(MẪU) PHIẾU XIN Ý KIẾN CỔ ĐÔNG BẰNG VĂN BẢN Số :_____/PXYKCĐ-2010 I THÔNG TIN VỀ CÔNG TY : Tên Công ty : Công ty Cổ phần ________________________________ Tên viết tắt : Công ty Cổ phần _____________ Trụ sở chính : Điện thoại : – Fax : Giấy CNĐKKD lần đầu số …………do ………………………………….cấp ngày __/__/____, đăng ký thay đổi lần thứ ……. tại …………………………ngày __/__/____. II THÔNG TIN VỀ CỔ ĐÔNG : Tên cổ đông : ……………………………………… Mã cổ đông : ……………… Số CMND/hoặc số passport/hoặc số GCNĐKKD :………………………………… Số lượng cổ phần sở hữu (hoặc đại diện) đến ngày __/__/____ : ………………… Số phiếu biểu quyết tương ứng với số cổ phần sở hữu (hoặc đại diện) : …………. III MỤC ĐÍCH VIỆC XIN Ý KIẾN CỔ ĐÔNG : IV. NỘI DUNG XIN Ý KIẾN CỔ ĐÔNG : Tài liệu có liên quan đến nội dung xin ý kiến cổ đông được gởi đính kèm “Phiếu xin ý kiến cổ đông bằng văn bản”. IV Ý KIẾN BIỂU QUYẾT CỦA CỔ ĐÔNG : Nội dung biểu quyết : Thông qua các nội dung đã được Hội đồng quản trị Công ty xin ý kiến cổ đông như được trình bày trong Tài liệu đính kèm Phiếu xin ý kiến này. Ý kiến biểu quyết : (đề nghị Quý cổ đông chọn 1 trong 3 ý kiến biểu quyết bằng cách đánh dấu chọn vào 1 trong 3 ô) : Tán thành Không tán thành Không có ý kiến Ngày tháng năm Cổ đông ký tên (và ghi rõ họ tên) THỜI HẠN CỔ ĐÔNG GỞI PHIẾU Ý KIẾN : Đề nghị Quý cổ đông gởi phiếu ý kiến này (sau khi cổ đông đã đánh dấu chọn) về Công ty trước ngày __/__/____ (tính theo dấu bưu điện), theo địa chỉ sau : Công ty Cổ phần ______________________ Trụ sở : Điện thoại : – Fax : Ngày tháng năm NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ CỦA CÔNG TY CÔNG TY CP ______________ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU v/v xin ý kiến cổ đông bằng văn bản để thông qua quyết định của Đại hội đồng cổ đông Tên Công ty : Công ty Cổ phần ______________________________ Tên viết tắt : Trụ sở chính : Điện thoại : – Fax : Giấy CNĐKKD lần đầu số ……… do …………………….cấp ngày __/__/____, đăng ký thay đổi lần thứ …. tại …………………………………… ngày __/__/____. - Căn cứ Luật Doanh nghiệp đã được Quốc hội khoá XI, kỳ họp thứ 8 thông qua ngày 29/11/2005; - Căn cứ quy định tại Điều …. Điều lệ hiện hành của Công ty Cổ phần _____________ về thẩm quyền và thể thức lấy ý kiến cổ đông bằng văn bản để thông qua quyết định của Đại hội đồng cổ đông. - Căn cứ “Phiếu xin ý kiến cổ đông bằng văn bản” số _____/PXYKCĐ-…. đề ngày__/__/____; Hôm nay. vào lúc ______ giờ ngày ___/__/____ tại trụ sở Công ty Cổ phần ____________________, Ban kiểm phiếu gồm các Ông/Bà có tên dưới đây đã tiến hành kiểm phiếu biểu quyết của cổ đông về nội dung mà các cổ đông đã được hỏi ý kiến tại văn bản nêu trên với kết quả được ghi nhận như sau : 1 Thành phần Ban kiểm phiếu : 1.1 Hội đồng quản trị : STT Họ tên Chức danh 1. Chủ tịch HĐQT 2. Phó Chủ tịch HĐQT 3. Ủy viên HĐQT 4. Ủy viên HĐQT 1.2 Giám sát việc kiểm phiếu : - - 2 Nội dung kiểm phiếu : - Tổng số phiếu lấy ý kiến phát ra : ………phiếu, tương ứng …………… cổ phần; - Tổng số phiếu lấy ý kiến thu về : ……… phiếu, tương ứng ……………… cổ phần; - Số phiếu hợp lệ : ……… phiếu, tương ứng ……………… cổ phần; chiếm … % tổng số cổ phần phổ thông của Công ty (trên cơ sở vốn điều lệ của Công ty là …………………… đồng VN) - Số phiếu không hợp lệ : ……… phiếu, tương ứng ……………… cổ phần; chiếm … % tổng số cổ phần phổ thông của Công ty (trên cơ sở vốn điều lệ của Công ty là …………………… đồng VN) (Danh sách cổ đông tham gia biểu quyết đính kèm) Kết quả kiểm phiếu : STT Kết quả Tán thành Không tán thành Không có ý kiến 1. Số cổ phần biểu quyết thu về 2. Tỷ lệ (%) số cổ phần biểu quyết tán thành, không tán thành, không có ý kiến so với số cổ phần trên số phiếu biểu quyết thu về 3. Tỷ lệ (%) số cổ phần biểu quyết tán thành, không tán thành, không có ý kiến so với tổng số cổ phần phổ thông. Kết luận : Với tỷ lệ biểu quyết tán thành chiếm tỷ lệ ____% so với số cổ phần trên số phiếu biểu quyết thu về và chiếm ____% so với tổng số cổ phần phổ thông của Công ty, căn cứ quy định tại khoản …, Điều …. Điều lệ hiện hành của Công ty, Đại hội đồng cổ đông của Công ty đã chính thức quyết định : “Thông qua đề nghị …………………………………., vì các lý do như được nêu tại Phiếu xin ý kiến cổ đông bằng văn bản số ____/PXYKCĐ-… ngày __/__/____, với các nội dung như đề nghị của Công ty tại văn bản đính kèm Phiếu xin ý kiến này”. Việc kiểm phiếu đã kết thúc vào lúc ______ giờ ngày __/__/____ Ban kiểm phiếu cam kết chịu trách nhiệm về tính trung thực của “Biên bản kiểm phiếu” này. Người đại diện theo pháp luật TM. Hội đồng quản trị của Công ty Chủ tịch HĐQT _______________________ __________________________ (ký tên, ghi rõ họ tên) (ký tên, ghi rõ họ tên) Giám sát kiểm phiếu Ghi biên bản _______________________ ____________________________ (ký tên, ghi rõ họ tên) (ký tên, ghi rõ họ tên) . ty xin ý kiến cổ đông như được trình bày trong Tài liệu đính kèm Phiếu xin ý kiến này. Ý kiến biểu quyết : (đề nghị Quý cổ đông chọn 1 trong 3 ý kiến. liên quan đến nội dung xin ý kiến cổ đông được gởi đính kèm “Phiếu xin ý kiến cổ đông bằng văn bản . IV Ý KIẾN BIỂU QUYẾT CỦA CỔ ĐÔNG : Nội dung biểu quyết