh nhân không đạt hiệu quả chống kết tập tiểu cầu mong muốn khi sử dụng clopidogrel ở liều thường quy, dẫn đến phản ứng tiểu cầu cao hoặc biểu hiện thiếu máu cục bộ Các thuật ngữ liên quan bao gồm kháng clopidogrel, phản ứng tiểu cầu cao khi điều trị thường quy (HTPR), và không đáp ứng với clopidogrel Nguyên nhân gây ra kháng clopidogrel có thể do không tuân thủ điều trị, liều clopidogrel không đủ, tương tác thuốc, và sự biến đổi gen như đa hình gen CYP2C19 Tình trạng này làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng như huyết khối, tái nhồi máu cơ tim, và tử vong Để đánh giá kháng clopidogrel, việc đo độ kết tập tiểu cầu là cần thiết, với các tiêu chuẩn cụ thể cho từng phương pháp đo Gurbel P.A là người đầu tiên đề xuất tiêu chuẩn kháng clopidogrel dựa trên sự chênh lệch độ kết tập tiểu cầu trước và sau khi sử dụng clopidogrel.
≤ 10% [63] Tuy nhiên, cách xác định kháng clopidogrel này đòi hỏi phải đo độ
Việc đo độ kết tập tiểu cầu tại hai thời điểm, đặc biệt là trước khi sử dụng clopidogrel, gặp khó khăn trong thực tế Để thuận tiện hơn, nhiều nghiên cứu đã chuyển sang đo độ kết tập tiểu cầu sau khi dùng clopidogrel liều duy trì nhằm xác định tình trạng kháng clopidogrel Phương pháp LTA được sử dụng để đo độ kết tập tiểu cầu với các nồng độ ADP khác nhau (5, 10, 20 µM), cho thấy giá trị kết tập tiểu cầu của kháng clopidogrel có sự khác biệt Một số nghiên cứu đã xác định tiêu chuẩn kháng clopidogrel khi độ kết tập tiểu cầu theo phương pháp LTA-ADP 5 µM đạt ≥ 50%.
Theo tiêu chuẩn kháng clopidogrel, có đề xuất thay thế clopidogrel bằng các thuốc chống kết tập tiểu cầu mạnh hơn như prasugrel và ticagrelor trong các trường hợp kháng clopidogrel đặc biệt Việc điều chỉnh thuốc chống kết tập tiểu cầu dựa trên kết quả xét nghiệm độ kết tập tiểu cầu có thể giảm nguy cơ biến cố tim mạch nặng mà không làm tăng nguy cơ chảy máu.
1.3.5 Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
1.3.5.1 Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên
Trong những năm gần đây, quan điểm về việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh HCMVC, đặc biệt là trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, đã có nhiều thay đổi.
Bảng 1.1 cho thấy sự thay đổi đáng kể trong khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Đối với lựa chọn thuốc ức chế P2Y12, clopidogrel hiện chỉ được ưu tiên cho bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết và những người không được điều trị tái tưới máu, khi có sự xuất hiện của các thuốc ức chế P2Y12 thế hệ mới Thời gian sử dụng thuốc ức chế P2Y12 cũng đã thay đổi từ tối thiểu 14 ngày (năm 2008) lên 12 tháng, trừ những trường hợp đặc biệt.
Bảng 1.1 Tóm tắt khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên của Việt Nam
- Duy trì: 75 – 162 mg/ngày, kéo dài suốt đời
- Duy trì: 75 – 100 mg/ngày, kéo dài suốt đời
Lựa chọn thuốc ức chế P2Y12:
- Ưu tiên clopidogrel - Bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da: ưu tiên ticagrelor, prasugrel
- Bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết: ưu tiên clopidogrel
- Bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu: ưu tiên clopidogrel, ticagrelor
Thời gian dùng thuốc ức chế
- Nguy cơ chảy máu cao: 6 tháng
- Nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, không có biến chứng xuất huyết: ticagrelor duy trì 3 năm
Bộ Y tế Việt Nam (2019) đã cập nhật khuyến cáo về việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, đồng thời phản ánh những khuyến cáo mới nhất từ cộng đồng y tế thế giới Khuyến cáo này có nhiều điểm tương đồng với hướng dẫn của Hội Tim mạch Mỹ (2016) và Hội Tim mạch Châu Âu (2017), cho thấy sự thống nhất trong các phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
[75, 157] về NMCT cấp có đoạn ST chênh lên và sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép
1.3.5.2 Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên
Khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị HCMVC không có ST chênh lên nói riêng thay đổi nhiều trong những năm gần đây
Bảng 1.2 Tóm tắt khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị HCMVC không có ST chênh lên của Việt Nam
- Duy trì: 75 – 160 mg/ngày, kéo dài suốt đời
- Duy trì: 75 – 100 mg/ngày, kéo dài suốt đời
Lựa chọn thuốc ức chế P2Y12:
- Ưu tiên clopidogrel hơn ticlopidin
- Ưu tiên ticagrelor, prasugrel hơn clopidogrel
Thời gian dùng thuốc ức chế
- Nguy cơ chảy máu cao: 6 tháng
- Nguy cơ huyết khối cao, chảy máu thấp: vô hạn
Bảng tóm tắt trên cho thấy: có sự thay đổi về khuyến cáo sử dụng clopidogrel hiện nay so với trước đây Về liều nạp clopidogrel: khuyến cáo dùng
1 mức liều nạp 600 mg (2019) thay vì 2 mức liều nạp 300 – 600 mg (2008) Về
Hiện nay, trong lựa chọn thuốc ức chế P2Y12, clopidogrel chỉ được sử dụng khi bệnh nhân không có hoặc không dung nạp ticagrelor và prasugrel Thời gian sử dụng thuốc ức chế P2Y12 đã thay đổi từ 1-12 tháng (2008) lên tối thiểu 12 tháng, và đối với những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao và chảy máu thấp, việc sử dụng thuốc này có thể kéo dài suốt đời.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA CLOPIDOGREL
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel, bao gồm đa hình gen CYP2C19, tương tác thuốc, tình trạng hút thuốc, chỉ số khối cơ thể (BMI), độ tuổi và bệnh đái tháo đường.
1.4.1 Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel
Cytochrom P450 đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa thuốc khi các gen mã hóa enzym này ở trạng thái bình thường (*1/*1) Các gen của nhóm enzym Cytochrom P450 thường có hiện tượng đa hình, với các gen quan trọng nhất bao gồm 1A2, 2C9, 2C19 và 2D6 Đa hình gen Cyt P450 có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt liên quan đến dược động học và độc tính của nhiều loại thuốc.
Gen CYP2C19 nằm trên nhiễm sắc thể số 10 gồm 9 exon và 8 intron
CYP2C19 có tính đa hình cao với 35 alen đã được phát hiện [124] Vị trí của một số alen thường gặp trên gen CYP2C19 được thể hiện ở Bảng 1.3
Bảng 1.3 Một số alen thường gặp trên gen CYP2C19
Alen Nucleotid biến đổi chính Số dbSNP Vị trí Hoạt tính enzym
*1 Không biến đổi Bình thường
Chú thích: dbSNP: cơ sở dữ liệu về đa hình nucleotid đơn Nguồn: Pharmvar
Bảng 1.4 Tần suất alen và phân bố kiểu hình gen CYP2C19 trên thế giới
Tần suất alen CYP2C19 (%) Tỉ lệ kiểu hình (%)
Chú thích: EM, IM, PM: kiểu hình chuyển hóa mạnh, trung bình, kém Nguồn: Sipeky C (2013) [143]
Tần suất alen CYP2C19 *2 (681A) ở người Đông Á (da vàng) khoảng 29%, cao hơn 2 lần ở người Châu Âu (da trắng) [143] Tần suất alen CYP2C19 *3
(636A) ở người Đông Á khoảng 5%, trong khi ở người Châu Âu < 1% Các alen
CYP2C19 còn lại mã hóa enzym mất chức năng, tỉ lệ < 1%, không đáng kể [143]
Vì vậy, khi nghiên cứu về đa hình gen CYP2C19 ở người Đông Á, cần tập trung vào 2 alen CYP2C19 *2 (681A) và *3 (636A)
Tỉ lệ alen CYP2C19 khác nhau giữa các chủng tộc và khu vực địa lý dẫn đến sự phân bố kiểu hình CYP2C19 không đồng nhất Cụ thể, khoảng 55% người Đông Á có kiểu hình chuyển hóa trung bình và kém, tỷ lệ này tương tự như ở Ấn Độ, nhưng cao hơn đáng kể so với các khu vực ở Châu Âu và Bắc Mỹ.
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về chuyển hóa thuốc qua enzym CYP2C19 giữa người vùng Đông Á và Ấn Độ so với các khu vực khác trên thế giới, với tỷ lệ khoảng 25 - 30% tại Mỹ, Châu Phi và Tây Á Tại Việt Nam, nghiên cứu về kiểu hình và kiểu gen CYP2C19 còn hạn chế, với chỉ 3 nghiên cứu thực hiện trên người tình nguyện khỏe mạnh và 1 nghiên cứu trên bệnh nhân Kết quả nghiên cứu được tóm tắt trong Bảng 1.5.
Bảng 1.5 Kiểu hình CYP2C19 ở người Việt Nam
Chú thích: BN: bệnh nhân; NTN: người tình nguyện; EM, IM, PM: kiểu hình chuyển hóa mạnh, trung bình, kém
Các nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1.5 cho thấy rằng trong số 4 nghiên cứu đã công bố trên người Việt Nam, chỉ có 35 - 45% người có kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa, trong khi 55 - 65% còn lại có kiểu hình chuyển hóa trung bình hoặc kém Tất cả các nghiên cứu này đều có cỡ mẫu dưới 100 người, với chỉ một nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn.
Các nghiên cứu hiện tại về bệnh nhân ĐTNKÔĐ chủ yếu được thực hiện bởi tác giả nước ngoài với cỡ mẫu nhỏ, chỉ có một nghiên cứu của tác giả Việt Nam trên 54 bệnh nhân Điều này cho thấy số lượng nghiên cứu và cỡ mẫu còn rất hạn chế Để có cái nhìn toàn diện hơn, cần thực hiện các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và mở rộng đối tượng nghiên cứu, bao gồm cả bệnh nhân bị NMCT cấp, vì đây là nhóm có nguy cơ cao hơn và cần được quan tâm nhiều hơn trong nghiên cứu.
1.4.1.2 Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 đến kháng clopidogrel
Xét nghiệm chức năng tiểu cầu là phương pháp quan trọng để đánh giá mức độ đáp ứng với clopidogrel và chỉ số kháng clopidogrel Nghiên cứu cho thấy đa hình gen CYP2C19 có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ kháng clopidogrel, như đã được chỉ ra trong nhiều tài liệu Bảng 1.6 tổng hợp các nghiên cứu liên quan đến tác động của đa hình gen đối với kháng clopidogrel.
Bảng 1.6 Liên quan alen CYP2C19 mất chức năng và kháng clopidogrel
Kháng clopidogrel ở người mang alen mất chức năng
*2, *3 ↑ kháng CLO ở nhóm IM/PM (OR = 5,5; 95%
*2, *3 ↑ kháng CLO ở nhóm IM/PM (OR = 3,4; 95%
*2,*3 ↑ kháng CLO ở nhóm PM (OR = 5,37; 95%
4.587 PCI *2,*3 ↑ kháng CLO ở nhóm IM (OR = 2,08; 95%
CI: 1,75 – 2,47; p < 0,01) và nhóm PM (OR = 4,14; 95% CI: 3,34 – 5,14; p < 0,01)
Chú thích: 2C19: CYP2C19; HCMVC: hội chứng mạch vành cấp; CI: khoảng tin cậy; CLO: clopidogrel; OR: tỷ suất chênh; PCI: can thiệp động mạch vành qua da;
Năm 2018, Hiệp hội Dược lý Di truyền Clopidogrel Quốc tế (ICPC) đã tiến hành nghiên cứu trên 8.829 bệnh nhân tại 13 quốc gia, cho thấy có mối liên hệ mạnh mẽ giữa alen và hiệu quả của clopidogrel.
CYP2C19*2 (681A) và phản ứng tiểu cầu (p = 5,1 × 10 -40 ) [26] Như vậy, các nghiên cứu đều chỉ ra sự liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và kháng clopidogrel
1.4.1.3 Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 tới một số biến cố tim mạch
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng đa hình gen CYP2C19 có liên quan đến biến cố tim mạch nặng (MACE), đặc biệt là sự ảnh hưởng của các alen CYP2C19*2 (681A) và CYP2C19*3 (636A) Tóm tắt kết quả của một số nghiên cứu này được trình bày trong Bảng 1.7.
Bảng 1.7 Ảnh hưởng của alen CYP2C19 mất chức năng tới biến cố tim mạch
Chú thích: HCMVC: hội chứng mạch vành cấp; MACE: biến cố tim mạch nặng; NMCT: nhồi máu cơ tim;
Bảng 1.7 tóm tắt các nghiên cứu về NMCT và HCMVC, cho thấy quy mô nghiên cứu tương đối lớn, với số lượng bệnh nhân từ vài trăm đến vài nghìn Thời gian theo dõi của các nghiên cứu này kéo dài từ 1 đến 5 năm, đặc biệt chú trọng đến gen Alen CYP2C19 *2.
(681A), *3 (636A) có liên quan làm tăng biến cố tim mạch nặng cũng như tỷ lệ tử vong
Zhang, M (2016) [167] *2 600 NMCT 5 năm ↑tử vong
Joo, H J (2018) [82] *2, *3 4.587 HCMVC 12 tháng ↑tử vong
Nghiên cứu của Xi, Z (2017) đã phân tích 20 thử nghiệm lâm sàng với 15.056 bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da và cho thấy rằng chỉ cần một alen CYP2C19 mất chức năng cũng làm tăng rõ rệt biến cố tim mạch nặng Điều này dẫn đến kết luận rằng đa hình gen CYP2C19 có ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel, cả trên chỉ số trung gian (kháng clopidogrel) và trong thực tế lâm sàng.
1.4.1.4 Khuyến cáo sử dụng clopidogrel theo đa hình gen CYP2C19
Hiệp hội dược lý di truyền lâm sàng ở Mỹ lần đầu đưa ra khuyến cáo về liên quan CYP2C19 và clopidogrel vào năm 2011, sau đó cập nhật năm 2013
[136] Sơ đồ khuyến cáo cập nhật của Hiệp hội dược lý di truyền lâm sàng ở Mỹ thể hiện ở Hình 1.5
Chú thích: EM: chuyển hóa mạnh; IM: chuyển hóa trung bình; PM: chuyển hóa kém; UM: chuyển hóa siêu mạnh; KTTC: kết tập tiểu cầu Nguồn: Scott S A (2013)
Xem xét sử dụng clopidogrel trong điều trị HCMVC
Kết quả xét nghiệm CYP2C19
Cân nhắc tăng liều hoặc thay thuốc chống KTTC
Hình 1.5 Sơ đồ hướng dẫn sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu của
Hiệp hội dược lý di truyền lâm sàng ở Mỹ
Nội dung khuyến cáo Hiệp hội dược lý di truyền lâm sàng ở Mỹ 2013 gồm:
- Xét nghiệm gen CYP2C19 *2 và *3
Bệnh nhân có kiểu hình chuyển hóa trung bình (IM) nên xem xét việc tăng liều clopidogrel để nâng cao hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu, hoặc có thể thay thế bằng các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác như prasugrel hoặc ticagrelor.
Bệnh nhân có kiểu hình chuyển hóa kém (PM) nên được thay thế bằng các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác như prasugrel hoặc ticagrelor, vì việc tăng liều clopidogrel ở nhóm bệnh nhân này không mang lại hiệu quả.
- Cân nhắc một số yếu tố liên quan đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel (đái tháo đường, tuổi, BMI, PPI, )
Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ đã đưa ra cảnh báo rằng việc giảm hiệu quả chống kết tập tiểu cầu có thể xảy ra ở những bệnh nhân mang hai alen mất chức năng của gen.
CYP2C19” trên tờ hướng dẫn sử dụng và thông tin kê đơn thuốc clopidogrel cập nhật 5/2019 [155], với nội dung:
- Hiệu quả của viên nén clopidogrel phụ thuộc vào chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel thông qua Cyt P450 với vai trò chủ yếu của CYP2C19
- Xét nghiệm gen CYP2C19 có giá trị để xác định bệnh nhân PM
- Cân nhắc chuyển thuốc chống kết tập tiểu cầu khác nhóm ức chế P2Y12
Nghiên cứu của Zhong Z (2018) đăng trên European Journal of Clinical Pharmacology đã khảo sát 934 bệnh nhân HCMVC người Trung Quốc, áp dụng khuyến cáo trong việc sử dụng clopidogrel Tất cả bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm gen CYP2C19*2 và *3, và đều nhận liều nạp clopidogrel từ 300 đến 600 mg kết hợp với liều nạp aspirin.
CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19
Phương pháp xác định đa hình gen CYP2C19 từ DNA tách từ mẫu máu toàn phần trong EDTA cho thấy rằng mẫu máu có thể được bảo quản ở nhiệt độ phòng mà không làm giảm chất lượng và số lượng DNA trong 48 giờ Sau 7 ngày, nồng độ DNA có thể giảm nhưng vẫn có thể phân tích được Khi bảo quản ở 4°C, mẫu máu có thể giữ được trong 2 năm với nồng độ DNA giảm khoảng 50% nhưng vẫn có thể định lượng Mẫu máu toàn phần khi được bảo quản ở -20°C cũng đảm bảo tính khả thi cho các phân tích DNA.
30 o C, sau 19 - 30 năm, DNA được tách từ mẫu máu này vẫn đảm bảo chất lượng và số lượng [43, 48]
Mẫu DNA tách từ máu toàn phần được sử dụng để xác định gen CYP2C19*2 và *3 thông qua các phương pháp phổ biến như giải trình tự gen (DNA sequencing), Real-time PCR, RFLP - PCR và ARMS - PCR.
Phương pháp giải trình tự gen Sanger sử dụng enzyme DNA polymerase và dideoxynucleotide triphosphate để tổng hợp DNA Khi DNA polymerase kéo dài mạch DNA mới, sự có mặt của dideoxynucleotid không có nhóm 3’OH làm dừng quá trình tổng hợp, tạo ra các đoạn DNA có độ dài khác nhau Việc điện di các đoạn DNA này cho phép xác định trình tự gen một cách chính xác.
Phương pháp xác định trình tự DNA là tiêu chuẩn vàng trong phân tích gen, với độ chính xác cao nhất và được dùng để thẩm định các phương pháp xét nghiệm gen khác Tuy nhiên, kỹ thuật này có nhược điểm là độ phức tạp, thời gian thực hiện lâu và yêu cầu thiết bị đắt tiền Nhiều nghiên cứu đã áp dụng phương pháp này để xác định đa hình gen CYP2C19.
Phương pháp Real-time PCR là kỹ thuật khuếch đại DNA đích ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt, mang lại kết quả nhanh chóng mà không cần điện di Mặc dù có độ lặp lại tốt, phương pháp này yêu cầu mồi gắn huỳnh quang và có chi phí cao Nhiều nghiên cứu quy mô lớn về đa hình gen CYP2C19, như của Jeong Y H (2010), Oh I.Y (2012), Wallentin L (2010) và Notarangelo F M (2018), đã áp dụng phương pháp này.
Phương pháp RFLP - PCR (kỹ thuật đa hình độ dài đoạn cắt giới hạn kết hợp với phản ứng chuỗi polymerase) nghiên cứu tính đa hình của các phân đoạn DNA dựa trên điểm cắt của enzyme giới hạn Mặc dù quy trình RFLP - PCR yêu cầu nhiều công đoạn thao tác thủ công và tốn thời gian hơn so với ARMS - PCR, nhưng phương pháp này lại có ưu điểm với hóa chất đơn giản và thời gian thực hiện ngắn hơn so với giải trình tự DNA Nhiều nghiên cứu đã áp dụng phương pháp này để xác định đa hình gen CYP2C19.
Vũ Thị Thơm (2018) [14], Yamada S (2001) [163], Veiga M I (2009) [158], Hulot J S (2011) [73]
Phương pháp ARMS - PCR là kỹ thuật hiệu quả để xác định các đột biến điểm, sử dụng cặp mồi đặc hiệu cho phép khuếch đại chỉ khi bắt cặp với vị trí cụ thể Phương pháp này cũng giúp xác định kiểu gen là đồng hợp tử hay dị hợp tử thông qua việc sử dụng mồi riêng biệt cho alen mất chức năng và alen bình thường Các phản ứng được thực hiện trong các ống riêng biệt, và sản phẩm khuếch đại sẽ được điện di để quan sát kết quả.
Có 33 sản phẩm đặc hiệu xuất hiện ở cả hai ống, với kiểu gen dị hợp tử, chỉ xuất hiện ở ống có cặp mồi bình thường là đồng hợp tử bình thường, và ngược lại, chỉ xuất hiện ở ống với cặp mồi đột biến là đồng hợp tử đột biến Phương pháp ARMS - PCR mặc dù cần nhiều phản ứng, nhưng nổi bật với ưu điểm là giá thành thấp, tiết kiệm thời gian và sử dụng hóa chất, thiết bị phổ biến.
CYP2C19 đã áp dụng phương pháp này như: Hersberger M (2001) [69], Jin C
ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG, NGUYÊN VẬT LIỆU, THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp đã sử dụng clopidogrel và được điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 trong khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2018, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là HCMVC bao gồm hai loại: HCMVC không có ST chênh lên, bao gồm ĐTNKÔĐ và NMCT cấp không ST chênh lên, và NMCT cấp có đoạn ST chênh lên.
- Bệnh nhân được chỉ định sử dụng clopidogrel liều nạp và liều duy trì hàng ngày
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân đang chảy máu, tiền sử chảy máu nội tạng
- Bệnh nhõn bị suy thận nặng với creatinin ≥ 500 àmol/ml
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê
- Bệnh nhân có phẫu thuật lớn trong 7 ngày trước khi nghiên cứu
- Bệnh nhân bỏ dùng clopidogrel
- Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị
- Bệnh nhân bỏ cuộc, không tiếp tục tham gia nghiên cứu
Nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu
Proteinase K, Kit Qiagen mini DNA extraction (Qiagen - Đức);
PCR Reaction Mix (Promega - Mỹ);
BigDye Terminator V3.1 Cycle Sequencing Kit (Thermo - Mỹ);
Tris - base (Sigma - Mỹ) và các hóa chất khác đạt tiêu chuẩn phân tích DNA
Máy Chrono - Log CA - 560VS (Mỹ);
Máy lắc ổn nhiệt (Eppendorf - Đức);
Máy li tâm cao tốc (Hettich - Đức);
Bộ điện di (Biorad - Mỹ);
Tủ lạnh (Continental Scientific - Mỹ);
Máy chụp ảnh Geldoc (Biorad - Mỹ);
Máy định lượng DNA (Nano Drop - Mỹ);
Máy đọc trình tự tự động ABI 3130 XL (Applied Biosystem - Mỹ);
Máy PCR ABI 9700 (Applied Biosystem - Mỹ);
Tuýp lấy máu chân không BD tráng silicon chứa 0,2 ml natri citrat 3,2% được sử dụng cho xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu, trong khi tuýp chân không BD chứa EDTA phục vụ cho xét nghiệm gen Sản phẩm đi kèm với Bộ kim luồn BD 23G và Holder, tất cả đều được sản xuất tại Mỹ.
Và các thiết bị, dụng cụ thí nghiệm khác tại Học viện Quân y.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được triển khai theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả
36 cắt ngang, không can thiệp điều trị
2.2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103
Bộ môn Sinh học & Di truyền - Học viện Quân y
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2018
2.2.1.2 Công thức tính cỡ mẫu Để tính cỡ mẫu của nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu chọn kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ kháng clopidogrel trên 2 nhóm mang kiểu hình EM và mang kiểu hình IM/PM Do vậy, công thức tính cỡ mẫu theo tỉ lệ trong nghiên cứu lâm sàng theo công thức của Chow S (2008) [46]:
Nhóm A: kiểu hình CYP2C19 EM
Nhóm B: kiểu hình CYP2C19 IM/PM nA = κ nB
Trong nghiên cứu của Hwang, S J (2011) [74]: nA/nB = 75/115 = 0,65 = > κ = 0,65 pA là tỉ lệ kháng clopidogrel ở nhóm A: Tỉ lệ này ở nghiên cứu của Hwang
S J là 0,3 [74] pB là tỉ lệ kháng clopidogrel ở nhóm B: Tỉ lệ này ở nghiên cứu của Hwang
OR (tỷ suất chênh) là tỉ số odd của kháng clopidogrel ở nhóm B so với nhóm A Tỉ số này trong nghiên cứu của Hwang S J là 3,4 [74]
Thay vào công thức ta có nB = 57,4 = > lấy 58 nA = 0,65*58 = 37,7 = > lấy 38
Kết quả tổng cỡ mẫu cần lấy theo kết cục chính của nghiên cứu này tối thiểu 96 bệnh nhân Chúng tôi lấy dư mẫu khoảng 20%, tương ứng 116 bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc HCMVC sẽ được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong suốt thời gian nghiên cứu cho đến khi đạt đủ số lượng cần thiết.
Quá trình nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ nghiên cứu Hình 2.1
2.2.2.1 Thu thập thông tin bệnh nhân trong thời gian nằm viện
Thông tin bệnh nhân bao gồm các yếu tố quan trọng như thông tin liên hệ, tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chẩn đoán bệnh, các bệnh mắc kèm, tiền sử bệnh lý, thói quen hút thuốc lá và phương pháp điều trị đã áp dụng.
Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, HbA1c, ure, creatinin, cholesterol, HDL
Các chỉ số xét nghiệm máu quan trọng bao gồm C, LDL-C, triglycerid, AST, ALT, CK-MB và troponin, cùng với số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu Việc sử dụng thuốc như thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông, statin, ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn beta, chẹn kênh calci, nitrate và PPI là cần thiết Ngoài ra, cần theo dõi các biến cố tim mạch có thể xảy ra, bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ não và xuất huyết.
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được thu thập mẫu máu làm xét nghiệm gen và xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu
Sau 3 đến 7 ngày sử dụng clopidogrel liều duy trì hàng ngày, hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu của thuốc này sẽ đạt trạng thái ổn định.
Trong nghiên cứu này, mẫu máu được thu thập sau 5 ngày sử dụng liều duy trì clopidogrel Quá trình lấy máu tĩnh mạch được thực hiện khi người tham gia nhịn ăn sáng, sử dụng kim luồn BD 23G và tuýp chân không BD (Mỹ).
Bệnh nhân mạch vành cấp vào khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103
Thu thập thông tin bệnh nhân:
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, BMI, bệnh mắc kèm, tình trạng hút thuốc lá, tiền sử, biện pháp xử trí HCMVC
- Sử dụng CLO: liều nạp, liều duy trì, phác đồ thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Thuốc sử dụng đồng thời với CLO: Thuốc chống đông , PPI, ƯCMC/CTTA, chẹn beta, chẹn kênh calci, statin
- Độ kết tập tiểu cầu
Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kháng clopidogrel
Xác định kiểu gen, kiểu hình
Trong thời gian bệnh nhân nằm viện
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Khi lấy mẫu máu cho xét nghiệm gen, 2 ml máu đầu tiên được lấy vào tuýp chân không BD chứa K2 EDTA 3,6 mg, vì việc đưa kim vào tĩnh mạch có thể gây tổn thương mạch máu và kích hoạt phản ứng tiểu cầu, do đó không thể sử dụng cho xét nghiệm kết tập tiểu cầu Tiếp theo, 4 ml máu được lấy vào 2 tuýp chân không BD tráng silicon chứa 0,2 ml natri citrat 3,2% cho xét nghiệm kết tập tiểu cầu Việc lắc nhẹ ống nghiệm là cần thiết để tránh làm vỡ hồng cầu Sử dụng ống nghiệm chân không không chỉ giúp lấy chính xác lượng máu cần thiết mà còn giảm thiểu rủi ro làm vỡ tiểu cầu, nhờ đó hạn chế kích hoạt phản ứng tiểu cầu.
Quá trình vận chuyển máu cần nhẹ nhàng để tránh làm vỡ hồng cầu và tiểu cầu Mẫu máu cho xét nghiệm kết tập tiểu cầu (ống nghiệm citrat 3,2%) phải được bảo quản ở nhiệt độ phòng và xử lý trong vòng 2 giờ; nếu quá thời gian này, kết quả đo bằng phương pháp LTA sẽ không chính xác, theo nghiên cứu của Stegnar M Đối với mẫu máu xét nghiệm gen CYP2C19 (ống nghiệm EDTA), cần được đánh mã và bảo quản ở nhiệt độ -20°C, với khả năng bảo quản lên tới 30 năm theo nghiên cứu trước Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào việc xử lý mẫu trong vòng 60 ngày.
2.2.2.3 Thu thập thông tin bệnh nhân 30 ngày sau xuất viện
Bệnh nhân được tái khám tại Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 sau
30 ngày ra viện, ghi nhận các biến cố (tử vong do tim mạch, NMCT tái phát, đột quỵ não, tái nhập viện vì lý do tim mạch, xuất huyết)
Toàn bộ thông tin được ghi vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nghiên cứu” (Phụ lục 3)
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1
2.3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu: tuổi, giới tính, BMI, bệnh mắc kèm, tình trạng hút thuốc lá, tiền sử
- Đặc điểm về biện pháp xử trí HCMVC trong mẫu nghiên cứu: điều trị nội khoa đơn thuần, can thiệp ĐMV qua da kết hợp điều trị nội khoa
2.3.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ chống kết tập tiểu cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
Phác đồ chống kết tập tiểu cầu bao gồm hai loại chính: phác đồ đơn, sử dụng một loại thuốc chống kết tập tiểu cầu, và phác đồ kép, kết hợp hai loại thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Phác đồ liều nạp các thuốc chống kết tập tiểu cầu bao gồm hai loại chính: phác đồ chống kết tập tiểu cầu đơn, trong đó chỉ sử dụng một loại thuốc chống kết tập tiểu cầu, và phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép, kết hợp hai loại thuốc chống kết tập tiểu cầu để tăng hiệu quả điều trị.
Phác đồ liều duy trì các thuốc chống kết tập tiểu cầu bao gồm hai loại chính: phác đồ chống kết tập tiểu cầu đơn, chỉ sử dụng một loại thuốc, và phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép, kết hợp hai loại thuốc khác nhau.
2.3.1.3 Phân tích các thuốc sử dụng đồng thời với clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
- Thuốc chống đông: tên thuốc và mức liều sử dụng
- Thuốc chẹn bơm proton: tên thuốc và mức liều sử dụng
- Các thuốc khác (ƯCMC/CTTA, chẹn beta, chẹn kênh calci, statin)
2.3.1.4 Hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
- Độ kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân HCMVC: so sánh 2 nhóm bệnh nhân
NMCT cấp có đoạn ST chênh lên và HCMVC không có ST chênh lên
- Tỉ lệ kháng clopidogrel trên bệnh nhân HCMVC: so sánh 2 nhóm bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên và HCMVC không có ST chênh lên
Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố nghiêm trọng trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện, bao gồm các sự kiện như tử vong, đột quỵ não, nhồi máu cơ tim tái phát và tình trạng tái nhập viện, đang trở thành một vấn đề đáng lo ngại trong lĩnh vực y tế.
- Xác suất tích lũy tái nhập viện vì lí do tim mạch của bệnh nhân HCMVC trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện
2.3.2 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2
2.3.2.1 Phân tích ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel
- Phân bố kiểu gen, kiểu hình của CYP2C19*2, *3: tần suất alen *2, *3; Kiểu gen CYP2C19*2, *3; Kiểu hình CYP2C19
- Ảnh hưởng của CYP2C19*2 tới độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel
- Ảnh hưởng của CYP2C19*3 tới độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel
- Tổng hợp ảnh hưởng của kiểu gen CYP2C19*2 và *3 tới độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel
- Ảnh hưởng của kiểu hình CYP2C19 tới độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel
2.3.2.2 Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định yếu tố ảnh hưởng đến kháng clopidogrel
Mô hình hồi quy logistic được xây dựng nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kháng clopidogrel bằng phương pháp BMA Các yếu tố được xem xét bao gồm tuổi, giới tính, chỉ số BMI, các bệnh mắc kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, và thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính Ngoài ra, tình trạng hút thuốc, tương tác thuốc với PPI, cũng như liều nạp và duy trì clopidogrel và aspirin cũng được đưa vào phân tích Các thuốc dùng đồng thời như ƯCMC, CTTA, chẹn beta và chẹn kênh cũng là những yếu tố quan trọng trong nghiên cứu này.
Mô hình hồi quy logistic đa biến được sử dụng để đánh giá tính phân định của đa hình gen CYP2C19 (EM, IM/PM) và xác định độ chính xác của mô hình này.
- Mô hình hồi quy logistic đa biến đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố tới kháng clopidogrel
2.3.2.3 Một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có biến cố tim mạch nặng trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện
Báo cáo trường hợp (case report) nhằm phân tích sự xuất hiện một số yếu tố ảnh hưởng trên bệnh nhân gặp biến cố tim mạch nặng.
MỘT SỐ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1
2.4.1.1 Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam
- NMCT cấp có đoạn ST chênh lên
- Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên gồm: NMCT cấp không ST chênh lên và Đau thắt ngực không ổn định
2.4.1.2 Yếu tố nguy cơ tim mạch
BMI và béo phì: Áp dụng cách tính chỉ số khối cơ thể (BMI) và chia mức độ béo phì theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2014) [1]:
- W: trọng lượng cơ thể (kg)
BMI ≥ 25: Béo phì Đái tháo đường:
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế trong Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014, bệnh đái tháo đường được chẩn đoán và điều trị theo các quy trình cụ thể nhằm đảm bảo hiệu quả trong việc quản lý bệnh lý nội tiết - chuyển hóa.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế trong Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014, "Rối loạn chuyển hóa lipid máu" được quy định trong tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nội tiết - chuyển hóa.
Dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2015) về “Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015” [11]
Theo khái niệm hút thuốc lá của Berger J.S được công bố trên tạp chí Circulation (2009;120:2337 - 2344), một bệnh nhân được xem là hút thuốc lá nếu họ tiêu thụ ít nhất 1 điếu mỗi ngày trong ít nhất 1 tháng trước khi nhập viện.
2.4.1.3 Liều nạp, liều duy trì
Theo Hội Tim mạch học Việt Nam [8]:
Clopidogrel liều duy trì: 75 mg
Với bệnh nhân dùng clopidogrel 150 mg hàng ngày, được xếp chung vào nhóm clopidogrel liều duy trì
Theo Hội Tim mạch học Việt Nam [8]:
Aspirin liều duy trì: 75 - 162 mg
Bệnh nhân sử dụng aspirin 162 mg hàng ngày được phân loại vào nhóm aspirin liều duy trì, trong khi bệnh nhân chỉ dùng một liều duy nhất 162 mg sẽ được xếp vào nhóm aspirin liều nạp.
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu [10], phân loại statin được thể hiện ở Bảng 2.1
Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy ước:
- Statin liều nạp: bệnh nhân dùng statin mạnh 1 lần
- Statin liều duy trì: bệnh nhân dùng statin trung bình hoặc statin yếu
Bảng 2.1 Liều dùng statin Statin mạnh Statin trung bình Statin yếu
Atorvastatin 10 - 20 mg Rosuvastatin 5 - 10 mg Simvastatin 20 - 40 mg Pravastatin 40 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg Pitavastatin 2 - 4 mg
Simvastatin 10 mg Pravastatin 10 - 20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20 - 40 mg Pitavastatin 1 mg
(Nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam (2015) [10])
2.4.1.4 Độ kết tập tiểu cầu Đo độ kết tập tiểu cầu (MPA) bằng phương phỏp LTA, sử dụng ADP 5 àM làm chất kích thích kết tập tiểu cầu [29, 74, 78]
Nguyên lý của phương pháp LTA:
Thiết bị đo độ kết tập tiểu cầu bằng phương pháp quang học (đo ánh sáng
Máy quang phổ kế 45 truyền qua sử dụng bước sóng cố định từ 935 - 955 nm để đo lường sự kết tập tiểu cầu trong huyết tương Quá trình bắt đầu bằng cách chiếu ánh sáng qua ống huyết tương giàu tiểu cầu và ống huyết tương nghèo tiểu cầu Điểm chuẩn được thiết lập với huyết tương giàu tiểu cầu khi ánh sáng bị cản hoàn toàn (0%) và huyết tương nghèo tiểu cầu khi ánh sáng truyền qua hoàn toàn (100%) Khi thêm chất kích thích kết tập tiểu cầu như ADP hoặc acid arachidonic vào huyết tương giàu tiểu cầu, tiểu cầu sẽ kết tập lại, dẫn đến tăng cường ánh sáng truyền qua Tỷ lệ phần trăm ánh sáng truyền qua phản ánh mức độ kết tập tiểu cầu (MPA), với kết quả được thể hiện bằng mức tối đa % ánh sáng truyền qua huyết tương giàu tiểu cầu sau khi kích thích.
Nghiên cứu này sử dụng ADP như một chất kích thích để đánh giá khả năng kết tập tiểu cầu, vì nó phản ánh cơ chế tác động chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel Đơn vị đo lường độ kết tập tiểu cầu được biểu thị bằng phần trăm (%).
Giá trị độ kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân sử dụng clopidogrel là chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ đáp ứng của họ với thuốc này Thông tin về kháng clopidogrel được đề cập trong Mục 1.3.3 và Mục 2.4.5 Chúng tôi đã áp dụng phương pháp đánh giá độ kết tập tiểu cầu tại một thời điểm cụ thể sau khi bệnh nhân sử dụng clopidogrel.
Sử dụng hai tuýp mẫu máu của cùng một bệnh nhân để thực hiện xét nghiệm kết tập tiểu cầu Quy trình bao gồm việc ly tâm để tách huyết tương giàu tiểu cầu và huyết tương nghèo tiểu cầu.
Mẫu huyết tương giàu tiểu cầu: Mẫu máu được ly tâm ở tốc độ 120G trong
10 phỳt ở nhiệt độ phũng Lấy 500 àL lớp huyết tương ở trờn cho vào cúng thủy tinh đã chứa bi từ (dùng để đo độ kết tập tiểu cầu)
Mẫu huyết tương nghèo tiểu cầu được thu thập bằng cách ly tâm máu ở tốc độ 850G trong 10 phút tại nhiệt độ phòng Sau đó, 500 µL huyết tương ở lớp trên được chuyển vào ống thủy tinh không chứa bi từ Cuối cùng, ống thủy tinh chứa huyết tương được ủ ở nhiệt độ 37°C trong 5 phút.
Cho 2 cóng thủy tinh chứa huyết tương vào vị trí đo của máy và chạy cân bằng trong 2 phút
Thờm ADP 5 àM vào mẫu huyết tương giàu tiểu cầu
Thời gian đo: 5 - 10 phút, ghi nhận độ kết tập tiểu cầu (MPA)
The article discusses the measurement of platelet aggregation using the LTA method, specifically employing ADP as the aggregating agent.
Hình 2.2 Hình ảnh xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu
Nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng tiêu chuẩn kháng clopidogrel có thể được xác định bằng cách đo độ kết tập tiểu cầu thông qua phương pháp LTA với chất kích thích ADP 5 µM, với ngưỡng MPA ≥ 50% [29, 74, 78, 93].
47 này, chúng tôi, sử dụng tiêu chuẩn kháng clopidogrel: MPA ≥ 50%; không kháng clopidogrel nếu giá trị MPA < 50%
Theo dõi các biến cố tim mạch trong 30 ngày sau khi xuất viện là rất quan trọng Nghiên cứu này xác định các biến cố tim mạch nặng (MACE) bao gồm: tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát và đột quỵ não.
Tử vong: Được chứng minh do tim mạch, hoặc tử vong không rõ nguyên nhân
Chẩn đoán NMCT có và không ST chênh lên theo định nghĩa toàn cầu lần thứ ba về NMCT năm 2012 [172] Đột quỵ não:
Chẩn đoán căn cứ vào lâm sàng và kết quả chụp CT Scanner, MRI sọ não
Tái nhập viện vì lý do tim mạch khác:
Nhập viện vì lý do tim mạch khác, ngoài MACE
2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2
2.4.2.1 Kiểu gen, kiểu hình CYP2C19
Tính tỉ lệ (%) kiểu gen CYP2C19 lý thuyết từ tần suất alen CYP2C19*2
(681A), *3 (636A) trong nghiên cứu theo phương trình Hardy - Weinberg [103]:
Tần suất kiểu gen GG, GA và AA lần lượt là: p 2 , 2p*q và q 2
Trong đó: q là tần suất alen A; p = 1 - q (tần suất alen G)
Phân loại kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa clopidogrel:
- Kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa mạnh (EM, mang gen CYP2C19 bình thường): *1/*1 (681GG và 636GG)
- Kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa trung bình (IM, mang 1 alen CYP2C19
48 mất chức năng): *1/*2 (681GA), *1/*3 (636GA)
- Kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa kém (PM, mang 2 alen CYP2C19 mất chức năng): *2/*2 (681AA), *2/*3 (681GA và 636GA), *3/*3 (636AA)
Xét nghiệm kiểu gen CYP2C19:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã xác định đa hình gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 đồng thời phát triển phương pháp ARMS - PCR với quy trình đơn giản, thời gian ngắn và chi phí hợp lý Mặc dù vậy, giải trình tự gen vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá độ chính xác của các kỹ thuật sinh học phân tử Do đó, chúng tôi đã áp dụng cả hai phương pháp ARMS - PCR và giải trình tự gen để xác định đa hình gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 trên 46 mẫu DNA, sau đó tiếp tục sử dụng phương pháp ARMS - PCR trên 70 mẫu DNA khác để xác định các đa hình này.
Trong phần này, nghiên cứu sinh mô tả phương pháp xác định kiểu gen CYP2C19 *2 và *3, với phần phân loại kiểu hình gen CYP2C19 được trình bày chi tiết ở Mục 2.4.3 Đầu tiên, quá trình tách DNA sẽ được thực hiện để phục vụ cho việc phân tích gen.
Tách DNA từ tế bào bạch cầu trong máu toàn phần theo bộ Kit Qiagen mini DNA extraction
Thêm 20 μl Proteinase K vào ống Eppendoft 1,5 ml đã chứa sẵn 200 μl máu Thêm 200 μl Buffer AL, trộn đều bằng pipet và lắc vortex trong 15 giây Ủ ở 56°C trong 10 phút Thêm 200 μl cồn tuyệt đối, trộn đều bằng pipet Chuyển hỗn hợp dung dịch sang cột lọc, ly tâm 8.000 vòng/phút x 1 phút Thay ống chứa mới Thêm 500 μl Buffer AW1, lưu ý không làm ướt vành ống Ly tâm 8.000 vòng/phút x 1 phút Loại bỏ dịch, thay ống thu mới Thêm 500 μl Buffer AW2, ly tâm 13.000 vòng/phút x 3 phút Loại bỏ dịch, thay ống thu mới, ly tâm 13.000 vòng/phút x 1 phút Loại bỏ dịch, thay ống Eppendoft 1,5 ml để thu DNA Thêm
200 μl AE, ủ tại chỗ 3 phút, ly tâm 13.000 vòng/phút x 1 phút
Kiểm tra chất lượng dịch DNA chiết được bằng phương pháp đo độ hấp thụ
XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được được xử lý bằng các thuật toán thống kê trong phần mềm Microsoft Excel 2016 và R 3.5.3
Trước khi tiến hành phân tích, các biến được khảo sát về phân bố, mức độ tập trung và biến thiên Đối với các biến định lượng, số liệu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (X̅ ± SD) nếu phân bố chuẩn, và dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị cho các biến không phân bố chuẩn Các biến định tính được thể hiện qua tần suất và tỷ lệ phần trăm (%).
2.5.2 Một số kiểm định thống kê sử dụng trong nghiên cứu
Giá trị trung bình hoặc trung vị của hai nhóm sẽ được so sánh thông qua kiểm định t-test khi biến có phân bố chuẩn, trong khi đó, kiểm định Wilcoxon sẽ được áp dụng nếu biến không có phân bố chuẩn.
Giá trị trung bình hoặc trung vị của hơn hai nhóm có thể được so sánh thông qua kiểm định phương sai ANOVA khi biến có phân bố chuẩn, hoặc kiểm định Kruskal-Wallis khi biến không có phân bố chuẩn.
Tỉ lệ giữa các nhóm được so sánh dựa trên kiểm định Chi bình phương hoặc
So sánh tương quan hai biến định tính bằng kiểm định OR OR có ý nghĩa khi p < 0,05 và khoảng 95% CI không chứa 1
Kết quả được coi có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu được tiến hành sau khi được thông qua Hội đồng đạo đức Học viện Quân y ngày 01/12/2014 (Phụ lục 1)
Tất cả bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu (Phụ lục 2)
Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật
Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnh cho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác
Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác
