Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa khu vực bắc quang hà giang năm 2019

TỔNG QUAN

Đại cương bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do thiếu hụt insulin hoặc sự kháng insulin Tình trạng tăng glucose kéo dài có thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid và lipid, gây tổn thương cho nhiều cơ quan, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.

1.1.2 Đặc diểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2015 có khoảng 415 triệu người trên thế giới trong độ tuổi 20-79 mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến con số này sẽ tăng lên 642 triệu vào năm 2040 Tại Việt Nam, điều tra STEPwise năm 2015 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc ở nhóm tuổi 18-69 là 4,1%, trong đó 31,1% đã được chẩn đoán và 69,9% chưa được chẩn đoán Chỉ 28,9% người mắc ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế, cho thấy 71,1% còn lại chưa được quản lý Đái tháo đường đang trở thành một đại dịch toàn cầu, ảnh hưởng đến cả các quốc gia giàu và nghèo, và Việt Nam không phải là ngoại lệ.

1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường ĐTĐ được chia thành 4 nhóm [4], [20]

- ĐTĐ typ 1 do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối

- ĐTĐ typ 2 do giảm tiết insulin của tế bào β tụy hoặc đề kháng insulin

Đái tháo đường thai kỳ (GDM) là tình trạng đái tháo đường được phát hiện trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ, không có dấu hiệu của đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 trước đó Nếu phụ nữ mang thai được phát hiện có mức glucose máu cao trong 3 tháng đầu, chẩn đoán sẽ là đái tháo đường chưa được chẩn đoán, và tiêu chí chẩn đoán sẽ áp dụng giống như đối với người không mang thai.

Đái tháo đường (ĐTĐ) có thể xuất hiện dưới nhiều thể chuyên biệt, bao gồm ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ do tác động của thuốc hoặc hóa chất Những nguyên nhân này thường liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, hoặc xảy ra sau khi cấy ghép mô.

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [4] Đặc điểm Đái tháo đường typ 1 Đái tháo đường typ 2

Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu chứng

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường typ 2

- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao

- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có

C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng

Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD65)

Dương tính Âm tính Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/hoặc insulin Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác Có Hiếm

Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì

Nếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc

Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

1.1.4 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1 Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường Vì vậy nguyên nhân gây ĐTĐ có thể do [5]

- Yếu tố môi trường: là nhóm yếu tố có thể can thiệp để giảm tỷ lệ mắc bệnh Các yếu tố đó là

Sự thay đổi lối sống hiện nay dẫn đến việc giảm thiểu các hoạt động thể lực, đồng thời thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng cường lượng tinh bột và giảm chất xơ, gây ra tình trạng dư thừa năng lượng trong cơ thể.

+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans

- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được

Cơ chế bệnh sinh của bệnh tiểu đường typ 2 chủ yếu liên quan đến rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin, hai quá trình này tương tác với nhau, dẫn đến sự suy kiệt của tế bào β ở đảo tụy Hơn nữa, mức glucose máu cao còn làm gia tăng các bất thường trong việc bài tiết insulin.

Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin Có thể là các nguyên nhân sau:

- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy

- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy giảm chức năng tế nào β

- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α-andrenaric [17]

Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin, có thể gặp ở hầu hết bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 Đặc biệt, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 béo phì thường có mức insulin huyết tăng, nhưng sự gia tăng này không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết, như thể hiện trong nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống Điều này cho thấy kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ typ 2.

Các yếu tố gây đề kháng insulin:

Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển bệnh tiểu đường typ 2, với tỷ lệ tương đồng lên đến 90% ở sinh đôi đơn hợp tử Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt, và tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các dân tộc Nghiên cứu cho thấy nếu một trong hai bậc phụ huynh mắc ĐTĐ, con cái có nguy cơ mắc bệnh lên tới 40%, trong khi nếu cả bố và mẹ đều bị ĐTĐ, nguy cơ này tăng lên 70% Tuy nhiên, có khoảng 15% người không có tiền sử gia đình vẫn mắc bệnh tiểu đường.

- Ăn quá mức, ít hoạt động

- Béo phì (BMI ≥ 25 kg/m 2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m 2 với người

Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)

- Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL

- Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần)

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo typ 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [4],

Glucose huyết tương lúc đói (FPG) được xác định khi có giá trị ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Để có kết quả chính xác, bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường là qua đêm từ 8-14 giờ, chỉ nên uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội, không uống nước ngọt.

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cần tuân thủ hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới Bệnh nhân phải nhịn đói từ nửa đêm trước khi thực hiện nghiệm pháp và uống 75g glucose hòa tan trong 250-300 ml nước trong vòng 5 phút Trước đó, trong 3 ngày, bệnh nhân nên tiêu thụ khoảng 150-200 gam carbohydrate mỗi ngày để đảm bảo kết quả chính xác.

- HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1mmol/L)

Nếu không có các triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và sụt cân không rõ nguyên nhân, cần thực hiện xét nghiệm glucose chẩn đoán lần hai để xác định kết quả chính xác Thời gian thực hiện xét nghiệm lần hai có thể từ 1 đến 7 ngày sau lần xét nghiệm đầu tiên.

Tại Việt Nam, phương pháp đơn giản và hiệu quả nhất để chẩn đoán đái tháo đường là đo lượng glucose huyết tương lúc đói hai lần với giá trị ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Ngoài ra, nếu HbA1C được đo tại phòng xét nghiệm chuẩn hóa quốc tế, có thể thực hiện đo HbA1C hai lần để xác định bệnh đái tháo đường.

Điều trị đái tháo đường typ 2

Duy trì mức glucose trong máu khi đói và sau ăn ở mức độ sinh lý là rất quan trọng để đạt được chỉ số HbA1C lý tưởng, từ đó giảm thiểu các biến chứng và tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh đái tháo đường.

- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa của Bộ y tế năm 2017

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng chống các rối loạn đông máu…

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…)

Mục tiêu điều trị bệnh tiểu đường là giảm nguy cơ phát sinh các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn, cải thiện triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Theo“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2017” mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được thể hiện ở bảng:

Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [4]

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 4,4-7,2 mmol/L Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ 10,0 mmol/L

Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80 mmHg

- LDL cholesterol < 2,6 mmol/L, nếu chưa có biến chứng tim mạch

- LDL cholesterol < 1,8 mmol/L nếu đã có bệnh tim mạch

- HDL cholesterol > 1,0 mmol/L ở nam và > 1,3 mmol/L ở nữ

Mục tiêu điều trị bệnh tiểu đường có thể đặt ra nghiêm ngặt hơn với HbA1C < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được mà không gây ra hạ đường huyết đáng kể hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng từ thuốc Đối với bệnh nhân tiểu đường mới phát hiện, bệnh tiểu đường typ 2 thường được điều trị bằng cách thay đổi lối sống hoặc chỉ sử dụng metformin, đặc biệt là ở những người trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch nghiêm trọng.

Mục tiêu điều trị có thể được điều chỉnh linh hoạt hơn cho những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết nghiêm trọng, người cao tuổi, hoặc những người mắc các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ Đối với những bệnh nhân này, HbA1C được khuyến nghị nên đạt dưới 8% (64 mmol/mol), đặc biệt là khi họ có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc đã sống chung với bệnh tiểu đường trong thời gian dài, khiến việc đạt được mục tiêu điều trị trở nên khó khăn.

Nếu mục tiêu glucose huyết lúc đói đã đạt nhưng HbA1C vẫn cao, cần xem xét lại mục tiêu glucose huyết sau ăn Việc đo glucose huyết nên thực hiện 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.

Bảng 1 3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng sức khỏe Cơ sở để chọn lựa

Glucose huyết lúc đói hoặctrước ăn (mmol)

Glucose lúc đi ngủ (mmol)

Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 5-7,2 5-10 < 140/90 Phức tạp/sức khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình < 8,0% 5-8,3 5,6-10 < 140/90

Rất phức tạp/sức khỏe kém

Không còn sống lâu < 8,5% 5,6-10 6,1-11 < 150/90 Đánh giá về kiểm soát đường huyết: [4]

Để đảm bảo hiệu quả điều trị, những người bệnh có đường huyết ổn định nên thực hiện xét nghiệm HbA1C ít nhất 2 lần mỗi năm.

- Thực hiện xét nghiệm HbA1C hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu glucose máu

- Thực hiện xét nghiệm HbA1C tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.2.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2

Metformin là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị đơn trị liệu Nếu chỉ số HbA1C không đạt mục tiêu sau 3 tháng, cần xem xét liệu pháp phối hợp 2 thuốc Việc lựa chọn thuốc bổ sung sẽ phụ thuộc vào từng bệnh nhân và các yếu tố bệnh lý cụ thể.

Nếu HbA1C ≥ 9% có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

Nếu HbA1C ≥ 10%, glucose máu lúc đói ≥ 300mg/dL (16,7 mmol/L) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng cân nhắc liệu pháp tiêm phối hợp insulin [4]

Hình 1.1 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 [6]

Khi được chẩn đoán bệnh tiểu đường typ 2, metformin là lựa chọn đầu tiên trừ khi có chống chỉ định Thuốc này không chỉ hiệu quả và an toàn mà còn có chi phí hợp lý, đồng thời giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch Metformin được coi là an toàn cho những người có mức lọc cầu thận (eGFR) ≥ 30 ml/min/1,73 m² Người dùng cần ngừng thuốc nếu gặp phải triệu chứng như buồn nôn, nôn hoặc mất nước Cần định kỳ kiểm tra tình trạng thiếu hụt vitamin B12, vì metformin có thể gây ra tình trạng này, đặc biệt ở những người bị thiếu máu hoặc bệnh thần kinh ngoại biên Đối với những trường hợp không thể sử dụng metformin, có thể xem xét các loại thuốc điều trị khác như sulfonylure, TZD, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, các chất chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin.

Hiện nay, một số quốc gia trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc TZD do liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch với rosiglitazon và nguy cơ ung thư bàng quang với pioglitazon.

Khi mức HbA1C đạt từ 9% (75 mmol/mol) trở lên, cần xem xét việc sử dụng liệu pháp phối hợp hai loại thuốc để nhanh chóng đạt được mục tiêu HbA1C Nếu các loại thuốc khác không mang lại hiệu quả, insulin nên được xem xét sử dụng trong bất kỳ liệu pháp phối hợp nào.

Cân nhắc sử dụng insulin trong điều trị khi glucose máu đạt mức ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L) hoặc HbA1C ≥ 10% (86 mmol/mol), hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết như đái nhiều và khát nhiều Sau khi tình trạng nhiễm độc glucose được cải thiện, có thể xem xét chuyển sang chế độ điều trị đơn giản hơn.

Nghiên cứu cho thấy việc thêm một loại thuốc không phải insulin vào liệu trình điều trị ban đầu có thể giảm HbA1C từ 0,9-1,1% Nếu sau 3 tháng mà không đạt mục tiêu HbA1C, nên xem xét kết hợp metformin với một trong sáu loại thuốc: sulfonylure, TZD, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, chất chủ vận thụ thể GLP-1, hoặc insulin Nếu sau 3 tháng với liệu trình hai thuốc vẫn không đạt mục tiêu, cần chuyển sang liệu trình ba thuốc Trong trường hợp sau 3 tháng với liệu trình ba thuốc vẫn không đạt mục tiêu HbA1C, có thể kết hợp thêm thuốc tiêm insulin.

1.2.5 Tổng quan về quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường

1.2.5.1 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường [4]

Mục tiêu huyết áp tâm thu cho bệnh nhân đái tháo đường nên dưới 140 mmHg, trong khi huyết áp tâm trương nên dưới 90 mmHg Tùy thuộc vào đặc điểm và đáp ứng điều trị của từng bệnh nhân, mục tiêu huyết áp tâm thu có thể điều chỉnh cao hơn hoặc thấp hơn Đối với bệnh nhân trẻ, huyết áp có thể giảm xuống dưới 130/90-80 mmHg nếu họ có thể dung nạp được Huyết áp mục tiêu cũng cần xem xét ở bệnh nhân đái tháo đường kèm theo bệnh thận mạn.

Bệnh nhân mắc ĐTĐ cần sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bao gồm UCMC hoặc CTTA Nếu không dung nạp được, có thể thay thế bằng nhóm thuốc khác Tuy nhiên, không nên phối hợp UCMC với CTTA và cả hai loại thuốc này đều chống chỉ định cho phụ nữ mang thai.

Để đạt được mục tiêu huyết áp, thường cần phối hợp thuốc ở liều tối đa Các phối hợp thuốc được khuyến cáo bao gồm UCMC hoặc CTTA kết hợp với lợi tiểu, hoặc UCMC/CTTA phối hợp với chẹn kênh calci như amlodipin Khi sử dụng ba loại thuốc, lợi tiểu là thành phần không thể thiếu.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được quản lý ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bắc Quang tỉnh Hà Giang, trong khoảng thời gian 01/01/2019 đến 30/6/2019

Bệnh nhân trưởng thành (trên 18 tuổi) được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường typ 2 đã được tái khám liên tục trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2019 đến 30/06/2019, với kết quả xét nghiệm glucose máu đói được thực hiện vào tháng 01/2019.

Phụ nữ có thai và cho con bú

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu: Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2019 đến 30/6/2019

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ typ 2 và đã được chỉ định điều trị ngoại trú Hồ sơ bệnh án hiện đang được lưu trữ tại khoa khám bệnh của bệnh viện ĐKKV Bắc Quang.

Chọn mẫu thuận tiện và không có xác suất, thu thập tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ, kết quả thu được là 166 bệnh án của bệnh nhân.

Phương pháp thu thập số liệu

Trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 30/06/2019, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được xem xét và lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể Những bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu, và thông tin cơ bản sẽ được thu thập.

Thời điểm T0: Thời điểm bệnh nhân được làm xét nghiệm glucose máu lúc đói vào tháng 01/2019

Thu thập các đặc điểm của bệnh nhân về: Họ tên BN, tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, huyết áp, bệnh mắc kèm

Các xét nghiệm sinh hóa: Glucose máu lúc đói, cholesterol toàn phần, triglycerid, creatinin Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

Tại thời điểm T3, T6: sau 3 tháng, 6 tháng điều trị thu thập các thông tin về

Chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu: glucose máu lúc đói, cholesterol, triglycerid, creatinin

Thu thập thông tin về sử dụng thuốc của bệnh nhân: Tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng.

Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2.4.1.1 Phân tích các đặc điểm BN

-Thông tin bệnh nhân: giới tính, tuổi, bệnh mắc kèm

- Phân tích đặc điểm chức năng thận của BN

- Đánh giá và kiểm soát các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu T0: glucosemáu lúc đói, chỉ số huyết áp, triglycerid

2.4.1.2 Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu

- Danh mục các thuốc ĐTĐ typ 2 được sử dụng trên bệnh nhân

+ Tỷ lệ sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm T0, T3, T6

+ Tỷ lệ sử dụng phác đồ ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm T0, T3, T6

-Phân tích sử dụng metformin theo chức năng thận

2.4.1.3 Phân tích sử dụng thuốc đồng quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

+ Phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA

+ Phân tích sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu

2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân ĐTĐ typ 2

+ Đánh giá kiểm soát glucose máu đói FPG

+ Đánh giá kiểm soát huyết áp

+ Đánh giá kiểm soát lipid máu

+ Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt và không đạt FPG mục tiêu tại T3 và T6.

Các tiêu chuẩn đánh giá

2.5.1 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ Để thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” của Bộ Y tế năm 2017 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị [4]

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp

Chỉ số/phân loại Đạt Chưa đạt

Glucose máu khi đói 4,4-7,2 mmol/L > 7,2 mmol/L

2.5.2 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá qua tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), được tính toán theo công thức MDRD và phân loại bởi tổ chức KIDGO Công thức tính eGFR là: eGFR (ml/phút/1,73 m²) = 186 x SCr^-1,154 x Tuổi^-0,203 x (0,742 nếu là nữ) eGFR là chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng thận.

SCr: nồng độ creatinin trong máu (mg/dL)

Bảng 2.2 Phân độ chức năng thận eGFR (ml/phút/1,73 m 2 ) Mức độ

≥ 90 Chức năng thận bình thường 60-< 90 Suy giảm chức năng thận nhẹ

Suy giảm chức năng thận trung bình 30-44

15-29 Suy giảm chức năng thận nặng

< 15 Suy giảm chức năng thận rất nặng, hoặc suy thận giai đoạn cuối

2.5.3 Cơ sở phân tích liều dùng metformin theo chức năng thận

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, cần giám sát chức năng thận của bệnh nhân khi eGFR dưới 45 ml/phút/1,73 m², và ngừng sử dụng metformin khi eGFR giảm xuống dưới 30 ml/phút/1,73 m².

Dựa trên hướng dẫn sử dụng metformin từ nhà sản xuất, dược thư quốc gia Việt Nam 2018 và các tài liệu tham khảo, liều dùng metformin cho bệnh nhân được điều chỉnh theo chức năng thận được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 2.3 Tổng liều tối đa hàng ngày của metformin theo chức năng thận eGFR

Tổng liều tối đa hàng ngày Mức độ

≥ 90 2000 3000 Chức năng thận bình thường

60-< 90 2000 3000 Suy giảm chức năng thận nhẹ

Suy giảm chức năng thận trung bình

15-29 CCĐ CCĐ Suy giảm chức năng thận nặng

< 15 CCĐ CCĐ Suy giảm chức năng thận rất nặng, hoặc suy thận giai đoạn cuối

2.5.4 Phân loại mức độ mạnh của statin

Theo Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015, phân độ mạnh yếu của statin được trình bày rõ ràng trong tài liệu.

Bảng 2.4 Phân loại độ mạnh yếu của statin Statin mạnh ( giảm ≥

Statin yếu ( giảm < 30% LDLc ban đầu)

AtovaStatin 10 - 20 mg RosuvaStatin 5 - 10 mg SimvaStatin 20 - 40 mg PravaStatin 40mg

FluvaStatin XL 80 mg FluvaStatin 40 mg PitavaStatin 2 - 4 mg

SimvaStatin 10 mg PravaStatin 10 - 20 mg LovaStatin 20 mg FluvaStatin 20 - 40 mg PitavaStatin 1 mg

Một số quy ước

Tại bệnh viện ĐKKV Bắc Quang, việc xét nghiệm LDLc, HDLc không được thực hiện, và xét nghiệm HbA1C cũng không thường xuyên Do đó, tại các thời điểm T0, T3, T6, không có bệnh nhân nào được xét nghiệm các chỉ số này Vì vậy, hiệu quả điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào các chỉ số glucose máu đói, huyết áp và triglycerid.

Căn cứ vào mục tiêu điều trị theo hướng dẫn của Bộ y tế 2017, chúng tôi phân loại và đánh giá hiệu quả điều trị theo bảng sau

Bảng 2.5 Phân loại hiệu quả điều trị

Chỉ số/phân loại Đạt

2.6.2 Sự thay đổi phác đồ điều trị Đối với những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị trong vòng 3 tháng, bác sỹ sẽ dựa vào các chỉ số cận lâm sàng, thể trạng, và đáp ứng của từng cá thể bệnh

Có 21 yếu tố cần xem xét khi thay đổi phác đồ điều trị, bao gồm việc thêm, bớt hoặc thay đổi thuốc Chúng tôi đã lập bảng quy ước để thể hiện sự thay đổi phác đồ điều trị tại các thời điểm nghiên cứu.

Bảng 2.6 Bảng quy ước sự thay đổi phác đồ

Không đổi Giữ nguyên hoạt chất, hàm lượng, liều dùng

Thêm thuốc Thêm 1 hoạt chất mới vào phác đồ trước đó

Bớt thuốc Giảm 1 hoạt chất vào phác đồ trước đó

Tăng liều Giữa nguyên hoạt chất nhưng tăng liều thuốc

Giảm liều Giữa nguyên hoạt chất nhưng giảm liều thuốc Đổi thuốc Bỏ đi 1 hoạt chất trong phác đồ trước đó, thêm một hoạt chất mới

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Microsoft excel 2013 và SPSS 20.0

Thống kê mô tả cho các biến định tính và định lượng được thực hiện bằng cách sử dụng các phương pháp khác nhau Đối với các biến có phân bố chuẩn, số liệu được trình bày dưới dạng trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD) Ngược lại, với các biến không phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả thông qua trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75% (Q1:Q3).

Kiểm định thống kê là phương pháp so sánh giá trị trung bình của hai nhóm ghép cặp thông qua kiểm định ANOVA Sự khác biệt giữa các nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

Từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019, chúng tôi đã thu thập và lựa chọn 166 bệnh án của bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2, đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ để phục vụ cho nghiên cứu.

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Sau khi thu thập thông tin của BN ta có bảng đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) như sau

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu T0 Đặc Điểm Chỉ số N (%)

Trung bình (năm) (TB±SD) 63,1 ± 11,3

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi thu thập được, bệnh nhân nam chiếm 47%, bệnh nhân nữ chiếm 53% nhiều hơn nam

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 63,1 ± 11,3, trong đó tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi rất thấp, chỉ chiếm 0,6% Nhóm tuổi từ 45-75 chiếm tỷ lệ cao nhất với 86,7%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân trên 75 tuổi là 12,7% Độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 26 đến 94 tuổi.

Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường gặp các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp lên tới 65,7%, trong khi tỷ lệ mắc cả tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là 4,8%, và tỷ lệ bệnh nhân chỉ mắc rối loạn lipid máu là 2,4%.

3.1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BN trong mẫu nghiên cứu

 Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0

Chúng tôi thực hiện đánh giá chức năng thận thông qua mức lọc cầu thận ước tính eGFR bằng công thức MDRD, và kết quả được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 3 2 Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0 Độ lọc cầu thận eGFR

≥90 Chức năng thận bình thường 51 (34,0)

60-