Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám nội tiết bệnh viện đa khoa huyện can lộc, tỉnh hà tĩnh năm 2019

TỔNG QUAN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do thiếu hụt insulin hoặc sự kháng insulin Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài có thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid và lipid, gây tổn thương cho nhiều cơ quan, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.

Trong đó, đái tháo đường typ 2 là do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin [2], [3]

Tăng huyết áp được định nghĩa khi khi đo huyết áp phòng khám có huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [8]

Hiện tại, chưa có tài liệu chính thức nào định nghĩa rõ ràng về bệnh đái tháo đường typ 2 kèm theo tăng huyết áp Khái niệm này được hiểu là tình trạng mà người bệnh đồng mắc cả hai bệnh lý: đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp Bệnh nhân có thể phát triển đái tháo đường typ 2 trước, tăng huyết áp trước, hoặc cả hai bệnh này xảy ra đồng thời.

DỊCH TỄ HỌC

1.2.1 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), vào năm 2019, có 463 triệu người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn cầu, tương đương với 1 trong 11 người trưởng thành trong độ tuổi từ 20-79 Đặc biệt, hơn 90% trong số đó là bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

Cứ 2 người lớn thì có 1 người mắc bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán

(232 triệu người) 1/5 người mắc bệnh tiểu đường trên 65 tuổi (136 triệu người)

Khoảng 79% người mắc bệnh tiểu đường sống tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình Bệnh tiểu đường chiếm 10% tổng chi tiêu y tế toàn cầu, tương đương 60 tỷ USD Tại các khu vực đô thị, cứ 3 người thì có 2 người mắc bệnh tiểu đường, tương ứng với 310,3 triệu người.

1.2.2 Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế)

Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở người trưởng thành tại Việt Nam là 5,42%, trong khi tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán lên tới 63,6% Ngoài ra, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc là 7,3%, và rối loạn glucose máu lúc đói là 1,9% (năm 2003) Theo điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm tuổi từ 18-69 là 4,1%, trong khi tiền đái tháo đường là 3,6%.

1.2.3 Tình hình bệnh đái tháo đường mắc kèm tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến 30-40% người mắc bệnh đái tháo đường Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, trong giai đoạn 2005-2008, có tới 67% người từ 20 tuổi trở lên bị đái tháo đường cũng đồng thời mắc tăng huyết áp.

Tăng huyết áp (THA) có tỷ lệ cao hơn ở người mắc bệnh tiểu đường so với người không mắc Nghiên cứu của Phan Thị Kim Lan cho thấy người bị tiểu đường có nguy cơ mắc THA gấp 3,15 lần so với người không bị tiểu đường, trong đó tỷ lệ tiểu đường ở nữ giới cao hơn nam giới.

Theo nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị trong giai đoạn 1994-1995, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) đạt 41,1% Ngoài ra, nghiên cứu của câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc kèm tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ lên tới 47,8%.

Tăng huyết áp (THA) là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường, với tỷ lệ hơn 70%, và nó góp phần làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh Sự hiện diện của THA ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, bệnh lý mạch vành và đột quỵ gấp 2-3 lần so với những người không mắc đái tháo đường, đồng thời tăng nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối lên đến 5-6 lần.

MỐI LIÊN HỆ GIỮA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP

Đái tháo đường và tăng huyết áp thường xảy ra đồng thời ở nhiều bệnh nhân, với tăng huyết áp vừa là yếu tố nguy cơ vừa là hậu quả của đái tháo đường Đái tháo đường không chỉ làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp mà còn khiến tình trạng tăng huyết áp trở nên trầm trọng hơn.

5 ĐTĐ trở nên khó điều trị hơn, làm gia tăng các biến chứng tim mạch, đồng thời đẩy nhanh quá trình tạo ra các biến chứng mạch máu nhỏ [1]

Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) gấp đôi so với người không bị bệnh Tuy nhiên, tỷ lệ này có sự khác biệt giữa các thể đái tháo đường Cụ thể, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, nếu không có biến chứng suy thận, tỷ lệ THA tương đương với người bình thường Ngược lại, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, khoảng 50% trường hợp đã có THA ngay tại thời điểm chẩn đoán bệnh.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.4.1 Đái tháo đường trên nền bệnh nhân tăng huyết áp

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có những lý do nhất định giúp tăng cường khả năng phát triển đái tháo đường ở người bị tăng huyết áp nguyên phát, tuy nhiên vẫn chưa xác định được cơ chế một cách rõ ràng và đầy đủ.

Nguyên nhân gây ra đề kháng insulin bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ vân với sự gia tăng mỡ và giảm số lượng sợi cơ nhạy cảm với insulin Thêm vào đó, lưu lượng máu đến tổ chức cơ giảm do sự phì đại và thưa thớt của mạch máu, co mạch, cùng với rối loạn đáp ứng điều hòa hậu thụ thể đối với insulin.

Bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) có nguy cơ mắc các bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2-3 lần so với người không mắc ĐTĐ Nguyên nhân chính là do sự xuất hiện của một hội chứng phức tạp, bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen và mất dung nạp glucose.

1.4.2 Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sự tương quan giữa albumin niệu và tăng mức lọc cầu thận – tăng huyết áp không rõ rệt như ĐTĐ typ 1, có nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chết vì bệnh lý mạch máu lớn trước khi có suy thận Nhiều bệnh nhân phát hiện THA trước khi phát hiện bệnh ĐTĐ Có 3 vấn đề được đề cập đến cơ chế THA ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là:

1.4.2.1 Ảnh hưởng của kháng insulin lên tăng huyết áp

Insulin kích thích tái hấp thu natri ở thận thông qua tác động trực tiếp lên ống thận qua thụ thể đặc hiệu Khi nồng độ insulin huyết tăng, quá trình hấp thu natri tại ống thận cũng gia tăng Hơn nữa, sự gia tăng nồng độ glucose huyết còn góp phần làm tăng thêm khả năng hấp thu natri này.

Tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần có thể dẫn đến việc tăng 10% lượng natri toàn cơ thể ở bệnh nhân đái tháo đường Hệ quả của hiện tượng này là sự tích tụ dịch ngoại bào, làm gia tăng huyết áp.

Hệ thần kinh giao cảm: Tăng insulin huyết làm tăng hoạt tính giao cảm gây ra tăng sức cản ngoại vi nên làm tăng huyết áp

Insulin kích thích tăng trưởng cơ trơn thành mạch làm tăng trương lực động mạch, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp

Amylin là một chất được bài tiết cùng insulin có tác dụng kích hoạt renin làm tăng sản xuất angiotensin gây co mạch, tăng huyết áp [13]

1.4.2.2 Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng người bị tăng huyết áp và béo phì thường có nồng độ insulin huyết cao Suy giảm tuần hoàn tổ chức do tăng huyết áp được xem là nguyên nhân gây ra tình trạng kháng insulin, và việc sử dụng thuốc giãn mạch có thể cải thiện tình trạng này Tăng huyết áp không chỉ thúc đẩy tổn thương thận do đái tháo đường mà còn ảnh hưởng đến bệnh lý võng mạc, dẫn đến suy thận và làm tăng huyết áp thêm nữa.

Giảm nhạy cảm insulin là yếu tố chính gây ra bệnh đái tháo đường, đồng thời kết hợp với rối loạn mỡ máu làm tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1, dẫn đến giảm ly giải fibrin và xơ vữa mạch máu, từ đó làm tăng huyết áp Béo phì cũng là nguyên nhân làm giảm nhạy cảm insulin, dẫn đến tăng acid béo tự do Sự gia tăng đề kháng insulin làm giảm chuyển hóa glucose, góp phần vào quá trình xơ vữa mạch máu, gây hẹp động mạch thận và làm tăng huyết áp.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp có mối liên hệ chặt chẽ, ảnh hưởng lẫn nhau, dẫn đến những khác biệt trong quá trình chẩn đoán khi hai bệnh này xuất hiện đồng thời.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ y tế theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của

Bộ trưởng Bộ y tế [3] và tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo ADA 2019 [21] Đồng thời sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo

7 khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam [8]

Nghĩa là bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg và có 1 trong 4 tiêu chí sau:

- HbA1c ≥ 6,5% (≥48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

Đường huyết khi đói đạt mức ≥ 7.0 mmol/L (≥ 126 mg/dL) cho thấy bệnh nhân cần phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường là qua đêm từ 8 đến 14 giờ Trong thời gian nhịn ăn, bệnh nhân không nên uống nước ngọt, nhưng có thể uống nước lọc hoặc nước đã đun sôi để nguội.

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, và sụt cân không rõ nguyên nhân, cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán lần hai (trừ xét nghiệm HbA1c) để xác định chính xác chẩn đoán Thời gian giữa hai lần xét nghiệm có thể từ 1 đến 7 ngày.

Trong bối cảnh thực tế tại Việt Nam, phương pháp đơn giản và hiệu quả nhất để chẩn đoán bệnh đái tháo đường là xác định nồng độ glucose huyết tương lúc đói hai lần với giá trị ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Ngoài ra, nếu chỉ số HbA1c được đo tại các phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc tế, có thể thực hiện xét nghiệm HbA1c hai lần để chẩn đoán bệnh đái tháo đường.

ĐIỀU TRỊ

Để giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong do đái tháo đường, cần duy trì mức glucose máu khi đói và sau khi ăn ở mức gần như sinh lý, đồng thời đạt được mức HbA1c lý tưởng.

Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp, việc quản lý tình trạng này cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch như rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose, béo phì và hút thuốc lá là rất quan trọng Bệnh nhân cần được thông tin rằng điều trị tăng huyết áp thường kéo dài và việc ngừng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không có sự tư vấn của bác sĩ có thể gây nguy hiểm cho sức khỏe của họ.

Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường

Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu…

Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mãn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật, …) [2]

1.6.3 Mục tiêu điều trị Để phân tích mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường mắc kèm tăng huyết áp, chúng tôi dựa trên “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ

Huyết áp Tâm thu