Phân tích tình hình sử dụng thuốc đái tháo đường typ 2 tại phòng khám ngoại trú bệnh viện nội tiết thanh hóa

TỔNG QUAN

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017:

Bệnh tiểu đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do sự thiếu hụt trong việc tiết insulin hoặc do tác động của insulin không hiệu quả Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài có thể dẫn đến các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid, gây tổn thương cho nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa bệnh tiểu đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose trong máu do sự thiếu hụt trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin không hiệu quả, hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose máu mạn tính có thể dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim, hệ thần kinh và mạch máu.

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

Đái tháo đường type 1 (ĐTĐ typ 1) là tình trạng do sự phá hủy tế bào beta, dẫn đến thiếu hụt insulin nghiêm trọng, với 95% trường hợp do cơ chế tự miễn (typ 1 A) và 5% vô căn (typ 1 B) Bệnh nhân thường gặp phải tình trạng tăng glucagon trong máu, nếu không điều trị có thể dẫn đến nhiễm toan ceton ĐTĐ typ 1 có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên, những người cần insulin để duy trì mức glucose huyết ổn định Người lớn tuổi có thể gặp ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm (LADA), ban đầu vẫn có đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên, nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ gia tăng theo thời gian Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân thường có các tự kháng thể như kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), kháng thể kháng Insulin (IAA), kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA 2 (ICA 512) và kháng thể kháng Zinc transporter 8 (ZnT8), và các kháng thể này có thể giảm dần khi bệnh kéo dài Những người thân trong gia đình cũng có thể mang các kháng thể này.

Dấu ấn di truyền của bệnh tiểu đường typ 1 cho thấy rằng nếu mẹ mắc bệnh này, nguy cơ con bị bệnh là 3%, trong khi nguy cơ tăng lên 6% nếu cha mắc bệnh Đặc biệt, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường typ 1 ở hai trẻ sinh đôi cùng trứng là rất cao.

4 trứng là 25-50% Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơ ĐTĐ typ 1

Yếu tố môi trường của ĐTĐ typ 1: virus quai bị, rubella bẩm sinh, thuốc diệt chuột Vacor, hydrogen cyanide ở rễ cây sắn có liên quan đến ĐTĐ typ 1

Đái tháo đường typ 2, trước đây được gọi là đái tháo đường của người lớn tuổi hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp đái tháo đường Bệnh lý này thường gặp ở những người có tình trạng thiếu insulin tương đối và đề kháng insulin, không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn Hầu hết bệnh nhân đều thừa cân hoặc béo phì, đặc biệt là béo phì vùng bụng Trong giai đoạn đầu, tế bào beta bù trừ bằng cách tăng tiết insulin, nhưng nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài, tế bào beta sẽ không sản xuất đủ insulin, dẫn đến sự xuất hiện của đái tháo đường typ 2 lâm sàng Mặc dù tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện thông qua giảm cân hoặc sử dụng một số loại thuốc, nhưng không bao giờ trở lại hoàn toàn bình thường.

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh tiểu đường typ 2, với tỷ lệ mắc bệnh ở hai người sinh đôi cùng trứng lên đến 90% Hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường typ 2 đều có người thân trong gia đình cũng bị bệnh Nghiên cứu cho thấy bệnh này có thể do ảnh hưởng của nhiều gen khác nhau Nếu xác định được một gen cụ thể liên quan đến việc tăng glucose huyết, bệnh nhân có thể được phân loại vào thể bệnh chuyên biệt của tiểu đường.

Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng tỉ lệ bệnh tiểu đường typ 2, đặc biệt liên quan đến tình trạng béo phì Chế độ ăn uống với thực phẩm giàu năng lượng và carbohydrat kết hợp với lối sống ít vận động là những nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng này.

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3] Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu chứng

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ typ 2

- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao

- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có

C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng Kháng thể:

Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65)

Dương tính Âm tính Điều trị Bắt buộc dùng insulin

Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc insulin

Cùng hiện diện với với bệnh tự miễn khác Có Hiếm

Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: THA, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì

Không có Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng đái tháo đường được phát hiện trong 3 tháng giữa hoặc cuối thai kỳ, không có tiền sử đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 trước đó Nếu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, phụ nữ có dấu hiệu tăng glucose huyết, chẩn đoán sẽ là đái tháo đường chưa được phát hiện và sử dụng tiêu chí chẩn đoán tương tự như đối với những người không mang thai.

* Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ-ĐTĐ thứ phát [3]

- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta, bao gồm các hội chứng như Mitchell-Riley, Wolcott-Rallison, Wolfram, và hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, cũng như ĐTĐ do đột biến DNA ty thể, thường dẫn đến ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em Những thể bệnh này khá hiếm gặp nhưng có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng cho sức khỏe.

- Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin

- Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt

- ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon

- ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors

- Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner ) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2

* Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2: [1]

Yếu tố di truyền và yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe con người Trong đó, yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố có thể can thiệp nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh Những yếu tố này có thể được điều chỉnh để cải thiện sức khỏe cộng đồng.

Sự thay đổi lối sống dẫn đến việc giảm thiểu các hoạt động thể lực và điều chỉnh chế độ ăn uống theo hướng tăng cường tinh bột, đồng thời giảm lượng chất xơ, gây ra tình trạng dư thừa năng lượng trong cơ thể.

Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…

Cơ chế bệnh sinh của bệnh tiểu đường có thể được chia thành hai nhóm chính: đề kháng insulin tại cơ, gan và mô mỡ, cùng với sự suy giảm chức năng tế bào beta Ngoài ra, một số nghiên cứu còn phân loại thêm các cơ chế liên quan đến tăng tổng hợp glucose ở gan và rối loạn chuyển hóa protein cũng như chất béo.

Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin, bao gồm cả insulin nội sinh và ngoại sinh Tình trạng này dẫn đến việc giảm khả năng ức chế sản xuất glucose tại gan, giảm khả năng dung nạp glucose ở mô ngoại vi, và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan Kháng insulin thường gặp ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường typ 2.

[19] Đối với ĐTĐ typ 2 thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết [14]

Các yếu tố gây đề kháng insulin:

Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh tiểu đường typ 2, với tỷ lệ mắc bệnh ở sinh đôi đơn hợp tử lên tới 90% Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt, với nguy cơ mắc bệnh tăng cao nếu có bố hoặc mẹ bị tiểu đường, lên tới 40%, và 70% nếu cả hai đều mắc bệnh Tuy nhiên, khoảng 15% người không có tiền sử gia đình vẫn có thể mắc tiểu đường typ 2.

+ Ăn quá mức, ít hoạt động

+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m 2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m 2 với người Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)

+ THA, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL-C

+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoids, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần

Suy giảm chức năng tế bào beta là một vấn đề quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2, khi mà sự bài tiết insulin diễn ra chậm hơn so với người bình thường, dẫn đến không có pha bài tiết sớm Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự thay đổi trong chức năng tế bào beta ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị, không chỉ tình trạng kháng insulin Mặc dù việc sử dụng thuốc giúp cải thiện khả năng bài tiết insulin, đặc biệt là sau ăn, nhưng chức năng tế bào beta vẫn không trở về mức bình thường ngay cả khi ĐTĐ đã được kiểm soát, cho thấy có tổn thương thực sự ở tế bào beta.

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Duy trì mức glucose máu khi đói và sau ăn ở mức gần như sinh lý là rất quan trọng, giúp đạt được mức HbA1c lý tưởng Điều này không chỉ giảm thiểu các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường mà còn góp phần giảm tỷ lệ tử vong do bệnh này.

Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) [3],

Để điều trị bệnh tiểu đường hiệu quả, cần kết hợp thuốc với chế độ ăn uống hợp lý và luyện tập thể thao Bộ ba này giúp hạ glucose máu, điều chỉnh rối loạn lipid, duy trì huyết áp ổn định và phòng ngừa các rối loạn đông máu.

Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật ) [6]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm 2017

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ