TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein, gây ra bởi sự giảm tác dụng sinh học của insulin và/hoặc sự tiết insulin.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế, bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tăng glucose huyết do thiếu insulin hoặc khiếm khuyết trong hoạt động của insulin Tình trạng tăng glucose mãn tính có thể gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide và lipide, dẫn đến tổn thương các cơ quan quan trọng như tim, mạch máu, thận, mắt và thần kinh Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa bệnh này là nhóm rối loạn chuyển hóa với đặc điểm tăng glucose máu, thường gây hủy hoại và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu.
1.1.2 Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường típ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường [5]
- Yếu tố môi trường: Là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Các yếu tố đó là:
Sự thay đổi lối sống, bao gồm việc giảm hoạt động thể lực và điều chỉnh chế độ ăn uống theo hướng tăng cường tinh bột trong khi giảm lượng chất xơ, dẫn đến tình trạng dư thừa năng lượng.
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh ( đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
+ Các stress về tâm lý
- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2
Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tiểu đường typ 2, hai yếu tố chính là rối loạn nội tiết insulin và đề kháng insulin thường xảy ra đồng thời, hỗ trợ lẫn nhau và dẫn đến suy kiệt tế bào beta của đảo tụy Ngoài ra, tình trạng tăng glucose huyết cũng gây độc tính, làm gia tăng sự bất thường trong quá trình bài tiết insulin.
Tình trạng kháng insulin xảy ra khi tế bào β đảo tụy không thể sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa glucose Các hình thức kháng insulin bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Rối loạn tiết insulin xảy ra khi tế bào β của đảo tụy gặp vấn đề trong việc sản xuất insulin, ảnh hưởng đến cả số lượng và chất lượng, từ đó làm gián đoạn quá trình chuyển hóa glucose bình thường Tình trạng này thường bắt đầu bằng việc tăng insulin trong máu để bù đắp cho kháng insulin, dẫn đến thiếu hụt insulin Các rối loạn tiết insulin có thể bao gồm rối loạn nhịp tiết, động học insulin và sự giảm số lượng tế bào β sản xuất insulin.
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong tình trạng kháng insulin Bên cạnh đó, béo phì, đặc biệt là béo bụng, tuổi tác cao và lối sống ít vận động cũng là những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng insulin.
Chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 2
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017 về chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2, việc chẩn đoán bệnh này dựa trên một trong bốn tiêu chuẩn cụ thể.
Glucose huyết tương lúc đói (FPG) được xác định khi có giá trị ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Để kiểm tra, bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường là qua đêm từ 8 đến 14 giờ, và chỉ được uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội, không được uống nước có đường.
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cần tuân thủ hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới Bệnh nhân phải nhịn đói từ nửa đêm trước khi thực hiện, uống 75g glucose hòa tan trong 250-300 ml nước trong vòng 5 phút Trước đó, trong 3 ngày, bệnh nhân nên tiêu thụ khoảng 150-200g carbohydrate mỗi ngày.
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
- Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết và mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và sụt cân không rõ nguyên nhân, cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán lần hai để xác định chính xác tình trạng Thời gian giữa hai lần xét nghiệm có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong bối cảnh Việt Nam, phương pháp chẩn đoán đái tháo đường hiệu quả và đơn giản là đo glucose huyết tương lúc đói hai lần với mức ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu sử dụng HbA1c, cần đảm bảo xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế và thực hiện đo hai lần để xác định tình trạng đái tháo đường.
1.1.4 Dịch tễ bệnh đái tháo đường típ 2
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2019 có 463 triệu người trong độ tuổi 20-79 bị đái tháo đường, tương đương cứ 11 người có 1 người mắc bệnh Dự báo đến năm 2040, con số này sẽ tăng lên 642 triệu, tức là cứ 10 người sẽ có 1 người bị đái tháo đường Đặc biệt, bệnh đái tháo đường týp 2 đang gia tăng ở trẻ em do thói quen ăn uống không lành mạnh và thiếu hoạt động thể lực, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh này gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi Tuy nhiên, 70% trường hợp đái tháo đường týp 2 có thể được dự phòng hoặc làm chậm tiến triển thông qua lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực.
Theo thông báo của WHO năm 2010, số người mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) trên toàn cầu là 171 triệu, và dự đoán sẽ tăng lên 366 triệu vào năm 2035 Từ năm 1980 đến 2010, con số này đã tăng từ 153 triệu lên 347 triệu người Đến năm 2015, hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ghi nhận có 382 triệu người mắc ĐTĐ trên thế giới Đáng chú ý, 46% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài của bệnh.
Sơ đồ 1 1 Ước tính số người lớn mắc bệnh đái tháo đường (triệu người)
Điều trị đái tháo đường típ 2
1.2.1 Mục tiêu điều trị cần đạt
Theo Quyết định ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2", mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường đã được xác định rõ ràng.
Bảng 1 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ 0,05.
Bảng 3 23 Mối liên quan giữa bệnh kèm theo và tuân thủ điều trị
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét từ bảng cho thấy, tỷ lệ tuân thủ tốt trong nhóm không có bệnh kèm theo đạt 71,3%, cao hơn so với nhóm có bệnh kèm theo là 68,9% Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3 24 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và tuân thủ điều trị
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Qua bảng có thể thấy, nhóm đa trị liệu có tỷ lệ tuân thủ tốt là
72,2% cao hơn so với nhóm đơn trị liệu (67,3%), tuy nhiên sự khác biệt chưa rõ ràng (p>0,05)
Bảng 3 25 Mối liên quan giữa việc quan ngại về chi phí mua thuốc và tuân thủ điều trị
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ
Theo bảng thống kê, tỷ lệ tuân thủ điều trị trong nhóm không lo ngại về chi phí thuốc đạt 70,7%, cao hơn so với nhóm có lo ngại về chi phí Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân
Hiện tại, Việt Nam chưa có nghiên cứu toàn diện nào đánh giá mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân, chỉ có một số nghiên cứu đơn lẻ tại các cơ sở y tế Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) để đánh giá tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường Thang MMAS – 8 phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2, với khả năng đánh giá mức độ tuân thủ dựa trên sự quên thuốc và tác dụng phụ, đồng thời bổ sung các câu hỏi về thái độ và hành vi tuân thủ Thang này có ưu điểm là dễ hiểu, hạn chế sai số do thói quen trả lời "có" và có độ tin cậy cao (0,83) so với MMAS – 4 (0,61).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 8,3% đối tượng thỉnh thoảng quên uống thuốc, trong khi 7,3% đã quên sử dụng thuốc trong hai tuần qua Có 1,3% bệnh nhân ngừng thuốc mà không thông báo cho bác sĩ do cảm thấy tồi tệ hơn khi dùng thuốc, và 2,0% ngừng thuốc khi đường huyết dưới mức kiểm soát Ngoài ra, 2,3% cảm thấy việc uống thuốc là phiền phức Tuy nhiên, 72,0% không gặp khó khăn trong việc nhớ uống thuốc Nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Trần Thị Xuân Hòa trên 112 bệnh nhân ĐTĐ từ 19 đến 97 tuổi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2012, cho thấy 82% bệnh nhân sử dụng thuốc thường xuyên, 89% tái khám định kỳ, 70% tập thể dục thường xuyên và 83% thực hiện chế độ ăn kiêng.
50 huyết ổn định là 23% [13] Theo nghiên cứu của tác giả Lê Hương Giang và
Nghiên cứu của Hà Văn Như trên 210 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện 198 từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2013 cho thấy tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn đạt 79%, rèn luyện thể lực 63,3%, sử dụng thuốc 78,1%, hạn chế bia/rượu và không hút thuốc 63%, tự theo dõi glucose máu tại nhà 48,6%, và tái khám đúng lịch hẹn 81% Tuy nhiên, chỉ 10% bệnh nhân tuân thủ đầy đủ 6 tiêu chí điều trị Trong một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 8/2013 đến tháng 2/2014, Nguyễn Thị Thúy Hằng ghi nhận tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt đạt 69,3%, với nguyên nhân chính là do bệnh nhân quên thuốc Lê Thị Tiễu Thảo cho biết tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc đúng đạt 88,0%, bệnh nhân kiểm tra đường huyết theo chỉ dẫn bác sĩ 78,0%, và tỷ lệ đi khám định kỳ là 92,0%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt đạt 69,7%, tuân thủ mức trung bình là 24,3% và mức kém là 6,0% Bệnh đái tháo đường là một bệnh mạn tính phức tạp, đòi hỏi chăm sóc y tế liên tục và các chiến lược giảm nguy cơ bên cạnh việc kiểm soát đường huyết Việc tuyên truyền, giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân trong việc tuân thủ điều trị là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng cấp tính và giảm nguy cơ biến chứng lâu dài.
Theo khảo sát, có 6 câu hỏi được sử dụng để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Kết quả cho thấy 39% bệnh nhân tuân thủ tốt, 49% tuân thủ ở mức trung bình, và 12% không tuân thủ điều trị.
Khoảng 18% bệnh nhân báo cáo thường xuyên quên uống thuốc, trong khi 38% uống thuốc muộn Thêm vào đó, có khoảng 4% bệnh nhân không sử dụng thuốc do gặp phải tác dụng phụ, và 34% cảm thấy khó khăn trong việc tuân thủ liệu trình điều trị.
51 chịu khi phải uống quá nhiều thuốc trong một lần, 5% bệnh nhân tự ý ngừng thuốc [39]
Điều trị ĐTĐ típ 2 nhằm ngăn ngừa biến chứng, đặc biệt là biến chứng tim mạch, qua đó nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Kiểm soát và đánh giá kết quả điều trị thông qua các chỉ số như glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp và lipid máu là rất quan trọng Việc kiểm soát hiệu quả các chỉ số này giúp phòng ngừa và hạn chế tiến triển của biến chứng, cải thiện và kéo dài cuộc sống của người bệnh Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kiểm soát tốt nhất ở chỉ số HbA1c (72,0%), tiếp theo là huyết áp (70,0%) và thấp nhất ở glucose.
Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, cần chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt mục tiêu HbA1c, đồng thời theo dõi đường huyết đói (FPG) và đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc Việc kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu là cần thiết, đặc biệt cho bệnh nhân mới chẩn đoán chưa có biến chứng FPG là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2, giúp đánh giá tình trạng bệnh nhân và điều chỉnh chế độ ăn, lựa chọn thuốc và liều lượng phù hợp để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết Bên cạnh FPG, HbA1c cũng là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị.
BN ĐTĐ thường dựa vào nồng độ glucose, nhưng xét nghiệm này chỉ phản ánh nồng độ glucose máu trong khoảng thời gian rất ngắn vào lúc xét nghiệm
Để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu lâu dài, chỉ số HbA1c được sử dụng cùng với nồng độ glucose máu Theo nghiên cứu của tác giả Phù Hạnh Nguyên, nồng độ glucose máu trung bình của bệnh nhân (BN) khi nhập viện là 14,9 ± 9 mmol/l, giảm xuống còn 7,6 ± 2,2 mmol/l khi ra viện Mặc dù có sự giảm, nồng độ glucose máu lúc ra viện vẫn ở mức kiểm soát kém (cao hơn 7 mmol/l) Tại thời điểm nhập viện, một số BN có glucose máu lên tới 51 mmol/l, trong khi mức cao nhất khi ra viện là 18,4 mmol/l Ban đầu, 79% BN có nồng độ glucose máu ở mức kiểm soát kém, nhưng con số này giảm xuống còn 37% khi ra viện Nhìn chung, nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN kiểm soát tốt tăng lên, nhưng vẫn còn 37% BN có mức kiểm soát glucose máu kém.
HbA1C là chỉ số quan trọng giúp đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt trong 2-3 tháng gần đây Đối với bệnh nhân mới chẩn đoán tiểu đường típ 2, HbA1C cũng hỗ trợ phân biệt các tình trạng tăng glucose máu khác, như do stress Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc duy trì mức HbA1C gần với giới hạn bình thường có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là biến chứng tim mạch Tuy nhiên, mục tiêu điều trị HbA1C cần được điều chỉnh theo từng bệnh nhân, dựa trên các yếu tố như độ tuổi, thời gian mắc bệnh và tình trạng sức khỏe tổng quát Cần lưu ý rằng kiểm soát đường huyết quá chặt chẽ, đặc biệt ở người cao tuổi, có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong và suy giảm nhận thức do nguy cơ hạ đường huyết Nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương cho thấy sau 3 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1C đã tăng lên đáng kể.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c là 51,2% và huyết áp mục tiêu là 52,3% Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết tăng rõ rệt sau điều trị, nhưng vẫn chỉ đạt 36% Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu Cholesterol toàn phần và LDL-C cũng tăng sau 3 và 6 tháng điều trị, trong khi mục tiêu triglycerid và HDL-C lại giảm Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu vẫn còn cao, có thể do bác sĩ chưa chú trọng đến các mục tiêu này và việc kiểm soát BMI kém Một nghiên cứu tại Đức cho thấy 42,5% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tình trạng lipid máu cao, trong đó 80,3% không được điều trị và 19,7% điều trị không đầy đủ, cho thấy việc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn chưa đạt hiệu quả như mong muốn.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, bao gồm đặc điểm cá nhân, các yếu tố liên quan đến điều trị và tình hình kinh tế - xã hội Phân tích những yếu tố này là rất quan trọng để phát triển các chiến lược can thiệp hiệu quả nhằm nâng cao sự tuân thủ của bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào một số yếu tố nhất định có ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ tuân thủ tốt ở nữ giới là 73,4% cao hơn so với ở nhóm nam giới (65,8%) tuy nhiên sự khác biệt chưa
54 có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Theo nghiên cứu của tác giả Lê Hương Giang và Hà Văn Như, tiến hành nghiên cứu trên 210 bệnh nhân đái tháo đường típ
Một nghiên cứu tại phòng khám nội tiết, bệnh viện 198 từ tháng 3 đến hết tháng 5 năm 2013 cho thấy một số yếu tố có ảnh hưởng đáng kể đến việc tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân, bao gồm giới tính, trình độ học vấn, sự hướng dẫn về chế độ điều trị và mức độ hài lòng với thái độ của cán bộ y tế Ngoài ra, việc tuân thủ thuốc cũng bị ảnh hưởng bởi việc bệnh nhân không tự theo dõi glucose máu tại nhà và khoảng cách từ nhà đến bệnh viện.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan rõ ràng giữa tuổi tác và tuân thủ điều trị, với p 0,05) Tuy nhiên, thực tế cho thấy trình độ học vấn có ảnh hưởng nhất định đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Cụ thể, nghiên cứu của Trần Việt Hà chỉ ra rằng bệnh nhân có trình độ học vấn cao thường tuân thủ điều trị tốt hơn, do họ dễ dàng nhận thức về bệnh tật và phương pháp điều trị Do đó, các cán bộ y tế cần điều chỉnh thông tin cung cấp cho bệnh nhân sao cho ngắn gọn và dễ hiểu, đặc biệt là hướng dẫn về chế độ ăn, vận động và sử dụng thuốc một cách cụ thể để giúp bệnh nhân dễ dàng tuân thủ.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21 cho thấy chưa có mối liên quan giữa thu nhập và tuân thủ điều trị (p>0,05) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
55 thấy Chưa có mối liên quan giữa tình trạng sống một mình và tuân thủ điều trị
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thắm và các cộng sự trên 244 bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng cho thấy chỉ 39,3% bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu lúc đói Không có mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tuân thủ điều trị (p>0,05) Các yếu tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát glucose máu không đạt mục tiêu bao gồm thời gian phát hiện đái tháo đường trên 5 năm (OR=2,13; p
