Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện phụ sản thanh hóa

TỔNG QUAN

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau đó đối với các phẫu thuật không có cấy ghép Đối với các phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả, nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong vòng một năm sau mổ.

NKVM theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện ở hình 1.1

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết [5]

1.1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ nông

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức ở dưới da tại vị trí rạch da NKVM phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ nông

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bụng vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ nông [5]

1.1.2.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (NKVM sâu) xảy ra tại lớp cân và cơ ở vị trí rạch da, có thể xuất phát từ nhiễm khuẩn vết mổ nông Để được xác định là NKVM sâu, nhiễm khuẩn này cần thỏa mãn các tiêu chuẩn nhất định.

- Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép

- Xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

Chảy mủ từ vết mổ sâu không xuất phát từ cơ quan hay khoang phẫu thuật Vết thương hở da sâu có thể do tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên mở khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu như sốt trên 38 độ C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi kết quả cấy vết mổ âm tính.

+ Abces hay bằng chứng nhiễm trùng vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán NTVM sâu [5]

1.1.2.3 Định nghĩa nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể đề cập đến tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra trong các khoang giải phẫu hoặc cơ quan nội tạng, khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da Để được xác định là nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật, cần phải đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể.

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật implant;

- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

+ Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật [5]

1.1.3 Dịch tể nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất liên quan đến chăm sóc y tế, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự an toàn của bệnh nhân và có chi phí điều trị cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), NKVM ảnh hưởng đến 1/3 số bệnh nhân phẫu thuật ở một số nước Châu Âu và các nước thu nhập thấp và trung bình Tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật đại tràng cao nhất đạt 9,5%, tiếp theo là phẫu thuật mạch vành (3,5%) và phẫu thuật lấy thai (2,9%) Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật mắc NKVM dao động từ 2% - 15%, với khoảng 2 triệu người mắc mỗi năm Ở Việt Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn so với các nước phát triển, dao động từ 5 đến 10% theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ NKVM chung tại một số tỉnh phía Bắc là 10,5%, trong khi tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, tỷ lệ này là 4,2% Tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương, tỷ lệ NKVM lâm sàng là 8,3%, với tác nhân chính là S aureus và E coli.

Nghiên cứu tình trạng NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3,0% [19]

Lạm dụng kháng sinh đang gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Nghiên cứu của Teillant A (2015) cho thấy, tại Mỹ, từ 38,7% đến 50,9% tác nhân gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kháng lại phác đồ dự phòng tiêu chuẩn Việc sử dụng kháng sinh dự phòng kém hiệu quả đã dẫn đến 120.000 trường hợp nhiễm trùng vết mổ mới, giảm 30% hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa.

6 300 ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng mỗi năm tại Hoa Kỳ [44]

Bảng 1.1 Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [44]

Phẫu thuật Phác đồ dự phòng tiêu chuẩn

Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ KSDP tiêu chuẩn

Mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung Cefazolin 38,7%

Nội soi sinh thiết, tuyến tiền liệt Fluoroquinolon 50,0–90,0%

Phẫu thuật cột sống, thay khớp hông, phẫu thuật thay khớp hông toàn phần

Cấy máy tạo nhịp tim Cefazolin 50,9%

Cắt ruột thừa, phẫu thuật đại trực tràng

Vi khuẩn là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), trong khi nấm là tác nhân thứ yếu Bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng ít liên quan đến NKVM Các loại vi khuẩn gây NKVM thay đổi tùy thuộc vào cơ sở y tế và vị trí phẫu thuật Hiện nay, tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKVM đang gia tăng, đặc biệt là các chủng đa kháng thuốc như S.aureus kháng methicillin và vi khuẩn gram âm sinh β-lactamase phổ rộng.

7 chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii

Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng đã tạo điều kiện cho sự xuất hiện của các chủng nấm gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Theo nghiên cứu của Owens CD., Stoessel K., Korol E và cộng sự, Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm khoảng 15-20% các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Ngoài ra, các tác nhân gây bệnh phổ biến khác bao gồm tụ cầu không sinh men coagulase, trực khuẩn Gram âm và Enterococcus.

According to data from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System in the United States, the rate of surgical site infections caused by E coli has significantly decreased from 17.6% in 1975 to just 6.5% currently.

(2003), khi đó tỷ lệ này ở Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species tăng lần lượt từ 2,7%; 4,7%; 0,5% (1975) lên 3,0%; 9,5%;

By 2006-2007, the National Healthcare Safety Network (NHSN) reported that surgical site infections caused by S aureus accounted for 30% of cases, with 49.2% of these infections being due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Các vi khuẩn phổ biến tại các nước Đông Nam Á bao gồm Escherichia coli, Pseudomonas spp và Staphylococcus aureus, thường gây nhiễm khuẩn vết mổ Tỷ lệ nhiễm khuẩn do E coli dao động từ 10,3% đến 38,7%, trong khi Pseudomonas có tỷ lệ từ 12% đến 29,5% và S aureus từ 11,5% đến 44,4%.

Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy rằng các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chủ yếu là vi khuẩn Gram âm Năm tác nhân chính được xác định trong nghiên cứu bao gồm E coli, P aeruginosa, S aureus, E faecalis và S epidermidis Ngoài ra, tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy thuộc vào loại phẫu thuật thực hiện.

Bảng 1.2 Các vi khuẩn thường gặp trong NKVM ở một số vị trí phẫu thuật

STT Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp

1 Ghép bộ phận giả phẫu thuật tim, thần kinh S aureus, S epidermidis

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường mật, đại trực tràng, dạ dày tá tràng

5 Đầu mặt cổ S aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí E coli, Enterococci

6 Sản phụ khoa Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí

8 Mở bụng thăm dò vết thương Bacteroides fragilis và các vi khuẩn kỵ khí

1.1.5 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm:

Người bệnh sau phẫu thuật có thể gặp phải nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại các vị trí xa hơn như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu, hoặc trên da.

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát

- Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường trong máu tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

- Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiếu dinh dưỡng tại chỗ

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh

Tình trạng sức khỏe của người bệnh trước phẫu thuật ảnh hưởng lớn đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), với những bệnh nhân có điểm ASA 4 và 5 theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) có tỷ lệ NKVM cao nhất Điểm ASA được sử dụng để đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật, như thể hiện trong bảng 1.3.

Bảng 1.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân Điểm

ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

Vệ sinh tay ngoại khoa không đạt yêu cầu do thiếu thời gian hoặc kỹ thuật không đúng cách, không sử dụng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn, có thể dẫn đến nguy cơ lây nhiễm cao trong môi trường y tế.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng

1.2.1 Khái niệm về kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi nhiễm trùng xảy ra nhằm giảm tần suất nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2014, kháng sinh có thể được sử dụng trước, trong hoặc sau một chẩn đoán, điều trị hoặc phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn.

Theo hướng dẫn của CDC về phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (SSI) năm 1999, kháng sinh dự phòng phẫu thuật là đợt kháng sinh ngắn được sử dụng ngay trước khi phẫu thuật Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 chỉ định kháng sinh dự phòng cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại sạch-nhiễm; trong trường hợp phẫu thuật sạch, kháng sinh dự phòng nên áp dụng cho một số can thiệp ngoại khoa nặng Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh có vai trò trị liệu Kháng sinh dự phòng không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà chỉ ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.

Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2014, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ, tùy thuộc vào loại phẫu thuật Ngoài ra, KSDP cũng được áp dụng cho tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.

Theo CDC, KSDP nên được áp dụng cho tất cả các loại phẫu thuật, vì đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) qua các nghiên cứu lâm sàng Việc phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS đã được áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật.

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh và liều dùng

KSDP lý tưởng cần đạt được các mục tiêu quan trọng như dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), giảm bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, rút ngắn thời gian và chi phí nằm viện, không gây tác dụng không mong muốn, và không ảnh hưởng xấu đến hệ vi khuẩn bình thường của bệnh nhân Để thực hiện được những mục tiêu này, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất cần thiết.

Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng (KSDP) có tác dụng chống lại các căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là rất quan trọng Thuốc được chọn cần đảm bảo an toàn, sử dụng trong thời gian ngắn để giảm thiểu tác dụng phụ, chi phí và ảnh hưởng đến hệ vi sinh vật bình thường của bệnh nhân Dựa trên nhiều nghiên cứu, Hiệp hội Dược phẩm Bệnh viện Mỹ (ASHP) đã đưa ra các khuyến cáo về việc lựa chọn KSDP phù hợp cho từng loại phẫu thuật.

Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ

1 và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [25] Cefazolin có thời gian tác dụng phù hợp, phổ hoạt động chống lại các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật bao gồm

Streptococci và Staphylococci nhạy cảm với methicillin, cùng với một số vi khuẩn Gram âm, là những lựa chọn an toàn và chi phí thấp cho kháng sinh dự phòng trong cắt bỏ tử cung qua đường âm đạo hoặc bụng Các kháng sinh được khuyến cáo bao gồm Cefazolin, Cefotetan, Cefoxitin, và ampicilin + sulbactam Cephalosporin thế hệ hai như cefuroxim có khả năng bao phủ tốt hơn đối với vi khuẩn Gram âm so với cefazolin Cefoxitin và cefotetan cũng có hiệu quả với vi khuẩn kỵ khí Đối với bệnh nhân dị ứng với β-lactam, có thể sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch, clindamycin, gentamicin, ciprofloxacin hoặc levofloxacin như các lựa chọn thay thế cho cephalosporin.

Trong các phẫu thuật đường tiêu hóa dưới, khi vi khuẩn kỵ khí là tác nhân gây bệnh chính, kháng sinh được khuyến cáo sử dụng là cephalosporin thế hệ 2, có hiệu quả với nhiều loại vi khuẩn Ngoài ra, có thể kết hợp thêm các kháng sinh như clindamycin hoặc metronidazol để tăng cường hiệu quả điều trị Tuy nhiên, vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên cho bất kỳ thủ thuật nào.

Vancomycin được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn phẫu thuật do MRSA hoặc staphylococci kháng methicillin, đặc biệt cho bệnh nhân có vi khuẩn MRSA cư trú hoặc có nguy cơ cao mắc nhiễm MRSA.

Trong các trường hợp nhiễm khuẩn, việc phối hợp kháng sinh beta-lactam là cần thiết để chống lại vi khuẩn Gram âm Nếu bệnh nhân có dị ứng với beta-lactam, có thể sử dụng gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin hoặc aztreonam Nghiên cứu cho thấy vancomycin ít hiệu quả hơn cefazolin trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ do MRSA.

1.2.2.2 Liều kháng sinh dự phòng

Nên sử dụng KSDP với liều lượng phù hợp để đảm bảo thuốc đạt nồng độ tối ưu trong máu và mô tại thời điểm rạch da, đồng thời duy trì nồng độ này cho đến khi đóng vết mổ Liều KSDP cần tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó.

Bảng 1.9 Liều của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Thuốc Liều thường dùng Điều chỉnh liều trong thủ thuật

Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với phẫu thuật tim)

Việc sử dụng liều nhắc lại kháng sinh là cần thiết để duy trì nồng độ thuốc trên mức tối thiểu cần thiết (MIC) trong các trường hợp như mất máu trên 1,5 lít ở người lớn, trên 25 ml/kg ở trẻ em, hoặc khi thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh Khoảng thời gian nhắc lại nên được tính từ thời điểm liều kháng sinh trước đó được sử dụng trước khi phẫu thuật.

Bảng 1.10 Liều nhắc lại của kháng sinh dự phòng

Kháng sinh Liều dùng T1/2 chức năng thận bình thường (giờ)

Liều TM nhắc lại (giờ)

NA: Không phải đưa lại liều KSDP

1.2.3 Thời điểm dùng kháng sinh

Để đạt hiệu quả tối ưu khi sử dụng kháng sinh, cần phải đưa thuốc đến vị trí phẫu thuật trước khi nhiễm trùng xảy ra Việc này đảm bảo rằng nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô sẽ đạt mức cao hơn, từ đó nâng cao khả năng ngăn ngừa nhiễm trùng.

MIC của các sinh vật liên quan đến phẫu thuật, tại thời điểm rạch da, và trong suốt thời gian phẫu thuật [25]

KSDP nên được sử dụng trong vòng 60 phút trước phẫu thuật để đạt nồng độ tối ưu tại thời điểm rạch da Đối với kháng sinh vancomycin và ciprofloxacin, việc truyền nên bắt đầu trong vòng 120 phút trước khi phẫu thuật do thời gian truyền thuốc kéo dài Với thời gian bán thải dài của các thuốc này, việc đưa thuốc sớm đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết thanh phù hợp cho hầu hết các phẫu thuật Clindamycin cần được truyền xong trước khi phẫu thuật bắt đầu.

Gentamicin nên được sử dụng với liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thẩm thấu vào mô và giảm thiểu độc tính trong vòng 20 phút Đối với bệnh nhân lọc máu hoặc có ClCr < 20 ml/phút, liều khuyến cáo là 2 mg/kg.

Kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa

1.3.1 Nhiễm khuẩn vết mổ trong sản phụ khoa

Nhiễm khuẩn vết mổ trong sản phụ khoa bao gồm các tình trạng như viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn vùng chậu, áp xe vùng chậu và nhiễm khuẩn tại vết mổ, chẳng hạn như viêm mô tế bào hoặc áp xe Những nhiễm khuẩn này thường liên quan đến các bệnh lý như u buồng trứng, vòi trứng, u xơ tử cung, sa sinh dục và bệnh lý tuyến vú.

Nhiễm khuẩn tại vết mổ xảy ra ở 3-15% bệnh nhân mổ lấy thai và 3-8% bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung Đặc biệt, 25% trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng trong sản phụ khoa do Staphylococcus aureus gây ra Nhiễm khuẩn vết mổ là một vấn đề phổ biến trong lĩnh vực này.

Sau phẫu thuật, các triệu chứng như chảy mủ từ vết mổ, viêm, và sốt không đặc hiệu có thể xuất hiện từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 hoặc muộn hơn Những triệu chứng này có giá trị hạn chế trong việc chẩn đoán.

Nhiễm khuẩn vùng chậu sau phẫu thuật sản phụ khoa, bao gồm nhiễm khuẩn tử cung, vòi trứng, buồng trứng và áp xe vùng chậu, thường xảy ra từ 5-10 ngày sau phẫu thuật Triệu chứng bao gồm sốt, đau vùng chậu, bạch cầu tăng và chảy máu âm đạo, cùng với các dấu hiệu như chán ăn, nhưng thường không có rối loạn tiêu hóa hay đường tiết niệu Khám thực thể có thể thấy đau khi sờ ấn và phù nề, nhưng không có khối u cục, cần siêu âm để xác định Viêm nội mạc tử cung và viêm vùng chậu là những nhiễm trùng phổ biến nhất do vi sinh vật, thường là sự kết hợp của vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, trong đó các loại Gram dương hiếu khí là những vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật sản phụ khoa.

Vi khuẩn như Streptococci, Enterococci, và các loài tụ cầu, cùng với vi khuẩn Gram dương kỵ khí (Peptococci, Peptostreptococci), vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella, Proteus sp.), và vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides, Prevotella) đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn vùng mổ (NKVM) Vi khuẩn âm đạo có thể xâm nhập vào hệ sinh dục trong quá trình chuyển dạ hoặc phẫu thuật, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng Khi da hoặc âm đạo bị rạch, các mô tiếp xúc có thể bị ô nhiễm bởi vi khuẩn, chủ yếu là các loại Gram dương như tụ cầu, cũng như vi khuẩn từ phân Viêm âm đạo do vi khuẩn có thể làm thay đổi hệ vi khuẩn trong âm đạo, tăng nồng độ vi khuẩn kỵ khí gây bệnh, từ đó làm gia tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung và viêm túi mật sau phẫu thuật.

1.3.2 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, trong phẫu thuật sản phụ khoa, việc lựa chọn kháng sinh cần đảm bảo bao phủ các chủng vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật vùng chậu, bao gồm liên cầu, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu và vi khuẩn kỵ khí.

Theo hướng dẫn của ASHP, trong phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo hoặc đường bụng, kháng sinh dự phòng nên được sử dụng trong vòng 60 phút trước khi thực hiện rạch da.

- Việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật để tránh nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật và giảm nguy cơ nhiễm trùng

Lựa chọn kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung theo hướng dẫn của ASHP

Bảng 1.11 Phác đồ kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung theo hướng dẫn của ASHP[23]

Sản Phụ Khoa Kháng sinh khuyến cáo

Kháng sinh thay thế cho bệnh nhân dị ứng β-lactam

Mổ lấy thai Cefazolin Clindamycin+aminoglycosid g

(đường âm đạo hoặc đường bụng)

Cefazolin,cefotetan, cefoxitin, ampicillin+sulbactam h

Clindamycin, vancomycin kết hợp với aminoglycosid (gentamycin hoặc tobramycin), aztreonam hoặc fluoroquinolon là các lựa chọn điều trị Metronidazol cũng có thể kết hợp với aminoglycosid hoặc fluoroquinolon Cần lưu ý rằng sự đề kháng của E.coli với fluoroquinolon và ampicilin-sulbactam đang gia tăng, vì vậy nên tham khảo dữ liệu độ nhạy cảm tại địa phương trước khi sử dụng Fluoroquinolon có liên quan đến nguy cơ viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi, mặc dù nguy cơ này có thể thấp khi sử dụng liều dự phòng đơn Mặc dù fluoroquinolon có thể cần thiết để dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật ở một số trẻ, nhưng không nên là lựa chọn đầu tay do tăng tỷ lệ biến cố bất lợi so với nhóm chứng trong một số thử nghiệm lâm sàng.

Trong phẫu thuật sản phụ khoa tại bệnh viện Vinmec Time City, khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng là trong vòng 60 phút trước khi rạch da, với loại kháng sinh β-lactam Thời gian tối ưu để sử dụng kháng sinh là từ 15 đến 30 phút trước khi tiến hành phẫu thuật, như thể hiện trong bảng 1.12.

Bảng 1.12 Phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật sản phụ khoa – IVF của bệnh viện Vinmec Time city 2019 [4]

Loại phẫu thuật Lựa chọn kháng sinh

Kháng sinh thay thế cho bệnh nhân dị ứng β- lactam

Mổ đẻ Cefazolin, cefuroxime Clindamycin/vancomycin

+ gentamicin Cắt tử cung đường bụng Cefazolin, cefuroxime Clindamycin

Cắt tử cung đường âm đạo

Ampicillin/sulbactam hoặc cefazolin + metronidazole hoặc cefoxitin

- Bệnh viện Trung ương quân đội 108 khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật sản phụ khoa như bảng 1.13

Bảng 1.13 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa theo hướng dẫn của Bệnh viện Trung ương quân đội 108 [13]

Loại phẫu thuật Lựa chọn kháng sinh Liều dùng cho người lớn trước phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi cắt tử cung

Cephalosporin thế hệ 3 hoặc ampicillin/sulbactam

- Theo phác đồ của Bộ Y tế (2015) Cefazolin 2 g (3 g nếu>120 kg) Tiêm TM

15 - 30 phút trước rạch da [6], thể hiện trong bảng 1.14

Bảng 1.14 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa của Bộ Y tế năm

Loại phẫu thuật Lựa chọn kháng sinh Kháng sinh thay thế cho bệnh nhân dị ứng β-lactam

Mổ đẻ Cesarean Cefazolin Clindamycinvà gentamicin 2

Cắt tử cung (đường âm đạo hoặc bụng)

Cefazolin hoặc cefotetan Clindamycin và gentamicin 2 Phẫu thuật sa bàng quang hoặc sa trực tràng

2: Không kê thêm liều gentamicin sau phẫu thuật để dự phòng

Theo phác đồ điều trị sản phụ khoa của bệnh viện Từ Dũ và phác đồ kháng sinh dự phòng của bệnh viện Phụ sản Hà Nội, thông tin chi tiết được trình bày trong bảng 1.15 và bảng 1.16.

Bảng 1.15 Phác đồ kháng sinh dự phòng bệnh viện Từ Dũ

Loại phẫu thuật Kháng sinh

Cắt tử cung qua đường âm đạo hay đường bụng

Cefazolin 2 g (3 g nếu> 120 kg) hoặc Cefuroxim 1,5 g

Cefazolin 2 g + Metronidazol 500 mg hoặc Cefuroxim 1,5 g + Metronidazol

Bảng 1.16 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa của bệnh viện Phụ sản Hà Nội [2]

Phẫu Thuật Kháng sinh sử dụng

Cắt tử cung hoàn toàn (phẫu thuật mổ mở đường bụng)

Ampicillin 1g + Sulbactam 0,5 g kết hợp Neomycin 65.000 IU + Nistatin 100.000UI + Metronidazol 500 mg Thuốc đang sử dụng hiệu quả trong bệnh viện:

Unasyn 1,5 g và Neo – tergynan được sử dụng trong quá trình phẫu thuật Tiêm tĩnh mạch 1 liều duy nhất Unasyn 1,5 g vào lúc khởi mê Đối với Neo – tergynan, đặt 1 viên âm đạo khoảng 10-12 giờ trước phẫu thuật và thêm 1 viên tại mỏm cắt âm đạo ngay sau khi kết thúc phẫu thuật.

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản khoa và phụ khoa không nên kéo dài quá 24 giờ sau khi phẫu thuật kết thúc, theo các hướng dẫn thống nhất.

Vài nét về bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa

Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng I, sở hữu 750 giường bệnh và hơn 600 cán bộ công nhân viên Với 13 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng và 8 phòng chức năng, đây là cơ sở y tế hàng đầu tỉnh Thanh Hóa trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản Bệnh viện có đội ngũ chuyên gia dày dạn kinh nghiệm trong phẫu thuật phụ khoa, bao gồm các ca phẫu thuật u xơ tử cung, u nang buồng trứng và sa sinh dục.

Năm 2019, bệnh viện đã thực hiện 2.236 ca phẫu thuật phụ khoa, nhờ vào trang thiết bị hiện đại và đội ngũ bác sĩ có kinh nghiệm lâu năm Với các phương pháp phẫu thuật tiên tiến, bệnh viện đã thành công trong việc điều trị những ca bệnh khó, qua đó dần xây dựng được niềm tin từ người dân về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và đáp ứng nhu cầu điều trị tại địa phương.

Bệnh viện đã thực hiện nhiều cải tiến kỹ thuật trong phẫu thuật phụ khoa, đặc biệt là phẫu thuật nội soi, tuy nhiên cơ sở vật chất tại phòng mổ còn chật hẹp và chưa đáp ứng tiêu chuẩn vô khuẩn Khu nhà mổ cũ đang được đầu tư xây mới để cải thiện tình hình Bên cạnh đó, bệnh viện cũng đang triển khai các hoạt động quản lý kháng sinh và thường xuyên cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo thông tư của Bộ Y tế Xuất phát từ thực tế này, tôi đã tiến hành nghiên cứu về việc phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu trên các bệnh nhân Thu thập thông tin theo mẫu phiếu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin bệnh nhân và dữ liệu sử dụng thuốc được ghi nhận từ những bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân được trình bày trong phụ lục 1.

Theo dõi tình trạng bệnh nhân trong 30 ngày sau phẫu thuật thông qua phỏng vấn điện thoại vào ngày thứ 30, các thông tin cần thu thập được nêu rõ trong phụ lục 2.

Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 1

- Đặc điểm về bệnh nhân:

+ Tuổi: Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi

+ Bệnh mắc kèm,,tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chung; tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm bệnh đái tháo đường

+ Tiền sử dị ứng của bệnh nhân

+ Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo điểm số ASA

+ Kết quả điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị khỏi, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị đỡ - giảm; Thời gian nằm viện

- Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân bao gồm các loại phẫu thuật khác nhau, trong đó tỷ lệ bệnh nhân thực hiện mổ mở và mổ nội soi được phân tích cụ thể Ngoài ra, nội dung cũng đề cập đến hình thức phẫu thuật như mổ cấp cứu và mổ phiên, giúp hiểu rõ hơn về quy trình và lựa chọn phẫu thuật phù hợp cho từng trường hợp.

+ Phân loại phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm, nhiễm, bẩn

+ Tỷ lệ % bệnh nhân có mức điểm ASA là 1, 2, 3, 4, 5 theo phân loại của Hiệp hội gây mê Hoa kỳ

+ Chỉ số NNIS: Tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số nguy cơ NNIS ≥1

Trước phẫu thuật, các đặc điểm quan trọng như thân nhiệt, chỉ số bạch cầu và CRP được theo dõi chặt chẽ Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân có thân nhiệt ≥ 38°C, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số bạch cầu ≥ 10,0 G/L và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số CRP ≥ 5 mg/L đều là những yếu tố cần được chú ý để đánh giá tình trạng sức khỏe và nguy cơ biến chứng.

- Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, một số chỉ số y tế quan trọng cần được theo dõi bao gồm thân nhiệt, chỉ số bạch cầu và CRP Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân có thân nhiệt vượt quá 38 độ C, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số bạch cầu từ 10,0 G/L trở lên, và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số CRP đạt 5 mg/L hoặc cao hơn.

+ Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân sau phẫu thuật có các biểu hiện NKVM và tỷ lệ được chẩn đoán NKVM

2.3.2 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2

- Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân theo thời gian

Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được xác định theo thời điểm sử dụng, với tỷ lệ phần trăm cụ thể cho từng phác đồ Đặc biệt, bệnh nhân cần sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ trước khi thực hiện rạch da để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ nhiễm trùng.

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong ngày phẫu thuật: Từ 2h trước rạch da đến 24h sau khi kết thúc cuộc mổ

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh ngày sau phẫu thuật: Trên 24h sau mổ đến khi ngừng kháng sinh

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo các nhóm bệnh nhân: Tỷ lệ % phác đồ đơn trị liệu và phối hợp trên các nhóm bệnh nhân

- Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh và liều sử dụng

- Số ngày dùng kháng sinh trung bình chung;

+ Trên các nhóm sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn

+ Trên các nhóm có ASA cao/thấp

+Trên các nhóm có dấu hiệu nhiễm khuẩn (BC tăng, CRP tăng) trước và sau phẫu thuật

- Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong thời gian nằm viện và sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật.

Các tiêu chí phân tích/đánh giá và quy trình phân tích/đánh giá

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi có 1 trong các tiêu chí sau:

Bệnh nhân trước phẫu thuật cần được đánh giá có dấu hiệu nhiễm khuẩn, bao gồm ít nhất một trong các biểu hiện sau: tăng bạch cầu với số lượng ≥ 10G/L, xuất hiện áp xe hoặc chảy dịch, có bạch cầu trong nước tiểu, hoặc thân nhiệt đạt ≥ 38°C.

- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau :

+ Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

+ Bạch cầu/máu > 12000/ mm3 hoặc < 4000/ mm3 hoặc > 10% bạch cầu non [24]

2.4.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫuthuật khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chí sau:

- Có chẩn đoán NKVM của bác sĩ điều trị

- Có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của bác sĩ [5].

Phương pháp xử lý số lý số liệu

Phụ lục 1 cung cấp thông tin cá nhân và đặc điểm sử dụng thuốc, trong khi Phụ lục 2 chứa bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân sau 30 ngày Dữ liệu thu thập được sẽ được nhập và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học thông qua phần mềm SPSS 22 và Microsoft Excel 2016.

KẾT QUẢ

Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Sau khi nghiên cứu, tổng số bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ là 200 người Đặc điểm tuổi tác của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.1.

Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi Độ tuổi Số bệnh nhân (N 0) Tỷ lệ (%) Trung vị (tứ phân vị)

Trong nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung vị là 42 Cụ thể, nhóm tuổi từ 36-50 chiếm tỷ lệ cao nhất với 50,0%, tiếp theo là nhóm từ 18-35 tuổi với 31,5%, nhóm từ 51-60 tuổi chiếm 13,5%, và nhóm trên 60 tuổi chiếm 4,5%.

Các bệnh lý mắc kèm và tỷ lệ bệnh nhân tương ứng trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm các bệnh mắc kèm và tiền sử dị ứng Đặc điểm Số bệnh nhân

Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 20 10,0

Các bệnh mắc kèm Đái tháo đường 3 1,5

Bệnh lý tim mạch, huyết áp 2 1,0

Bệnh lý về gan, mật, sỏi thận 2 1,0

Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận là 10,0%, với các bệnh mắc kèm như đái tháo đường 1,5%, bệnh lý tim mạch huyết áp 1,0%, bệnh lý về gan, mật, sỏi thận 1,0% và các bệnh lý khác chiếm 6,5% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào có tiền sử dị ứng Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước phẫu thuật được đánh giá theo thang điểm ASA, như trình bày trong bảng 3.3.

Bảng 3.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân Điểm ASA Số bệnh nhân (N 0) Tỷ lệ %

Trong nghiên cứu, đa số bệnh nhân có điểm ASA từ 1 đến 2, với 90,0% bệnh nhân đạt điểm ASA 1 và 6,5% bệnh nhân có điểm ASA 2 Chỉ dưới 5,0% bệnh nhân có điểm ASA từ 3 trở lên.

Tình trạng bệnh nhân ra viện được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Tình trạng bệnh nhân ra viện

Nội dung Kết quả Tỷ lệ %

100% bệnh nhân được điều trị khỏi sau khi ra viện Bệnh nhân chuyển viện lên tuyến trên không có

Về thời gian nằm viện được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Thời gian nằm viện

Thời gian Trung vị (tứ phân vị)

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày) * 1 (Q1= 1; Q3 = 2)

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) * 6 (Q1=5; Q3= 8)

Tổng thời gian nằm viện theo (ngày) * 8 (Q1=7; Q3= 9)

*: Kết quả biểu diễn dưới dạng trung vị (tứ phân vị)

Thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày, bao gồm 1 ngày trước phẫu thuật và 6 ngày sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật sau 1 ngày nhập viện, tuy nhiên cũng có trường hợp đặc biệt phải nằm viện trước hoặc sau phẫu thuật lên đến 12 ngày.

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân Đặc điểm các yếu tố liên quan tới bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKVM trước phẫu thuật được trình bày trong bảng 3.6

Bảng 3.6 Các phương pháp phẫu thuật và phân loại phẫu thuật trên bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân

Hình thức phẫu thật Mổ cấp cứu 3 1,5

Thời gian phẫu thuật (phút) * 60 (Q1= 50; Q3= 80)

Thời gian phẫu thuật > 60 phút(phút) 122 61,0

*: Kết quả biểu diễn dưới dạng trung vị (tứ phân vị)

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở chiếm 58,0%, trong khi đó, 42,0% bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch chiếm 98,5%, còn bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu chỉ chiếm 1,5%.

Trong các loại phẫu thuật, phẫu thuật sạch – nhiễm chiếm tỷ lệ lớn nhất với

Trong tổng số 192 bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ phẫu thuật nhiễm chiếm 1,5% với 3 bệnh nhân, trong khi phẫu thuật sạch có 5 bệnh nhân, tương đương 2,5% Đặc biệt, không có bệnh nhân nào thuộc loại phẫu thuật bẩn.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có điểm ASA 1 chiếm 90,0%, trong khi điểm ASA 2 là 7,0% Chỉ có 3,5% bệnh nhân, tương đương 7 người, có điểm ASA 3, chủ yếu mắc các bệnh lý như đái tháo đường nặng và sỏi thận.

Theo thang điểm NNIS, có 7 bệnh nhân có nguy cơ NKVM với NNIS = 1, không có bệnh nhân nào có NNIS >1

Thời gian phẫu thuật trung vị là 60 phút, thời gian phẫu thuật dài >60 phút có

122 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 61,0% Các loại phẫu thuật được chỉ định trong mổ phụ khoa được trình bày ở bảng 3.7

Bảng 3.7 Các loại phẫu thuật về chỉ định mổ phụ khoa

Phẫu thuật đƣợc chỉ định Số bệnh nhân

Phẫu thuật cắt khối chửa ngoài tử cung (GEU) 12 6,0

Phẫu thuật u xơ tử cung 62 31,0

Phẫu thuật sa sinh dục 11 5,5

Trong mẫu nghiên cứu, đa số bệnh nhân nhập viện với các chỉ định phẫu thuật khác nhau, trong đó phẫu thuật u buồng trứng chiếm 34,0%, phẫu thuật u xơ tử cung chiếm 31,0%, phẫu thuật cắt khối chửa ngoài tử chiếm 5,5%, và phẫu thuật sa sinh dục chiếm 5,5% Các phẫu thuật khác tổng cộng chiếm 23,5%.

Các dấu hiệu nguy cơ nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trình bày ở bảng 3.8

Bảng 3.8 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Số bệnh nhân

Nhiễm khuẩn đã được chuẩn đoán trước phẫu thuật 5 2,5

Có dấu hiệu liên quan đến nhiễm khuẩn 33 16,5

Trong mẫu nghiên cứu không có bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Trong đó, nhiễm khuẩn đã được chẩn đoán trước là 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5%

Có 33 bệnh nhân có dấu hiệu liên quan đến nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 16,5% Đặc điểm bệnh nhân về nhiệt độ, chỉ số bạch cầu, CRP sau mổ được trình bày trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân về nhiệt độ, chỉ số bạch cầu, CRP sau mổ

Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật

Tăng bạch cầu sau mổ

Tăng thân nhiệt, tăng bạch cầu, tăng CRP 4 2,0

Bệnh nhân sau phẫu thuật có 18 bệnh nhân sốt sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ

Trong nghiên cứu, có 9,0% bệnh nhân ghi nhận tình trạng tăng bạch cầu, với 24 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 12,0%, trong đó bạch cầu trung tính chiếm 11,5% Ngoài ra, 10 bệnh nhân có chỉ số CRP tăng, tương đương 5,0% Tổng cộng, 8,5% bệnh nhân có ít nhất một trong ba chỉ số trên tăng Đặc biệt, có 4 bệnh nhân, chiếm 2,0%, đã thỏa mãn tất cả các dấu hiệu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, bao gồm cả sốt.

Sau phẫu thuật phụ khoa, bệnh nhân có nhiệt độ 38°C, bạch cầu vượt mức 10 G/L và CRP trên 5 mg/L Mặc dù không sốt, bạch cầu cao vẫn được theo dõi ổn định nhờ vào phản ứng tích cực với kháng sinh Đặc điểm vết mổ của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.10.

Bảng 3.10 Đặc điểm tình trạng vết mổ của bệnh nhân sau phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Tình trạng vết mổ Số bệnh nhân

Băng vết mổ thấm dịch và máu 14 7,0

Chân chỉ tấy đỏ, không chảy mủ, dịch 0 0,0

Chân chỉ tấy đỏ, có mủ, dịch 0 0,0

Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ nông 4

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu 0

Nhiễm khuẩn cơ quan và khoang cơ thể

Sau phẫu thuật, 89% bệnh nhân có vết mổ khô, trong khi đó, vào ngày thứ hai sau mổ, một số băng vết mổ đã xuất hiện dịch và máu.

Trong số các bệnh nhân được khảo sát, 14 trường hợp chiếm 7,0% có mỏm cắt tấy đỏ, trong khi 8 bệnh nhân, tương đương 4,0%, cũng gặp tình trạng tương tự Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông được ghi nhận là 2,0%.

36 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh gây NKVM của các bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.11

Bảng 3.11 Đặc điểm vi sinh

Thông số Số bệnh phẩm (N=2)

Bệnh phẩm (N=2) Dịch vết mổ 2

Kết quả xét nghiệm vi sinh Âm tính 1

Tác nhân gây bệnh Escherichia coli 1

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu

3.2.1 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân trong thời gian nằm viện được trình bày ở bảng 3.13

Bảng 3.13 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Nhóm Kháng sinh Tên thuốc -Hàm lƣợng

Imipenem + cilastatin Bidinam (500 mg +500 mg) 4 2,0

5-nitroimidazol Metronidazol Trichopol 500 mg/100ml 69 34,5

Quinolon Ciprofloxacin Ciprofloxacin 200 mg/100ml 9 4,5

Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng kháng sinh nhóm β-lactam, trong đó cefuroxim chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất với 58,5%, tiếp theo là cefazolin với 41,0% Các kháng sinh khác như cefixim và ceftriaxon có tỷ lệ lần lượt là 11,0% và 4,0%, trong khi Imipenem + cilastatin chỉ chiếm 2,0% Ngoài ra, nhóm 5-nitroimidazol được sử dụng bởi 34,5% bệnh nhân, nhóm aminoglycosid chiếm 41,0%, và nhóm quinolon có tỷ lệ 4,5%.

3.2.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian

Thời điểm sử dụng kháng sinh của những bệnh nhân được phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm theo thời gian được thể hiện ở hình 3.1

Trước 2h Từ 2h Sau mổ24h

Trước rạch da trước rạch da

Nh óm PĐ1 Nhóm PĐ2 Nhóm PĐ4 Nhóm PĐ5

Hình 3.1 Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch- nhiễm theo thời gian

Trong nghiên cứu, 2,5% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước 2 giờ khi phẫu thuật, trong khi 66,5% bệnh nhân nhận kháng sinh dưới 2 giờ Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ và tiếp tục sử dụng kháng sinh sau 24 giờ.

Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân phẫu thuật nhiễm theo được thể hiện ở hình 3.2

Từ 2h Trong mổ Sau mổ24h

NhómPĐ3 Nhóm PĐ 4 Nhóm PĐ 5

Hình 3.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân phẫu thuật nhiễm theo thời gian

Trong 3 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, có tỷ lệ 1,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong cuộc mổ Cả 3 bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh sau khi kết thúc cuộc mổ dưới 24h và tiếp tục sử dụng kháng sinh sau mổ trên 24h Thời điểm sử dụng kháng sinh trên các nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt nhiều

3.2.3 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Các phác đồ kháng sinh được áp dụng cho bệnh nhân theo thời gian đã được minh họa trong hình 3.1 và hình 3.2 Số lượng bệnh nhân sử dụng kháng sinh ở các phác đồ từ 1 đến 5 cao hơn số bệnh nhân do có sự chuyển đổi kháng sinh Mỗi loại phẫu thuật yêu cầu các phác đồ kháng sinh khác nhau Đặc biệt, phác đồ kháng sinh trước và sau mổ được áp dụng phổ biến cho hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu.

3.2.4 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước 2h trước rạch da

Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân từ lúc nhập viện đến trước ngày phẫu thuật được thể hiện trong bảng 3.14

Bảng 3.14 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước 2h trước rạch da

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ %)

Phác đồ đơn trị liệu 1 (20,0)

Phác đồ hai kháng sinh 4 (80,0)

Trước ngày phẫu thuật, chỉ có 5 bệnh nhân sử dụng kháng sinh, chiếm tỷ lệ 2.5% trong tổng số mẫu nghiên cứu Tất cả 5 bệnh nhân này đều được chẩn đoán có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước khi tiến hành phẫu thuật.

Trong nghiên cứu, phác đồ phối hợp hai kháng sinh được chỉ định cho 4 bệnh nhân, chiếm 80,0%, chủ yếu do các bệnh nhân có triệu chứng sốt và tăng bạch cầu trước phẫu thuật Phác đồ này kết hợp giữa kháng sinh β-lactam với gentamicin hoặc metronidazol Ngoài ra, có 1 bệnh nhân được chỉ định kháng sinh đường uống cefixim, chiếm 20,0%, do có tiền sử viêm họng.

3.2.5 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh từ 2h trước khi rạch da được sử dụng

Các phác đồ kháng sinh từ 2h trước khi rạch da được sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.15 sau đây:

Bảng 3.15 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh từ 2h trước khi rạch da được sử dụng

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ %)

Phác đồ đơn trị liệu 132 (99,3)

Phác đồ hai kháng sinh 1 (0,7)

Trong một nghiên cứu với 133 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật, có 33 bệnh nhân (16,5%) cho thấy dấu hiệu nhiễm khuẩn, bao gồm sốt trên 38 độ C và tăng bạch cầu Việc sử dụng kháng sinh đơn liều đã được thực hiện trong trường hợp này.

Trong một nghiên cứu, 132 bệnh nhân sử dụng kháng sinh, chiếm tỷ lệ 99,3%, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân (0,7%) dùng phối hợp hai loại kháng sinh là cefuroxim và metronidazol Tất cả các bệnh nhân đều được chỉ định sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.

3.2.6 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trong cuộc mổ được sử dụng

Các phác đồ kháng sinh trong cuộc mổ được sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.16 sau đây:

Bảng 3.16 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trong khi cuộc mổ được sử dụng

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ %)

Phác đồ đơn trị liệu trong mổ 3 (100,0)

Có 3 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong cuộc mổ chiếm tỷ lệ 1,5%, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đến khi ra viện

Thông tin về liều dùng, đường dùng của phác đồ kháng sinh được tổng hợp tại bảng 3.17

Bảng 3.17 Liều dùng, đường dùng kháng sinh từ 2h trước rạch da và trong mổ

Tên thuốc Đường dùng Liều dùng 1 lần Số bệnh nhân (%)

Metronidazol Truyền tĩnh mạch 500 mg/100ml 1 (0,5)

Trong nghiên cứu với 133 bệnh nhân, tất cả đều được sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật, với thời gian sử dụng dưới 1 giờ trước khi mổ Ba bệnh nhân đã nhận kháng sinh trong quá trình phẫu thuật, và 99,5% kháng sinh được tiêm tĩnh mạch Liều lượng kháng sinh được sử dụng là mức thường gặp.

3.2.7 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong vòng 24h sau khi đóng vết mổ

Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong vòng 24h sau khi đóng vết mổ được trình bày trong bảng 3.18

Bảng 3.18 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh vòng 24h sau khi đóng vết mổ

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ%) Đơn trị liều 137 (68,5)

Phác đồ hai kháng sinh 62 (31,0)

Phác đồ ba kháng sinh 1 (0,5)

Trong vòng 24h sau mổ, 200 bệnh nhân đều sử dụng kháng sinh 24h sau khi đóng mổ, phần lớn các bệnh nhân được chỉ định phác đồ đơn trị liều 68,5%, và

42 được sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch, tiếp theo phác đồ phối hợp 2 kháng sinh có tỷ lệ 31,0%

3.2.8 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trên 24 giờ sau mổ

Sau phẫu thuật, tỷ lệ các phác đồ kháng sinh chỉ định cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.19 sau đây

Bảng 3.19 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng trên 24h sau mổ

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ %) Đơn trị liều 85 (42,5)

Phác đồ hai kháng sinh 93 (46,5)

Phác đồ ba kháng sinh 26 (13,0)

Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, trong đó phác đồ phối hợp hai kháng sinh chiếm 46,5%, phác đồ đơn liều 42,5%, và phác đồ phối hợp ba kháng sinh tiêm là 13,0% Sau 24 giờ, có sự thay đổi về phác đồ kháng sinh dựa trên chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cũng như tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật Đối với những bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, kháng sinh vẫn được tiếp tục sử dụng cho đến khi xuất viện.

3.2.9 Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường dùng các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Trong quá trình theo dõi và ghi nhận phác đồ liều dùng cũng như đường dùng kháng sinh cho bệnh nhân, tôi nhận thấy rằng hầu hết các kháng sinh được sử dụng với một mức liều tương tự ở các thời điểm khác nhau trong thời gian nằm viện Các phác đồ liều dùng và đường dùng cụ thể được trình bày trong bảng 3.20.

Bảng 3.20 Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường đùng các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Tên thuốc Liều dùng Kết quả Tỷ lệ %

Cefixim 400 mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày 23 5,8

Cefuroxim 1,5 g, 1 lọ/lần x 2 lần/ ngày 117 29,8

Cefazolin 2 g, 1 lọ/lần x 2 lần/ ngày 82 20,9

Ceftriaxon 500 mg, 1 lọ/lần× 2lần/ngày 8 2,1

Gentamicin 80 mg/2ml,2ống/ngày 80 20,4

Metronidazol 500 mg/100ml, 1lọ/lần× 2 lần/ngày 69 17,6 Amikacin 500 mg/100ml,1 lọ/lần× 2 lần/ngày 1 0,3 Ciprofloxacin 200 mg/100ml, 1lọ/lần× 2 lần/ngày 9 2,3 Imipenem/ Cilastatin 500 mg + 500mg, 1lọ/lần×3lần/ngày 4 1,1

Trong tổng số 393 lượt sử dụng kháng sinh, 5,8% được dùng theo đường uống, 52,6% qua tiêm tĩnh mạch, 21,2% qua đường truyền tĩnh mạch và 20,4% theo đường tiêm bắp Tất cả các loại kháng sinh đều không thay đổi chế độ liều trong quá trình điều trị.

3.2.10 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh và ngày sử dụng kháng sinh trên các nhóm bệnh nhân thể hiện trong bảng 3.21

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh trên các nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trung vị ( tứ phân vị)

Thời gian nằm viện (ngày) 8 (7-9)

Số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (ngày)

Phương pháp mổ Mổ phiên (197) 6 (5-7)

Bệnh nhân có ASA >3 ASA >3 6 (5-7)

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có thời gian nằm viện với trung vị 8 ngày,

Trong nghiên cứu về số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không lớn giữa các nhóm bệnh nhân Cụ thể, bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm có trung vị 6 ngày, trong khi phẫu thuật nhiễm kéo dài trung vị 7 ngày Nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sử dụng kháng sinh trung vị 8 ngày, trong khi nhóm không có NKVM chỉ là 6 ngày Đối với các ca mổ phiên, mổ cấp cứu và điểm ASA, thời gian sử dụng kháng sinh cũng là 6 ngày Tất cả bệnh nhân đều được duy trì sử dụng kháng sinh cho đến khi ra viện.

Sau khi hoàn tất điều trị, tất cả bệnh nhân phẫu thuật đều ổn định và đạt tỷ lệ 100% ra viện an toàn Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ sau khi xuất viện.

Sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật, các kết quả tình trạng bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.22

Bảng 3.22 Tình trạng bệnh nhân sau 30 ngày ra viện

Tình trạng bệnh nhân sau 30 ngày ra viện

Có liên lạc được bệnh nhân

Không có biểu hiện NKVM 190 95,0

Tái khám Kê đơn không có kháng sinh 38 19,0

Kê đơn có kháng sinh 0 0,0

BÀN LUẬN